TEMA 19: TEMA 19: PLACENTA PREVIAPLACENTA PREVIA

DOCENTE: DR. ORLANDO ORTIZDOCENTE: DR. ORLANDO ORTIZ

GINECOLOGO - OBSTETRAGINECOLOGO - OBSTETRA

CARRERA DE MEDICINACARRERA DE MEDICINA

UNIVERSIDAD GABRIEL RENE MORENOUNIVERSIDAD GABRIEL RENE MORENO

Consideraciones Consideraciones generalesgenerales

DefiniciónDefinición La placenta previa (PP) es la La placenta previa (PP) es la

implantación de la misma en el implantación de la misma en el segmento uterino inferior, segmento uterino inferior, pudiendo llegar a anteponerse pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentación fetal.totalmente a la presentación fetal.

Mayor causa de hemorragia obstetricaMayor causa de hemorragia obstetrica Incicencia:Incicencia:

De 1 en 200 o 300 embarazosDe 1 en 200 o 300 embarazos

EtiologíaEtiología CausasCausas1.1. Capacidad de fijacion del endometrio Capacidad de fijacion del endometrio

disminuida por anormalidades en el disminuida por anormalidades en el endometrioendometrio

Escasa o pobre vascularización en el endometrioEscasa o pobre vascularización en el endometrio LegradoLegrado Cesárea anteriorCesárea anterior EndometritisEndometritis Miomas uterinosMiomas uterinos

2.2. Anormalidades placentariasAnormalidades placentarias Placenta grande (embarazo múltiple), Placenta grande (embarazo múltiple),

3.3. Retraso en el desarrollo del trofoblasto Retraso en el desarrollo del trofoblasto

EtiologíaEtiología CausasCausas4.4. Tardia aparicion de la capacidad Tardia aparicion de la capacidad

de fijacion del trofoblastode fijacion del trofoblasto insertarse en la trompainsertarse en la trompa insercion baja, donde el producto insercion baja, donde el producto

puede ser espulsado (embarazo puede ser espulsado (embarazo frustrado)frustrado)

Factores de Riesgo para

Placenta PreviaTabaquismo

Edad Materna > 35 años

Multiparidad 85% - 90%

Antecedente de legrado uterino

Embarazo GemelarTabaquismo

Residencia en AlturaMiomatosis

ClasificaciónClasificación Placenta previa total:Placenta previa total:

El orificio cervical interno está cubierto El orificio cervical interno está cubierto completamente por la placenta.completamente por la placenta.

Placenta previa parcial:Placenta previa parcial: El orificio cervical interno está cubierto El orificio cervical interno está cubierto

parcialmente por la placenta.parcialmente por la placenta. Placenta previa marginal:Placenta previa marginal:

El borde de la placenta está al margen El borde de la placenta está al margen del orifico cervical interno a 3 cm o 30 del orifico cervical interno a 3 cm o 30 mm.mm.

Placenta previa de inserción baja:Placenta previa de inserción baja: El borde placentario se encuentra a 10 El borde placentario se encuentra a 10

centímetros del orificio cercial interno.centímetros del orificio cercial interno.

classificationclassification

ManifestacionesManifestaciones Sangrado sin dolorSangrado sin dolor

El síntoma más característico (80%)El síntoma más característico (80%) Tiempo: Embarazo avanzado (despues de las 28 Tiempo: Embarazo avanzado (despues de las 28

semanas) y durante el partosemanas) y durante el parto Cuanto más precoz es el sangrado, más baja suele ser Cuanto más precoz es el sangrado, más baja suele ser

la implantación placentaria.la implantación placentaria. Características: Características:

1.1. Comienzo incidioso, Comienzo incidioso, 2.2. IndoloroIndoloro3.3. ContinúoContinúo4.4. Cantidad variable.Cantidad variable.5.5. Sangrado rojo rutilanteSangrado rojo rutilante

ManifestacionesManifestaciones Anemia o shockAnemia o shock

Sangrado continuoSangrado continuo →→ anemia anemia Sangrado abundante Sangrado abundante →→ shock shock

hipovolemicohipovolemico

DiagnósticoDiagnóstico Cuando la PP se identifica por eco antes de la Cuando la PP se identifica por eco antes de la

30º sem, puede tratarse de un dx temporal.30º sem, puede tratarse de un dx temporal. La placenta puede cambiar su situación La placenta puede cambiar su situación

respecto al OCI (“migración placentaria”) con el respecto al OCI (“migración placentaria”) con el crecimiento del útero y la formación y distensión crecimiento del útero y la formación y distensión del segmento inferior uterino, por lo que el dx a del segmento inferior uterino, por lo que el dx a edades tempranas no tiene valor definitivo.edades tempranas no tiene valor definitivo.

Examen con especuloExamen con especulo Descartar otras causas de sangrado, como Descartar otras causas de sangrado, como

erosión cervical, polipos o cáncer.erosión cervical, polipos o cáncer. Tacto vaginal esta contraindicado.Tacto vaginal esta contraindicado. Se pueden asociar RPM y Prolapso de Cordón.Se pueden asociar RPM y Prolapso de Cordón. Tacto rectal es innecesario y peligrosoTacto rectal es innecesario y peligroso

DiagnósticoDiagnóstico Ultrasonido:Ultrasonido:

El diagnóstico contundente se El diagnóstico contundente se hace a través de la ECO (95 a hace a través de la ECO (95 a 98%).98%).

Confirmar diagnóstico despues de Confirmar diagnóstico despues de las 32 semanas.las 32 semanas.

Revisión de la placenta y membranas Revisión de la placenta y membranas después del parto y/o cesárea.después del parto y/o cesárea.

MANEJO DE LA PPMANEJO DE LA PPDepende de la magnitud de la hemorragia, tipo de Depende de la magnitud de la hemorragia, tipo de

placenta previa y E.G.placenta previa y E.G.1. Hemorragia severa: 1. Hemorragia severa: perdida perdida >> 30% 30% de la de la

volemia materna, hipotensión, shock y sangrado volemia materna, hipotensión, shock y sangrado vaginal profuso. Es un evento catastrófico vaginal profuso. Es un evento catastrófico plan de acción: está orientado a plan de acción: está orientado a soporte vitalsoporte vital e e interrupción inmediata x interrupción inmediata x cesárea, cesárea, independientemente de la E.G., condición fetal o independientemente de la E.G., condición fetal o tipo de placenta previa.tipo de placenta previa.

2. Hemorragia moderada: 2. Hemorragia moderada: perdida entre perdida entre 15 -15 -30% 30% de la volemia materna, hipotensión supina, y de la volemia materna, hipotensión supina, y sangrado genital de moderada cuantía. La estrategia sangrado genital de moderada cuantía. La estrategia de manejo depende de la edad gestacional y de manejo depende de la edad gestacional y de la evaluación de la madurez pulmonar fetal:de la evaluación de la madurez pulmonar fetal:

1. Embarazo 1. Embarazo >> 36 semanas: 36 semanas: Cesárea.Cesárea. 2. Embarazo < 36 semanas:2. Embarazo < 36 semanas: Conducta Conducta

expectante, hospitalizada:expectante, hospitalizada:

Considerar uso de tocolisis con beta Considerar uso de tocolisis con beta adrenérgicos si existe actividad uterina asociada adrenérgicos si existe actividad uterina asociada a sangrado vaginal.a sangrado vaginal.

Bajo las 34 semanas está indicada la inducción de Bajo las 34 semanas está indicada la inducción de madurez pulmonar con corticoides (betametasona madurez pulmonar con corticoides (betametasona 12 mg im cada 24 horas por 2 veces. Si el 12 mg im cada 24 horas por 2 veces. Si el embarazo no se interrumpe, repetir semanalmente embarazo no se interrumpe, repetir semanalmente el mismo esquema hasta las 34 semanas).el mismo esquema hasta las 34 semanas).

Entre las 34-36 semanas realizar amniocentesis Entre las 34-36 semanas realizar amniocentesis para verificar madurez pulmonar fetal.para verificar madurez pulmonar fetal.Con feto maduro cesárea.Con feto maduro cesárea.Si el líquido es inmaduro repetir la Si el líquido es inmaduro repetir la

amniocentesis cada 7 a 14 días según el caso y amniocentesis cada 7 a 14 días según el caso y considerar el uso de corticoides).considerar el uso de corticoides).

3. Hemorragia leve: 3. Hemorragia leve: sangrado escaso sin sangrado escaso sin repercusión hemodinámica.repercusión hemodinámica.

Conducta: expectante en gestaciones < 36 sems. Conducta: expectante en gestaciones < 36 sems. (monitoreo materno y fetal). Privilegiar (monitoreo materno y fetal). Privilegiar hospitalización.hospitalización.

Ferroterapia, evitar la constipación.Ferroterapia, evitar la constipación. En pacientes con placenta previa total o parcial En pacientes con placenta previa total o parcial

interrupción x cesárea entre las 36-37 semanas, interrupción x cesárea entre las 36-37 semanas, previa confirmación de madurez pulmonar.previa confirmación de madurez pulmonar.

En casos de placenta previa de inserción baja o En casos de placenta previa de inserción baja o marginal que ha dejado de sangrar se puede esperar marginal que ha dejado de sangrar se puede esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto. el inicio espontáneo del trabajo de parto.

MANEJO DE LA PPMANEJO DE LA PP

4. Placenta previa asintomática : 4. Placenta previa asintomática : La La conducta depende del tipo de placenta conducta depende del tipo de placenta previa:previa:

Con Placenta Previa Oclusiva (total o parcial) Con Placenta Previa Oclusiva (total o parcial) cesárea electiva a las 37 sems, cesárea electiva a las 37 sems, previa verificación de madurez pulmonar. previa verificación de madurez pulmonar.

Con Placenta previa no oclusiva Con Placenta previa no oclusiva esperar inicio espontáneo de T de P; la vía esperar inicio espontáneo de T de P; la vía de parto se evalúa durante el trabajo de de parto se evalúa durante el trabajo de parto inicial.parto inicial.

MANEJO DE LA PPMANEJO DE LA PP

Diagnósticos Diagnósticos diferencialesdiferenciales

Desprendimiento de placentaDesprendimiento de placenta

Alteraciones vascularesAlteraciones vasculares

Anormalidades del cervixAnormalidades del cervix Erosión cervicalErosión cervical PóliposPólipos CáncerCáncer

ComplicacionesComplicaciones Hemorragia obstétricaHemorragia obstétrica Desprendimiento de placentaDesprendimiento de placenta AnemiaAnemia InfecciónInfección Parto prematuroParto prematuro Sufrimiento fetal o Muerte fetalSufrimiento fetal o Muerte fetal

DESPRENDIMIENTO PREMATURO

DE PLACENTA NORMOINSERTA

DefinicióDefiniciónn Es la separación de Es la separación de

la placenta de su la placenta de su sitio de sitio de implantación, implantación, antes del antes del nacimiento del nacimiento del feto.feto.

FrecuencFrecuenciaia 30% 30% Segunda causaSegunda causa 1/100 embarazos1/100 embarazos

EtiologíaEtiología Estados Estados

hipertensivos del hipertensivos del embarazo embarazo La cuasa mayor de La cuasa mayor de

esta patologiaesta patologia Los traumatismosLos traumatismos

DirectosDirectos Indirectos Indirectos

La evacuacion La evacuacion brusca en el brusca en el hidramnioshidramnios

EtiologíaEtiología Otros factores de riesgoOtros factores de riesgo

Edad materna avanzadaEdad materna avanzada MultiparidadMultiparidad Distensión uterinaDistensión uterina Deficiencia o deterioro Deficiencia o deterioro

vascularvascular Anomalías o tumores Anomalías o tumores

uterinosuterinos Tabaquismo, AlcoholismoTabaquismo, Alcoholismo Embarazo gemelarEmbarazo gemelar

EtiologíaEtiología Causas precipitantes:Causas precipitantes:

Placenta circunvaladaPlacenta circunvalada Traumatismos: Traumatismos:

Accidentes en autoAccidentes en auto Reducción súbita del Reducción súbita del

volumen uterino volumen uterino (Rotura prematura de (Rotura prematura de membranas)membranas)

Cordón umbilical Cordón umbilical demasiado cortodemasiado corto

Aumento en la presión Aumento en la presión venosavenosa

FisiopatologíaFisiopatologíaLesión vascular local Rotura de vasos de la desidua basal

HemorragiaHematoma retroplacentario

Desgarro de vasos Hemorragía

Aumenta área de desprendimiento

Aumento brusco de la presiónvenosa uterina Congestión del lecho venoso

DESPRENDIMIENTO TOTAL O PARCIAL DE LA PLACENTA

ClasificaciónClasificación Grado I........Grado I........No se reconoce clínicamente, No se reconoce clínicamente,

siendo el diagnóstico posterior al parto y el siendo el diagnóstico posterior al parto y el desprendimiento es inferior a 1/6 de la superficie desprendimiento es inferior a 1/6 de la superficie total.total.

Grado II.......Grado II.......Signos clásicos , producto vivo. Signos clásicos , producto vivo. Cursa con hemorragia externa e hipertonía leve. Cursa con hemorragia externa e hipertonía leve. La superficie placentaria oscila entre 1/3 y 1/6 La superficie placentaria oscila entre 1/3 y 1/6 puede asociarse con sufrimiento fetal agudo.puede asociarse con sufrimiento fetal agudo.

Grado III......Grado III......Severo, producto muerto. Severo, producto muerto. Hemorragia externa y/ o interna, la superficie de Hemorragia externa y/ o interna, la superficie de desprendimiento es mayor de 1/3 y presenta desprendimiento es mayor de 1/3 y presenta hipertonía severa acompañado de sufrimiento o hipertonía severa acompañado de sufrimiento o muerte fetal.muerte fetal. IIIa......IIIa......sin ......coagulopatiasin ......coagulopatia IIIb......IIIb......con ......coagulopatiacon ......coagulopatia

Grados de Grados de desprendimientodesprendimiento

A.A. Según él % del desprendimiento:Según él % del desprendimiento: Grado I……Menor del 20% (1/5) de la Grado I……Menor del 20% (1/5) de la

placenta.placenta. Grado II……Mayor del 20% y menor Grado II……Mayor del 20% y menor

del 50% ( ½) de la placenta.del 50% ( ½) de la placenta. Grado III……Mayor del 50% de la Grado III……Mayor del 50% de la

placenta.placenta. Grado IV……Desprendimiento del Grado IV……Desprendimiento del

100%.100%.

Grados de Grados de desprendimientodesprendimiento

B.B. Según el tamaño del coágulo Según el tamaño del coágulo retroplacentario:retroplacentario:

Leve……Coágulo de unos 30mlLeve……Coágulo de unos 30ml Moderado……coágulo de 30 a Moderado……coágulo de 30 a

150ml150ml Severo……coágulo de Severo……coágulo de

desprendimiento desprendimiento placentario > a 150ml. placentario > a 150ml.

DiagnósticoDiagnóstico

Historia:Historia: Antecedentes de Antecedentes de

HTG, HTG, Preeclampsia, Preeclampsia, Eclampsia.Eclampsia.

Buscar otros Buscar otros factores de factores de riesgo.riesgo.

Triada clínicaTriada clínica

ClínicaClínica Hemorragia: Hemorragia:

Es el signo que se presenta con más Es el signo que se presenta con más frecuencia (80%).frecuencia (80%).

En general es un sangrado escaso y En general es un sangrado escaso y de aspecto negruzco acompañado de de aspecto negruzco acompañado de coaugulos provenientes del coaugulos provenientes del hematomahematoma

Hemorragia interna u Hemorragia interna u ocultaoculta

Se presenta en un 20%Se presenta en un 20% La sangre drena a la La sangre drena a la

cavidad uterinacavidad uterina El desprendimiento es El desprendimiento es

completocompleto Complicaciones Complicaciones

frecuentemente son frecuentemente son gravesgraves

5 a 8% desarrollan 5 a 8% desarrollan coagulopatiascoagulopatias

La muerte fetal es más La muerte fetal es más probableprobable

Hemorragia externa o Hemorragia externa o mixtamixta

Se presenta en un 80%Se presenta en un 80% La sangre drena a La sangre drena a

través del cuello través del cuello uterinouterino

Es probable que el Es probable que el desprendimiento sea desprendimiento sea incompletoincompleto

Menos complicacionesMenos complicaciones Puede estar con Puede estar con

membranas intactasmembranas intactas

ClínicaClínica Dolor: Dolor:

Se presenta en el 65% de los casos.Se presenta en el 65% de los casos. Puede aparecer bruscamente, hay Puede aparecer bruscamente, hay

un dolor agudo, pudiéndose irradiar un dolor agudo, pudiéndose irradiar a la región dorso-lumbar a la región dorso-lumbar dependiendo de la localización dependiendo de la localización placentaria.placentaria.

ClínicaClínica Hipertonía uterina: Hipertonía uterina:

Se evidencia en el 50% de los casos.Se evidencia en el 50% de los casos. Se presenta con más frecuencia en Se presenta con más frecuencia en

los casos severos, causando los casos severos, causando sensibilidad a la presion por la sensibilidad a la presion por la tension del peritoneo lo que dificulta tension del peritoneo lo que dificulta la palpacion de las partes fetalesla palpacion de las partes fetales

La hipertonía causa la liberación de La hipertonía causa la liberación de una fosfolipasa que da origen a la una fosfolipasa que da origen a la síntesis de prostaglandinas.síntesis de prostaglandinas.

ClínicaClínica Sufrimiento fetal:Sufrimiento fetal:

Puede ser de tal magnitud que Puede ser de tal magnitud que provoca la muerte fetal. provoca la muerte fetal.

Dependerá del área de Dependerá del área de desprendimiento, cuando supera el desprendimiento, cuando supera el 50% se acompaña de óbito fetal.50% se acompaña de óbito fetal.

EcografíaEcografía Realizarse cuando el estado clínico lo Realizarse cuando el estado clínico lo

permita.permita. Facilita el diagnóstico diferencial y Facilita el diagnóstico diferencial y

determinación de vitalidad del feto.determinación de vitalidad del feto. Descarta placenta previa, y saber la Descarta placenta previa, y saber la

ubicación exacta de ésta.ubicación exacta de ésta. Facilita la identificación de formación Facilita la identificación de formación

de hematoma retroplacentario y grado de hematoma retroplacentario y grado de desprendimiento.de desprendimiento.

Diangóstico diferencialDiangóstico diferencial

Desprendimientoprematuro de

placenta normoinserta

PlacentaPrevia

RoturaUterina

Otras causasde sangrado

TratamientoTratamiento Medidas generalesMedidas generales: ingreso inmediato : ingreso inmediato

de la paciente al área de partos.de la paciente al área de partos. Control de los signos vitales maternos: Control de los signos vitales maternos:

(TA, pulso) cada 15 minutos, inicialmente, (TA, pulso) cada 15 minutos, inicialmente, para evaluar la pérdida hemática.para evaluar la pérdida hemática.

Asegurar una vía de perfusión Asegurar una vía de perfusión endovenosa. Con signos evidentes de endovenosa. Con signos evidentes de shock instaurar preferentemente dos.shock instaurar preferentemente dos.

Solución de perfusión Ringer y coloides.Solución de perfusión Ringer y coloides.

TratamientoTratamiento Sondaje vesical y monitorización del flujo Sondaje vesical y monitorización del flujo

urinario. urinario. Una diuresis de 50 ml/h asegura una perfusión Una diuresis de 50 ml/h asegura una perfusión

periférica correcta.periférica correcta. Evitar mediante la administración de Evitar mediante la administración de

cristaloides y coloides diuresis inferiores a 30 cristaloides y coloides diuresis inferiores a 30 ml/h para asegurar un adecuado volumen ml/h para asegurar un adecuado volumen intravascular y una buena perfusión renal para intravascular y una buena perfusión renal para evitar la necrosis tubular.evitar la necrosis tubular.

Pruebas de laboratorio para evaluar las pérdidas Pruebas de laboratorio para evaluar las pérdidas hemáticas. Recordar que los valores de hemáticas. Recordar que los valores de hematocrito y hemoglobina pueden ser normaleshematocrito y hemoglobina pueden ser normales

TratamientoTratamiento Administrar paquete globular para Administrar paquete globular para

mantener el hematocrito en 30% , con lo que mantener el hematocrito en 30% , con lo que aseguramos una capacidad de transporte aseguramos una capacidad de transporte suficiente de oxígeno.suficiente de oxígeno.

En caso de transfusiones masivas, recordar En caso de transfusiones masivas, recordar que por la hemodilución se producen que por la hemodilución se producen coagulopatías, por lo tanto administrar una coagulopatías, por lo tanto administrar una unidad de plasma fresco por cada cuatro unidad de plasma fresco por cada cuatro unidades de paquete globular.unidades de paquete globular.

TratamientoTratamiento Control fetalControl fetal

Monitorización cardiotocográfica Monitorización cardiotocográfica

continua.continua.

TratamientoTratamiento Parto vaginal: Parto vaginal:

Se recomienda si el desprendimiento es Se recomienda si el desprendimiento es limitado.limitado.

Cuando el feto esta muerto.Cuando el feto esta muerto. Contraindicado si la hemorragia es Contraindicado si la hemorragia es

rápida e incontrolable.rápida e incontrolable.

ComplicacionesComplicaciones Shock hipovolémico:Shock hipovolémico:

Insuficiencia renalInsuficiencia renal Por el estado de shock, junto con una Por el estado de shock, junto con una

disminución del gasto cardíaco y disminución del gasto cardíaco y vasoconstricción. Estos factores más una vasoconstricción. Estos factores más una posible trombosis renal por depósitos de posible trombosis renal por depósitos de fibrina provocan una necrosis tubular y con fibrina provocan una necrosis tubular y con menos frecuencia una necrosis cortical renal.menos frecuencia una necrosis cortical renal.

ComplicacionesComplicaciones Necrosis hipofisaria: Necrosis hipofisaria:

Es poco frecuente. (isquemia de la Es poco frecuente. (isquemia de la adenohipófisis)adenohipófisis)

Sufrimiento fetal agudo: Sufrimiento fetal agudo: Cuando el desprendimiento es mayor de 1/3Cuando el desprendimiento es mayor de 1/3

ComplicacionesComplicaciones Coagulopatía:Coagulopatía:

Es el resultado del pasaje de la tromboplastina Es el resultado del pasaje de la tromboplastina tisular al torrente sanguíneo, procedente del tisular al torrente sanguíneo, procedente del hematoma retroplacentario ,activando la vía hematoma retroplacentario ,activando la vía extrínseca de coagulación.extrínseca de coagulación.

Las alteraciones clásicas de la coagulación Las alteraciones clásicas de la coagulación como: disminución del fibrinógeno, plaquetas como: disminución del fibrinógeno, plaquetas <50.000. prolongación del tiempo parcial de <50.000. prolongación del tiempo parcial de tromboplastina.tromboplastina.

TratamientoTratamiento Cesárea:Cesárea:

Se sugiere en caso de feto viable.Se sugiere en caso de feto viable. Si las condiciones no son adecuadas Si las condiciones no son adecuadas

para parto vaginal rápido.para parto vaginal rápido. Desprendimiento progresivo y grave.Desprendimiento progresivo y grave. Dilatación cervical menor a 4 cm.Dilatación cervical menor a 4 cm. Útero en expansión refractario.Útero en expansión refractario.

GRACIAS…