pkd si yash
DESCRIPTION
tertertertTRANSCRIPT
Pembimbing :Dr. Susi Harini, Sp.S
Yasin105103003443
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
Presentasi Kasus Dipersiapkan
“Stroke Iskemik”
STATUS NEUROLOGIS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 58 tahun Pekerjaan : Pensiun Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Alamat : Depok Masuk RS : 16 Mei 2009 Pengambilan Data : 16 Mei 2009
ANAMNESA
KELUHAN UTAMAKelemahan anggota gerak kiri sejak 1 hari (SMRS).
KELUHAN TAMBAHANbicara pelo, mulut mencong.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (1)
Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri sejak 1 hari (SMRS).
Saat 1 hari SMRS, sekitar pukul 10.00 wib pasien pergi ke bank, sepulangnya dari bank pasien pergi ke bengkel, setibanya di bengkel pasien tiba-tiba merasa anggota gerak sebelah kiri sulit digerakkan sehingga membuat pasien terjatuh dari motornya.
Bicara tiba-tiba pelo dan mulut menjadi mencong ke kanan. Oleh pegawai bengkel pasien diantar pulang ke rumah.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (2) Saat tiba di rumah, tangan dan kaki kiri
pasien diurut menggunakan minyak dan jahe oleh istrinya.
Kaki kiri masih dapat menapak & berjalan, namun terasa berat sehingga perlu dipapah.
Sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), kesemutan (-), baal (-), melihat double pada satu atau kedua mata (-), pingsan (-), riwayat trauma (-), kejang(-), tersedak (-), mengompol (-), tidak dapat menahan buang air besar (-).
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (3) Pasien merupakan penderita hipertensi yang
tidak terkontrol sejak 1 tahun yang lalu. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak
muda, sehari biasanya menghabiskan setengah bungkus rokok. Pasien menyangkal mengkonsumsi alcohol dan obat-obatan terlarang.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU• Diabetes mellitus (-), hipertensi (+) sejak ± 1
tahun dan tidak terkontrol, riwayat stroke (-), penyakit paru (-), penyakit jantung (-), riwayat trauma (-), riwayat tumor atau keganasan (-).
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA• Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), stroke (-),
penyakit paru (-), penyakit jantung (-)
PEMERISAAN FISIK (1)
KEADAAN UMUM (Tampak Sakit Sedang) Kesadaran : Compos mentis Sikap : Berbaring dan duduk Kooperasi : Kooperatif Keadaan Gizi : Cukup Tekanan Darah : Kanan: 160/100; kiri: 160/100 mmHg Nadi : 64 x/menit Suhu : 36,8oC Pernapasan : 16 x/menit GCS : E4M6V5
KEADAAN LOKAL Traumata stigmata : Tidak ada Pulsasi A. Karotis : Reguler-Equal Perdarahan Perifer : Capillary refill time < 2 detik KGB : Tidak teraba pembesaran, nyeri tekan (-) Columna Vertebralis : Lurus di tengah, nyeri tekan (-)
PEMERISAAN FISIK (2)PEMERIKSAAN KEPALA Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
PEMERIKSAAN LEHER JVP : 5-2 cmH2O
PEMERIKSAAN JANTUNG Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terliat Palpasi: Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 1 jari ke lateral
dari linea midclavcula sinistra Perkusi: Batas kanan :ICS IV linea sternalis
dekstra. Batas kiri : 1 jari ke medial dari
linea midclavicula sinistra Pinggang jantung : di ICS III pada linea
parasternum sinistra Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERISAAN FISIK (3)
PEMERIKSAAN PARU Inspeksi : Simetrisn dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi: Vokal fremitus sama di kedua lapang paru Perkusi: Sonor di kedua lapangan paru Auskultasi : Suara napas vesikular +/+; Ronki -/-;
Wheezing -/-.
PEMERIKSAAN ABDOMEN Inspeksi : datar Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-) Perkusi: Timpani di seluruh lapangan abdomen Auskultasi : BU (+) normal.
PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-, clubbing fingers -/-.
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (1)
RANGSANGAN MENINGEAL Kaku kuduk: (-) Laseque : >70o/>70o Kernig : >135o/>135o
Brudzinski I-II : -/-
PENINGKATAN TIK Muntah proyektil (-) , penurunan kesadaran (-),
papil edema (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (2)
SARAF – SARAF KRANIAL N.I
Normosmia/normosmia N.II
Acies Visus : Baik D & S Visus Campus : Baik D & S Lihat warna : Baik D & S Funduskopi : Normal
N. III,IV dan VI Kedudukan bola mata : Ortoposisi/ortoposisi Pergerakan bola mata : Baik kesegala arah Eksoftalmus : -/- Nistagmus : -/-
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (3)
N. III,IV dan VIPupil- Isokor, bulat, Ø
3mm/3mm- RCL +/+- RCTL +/+- Akomodasi +/+- Konvergensi +/+
N. V- Cab. Motorik
Baik D & S- Cab. Sensorik
o Opthalmicus : +/+o Maksilaris : +/+o Mandibularis : +/+
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (4) N. VII- Motorik orbitofrontal : +/+- Motorik orbikularis :
Deviasi ke kanan
- Pengecap lidah : +/+ N.VIII- Vestibular : Vertigo -/-,
nistagmus -/-- Koklear : Tuli konduktif
-/-, Tuli perspektif -/-.
N. IX, X- Motorik : Baik D & S- Sensorik : Baik D & S N. XI- Mengangkat bahu : +/+- Menoleh : +/+ N. XII- Pergerakan lidah :
Lidah kontraksi: deviasi ke kiriLidah istirahat : deviasi ke kanan
- Atrofi -/-, fasikulasi -/-, tremor -/-
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (5)SISTEM MOTORIK
5555 33335555 3333
GERAKAN INVOLUNTERTremor -/-, chorea -/-, atetose -/-, mioklonik -/-, tics -/-
TROFIK Eutrofik
TONUSNormotonus
SISTEM SENSORIK Propioseptif : baik Ekstroseptif : baik
Ekstremitas atas dan bawah dari proksimal-
distal
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (6)
FUNGSI SEREBELAR Ataxia : TVD Tes Romberg : Tidak
dilakukan Disdiadokokinesis : TVD Jari-jari : TVD Jari-hidung : TVD Tumit-lutut : TVD Rebound : TVD
phenomenon Hipotoni : TVD
FUNGSI LUHUR Astereognosia :
(-) Apraksia :
(-) Afasia :
(-)
FUNGSI OTONOM Miksi : Baik Defekasi : Baik Sekresi : Baik
keringat
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (7)
REFLEKS FISIOLOGIS Kornea : +/+ Berbangkis : +/+ Faring : + Biceps : +2/+2 Triceps : +2/+2 Radius : +2/+2 Dinding perut : +/+ Otot perut : +/+ Lutut : +2/+2 Cremaster : + Sfingter ani : Tidak
dilakukan
REFLEKS PATOLOGIS Hoffman tromer : -/- Babinski : +/+ Chaddok : -/- Gordon : -/- Schaeffer : -/- Klonus otot : -/- Klonus tumit : -/-
KEADAAN PSIKIS Intelegensia : Baik Tanda regresi : (-) Demensia : (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUMPemeriksaan Nilai Rujukan Hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.2–17.3 g/dl 11,1 g/dl
Hematokrit 33-45% 35%
Leukosit 5.0-10.0 ribu/ul 7,1ribu/ul
Trombosit 150-440 ribu/ul 190 ribu/ul
Eritrosit 4.40-5.90 juta/ul 4,02 juta/ul
LED 0,0-10,0 mm/jam 5,0 mm/jam
VER/HER/KHER/RDW
VER 80.0-100.0 fl 87,1,0 fl
HER 26.0-34.0 pg 27,6 pg
KHER 32.0-36.0 g/dl 31,7 g/dl
RDW 11.5-14.5% 13,6%
HITUNG JENIS
Basofil 0-1% 0%
Eosinofil 1-3% 0%
Netrofil 50-70% 84%
Limfosit 20-40% 13%
Monosit 2-8% 4%
KIMIA KLINIK
FUNGSI HATI
SGOT 0-34 U/l 60 U/l
SGPT 0-40 U/l 22 U/l
Protein total 6,00-8,00g/dl -
Albumin 3,40-3,80 g/dl -
Globulin 2,50-3,00 g/dl -
Bilirubin total 0,00-1,00 mg/dl -
Bilirubin direk< 0,2 mg/dl -
Bilirubin indirek< 0,6 mg/dl -
FUNGSI GINJAL
Asam Urat Darah < 7 mg/dl -
Ureum Darah 20-40 mg/dl 16 mg/dl
Creatinin Darah 0,6-1,5 mg/dl 0,8 mg/dl
DIABETES
GLUKOSA PUASA
Glukosa darah puasa 80-100 mg/dl -
Glukosa urine puasa - -
GLUKOSA PP
Glukosa darah 2jam PP 80-145 mg/dl -
Glukosa urine PP - -
LEMAK
Trigliserida < 150 mg/dl -
Kolesterol total< 200 mg/dl -
Kolesterol HDL27-67 mg/dl -
Kolesterol LDL<130 mg/dl -
JANTUNG
CK≤ 175 U/l -
CK-MB7-25 U/l -
LDH140-300 U/l (370C) -
ELEKTROLIT
Natrium 135-147 mmol/l 136 mmol/l
Kalium 3,10-5,10 mmol/l 3,7 mmol/l
Klorida95-108 mmol/l 103 mmol/l
URINALISA
Urobilinogen < 1 U.E/dl -
Protein urine- -
Berat jenis1,003-1,030 -
Bilirubin - -
Keton - -
Nitrit - -
pH4,8-7,4 7,0
Lekosit - -
Darah/HB- -
Glukosa - -
Warna Yellow Yellow
Kejernihan clear Clear
SEDIMEN
URINEEpitel +
Lekosit 0-5 /LPB 2-3 /LBP
Eritrosit 0-2 /LPB 0-1 /LBP
Silinder -
Kristal -
Bakteri - -
Lain-lain - -
PEMERIKSAAN RONTGEN THORAX Jantung:
Kedua sinus dan diafragma baik
Tidak ada elongasi aorta Apeks tertanam CTR <50 %
Paru: Kadua hilus tidak
menebal Corakan bronkovaskular
baik Tulang-tulang dan soft
tissue baik Kesan:
Jantung : DBN Pulmo : DBN
PEMERIKSAAN CT-SCAN
Kesan:Infark basal ganglia bilateral dan para ventricle lateralis dextra.
RESUME (1)Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan kelemahan
anggota gerak kiri sejak 1 hari (SMRS). Saat 1 hari SMRS, sekitar pukul 10.00 wib pasien
pergi ke bank, sepulangnya dari bank pasien pergi ke bengkel, setibanya di bengkel pasien tiba-tiba merasa anggota gerak sebelah kiri sulit digerakkan sehingga membuat pasien terjatuh dari motornya.
Bicara pelo (+), mulut mencong (+). Kaki kiri masih dapat menapak & berjalan, namun terasa berat sehingga perlu dipapah.
RESUME (2) Sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), kesemutan (-),
baal (-), melihat double pada satu atau kedua mata (-), pingsan (-), riwayat trauma (-), kejang(-), tersedak (-), mengompol (-), tidak dapat menahan buang air besar (-).
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak muda, sehari biasanya menghabiskan setengah bungkus rokok. Pasien menyangkal mengkonsumsi alcohol dan obat-obatan terlarang.
RPD : hiprtensi (+) ± 1 tahun, tidak terkontrol, DM (-), penyakit jantung (-), riwayat stroke (-), riwayat trauma (-).
RPK : Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), stroke (-), penyakit jantung (-).
RESUME (3)Pemeriksaan Fisik:• Status generalis- KU/Kes : TSS/CM, E4M6V5- Tekanan darah : Kanan: 160/100; kiri: 160/ 100 mmHg - Nadi : 64 x/menit- Pernapasan : 16 x/menit- Suhu : 36,8oC - Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik
-/-- Leher : KGB tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)
JVP 5-2 cmH2O - Jantung : Dalam batas normal- Paru-paru : Dalam batas normal- Abdomen : Dalam batas normal- Ekstremitas : Dalam batas normal
RESUME (4) Status Neurologis
Pupil : Bulat, isokhor, Ø 3mm/ 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+
TRM : KK (-), >70o/>70o , >135o/>135o Peningkatan TIK : (-) Nervus cranialis : Parese N. VII dan N. XII sinistra
sentral Motorik : Hemiparesis sinistra Sensorik : baik Fungsi cerebellar : TVD
& koordinasi Fungsi luhur : Baik Fungsi otonom : Baik Refleks fisiologis : +2/+2 Refleks patologis : refleks babinsky +/+ Keadaan psikis : Baik
RESUME (5)
Pemeriksaan Penunjang: Laboratorium
Dalam batas normal Foto thorax
Jantung : dalam batas normal Pulmo : dalam batas normal
CT-SCAN Infark basal ganglia bilateral dan para ventricle lateralis dextra.
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis: Parese N.VII & N.XII sinistra, Hipertensi grade II, hemiparesis sinistra.
Diagnosis etiologi: Stroke iskemik e.c trombosis
Diagnosis topis:
Subcortex
PENATALAKSANAAN Medikamentosa:
IVFD asering 500 cc + reotal 15 cc / 8 jamAspilet 1 x 80 mgBrain Act 2 x 500 mgSimvastatin 1 x 10 mgCurcuma 3 x 1 tabPletaal 2 x 50 mgNexium 1 x 1 amp (iv)Asam folat 2 x 1 tab
Non-medikamentosa: Rehabilitasi medik: fisioterapi pasif, fisioterapi
aktif. Diet rendah lemak, purin dan garam.
PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam Ad Fungsionam : Dubia ad bonam Ad Sanationam : Dubia ad bonam
STROKE
PENDAHULUAN
Stroke salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologis yang utama di Indonesia
Kegawatdaruratan medis yang harus ditangani secara cepat, tepat, dan cermat.
Stroke non-hemoragik (stroke iskemi) disebabkan oleh penurunan aliran darah ke otak dan terjadi sekitar 70% dari seluruh stroke
Stroke hemoragik disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak terjadi sekitar 20-25% dari seluruh stroke.
EPIDEMIOLOGI
• 705.000 penderita stroke tiap tahunnya di Amerika Serikat, baik itu kasus baru ataupun kambuh. Dari seluruh kasus tersebut sekitar 625.000 adalah stroke iskemik.
• Dua puluh delapan persen stroke terjadi pada orang dibawah 65 tahun
• penyebab kematian ketiga di bawah penyakit jantung dan kanker di Amerika serikat.
• Pada tahun 2025, diperkirakan penderita stroke akan bertambah mencapai satu juta.
DEFINISI
Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh fungsi neurologis (defisit neurologik fokal atau global) yang terjadi secara mendadak, disertai gangguan kesadaran atau tidak yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak karena berkurangnya suplai darah (stroke iskemik) atau pecahnya pembuluh darah secara spontan (stroke hemoragik).
KLASIFIKASI STROKE
Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya• Stroke iskemik
– Trombosis – Emboli
• Stroke hemoragikBerdasarkan stadium• Transient Ischemic Attack (TIA)• Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) • Stroke in evolution• Completed StrokeBerdasarkan sistem pembuluh darah• Sistem karotis• Sistem vertebrobasiler
PERBEDAAN SH DENGAN SI
Stroke Hemoragik
Stroke Iskemik
Onset Sedang atau setelah aktivitas
Istirahat > aktivitas
Tekanan darah Hampir selalu tinggi
Normal atau tinggi
Kesadaran Menurun Baik
Nyeri kepala +++ ±
Muntah + -
Kejang + -
Kaku kuduk + -
FAKTOR RISIKO STROKE (1)
Tidak Dapat Diubah:- Usia- Jenis kelamin- Keturunan- Ras
Dapat Diubah:- Hipertensi - Diabetes mellitus- Penyakit jantung- Hiperkolesterolemia- Merokok- Intake alkohol
berlebihan (pria: ≥60 g/hari, wanita ≥ 40 g/hari)
- Obesitas - Hiperuricemia
FAKTOR RISIKO STROKE (2)Mayor:- Hipertensi (sistolik
>140 mmHg , diastolik >90 mmHg)
- Diabetes mellitus- Penyakit jantung
Minor:- Hiperkolesterolemia
(kolesterol total >5.0 mmol/l, LDL >3 mmol/l, HDL <0.9–1.2 mmol/l)
- Merokok- Obesitas- Usia lanjut- Hiperuricemia- Riwayat stroke dalam
keluarga
GEJALA KLINIK (1)Gejala klinik stroke berdasarkan: Pembuluh darah:
A. cerebri anteriorA. cerebri mediaA. cerebri posterior
Letak lesi:CortexSubcortexCapsula internaBatang otak
Luas lesi
GEJALA KLINIK (2) Pusing atau vertigo Sakit kepala Mual dan muntah Kejang Hemiparese Gangguan sensorik: hemihipestesi Gangguan bicara: disartria, disfasia, disfoni Gangguan penglihatan: hemianopsia Gangguan kesadaran
STROKE ISKEMIK
DEFINISI
Stroke iskemik ialah stroke yang disebabkan oleh penyumbatan lumen pembuluh darah otak oleh trombus atau embolus, perubahan viskositas darah maupun kualitas darah, dan gangguan aliran darah sistemik yang menimbulkan gejala serebral fokal, terjadi mendadak, dan tidak menghilang dalam waktu 24 jam atau lebih.
PATOFISIOLOGI (1)
Trombosis: Angka kejadian ± 25% Kaitan dengan kerusakan lokal dinding
pembuluh darah akibat aterosklerosis.
Stary I lesion: permukaan endotel mengekspresikan suatu molekul adhesi yaitu molekul selektin E dan selektin P, menarik lebih banyak lagi sel polimorfonuklear dan monosit pada ruang subendotel
Stary II lesion: makrofag mulai memfagosit sejumlah besar LDL (fatty streak)
Stary III lesion: karena proses terus berlanjut makrofag pada akhirnya berubah menjadi sel foam (foam cell)
Stary IV lesion: akumulasi lipid di ruang ekstrasel dan mulai bersatu untuk membentuk suatu inti lipid
Stary V lesion: sel otot polos dan fibroblas berpindah membentuk fibroateroma dengan di dalamnya terdapat inti lipid dan lapisan luarnya tertutupi suatu fibrosa (fibrous cap)
Stary VI lesion: ruptur fibrous cap menyebabkan timbulnya trombosis
Stary VII and VIII lesions: lesi stabil, berubah menjadi fibrokalsifikasi (Stary VII lesion) dan akhir terjadi lesi fibrosis dengan banyak kolagen didalamnya (Stary VIII lesion)
PATOFISIOLOGI (2)
Emboli: Angka kejadian ± 75% Disebabkan oleh:
Valvular heart disease (mitral stenosis, mitral regurgitation, rheumatic heart disease)
Intracardiac thrombus along the left ventricular wall (mural thrombus) after anterior myocardial infarction
Atrial fibrillationVentricular or septal aneurysmCardiomyopathies leading to stagnation
of blood flow
3 LAPISAN AREA YANG BERBEDA PADA ISKEMIK
2 PERUBAHAN SEKUNDER PADA PERIODE REPERFUSI JARINGAN ISKEMIA OTAK Hyperemic paska iskemik atau hiperemia
reaktif yang disebabkan oleh melebarnya pembuluh darah di daerah iskemia. Keadaan ini terjadi pada ± 20 menit pertama setelah penyumbatan pembuluh darah otak terutama pada iskemia global otak.
Hipoperfusi paska iskemik yang berlangsung antara 6-24 jam berikutnya. Keadaan ini ditandai dengan vasokontriksi (akibat asidosis jaringan), naiknya produksi tromboksan A2 dan edem jaringan. Diduga proses ini yag akhirnya menghasilkan nekrosis dan kerusakan sel yang diikuti oleh munculnya gejala neurologik
PERUBAHAN DAERAH PENUMBRA PADA ISKEMI FOKAL Kerusakan membran sel Aliran masuk Ca++ ke dalam sel melalui
kerusakan reseptor Ca++
Meningkatnya asam arakidonat dalam jaringan, diikuti oleh naiknya kadar prostaglandin yang menyebabkan vasokontriksi dan meningkatnya agregasi trombosit
Lepasnya neurotransmiter asam amino eksitatorik didaerah otak tertentu
Lepasnya radikal bebas
DIAGNOSA
Anamnesa Pemeriksaan intrinsik Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan penunjang (laboratorium, EKG,
foto thorax, pungsi lumbal, CT-SCAN, MRI)
PENATALAKSANAAN (1) Suportif:
Bebaskan jalan napas dan usahakan ventilasi adekuat, bila perlu berikan O2 1-2 lt/mnt, sampai hasil gas darah
Cairan infus: asering, ringer laktat, NaCl 0,9% TD diturunkan: bila MABP > 140 mmHg atau TD sistolik >
220 mmHg atau TD diastolik > 120 mmHg Medikamentosa:
Antiedema:Manitol 20%: 1-2 gr/kgBB/30’/6 jam
Trombolisis:Recombinant tissue-type plasminogen activator (rt-PA), diberikan dalam 3 jam sejak onset stroke, dosis 0,9 mg/kgBB/IV (maksimum 90 mg), 10% bolus/90% drip dalam 60 menit
PENATALAKSANAAN (2)Obat hemoreologik:
Antiagregasi eritrosit : pentoxifyllin Antiagregasi trombosit: aspirin, dipyridamole,
ticlopidin, clopidogrelAntikoagulan:
Low Molecular Weight Heparin (LMWH) Enoxaparin Na 2 x 0,4 ml/SC Nadroparin Ca 2 x 0,4 ml/SC
Antikoagulan oral: warfarin, coumadinObat anti hipertensi:
Nitrogliserin, ACE-inhibitor, Ca-antagonis, β-bloker
PENATALAKSANAAN (3)
Rehabilitasi medik: Bladder training Fisioterapi pasif sedini mungkin Fisioterapi aktif
Gizi: Diet rendah kolesterol/lemak/purin/garam
DAFTAR PUSTAKA Mansjoer, arif, suprohaita, dkk. Kapita Selekta Kedokteran
jilid 2. Ed III. Fakultas Kedokteran UI: Media Aesculapius.hal 17
Becker, Joseph U , Charles R Wira, Jeffrey L Arnold. Stroke, Ischemic. Emedicine. Article Last Updated: Oct 9, 2008.
Jauch ,Edward C, Brett Kissela, Brian Stettler. Acute Stroke Management. Emedicine. Article Last Updated: Feb 5, 2008.
Adams and Victor’s. Principles of Neurology. 8th ed. Ropper AH, Brown RH
PERDOSI. Standar Pelayanan Medis (SPM) dan Standar Prosedur Operasional (SPO) Neurologi.2006. hal17.
RSCM. PANDUAN PELAYANAN MEDIS DEPARTEMEN NEUROLOGI.2005.
Misbach, Jusuf. STROKE Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.hal:2-7,52-53.