“pitfalls” pada tb anak
TRANSCRIPT
![Page 1: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/1.jpg)
Oleh:Nugroho Arief Bubiyono
UNIT PENGOBATAN PENYAKIT PARU(BALAI PENGOBATAN PENYAKIT PARU-PARU/BP-4)
K E B U M E N
“PITFALLS”PADA TB ANAK
![Page 2: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/2.jpg)
definisi
Kekeliruan yang lazim terjadi dalam proses diagnosa dan terapi pada TB
anak
![Page 3: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/3.jpg)
Diagnosis
1. Gejala klinis (suspect)2. Pemeriksaan penunjang (probable)
- uji tuberkulin
- radiologis
- serologi, darah tepi
- histopatologik
3. Diagnosis pasti : mikrobiologik (confirmed)
![Page 4: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/4.jpg)
Infeksi Mycobacterium tuberculosis
Fagositosis oleh makrofag alveolus paru
Kuman hidup berkembang biak
Pembentukan fokus primerPenyebaran limfogen
Penyebaran hematogen
Kuman mati Masa inkubasi(2-12 minggu)
Patogenesis Tuberkulosis
![Page 5: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/5.jpg)
Kompleks primerTerbentuk imunitas spesifik seluler
Uji tuberkulin (+)
Komplikasi kompleks primerKomplikasi penyebaran hematogen
Komplikasi penyebaran limfogen
Sakit TBImunitas optimal
Infeksi TB
Reaktivasi
Sakit TBSembuhMeninggal
Reaktivasi/infeksi
![Page 6: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/6.jpg)
Anak bukanlah dewasa dalam bentuk kecil
≠≠
![Page 7: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/7.jpg)
K l a s i f i k a s i TB WHO :
Suspect TB Probable TB Confirmed TB
Anak sakit, riwayat kontak dengan pasien TB dewasa aktif
Suspect TB, + :•Mantoux positif•CXR sugestif•PA sesuai TB•Respons OAT baik
•Kuman TB (+), langsung / biakan•Identifikasi Mycobacterium Tuberculosis dari biakan
•pasca campak / pertusis tidak kembali N •BKB tidak mempan AB•BB turun / sulit naik•Pembesaran kelenjar getah bening ganda, nyeri (-)
![Page 8: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/8.jpg)
Gejala dan tanda klinis umum :
BB turun / sulit naik, tanpa sebab jelas
nafsu makan kurang
demam kronik dan berulang
batuk kronik berulang
Malaise
diare persisten
keringat malam ?
![Page 9: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/9.jpg)
Gejala dan tanda klinis lokal (sesuai organ yang terkena) :
Pembesaran kelenjar getah bening superfisialis (servikal, aksila, inguinal)
Konjungtivitis fliktenularis
Kaku kuduk Skrofuloderma : servikal,
inguinal Gibbus, kifosis Paraparesis, paraplegia Pincang, nyeri pangkal
paha / lutut PARU : dapat dijumpai
dalam batas normal
![Page 10: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/11.jpg)
K e l a s TB (ATS/CDC)
kelas kontak infeksi sakit tindakan
0 - - - -
1 + - - prof I
2 + + - prof II ?
3 + + + terapi
![Page 12: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/12.jpg)
Perhatian khusus
kejang kesadaran menurun kaku kuduk gibbus (benjolan di
punggung) atau kegawatan lain
RUJUK KE RUMAH SAKIT
![Page 13: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/13.jpg)
Problem based orientation
gambaran klinis
umumcuriga TB
uji tuberkulin
Rontgen toraks
TB
darah tepi
serologi
PA
gambaran klinis
khusus
mikrobiologi
respons thd OAT
![Page 14: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/14.jpg)
MASALAH UTAMA TB ANAK A. Kekeliruan Diagnostik
spesimen diagnostik sulit didapat
gejala klinis umum tidak khas over diagnosis & over treatment
membedakan infeksi / sakit ? belum ada perangkat diagnostiknya
B. Kekeliruan Terapi
C. Ketaatan
![Page 15: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/15.jpg)
A. Kekeliruan Diagnostik
1. Pemeriksaan mikroskopik & biakan negatif, disebabkan oleh kesulitan memperoleh spesimen & pausibasiler (jumlah kuman yang sedikit) pada anak
![Page 16: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/16.jpg)
Tanda dan gejala klinis
2.1. batuk gejala utama pada TB
dewasa, tapi bukan pada TB anak
2.2. keringat malam gejala penting pada TB
dewasa, tetapi tidak pada TB anak
2.3. gejala tidak spesifik BB tidak naik, nafsu makan
menurun, demam berulang, pembesaran KGB leher → tidak spesifik pada TB anak, karena dapat disebabkan oleh berbagai penyakit lain
![Page 17: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/17.jpg)
3. Pemeriksaan penunjang 1. CXR
2. Uji Tuberkulin Mantoux
3. ‘BCG test’
4. Pemeriksaan darah
5. mikrobiologik
![Page 18: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/18.jpg)
3.1. CXR
Tidak ada gambaran radiologis yang khas untuk TB anak, kecuali TB milier
Rontgen toraks sugestif TB : lebih jarang
baku : AP dan lateral Interpretasi hasil
radiologis relatif kurang objektif & tidak spesifik
![Page 19: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/19.jpg)
19
100
32
0
20
40
60
80
100
Diagnosed by X-ray alone
Actual cases
Over diagnosis TB by CXR
Over-diagnosis
![Page 20: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/20.jpg)
3.2. Uji Tuberkulin Mantoux
Sensitifitas > 90%, dengan spesifisitas cukup tinggi
Mampu menunjukkan infeksi TB namun tidak dapat menentukan sakit TB atau tidak
![Page 21: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/21.jpg)
Kekeliruan terkait Uji Tuberkulin Kesalahan
pembacaan → yang dinilai ukuran transversal indurasi, bukan eritemanya!!!
Anggapan bahwa semua pasien dengan uji tuberkulin positif berarti sakit TB
Uji tuberkulin negatif sering dianggap anergi
![Page 22: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/22.jpg)
BENAR
SALAH
![Page 23: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/23.jpg)
Uji Tuberkulin
- Kesalahan teknik penyuntikan & pembacaan
- Tidak terdapat infeksi TB (terbanyak)
- Masa inkubasi
- Anergi (infeksi virus : morbili, varisela; gizi buruk (bukan gizi kurang); sakit TB berat : TB milier, meningitis TB; infeksi bakteri berat : tifoid, pertusis, difteria; malignansi; imunokompromais : terapi steroid, sitostatik, HIV)
Uji tuberkulin negatif:
![Page 24: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/24.jpg)
Positif palsu
penyuntikan salah
interpretasi tidak betul
infeksi Mikobakterium atipik (reaksi silang)
![Page 25: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/25.jpg)
Tuberculin negative
1. No TB infection
2. Anergy 3. Incubation
period
25
![Page 26: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/26.jpg)
Tuberculin positive
1. TB infection : infection without
disease / latent TB infection
infection AND disease disease, post therapy
2. BCG immunization
3. Infection of Mycobacterium atypic
26
![Page 27: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/27.jpg)
3.3. BCG test
Ada yang mempergunakan reaksi BCG sebagai alat diagnostik TB
reaksi cepat BCG (< 7 hari) reaksi kemerahan di lokasi suntikan sudah infeksi TB
jika ditemukan, perlu dievaluasi lebih lanjut
![Page 28: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/28.jpg)
3.4. pemeriksaan darah
Peningkatan nilai LED & nilai hitung jenis limfosit tidak mempunyai nilai diagnostik
Nilai LED dapat meningkat pada berbagai keadaan infeksi/inflamasi kronis
Nilai limfosit yang tinggi dapat ditemui pada infeksi TB tanpa sakit atau infeksi lainnya, sseperti pada infeksi virus
![Page 29: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/29.jpg)
3.5. mikrobiologik
Gold standard diagnostik
sulit memperoleh spesimen
pemeriksaan langsung : BTA
biakan : konvensional : hasilnya lama Bactec : fluoresensi
radioaktif, mahal
PCR (Polymerase chain reaction) : sens: 92%; spes: 99% belum klinis praktis
![Page 30: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/30.jpg)
PCR (Polymerase chain reaction)
Dengan sensitifitas yang sangat tinggi, berpotensi memberi hasil “false positive”
![Page 31: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/31.jpg)
Serologi (diagnostik humoral) pitfall diagnostik TB pada
anak PAP Tb, ICT, Mycodot,
ELISA, A60, anti IFN, 38kD sensitivitas & spesifisitas ?
sens & spes tinggi pada pasien confirmed
TB, rendah pada populasi umum hanya menunjukkan ada infeksi : tidak
lebih unggul dibanding uji tuberkulin
![Page 32: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/32.jpg)
Diagnostik seluler
MPT64, MPT59 seperti tuberkulin
MPB64 : (+) hanya pada TB aktif (disease) riset, belum komersial Patch test pada binatang Sen: 98,1%; Spe: 100% harapan baru: saat ini belum
berlanjut TB aktif: positif; BCG: negatif
sampai saat ini uji tuberkulin masih yang terbaik dari berbagai aspek
![Page 33: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/33.jpg)
B. Kekeliruan Terapi
B.1. paduan terapi:
1. Menggunakan paduan terapi yang tidak baku
2. Pengobatan monoterapi
3. Mengabaikan sifat farmakologis OAT yang mudah terganggu bioavailabilitasnya
![Page 34: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/34.jpg)
B.2. Evaluasi terapi:
1. Uji tuberkulin tidak dapat dipakai, karena akan tetap positif walaupun sudah dinyatakan sembuh
2. LED dapat dipakai bila pada awal terapi hasilnya tinggi
3. PCR & pemeriksaan serologis tidak bisa digunakan
4. CXR hanya dapat digunakan pada TB milier & efusi pleura
![Page 35: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/35.jpg)
DASAR UTAMA EVALUASI TERAPI
KEADAAN KLINIS PASIEN:
nafsu makan ↑; BB
naik secara bermakna; pasien lebih jarang sakit; dan menghilangnya keluhan klinis lain (demam, batuk dll)
![Page 36: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/36.jpg)
Evaluasi pengobatan perubahan nyata (klinis /
penunjang) : dalam 2 bulan awal
utama : klinis, penunjang hanya tambahan
perbaikan klinis : peningkatan berat badan hilang / berkurangnya gejala
(demam, batuk dll)
penunjang : foto Rontgen toraks : 2 / 6 bulan
(atas indikasi) pemeriksaan darah: LED uji tuberkulin : jangan diulang !
![Page 37: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/37.jpg)
Smear +Culture +
Smear -Culture +
Smear -Culture -
108
107
106
105
104
103
102
101
100
Start of treatment(isoniazid alone)
Weeks of treatment0 3 6 9 12 15 18 WHO 78351
Sensitive organisms Resistant organisms
Nu
mb
er o
f b
acil
li p
er m
l o
f sp
utu
m
Toman K, Tuberculosis, WHO, 1979
The ‘fall and rise’ phenomenon
![Page 38: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/38.jpg)
Diagnosis of TB in children
If you find the diagnosis of TB in children easy, you probably overdiagnosing TB
If you find the diagnosis of TB in children difficult, you are not alone
It is easy to over-diagnose TB in children It is also easy to miss TB in children Carefully assess all the evidence, before
making the diagnosis
38Anthony Harries & Dermot Maher, 1997
![Page 39: “Pitfalls” pada tb anak](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102716/556b21ffd8b42adb338b4f42/html5/thumbnails/39.jpg)
Terima kasih atas perhatiannya…