plaatjes-rijk plasma injecties bij acute hamstring blessures · 2014. 7. 7. · verbeteren...
TRANSCRIPT
Plaatjes-Rijk Plasma injecties bij acute hamstring blessures
Guus Reurink Arts-onderzoeker HIT studie
Dutch Hamstring Injection Therapy Study
Dutch Hamstring Injection Therapy study
• Achtergrond hamstringblessures
• HIT studie protocol
• Ervaringen uit klinische praktijk HIT studie
19-4-2012 3
Inhoud
• Spierblessures – 31% van alle blessures 1
• Hamstringblessures
– 12-16% van blessures 2-4
– 1 op 8 spelers per seizoen 4
– 5 per club/seizoen 2
– Gem 18 dg (variatie dagen-maanden) 1,2
• Recidief hamstringblessure
– 12-37% 1-2,5
Eerdere hamstringblessure: >2x vergrote kans
• Schatting kosten eredivisie: €2.500.000,- / jaar
19-4-2012 4
Epidemiologie (in voetbal)
1. Ekstrand et al., 2011 2. Woods et al., 2004 3. Arnason et al., 2008 4. Engebretsen et al., 2010 5. Petersen et al., 2011
19-4-2012 5
Behandeling hamstringblessures
• Acute fase - PRICE (protection, rest, ice, compression, elevation) - NSAID’s
• Revalidatie
• Beperkt bewijs - Core-stability en agility training (Sherry and Best 2004)
- Stretching (Malliaropoulos et al. 2004)
• Expert opinion based - Krachttraining - Sportspecifieke training
Tekort studies methodologische hoge kwaliteit (Reurink et al. 2011)
In 30 jaar tijd geen verbetering in percentage recidieven…
Geen bewijs
19-4-2012 6
Nieuwe ontwikkeling: PRP
Tiger Admits to Platelet-
Rich Plasma Therapy,
What's That?
• Terminologie – Platelet-rich plasma (PRP)
– Platelet-enriched plasma (PEP)
– Autologous conditioned plasma (ACP)
– Autologous conditioned serum (ACS)
– Autologous blood concentrate (ABC)
– ……..
19-4-2012 7
Autologe plasma producten
• Verhoogde concentratie groeifactoren
– Theorie
• Inflammatie en fibrosering reduceren
• Regeneratie spiercellen maximaliseren
• Evidence
– 3 dierstudies in vitro
– 1 klinische pilot studie
Autologe plasma producten
19-4-2012 8
PRP in spierblessures
• Dierstudies (Menetrey et al. 2000, Wright-Carpenter et al. 2004, Hammond et al. 2009)
– Histologisch: regeneratie spiercellen ↑
– In vitro: spierkracht ↑
Hammond et al., 2009
PRP bij spierblessures
• Wright-Carpenter et al., 2004 – Sneller RTS
– sneller herstel laesie
op MRI
• A-typische controle
• Variabele locaties
• Ongeblindeerd
• Laesie niet gekwantificeerd
• Geen langere termijn FU
(recidieven)
19-4-2012 10
• Vergelijken twee groepen – ACP injecties + oefentherapie – Fyiologisch zoutinjecties + oefentherapie
2x injectie: inclusie en 5-7 dg later
• Gerandomiseerd – 40 patienten per groep
• Placebo gecontroleerd
• Double blind – Patiënt, sportarts, onderzoeker
• 1 jaar follow-up
19-4-2012 11
ACP injecties bij acute hamstringblessures
19-4-2012 12
Inclusie criteria
1. Klinische diagnose acute hamstringblessure*: – Acuut ontstane pijn achterzijde bovenbeen
– Pijn bij palpatie
– Pijn bij passieve rek
– Pijn bij isometrische contractie
2. Hamstring lesie bevestigd op MRI
3. Eerste injectie maximaal 5 dagen na onstaan blessure
4. Leeftijd 18-50 jaar * Askling et al. 2007
Exclusie criteria
Belangrijkste exclusie criteria:
- Extrinsiek trauma (contusie)
- Chronische hamstring blessure
- Graad 3 letsel / avulsie op MRI
19-4-2012 13
Belangrijkste uitkomstmaten
• Primair • Tijd tot sportterugkeer
– Wedstrijd of volledige training
• Secundair
• Recidief blessures
19-4-2012 14
19-4-2012 15
Oefentherapie protocol Sherry & Best 2004, Heiderscheit et al. 2010
• Best evidence:
– Dagelijks thuisoefenprogramma • Core stability and agility exercises (Sherry & Best 2004)
• Website
– 2x per week onder begeleiding van fysiotherapeut • Range of Motion
• Weerstandstraining – Isometrisch – concentrisch - excentrisch
• Core-stability
• Sport specifieke training
Revalidatie richtlijn
• Best evidence (Heiderscheidt et al., 2010)
– Fase I: • Minimaliseren pijn en beschermen litteken formatie.
• Oefeningen: Lage intensiteit, pijnvrije oefeningen in een beperkte ROM
– Fase II: • Toename intensiteit en ROM. Start excentrische training.
– Fase III: • Sportspecifieke training met onbeperkte ROM
• Belastbaarheid van patiënt optrainen voor sportterugkeer
Revalidatie richtlijn (Heiderscheidt et al., 2010)
Fase 1
Doel Minimaliseren atrofie
Beschermen ontwikkeling litteken
Bescherming Excessieve activiteit en passieve rek vermijden
Oefeningen Lage intensiteit, pijnvrije oefeningen in een beperkte ROM
Stabiliteitsoefeningen
Progressie
criteria
Normaal lopen zonder pijn
Pijnvrij joggen op lage snelheid
Pijnvrije contractie bij 90° knieflexie tegen submaximale weerstand (50-70%)
Revalidatie richtlijn (Heiderscheidt et al., 2010)
Fase 2
Doel Herstellen pijnvrije hamstring kracht
Ontwikkeling rompstabiliteit
Progressie neuromusculaire controle romp en bekken bij hogere snelheden
Bescherming Maximale passieve rek vermijden indien er nog spierzwakte is
Oefeningen Toename intenisiteit en snelheid
Submaximale excentrische kracht
Rompstabiliteit
Als voorbereiding op sportterugkeer: anaerobe training en sportspecifieke vaardigheden
Progressie
criteria
Pijnvrije maximale isometrische kracht (5/5) in 90° knieflexie
Pijnvrij voor- en achterwaarts joggen op 50% van maximale snelheid
Revalidatie richtlijn (Heiderscheidt et al., 2010)
Fase 3
Doel Symptoomvrij bij alle activiteiten
Normale concentrische en excentrische kracht over gehele ROM
Verbeteren neuromusculaire controle romp en bekken
Houdingscontrole integreren in sportspecifieke beweginspatronen
Bescherming Maximale intensiteit vermijden indien er nog pijn/stijfheid is
Oefeningen Excentrische krachttraining meer richting eind ROM en verhoging weerstand
Rompstabiliteit
Sportspecifieke vaardigheden
Progressie
criteria
sport-terugkeer
Pijnvrije maximale isometrische kracht in 90° en 15 ° knieflexie
Pijnvrije maximale sportspecifieke belasting (bijv. sprinttest)
(>5% deficit isokinetische krachttest concentrisch en excentrisch)
ACP injecties bij hamstringblessure
Klinische praktijk in HIT studie
Klinisch onderzoek
• Klinische diagnose acute hamstringblessure*: – Acuut ontstane pijn achterzijde bovenbeen
– Pijn bij palpatie
– Pijn bij passieve rek
– Pijn bij isometrische contractie
• Markering punt van maximale
pijn bij palpatie voor MRI
* Askling et al. 2007
Hamstring ACP injectie
• Bepalen locatie voor injectie
19-4-2012 23
ACP procedure
• 2x injectie: inclusie en 5-7 dg later
• Echogeleid
• 3x 1ml depot ACP/placebo
• Filmpje ACP Injectie
• 55 patiënten geincludeerd
• Geen complicaties
• Tijd tot sportterugkeer: 3-12 weeks
• 15 patiënten exclusie na MRI: – 5x graad III proximale peesavulsie
– 7x >1 hamstringspier geblesseerd
– 3x geen afwijking op MRI
Stand van zaken
19-4-2012 24
• Klinisch onderzoek
– Is locatie van het letsel te bepalen?
– Is differentiatie tussen partieel/totaal mogelijk?
• Beeldvorming
– Wat is beter – MRI of echo?
– Zijn er nog intramusculaire afwijkingen bij een klinisch herstelde sporter?
4 vragen
19-4-2012 25
Klinisch lokaliseren letsel?
Klinisch lokaliseren letsel?
19-4-2012 27
Beeldvorming: graadIII ruptuur
• Meestal avulsie
proximale pees
• Retractie van pees
• Moeilijk klinische
te onderscheiden
Beeldvorming; kleine lesies
Moeilijk te detecteren met echo
MRI bevindingen bij
sportterugkeer
Initieel letsel: Sportterugkeer:
19-4-2012 30
19-4-2012 31
• Klinisch onderzoek
– Is locatie van het letsel te bepalen? Niet altijd
– Is differentiatie tussen partieel/totaal
mogelijk? moeilijk
• Beeldvorming
– Wat is beter – MRI of echo? MRI sensitiever
– Zijn er nog intramusculaire afwijkingen
bij een klinisch herstelde sporter? Ja, litteken/oedeem
4 antwoorden
19-4-2012 32
Conclusie
• Dierstudies PRP: veelbelovend
• Geen klinische studies van hoge kwaliteit
• Dutch HIT study: level I study – Gerandomiseerd
– Placebo gecontroleerd
– Dubbel blind
Plaatjes-rijk plasma injecties bij acute hamstringblessures
Dubbel blind placebo gecontroleerde RCT
Proefpersonen gezocht: - Hamstringblessure < 5 dagen - 18 - 50 jaar
Waar? UMC Utrecht KNVB Zeist MCH Leidschendam Wat? MRI (2x) Injectiebehandeling (2x) Intensief fysiotherapie programma alle behandelingen worden vergoed Aanmelden?
Tel: 06 42 982 289