Placebo.

KLGO JORGE UGARTE LL. Dentro del estudio del dolor, abundan las evidencias sobre mecanismos de modulación, de potenciación o de sensibilización lo que sin duda, abre las puertas para entender las intrincadas bases de este fenómeno y puede de otro modo, fundamentar nuestra acción para intervenir en él. Sin embargo, existe un gran vacío en nuestro espectro de conocimiento sobre el presente tema que puede ayudarnos a sentar las bases de la neurofisiología del dolor y entender también, como podemos modificar el estado nociceptivo, mediante lo que se conoce como un placebo. El placebo es cualquier elemento que no tiene efecto directo sobre la causalidad de la enfermedad (Tapia, 2005). Debemos señalar que para que un efecto placebo tenga lugar, el terapeuta debe saber que la herramienta terapéutica no es la indicada para dicho cuadro clínico. El placebo se puede definir como “cualquier terapia o componente de la terapia que es usada por su efecto psicológico o psicofisiológico específico o por su presumido efecto específico, pero que es sin actividad específica para la condición que está siendo tratada” (Shapiro, 1964). Cualquier procedimiento terapéutico que se utilice tendrá un potencial efecto placebo; a su vez, el efecto placebo podemos describirlo como la alteración neuro-químico-orgánica del sistema nervioso frente a un placebo. La respuesta placebo sería entonces, la respuesta somática, secundaria al efecto placebo (Tapia, 2005). No obstante, para que el efecto placebo surta efecto, entran en juego otros ingredientes que pueden determinar el éxito de la respuesta placebo, características que condicionan la respuesta y condicionan el espectro de sujetos que pueden ser susceptibles a este fenómeno. Estas características son: factor educacional, coeficiente intelectual, género, edad, demografía, extroversión, introversión, dependencia emocional, sugestionabilidad, ansiedad, religiosidad, entre otros. Lo mencionado anteriormente puede jugar un papel preponderante en como un sujeto puede responder a un placebo; si la respuesta es negativa frente a este estímulo, estamos frente a un efecto nocebo, es decir, la respuesta contraria al efecto deseado luego de la administración de un placebo. Ahora, la efectividad de un placebo radica en tres modelos de respuesta que se siguen luego de su administración. Estos son: -Modelo de la expectativa: se basa en la esperanza del paciente en el tratamiento que va a recibir. -Modelo del condicionamiento: descrito y fundamentado por el clásico modelo de Pavlov. El placebo tendrá efecto por experiencias previas del paciente.

-Modelo de la disonancia cognitiva: el efecto placebo será producto de la supresión de información contradictoria por parte del paciente frente a un determinado tratamiento. (Tapia, 2005).

Neurobiología del efecto placebo.

EL año 1978 Levine señala que la analgesia por placebos podía ser revertida por la naloxona (Levine, 1978). A su vez, la analgesia por placebos es revertida por la naloxona si la expectación previa es fuerte; si la expectación es débil, la analgesia no es revertida por la naloxona (Benedetti y Colloca, 2005), por lo que observamos la interacción de dos sistemas. El placebo puede actuar en distintas zonas del cuerpo mediante el sistema opioide endógeno; este sistema opioide tiene una organización somatotópica y en el cual su efecto puede ser revertido en diversas zonas por la naloxona (Benedetti, Zubieta, 2005). Por ejemplo, la acción opioide genera una depresión en la actividad de los centros respiratorios luego de la administración de un placebo, que puede ser revertida por la naloxona. La analgesia placebo mediada por opioides también genera una disminución de la frecuencia cardiaca y en la actividad de los receptores beta-adrenérgicos, que puede ser revertida por la naloxona (Benedetti, 2005). Cuando se gatilla la acción analgésica del sistema opioide endógeno, existen otros sistemas que modularán esta respuesta, ya sea inhibiendola o potenciandola. La CCK (Colecistokinina) es un importante neuromodulador de la transmisión dolorosa secretada principalmente a nivel de la amígdala que va a inhibir la acción del sistema opioide permanentemente, por lo cual, nuestra respuesta analgésica va a ser producto de un desbalance entre ambos sistemas moduladores. Si previo a la administración de un placebo, se potencia con una fuerte expectativa, la acción opioide es mayor al tono modulador de la CCK por lo que la respuesta sería ampliamente analgésica (Benedetti, 1995, 2005; Zubieta, 2005; Amanzio, 2006). Generalmente asociamos el efecto placebo al campo del dolor, pero podemos observarlo también en otras condiciones como rango articular, tono muscular, asma, alergias, cuadros inmunológicos o depresión. Siguiendo con lo anterior, se han realizado gran cantidad de estudios sobre los efectos que tendría el placebo sobre la conducta motora de pacientes con la enfermedad de Parkinson. Diversos estudios afirman que con una fuerte expectación sobre el paciente, aumenta la cantidad de dopamina endógena liberada en el estriado con la administración de un placebo. Al contrario, una pobre expectación aumenta la descarga del núcleo subtalámico previo al placebo (Benedetti, 2004). Podemos afirmar también que los placebos provocan una fuerte activación de distintas áreas cerebrales, unas relacionadas a una sensación placentera y de bienestar y otras asociadas a la percepción del dolor. Lo más curioso de todo esto es que el placebo estimula ciertas áreas que son iguales a las que estimulan fármacos como la fluoxetina, un antidepresivo. Por ejemplo, en pacientes con depresión se ha observado un aumento en el metabolismo de la glucosa en ciertas áreas del cerebro luego de la administración de un placebo: corteza prefrontal, premotora, parietal inferior y el cíngulo posterior entre otras. La fluoxetina también activa estas áreas a la que se añade el tronco cerebral y regiones límbicas. Los placebos disminuyen en este caso, la actividad en el tálamo e hipotálamo, y al igual que la fluoxetina, en la ínsula anterior y en el hipocampo. Podemos

deducir de esto que placebo y fluoxetina, en este caso, responden con un patrón común reflejado en la activación de las mismas zonas del encéfalo con diferencias puntuales. Las zonas activadas por ambos mecanismos se asocian con la sensación de bienestar o alivio y debemos señalar que contienen gran cantidad de receptores opioides. Las áreas frontales también poseen conexiones directas con la sustancia gris periacueductal del mesencéfalo (SGP), zona productora de endorfinas. De esto concluimos que existe una red que modula la respuesta analgésica placebogénica o de otra modalidad con sitios en distintas zonas del encéfalo, pero con conexiones funcionales como lo es corteza prefrontal-hipotálamo-área sensorial suplementaria (Mayberg, Silva, Brannan, Tekell, 2002). Ahora, la anticipación, previa a la administración de un placebo también activa regiones encefálicas particulares, relacionadas principalmente a la validación de la condición dolorosa y el recuerdo de sensaciones adversas. Estas regiones están ubicadas principalmente en las zonas límbicas y paralímbicas; por ejemplo la ínsula anterior está relacionada con la valoración subjetiva del dolor y a su vez tiene conexiones con la corteza somatosensorial que valora la propia sensación del dolor. La anticipación previa a la administración de un placebo genera una activación cortical principalmente parietal superior e inferior y de algunas zonas de la corteza temporal. El placebo genera una fuerte activación de la corteza dorsal lateral prefrontal, orbitofrontal, cíngulo anterior entre otros. Estos procesos gatillados realizan la cognición del medicamento administrado (placebo) y las expectativas en el alivio del dolor, obviamente sin dejar de lado que poseen conexiones directas con la SGP (Wager, Rilling, Smith, Sokolik, Casey, Kosslyn, Rose, Cohen, 2004). Con todo lo anterior, observamos que un placebo puede activar diversas zonas del encéfalo con densidad de receptores opioides y también modificar el control del eje hipotálamo hipofisiario y por ende, diversas funciones somáticas. Como mencioné al principio, la neurobiología del placebo comprende una intrincada red de zonas con activaciones sincronizadas y organizadas somatotópicamente. Esta activación va de la mano con sistemas moduladores que equilibran la respuesta placebo en el cuerpo. Sin embargo, estos sistemas moduladores a veces pueden sobreponerse y gatillar la respuesta contraria al placebo, que se conoce como nocebo. Del efecto nocebo el conocimiento es pobre, sólo en los últimos años se han realizado trabajos para tratar de comprender la fisiología de este fenómeno. Cuando a los sujetos se les condiciona negativamente sobre una posible noxa (torniquete en antebrazo), después de la aplicación la EVA aumenta considerablemente en relación a sujetos que no recibieron sugestiones negativas. Además, los sujetos respondedores al nocebo exhiben un aumento de cortisol y ACTH, hormonas liberadas por el eje hipotálamo hipofisiario, encargadas de preparar el cuerpo para una situación de estrés (cortisol). También la amígdala exhibe una fuerte activación y producción de CCK, neuromodulador que inhibe la actividad del sistema opioide y facilita la transmisión dolorosa (Benedetti, Amanzio, Vighetti, Asteggiano, 2006).

Conclusiones.

La intrincada neurobiología del placebo, y más aún la del nocebo nos exige dilucidar como el sistema nervioso modula y procesa este tipo de información para convertirla en una respuesta analgésica o algésica. Es claro y concreto que el placebo genera respuestas en el cuerpo y por lo cual el llamado hacia nosotros es tratar de utilizarlo como una importante herramienta terapéutica para tratar de modificar la condición dolorosa de nuestros pacientes. En kinesiología, y sobre todo en fisioterapia, tenemos una importante batería de herramientas que pueden ser utilizadas como parte de un tratamiento, y objetivamente como un placebo. Lo más importante es saber que mientras tengamos claro nuestro objetivo podremos escoger cualquier estrategia para modificar una condición dolorosa, en donde el placebo se cuadra como una de ellas, y que el único norte en nuestra intervención sea el bienestar de nuestro paciente.

Bibliografía.

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-Zubieta JK, Bueller JA, Jackson LR, Scott DJ, Xu Y, Koeppe RA, Nichols TE, Stohler CS. Placebo effects mediated by endogenous opioid neurotransmission and opioid receptors. The Journal of Neuroscience 25: 7754-7762. 2005.