Place du Plasma Lyophilisé et du Sang Total en situation d’exception

B. Clavier, C. Martinaud, A. SailliolSFMC, 26 juin 2017

DÉCLARATION DE CONFLITS D'INTÉRÊTS• Invitation par Cerus à 12th International

Seminar on Blood Safety, 10-12 May 2017, Lisbon, pour présenter « Contribution of French Lyophilised Plasma (FLYP) in transfusion of severe haemorrhagic trauma patients ».

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Avertissement:Les opinions et propos contenus dans cette présentation sont les opinions de l’orateur et non les positions officielles du Service de Santé des Armées.

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CONTEXTE

• Le choc hémorragique est la principale cause de décès chez le traumatisé grave hémorragique (TGH),

• L’hémorragie traumatique est associée à une coagulopathie précoce => mortalité x3

• La transfusion précoce d’un haut ratio PFC/CGR ≥ ½ => réduit la mortalité par exsanguination

• La rapidité de la transfusion de tels ratio est limitée par le délai de délivrance des PFC contraint par la décongélation.

=> Quelles solutions offrent le PLYO et le Sang Total ?

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PLYO : plasma de l’urgence hémorragique notamment du TGH

• Caractéristiques du PLYO

• Recommandations HAS - Ansm

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Caractéristiques du PLYO• Sélection spécifique des donneurs :

VIII ≥ 96 %, Fib ≥ 2,5g/L, TP et TCK normauxanti-HLA négatif

• Simple d’utilisation:– reconstitution < 6 min (moy : 3 min).– Universel pour le Groupe Sanguin.

• Efficace et sûre:­ Contrôles de qualité unitaires.­ Sécurisé par Amotosalen® depuis 2010.­ VIH, VHB, VHC, VHE négatifs­ Hémovigilance active depuis 2002.­ Suivi clinique et biologique depuis 2010.

• Plasma thérapeutique “PSL”VIII ≥ 0,5 UI/L, FIB ≥ 2g/L, GB ≤ 104

• Conservation 2 ans à [+2°C , +25°C]

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R1 - [ 28 - 53°C ]VAB

R2 - [ 4°C ]Tente & refrigerateur

R2 - [ 18 - 38°C ]Tente

R1 - [ 0 - 15°C ]Tente &

refrigérateur

CONSERVATION DU PLYO EN OPEX

R1 [ 20 - 50°C][19-87% H ]

Préservation des facteurs jusqu’à 38°C en continu, 53°C en discontinu

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RECOMMANDATIONS DE L’HAS – ANSM EN MILIEU CIVIL

• Extrême urgence nécessitant du plasma thérapeutique sans délai, en attendant PFC décongelé.

• Pb logistiques majeures / chaîne du froid négative

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PLYO actualités

MONDAYJune, 26 2017

• Etude rétrospective :Evaluation de la transfusion précoce du plasma lyophilisé chez le traumatisé grave. SFAR 2016 - C. Nguyen, E. Meaudre

• Etudes prospectives :ü Utilisation du plasma lyophilisé au déchoc : étude

TRAUCC. SFVTT 2016 - S. Susen.ü PHRC Prého-Plyo : Intérêt de l’administration pré-hospitalière de plasma

lyophilisé pour prévenir ou traiter la coagulopathie associée au choc hémorragique.

ü Etudes américaines

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Evaluation de la transfusion précoce du plasma lyophilisé chez le traumatisé grave. SFAR 2016, C. Nguyen, E. Meaudre.

• Objectif principal : comparer le délai d’administration des PLYO à celui des PFC chez le traumatisé grave (TG).

• Objectif secondaire : comparer le volume transfusé et la mortalité à 24h.

• Critère d’inclusion : TG ayant reçu 2 CGR aux urgences (2012 à 2015). N = 72

• Catégorisation définie par le 1er plasma transfusé.

PLYO = 43, PFC = 29

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ETUDE RÉTROSPECTIVE: HIA Ste Anne, Toulon

ETUDE RÉTROSPECTIVE: HIA Ste Anne, Toulon• Différence non significative : âge, ISS, Hb,

numération plaquettaire, TP, lactates, Nb de Plasma transfusés à 24h.

• Différence significative : médiane (interquartile) ou n (%)

PLYO (43) PFC (29) p

Délai de mise à disposition (min)

15 [10-25] 95 [70-145] p < 0,0001

Transfusion > 3 CGR en 1h : n (%)

19 (44%) 21 (76%) 0,014

Nb CGR en 24h 4 [2-7] 8 [6-10] 0,004

Mortalité à 24h 19 % 41 % 0,014

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PHRC Prého-PLYO (SSA)Intérêt de l’administration pré-hospitalière de plasma lyophilisé pour prévenir ou traiter la coagulopathie associée au choc hémorragique

Promoteur : Direction Centrale du Service de Santé des Armées

Investigateur coordonnateur : BSPP, Pr. Jean-Pierre TOURTIER

Inv. Coordonnateur adjoint : BSPP, Dr Daniel JOST

Investigateurs associes :Centre de Transfusion Sanguine des Armées : MG Anne Sailliol Bureau de Gestion de la Recherche Clinique du SSA : MC C. Verret

Préhospitalier : Brigade de sapeurs pompiers de Paris Bataillon des marins pompiers de Marseille SAMU 13 - SAMU 69 – SAMU 74 - SAMU 75

Hôpitaux : Kremlin-Bicêtre, Pitié- Salpétrière, HEGP, Beaujon, Percy La Timone, H. Nord de Marseille Laveran, La Timone, H .Sud, E Herriot

Annecy Genevois

Comité de surveillance : Dr A. Godier – Pr S. Susen

ARCs : Adj. V. Lanoë – Sgt F. Lemoine

Statisticienne : Mme Julie Trichereau 13

PHRC Prého-PLYO (SSA)

• Etude randomisée,

contrôlée,

ouverte,

multicentrique :–Paris : BSPP, SAMU 75

–Lyon : SAMU 69

–Annecy : SAMU 74

–Marseille : BMPM, SAMU

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• 2 groupes parallèles

pour le traitement de

1ère intention–4 PLYO + traitement

standard

–2 x 500 ml sérum

physiologique + traitement

standard

• Objectifs : montrer le

bénéfice de

l’administration

précoce de PLYO–dans la prise en charge de

la coagulopathie du

traumatisé grave

hémorragique

–en termes de nécessité

transfusionnelle

–en terme de survie.

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PREHO-PLYO Trial (SSA)

1 2

1

2

3

Plasma First – COMBAT Control of Major Bleeding after Trauma – Denver

PUPTH Prehosp Use of Plasma in Traumatic Hemorr - Virginia

3 études américaines randomisées annoncées (protocoles publiés)

PAMPer Trial –Prehospital Air Medical Plasma trial – Tennessee, Texas, Pennsylvania

3

3

3

Etudes américaines pré-hospitalières à venir

PLYO en OPEX

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• Role 2

• Role 1

PLYO en résumé• Pourquoi ?

• Avantage logistique : Températures et durée de conservation, Délai de délivrance court

• Avantage thérapeutique : respect plus facile du ratio Plasma/CGR 1/1

• Intérêt physiopathologique du plasma préparé extemporanément : Apport de tous les facteurs pro et anticoagulants ET protéines réparatrices de l'endothélium vasculaire et anti-inflammatoires.

• Où ?o OPEX : tous les R1 et R2 et R3 et MEDEVAC

o Tous les HIA : 1er pack de transfusion massive

o Pré-hospitalier civil : PHRC PREHO-PLYO, Medicair, « Post-EURO 2016 »

• Quand ?o Urgence hémorragique : à la place Sérum Hypersalé ou Sérum

physio

o Atteinte jonction endothéliale : Ebola, brûlure étendue

Sang Total vs PSL : L’expérience US en Irak et Afghanistan

• P.C. Spinella et al. J Trauma 2009. Warm fresh whole blood is independently associated with improved survival for patients with comba-related traumatic injuries.

– Etude rétrospective de janvier 2004 à octobre 2007

– 354 patients

– 100 transfusés avec du Sang total « chaud, fraîchement prélevé » vs 254 transfusés avec les différents PSL (Component Therapy)

• Survie à 24h : 96 % vs 88 %

p=0,018

• Survie à 30 jours : 95 % vs 82 %

P=0,002

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Transfusion de sang total : efficacité sur la coagulopathie du traumatisé grave

ANTICIPER la collecte de ST pour transfuser à temps !

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Transfusion de Sang Total : Bénéfice - Risque

• Risque infectieux résiduel estimé ~ 1/105 :

­ HTLV, syphilis, agents pathogènes émergeants

• 30 à 50% de décès par choc hémorragique en l’absence de ST.

• Efficacité clinique remarquable du ST sur la coagulopathie du traumatisé grave

­ Apport de plaquettes et facteurs de coagulation

et GR et plasma de très bonne qualité, à bonne

température et en bons %.

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VOLUME AND CONCENTRATIONS. COMPONENTS vs WHOLE BLOOD (LTC A. Cap, US Army Institute of Surgical Research)

Armand & Hess, Transfusion Med. Rev., 2003

Risque infectieux ≅ 10-7

Bonnes température et proportions, qualité

Risque infectieux ≅ 10-5

Anti-coagulants and Additives in Components

vs. Whole Blood (LTC A. Cap US Army ISR)

Component Therapy per Unit:

6 x RBC (AS-5) 6 x 120 ml = 720ml

6 x FFP 6 x 50 ml = 300ml

1 x aPLT 1 x 35 ml = 35ml

Total = 1055ml

Whole Blood per Unit:

6 x 63ml = 378ml

3 times the volume of anticoagulant & additives in reconstituted whole blood from components (1:1:1) compared to whole blood!

Total: 378ml

Spinella PC, J Trauma. 2009;66:S69-76

Kit ST1 : collecte, contrôle et transfusion du Sang Total

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Sang Total en OPEX• Sang total « chaud » : Warm Fresh Whole

Blood, conservé 6h t°ambiante (20-24°C) puis à +4°C, 24h (départ MEDEVAC)

En Role 1 isolé ou en appui du Role 2, Role 3• Indications :

– Transfusion massive– Choc hémorragique

• Avantages :– Plaquettes recirculent– Bonne température, bonne proportion– Absence d’altération liée à la conservation

au froid– PSL « tout en un »

• Contraintes – Limites :– Présélection des donneurs– Contrôle Rapide VIH, VHB, VHC, ABO ≠

qualification– Qualification biologique du don complète a

posteriori au CTSA– Délai d’obtention minimum 1h– Transfusion iso-groupe ABO

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- Afflux massif- Banque

insuffisante

Sang Total en métropole

• Sang Total « chaud » : Warm Fresh Whole Blood, conservé 6h à t°ambiante (20-24°C) Mais délai QBD 6-8h => incompatible avec l’urgence

• Sang Total « froid » : Refrigerated Whole Blood, conservé à +4°C, durée ?

• Indications :– Transfusion massive– Choc hémorragique

• Contraintes – Limites du Sang Total « froid »– Journal Officiel : ST déleucocyté (=> 0

plaquettes), +2 à +4°C, 7 jours ST non déleucocyté : réservé à

la transfusion pré-greffe d’organe– Efficacité plaquettaire ?

• Remise en cause du dogme de la conservation des plaquettes à t°ambiante (20 – 24°C)

• Jobes D. Toward a definition of « fresh » whole blood: an in vitro characterization of coagulation properties in refrigerated whole blood for transfusion. Transfusion 2011, 51, 43-51.

àPropriétés hémostatiques conservées ≤ 11ème jour– Qualification Biologique des Dons

complète : délai 6-8h – Sélection des donneurs et des dons :

Groupe O universel (sans hémolysines)

• Avantage : – Logistique : PSL « tout en un » vs

Component Therapy (CGR – Plasma – Plaquettes avec Ratio 1 / 1 / 1)

– Clinique => PHRC CTSA-EFS : pour comparer les deux stratégies

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- Afflux massif… Quelle limite ?

Niveau de saturation ?

Je vous remercie de votre attention

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