pilihan terapi untuk verucca extragenital

Pilihan Terapi Topikal untuk Veruka EkstragenitalYalçın Tüzün,* MD, Murat Küçüktaş, MD, Zeynep Meltem Akkurt, MD

Abstrak

Latar Belakang: Veruka adalah proliferasi jinak pada jaringan kulit dan mukosa

yang disebabkan oleh infeksi papilomavirus. Terdapat berbagai jenis veruka,

tergantung dari gambaran klinis dan lokalisasinya. Hingga saat ini, kira-kira 60%

veruka mengalami penyembuhan spontan. Tidak terdapat metode tunggal yang

efektif untuk mengobati veruka, sehingga beberapa metode berbeda dapat

digabungkan bersama atau secara berurutan digunakan untuk mengobati veruka.

Metode terapi lokal untuk veruka akan dibahas pada paper ini.

Definisi

Veruka adalah proliferasi jinak pada jaringan kulit dan mukosa yang disebabkan

oleh infeksi papilomavirus. Virus dapat menyebabkan lesi yang tumbuh dengan

lambat, sehingga tidak menunjukkan adanya gejala/tanda-tanda akut [1, 2].

Aspek sejarah

Veruka telah dikenal sejak jaman Romawi dan Yunani kuno. Hingga abad ke 19,

veruka dipercaya merupakan salah satu bentukan sifilis atau gonore [2]. Sifat

menular veruka pertama kali diusulkan oleh Payne ketika ia sendiri menderita

veruka setelah menangani pasien. Etiologi viral veruka pertama kali diusulkan

oleh Ciuffo pada tahun 1907 dan pada akhirnya Strauss dkk. berhasil mengisolasi

virus DNA kecil penyebab veruka pada tahun 1949. Joseph Melnick

menggunakan nama papovavirus pada tahun 1960. Setelah berbagai penelitian

lanjutan, virus tersebut akhirnya diberi nama human papillomavirus (HPV) [3].

Pada tahun 1974, Zur Hausen mengusulkan tentang beberapa jenis HPV dan 4

jenis berhasil diidentifikasi hingga tahun 1976 [4]. Pada saat ini, dengan kemajuan

teknologi rekombinasi DNA, sebanyak lebih dari 100 genotipe HPV telah berhasil

diidentifikasi [2].

1 | Topical Treatment Options for Extragenital Veruccae

Insidensi/prevalensi

Infeksi HPV terjadi di seluruh dunia. Veruka non genital paling sering dijumpai

pada anak-anak dan dewasa muda. Sebagian besar penderita akan menunjukkan

tanda-tanda pertumbuhan lesi pada satu saat sepanjang hidupnya. Veruka terjadi

hampir dua kali lebih banyak pada ras Kaukasia [5]. Pada survey yang

dilaksanakan pada siswa sekolah, prevalensi veruka adalah sebesar 12% pada

anak-anak usia 4 hingga 6 tahun dan sebesar 24% pada anak-anak usia 16 hingga

18 tahun [6].

Epidemiologi

HPV menyebar antar manusia melalui orang yang terinfeksi [3]. Beberapa kondisi

yang menyebabkan hilangnya barier epidermal seperti abrasi kecil atau maserasi

dapat mempermudah penyebaran virus. Sering mencuci tangan adalah salah satu

faktor resiko veruka simple. Penyebaran dari tangan ke abrasi kecil pada wajah,

siku, dan lutut sering terjadi pada anak-anak. Penyebaran virus tergantung pada

beberapa faktor seperti lokalisasi, inokulum infeksius, periode kontak, tipe virus,

keadaan imunologis seseorang dan adanya trauma [7].

Etiologi/patogenesis

Papovavirus adalah virus DNA tanpa envelope, memiliki untai ganda, dan tumbuh

dengan lambat [7]. HPV dapat dibagi menjadi dua jenis: kutaneus dan mukosal.

HPV tipe mukosal 16, 18, 45, dan 56 memiliki kecenderungan tinggi untuk

menyebabkan kanker anogenital [8]. Selain itu, berbagai penelitian menunjukkan

bahwa pada pasien imunosupresi sering ditemukan infeksi HPV pada tumor pre-

malignan dan malignan.

Periode inkubasi virus bervariasi antara 1 hingga 8 bulan dan antara 4 bulan [3].

HPV berinokulasi pada sel epitel dan menyebabkan proliferasi pada sel skuamosa.

Virus ini juga dapat bertahan pada kondisi laten atau subklinis pada jaringan kulit

atau mukosa [7].


Gambaran klinis

Gambaran klinis tergantung pada tipe HPV, daerah anatomis, dan status

imunologis penderita. Terdapat beberapa gambaran klinis, yaitu: Veruka Vulgar

(common), veruka filiformis, veruka anogenital dan epidermodysplasia

verucciformis. Karakteristik umum berupa papul, plak, dan nodul dengan tepi

yang jelas. Fenomena Köbner dapat pula diamati. Diagnosis dibuat secara klinis

[7]. Veruka sering ditemukan pada daerah yang sering mengalami trauma

berulang seperti tangan dan kaki dan virus kemungkinan besar memasuki kulit

melalui trauma-trauma minor. Banyak penelitian menunjukkan bahwa veruka

yang parah umum ditemukan pada pekerjaan-pekerjaan yang berkaitan dengan

daging/penjual daging [6].

Terapi

Sebesar 60% veruka mengalami penyembuhan spontan setelah dua tahun [9].

Tidak terdapat metode tunggal yang efektif untuk mengobati veruka, sehingga

beberapa metode berbeda dapat digabungkan bersama atau secara berurutan

digunakan untuk mengobati veruka [7].

Asam salisilat: asam salisilat adalah agen dengan efek keratolitik dan iritan lokal.

Asam salisilat digunakan untuk terapi veruka dengan konsentrasi antara 10 hingga

40% dalam bentuk krim, gel, paint, salep dan dengan konsentrasi 40 hingga 60%

dalam bentuk plaster dan gel yang diformulasikan khusus. Terapi dengan oklusi

dilakukan pada veruka yang berlokasi di tangan dan kaki. Proteksi kulit normal di

sekeliling lesi sangat dianjurkan untuk mencegah dermabrasi dan penyebaran

virus yang lebih luas lagi [7]. Konsentrasi asam salisilat yang lebih rendah lebih

dipilih untuk anak-anak untuk mencegah toksisitas sistemik [3].

Uji klinis dengan kontrol plasebo menunjukkan bahwa asam salisilat

menyembuhkan 73% kasus veruka [6]. Bila dibandingkan dengan cryotherapy,

tidak terdapat perbedaan yang signifikan [6, 10]. Perbandingan dengan agen

topikal lain seperti gluteraldehida dan dinithranol juga menunjukkan perbedaan

yang tidak signifikan.


Pada berbagai literatur, asam salisilat dinyatakan sebagai pilihan terapi yang baik

untuk penanganan veruka sederhana dan disarankan sebagai pilihan terapi lini

pertama. Agen topikal yang mengandung asam salisilat juga telah dibuktikan

efektif dan aman [6].

Cryotherapy: nitrogen cair adalah cryogen yang paling umum digunakan [11].

Cryotherapy memberikan efek melalui pembentukan es ekstraseluler dan

intraseluler, yang menyebabkan kematian sel. Virus tidak dieliminasi oleh proses

cryotherapy, melainkan oleh respon imun yang dibentuk oleh sel yang mengalami

kerusakan [7]. Cryotherapy dilakukan selama periode 1 hingga 3 minggu, selama

5 sampai 20 detik pada masing-masing sesi, dengan batas beku 1 hingga 2

milimeter. Aplikasi dapat dilaksanakan dengan menggunakan cotton bud atau

aplikator spray [3]. Pada sebuah penelitian dengan 363 pasien yang ditangani

dengan cryotherapy (cryospray atau cotton bud), tidak terdapat perbedaan

efektifitas yang signifikan di antara dua metode tersebut [11].

Sebanyak 17 uji klinis terkontrol acak, menunjukkan angka kesembuhan antara 9

hingga 87% dengan cryotherapy [6]. Bila dibandingkan dengan asam salisilat,

tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada angka kesembuhannya [6, 10]. Bila

terapi asam salisilat digabungkan dengan cryotherapy, didapatkan angka

kesembuhan yang lebih besar [10]. Pada 4 uji klinis terkontrol dengan jumlah

pasien 592, angka kesembuhan sebesar 52% berhasil didapatkan ketika lama

terapi diperpanjang (10 detik). Angka kesembuhan menurun ke 31% bila lama

terapi diperpendek [6]. Durasi terapi yang lebih lama menyebabkan nyeri yang

lebih berat dan efek samping berupa terbentuknya blister.

Pada 3 uji klinis terkontrol acak dengan cryotherapy sebagai metode terapi dengan

interval aplikasi selama 2, 3, dan 4 minggu tidak menunjukkan perbedaan yang

signifikan. Meskipun demikian, umum dipercaya bahwa interval yang lebih

pendek antar aplikasi dapat memberikan angka kesembuhan yang lebih besar [6].


Penambahan 5-fluorourasil pada cryotherapy tidak memberikan tambahan angka

kesembuhan pada sebuah uji klinis terkontrol acak pada 80 pasien penderita

veruka [12].

Bila cryotherapy dilakukan dengan benar, akan memberikan hasil kerusakan

jaringan yang lebih sedikit, lebih sedikit pigmentasi dan jaringan parut.

Kekurangan metode cryotherapy adalah perlunya aplikasi berulang dan nyeri

selama dan setelah aplikasi. Keuntungan metode cryotherapy yaitu tidak

memberikan kontaminan dalam darah sehingga aman dilakukan pada pasien yang

hamil [3].

Kesimpulannya, cryotherapy merupakan metode terapi veruka yang efektif dan

aman sehingga dapat dipilih sebagai metode terapi lini pertama.

Dinitroklorobenzena (DNCB): imunoterapi topikal tidak lagi digunakan untuk

terapi veruka selama 30 tahun terakhir. DNCB adalah agen imunoterapeutik

pertama yang digunakan, namun efek mutageniknya menyebabkan

penggunaannya sangat dibatasi. Sensitiser kontak lainnya seperti

difenilsiklopropenon dan SADBE. Mekanismenya dalam terapi veruka belum

diketahui. Beberapa ahli menyatakan bahwa agen imunoterapeutik topikal

menyebabkan reaksi hipersensitifitas tipe 4 pada jaringan yang terinfeksi dan

menyebabkan kerusakan [13].

Oleh karena DNCB merupakan alergen kontak yang poten dan menyebabkan

iritasi lokal, aplikasinya harus dibatasi kurang dari 10 lesi saja. Konsentrasi

sebesar 2% dalam larutan aseton digunakan untuk sensitisasi, sehingga

konsentrasinya hanya tinggal 0,05-0,1% saja [3].

Uji klinis acak dengan kontrol plasebo menunjukkan angka kesembuhan 80%

dengan DNCB. DNCB adalah metode terapi yang menjanjikan terutama pada

kasus kutil yang resisten [6].

Difenilsiklopropenon (DPCP): difenilsiklopropenon adalah agen

imunoterapeutik kontak dan menyebabkan hipersensitifitas tipe 4. Biasanya


digunakan untuk veruka resisten. DPCP digunakan dengan konsentrasi 1 hingga

3% pada daerah lengan untuk sensitisasi [14]. Dua minggu kemudian, DPCP

dapat digunakan dengan konsentrasi 0,004-0,01%, tergantung pada daerah lesi.

Setiap dua minggu, DPCP diaplikasikan ulang dengan konsentrasi yang sedikit

ditingkatkan. Terapi harus terus dipertahankan pada konsentrasi tertinggi yang

mampu ditoleransi oleh pasien [3].

Pasien dengan veruka palmoplantar yang resisten terhadap terapi, berhasil

disembuhkan dengan DPCP dengan angka kesembuhan sebesar 87,7% [15]. Pada

sebuah penelitian dengan 72 pasien veruka, dibandingkan antara metode DPCP

dan cryotherapy. Setelah 12 bulan, angka kesembuhan 93,3% dicapai dengan

DPCP dan 76,3% dengan cryotherapy. Penelitian ini juga melaporkan adanya

periode imunitas yang panjang terhadap HPV dengan terapi DPCP [16].

Pada sebuah penelitian, 6 pasien dengan veruka facial resisten diterapi dengan

DPCP, remisi sempurna berhasil dicapai setelah 10 minggu. Penelitian ini

menunjukkan bahwa DPCP adalah metode terapi yang aman, efektif, dan toleran

untuk terapi veruka facial resisten yang kronis [18].

Pada 211 pasien dengan veruka palmoplantar resisten, angka kesembuhan sebesar

87,7% berhasil dicapai dengan terapi DPCP [18].

Squaric Acid Dibuthylesther (SADBE): SADBE adalah agen yang menyebabkan

hipersensitifitas sama seperti DNCB dan DPCP namun lebih jarang digunakan.

Angka kesembuhan antara 10 hingga 69%. Sensitisasi dicapai dengan konsentrasi

1%. Terapi diinisiasi dengan konsentrasi 0,01% dan perlahan ditingkatkan hingga

0,1%. Aplikasi dilakukan per minggu selama 2 hingga 12 (mean: 6) minggu.

Terdapat metode lain, yaitu dengan menggunakan konsentrasi 0,5-5%, aplikasi

setiap 2-4 minggu, tanpa menyebabkan reaksi. Efek samping yang paling umum

terjadi adalah dermatitis kontak [3].

Pada sebuah penelitian dengan 188 pasien pediatrik penderita veruka resisten,

SADBE digunakan pada konsentrasi 0,03-3%, dua kali seminggu. Remisi

sempurna berhasil dicapai pada 84% pasien selama kurang dari 10 minggu dan


tidak terdapat efek samping. Relaps terjadi pada 16% pasien pada akhir follow up

selama 24 bulan [13].

Pada studi retrospektif terhadap 598 pasien, remisi sempurna yang tercapai

sebesar 86% dengan terapi SADBE [19].

Berdasarkan penelitian-penelitian di atas, SADBE merupakan pilihan terapi yang

efektif dan dapat digunakan sebagai terapi alternatif untuk pasien dengan veruka

resisten dan multipel.

Terapi fotodinamik: derivat hematoporfirin seperti asam 5-aminovulinic

digunakan secara sistemik atau topikal untuk terapi fotodinamik (PDT).

Substansi-substansi tersebut akan dimetabolisme menjadi protoporfirin dan

diaktivasi oleh cahaya untuk menyebabkan kerusakan sel [7].

Uji klinis terkontrol acak menggunakan berbagai metode modalitas terapi

fotodinamik menghasilkan angka kesembuhan bervariasi antara 8-75% [6, 20, 21,

22].

Pada sebuah studi terkontrol plasebo mengenai PDT pada 52 pasien, 40% pasien

berhasil mencapai resolusi lesi [6]. Pada penelitian lain, 40 pasien ditangani

dengan PDT atau PDT dengan asam 5-aminovulinic, memberikan angka

kesembuhan 56% [20].

Pada penelitian terhadap 28 pasien, 4 tipe PDT dibandingkan dengan cryotherapy.

Angka kesembuhan dengan metode PDT sebesar 28-73% dan 20% untuk

cryotherapy [21].

Sebagai kesimpulan, PDT tidak direkomendasikan secara rutin untuk terapi

veruka karena tidak memberikan hasil yang secara signifikan lebih baik bila

dibandingkan dengan metode lain yang jauh lebih murah dan sederhana [6].

Bleomisin: bleomisin adalah antineoplastik dan antibiotik yang menyebabkan

nekrosis pada jaringan yang terinfeksi. Terapi dilakukan dengan injeksi larutan

bleomisin 1 mg/mL sebanyak 0,2-1 mL (200-1000 IU/mL) langsung pada lesi.


Veruka yang berukuran besar mungkin memerlukan lebih dari satu injeksi.

Beberapa hari setelah injeksi, area lesi akan mengalami nekrosis dan sembuh

meninggalkan jaringan parut [3].

Pada 5 uji klinis terkontrol acak dengan menggunakan bleomisin, hasilnya saling

bertentangan. Angka kesembuhan antara 16-94%.

Pada dua penelitian terkontrol plasebo mengenai efektifitas bleomisin dengan total

pasien 40 orang, bleomisin terbukti lebih efektif. Pada penelitian lain pada 62

pasien, plasebo ditemukan lebih efektif. Pada penelitian lainnya lagi pada 31

pasien, hasilnya menunjukkan tidak terdapat perbedaan efektifitas antara plasebo

dan bleomisin.

Sebuah uji klinis terkontrol acak dengan menggunakan konsentrasi bleomisin

yang berbeda-beda (0,25-0,5 dan 1,0 unit/mL). Hasilnya, konsentrasi yang lebih

rendah memberikan angka kesembuhan 73-88% sedangkan konsentrasi yang lebih

tinggi memberikan angka kesembuhan sebesar 90%. Berdasarkan uji klinis ini,

peningkatan konsentrasi bleomisin berbanding lurus dengan angka kesembuhan.

Efek samping yang paling umum terhadap terapi bleomisin intralesi adalah nyeri.

Efek samping ini dapat dikurangi dengan penggunaan anestetik lokal sebelum

injeksi [6].

Laser: laser karbon dioksida adalah pendekatan terapi yang paling ablasif untuk

veruka. Berdasarkan penelitian kohort dan kontrol kasus, laser karbon dioksida

terbukti efektif pada 75% kasus veruka resisten. Efek samping yang tercatat

berupa perdarahan dan nyeri.

Pulse dye laser adalah yang paling sesuai diantara laser-laser non-ablatif. Efek

samping yang lebih minimal tercatat [23]. Pada sebuah penelitian non acak pada

120 pasien, angka kesembuhan yang tercapai dengan pulse dye laser yaitu sebesar

49,5%. Digarisbawahi bahwa pulse dye laser lebih efektif pada kasus veruka rata

[24]. Pada penelitian lain terhadap 73 pasien dengan veruka resisten, angka


kesembuhan yang tercapai adalah sebesar 89% setelah 10 kali aplikasi pulse dye

laser [25].

Pada sebuah penelitian terhadap 40 pasien, dilakukan terapi pulse dye laser

dengan 4 kali aplikasi, masing-masing dilaksanakan setiap bulan, angka

kesembuhan dibandingkan dengan cryotherapy atau cantharidine. Hasilnya tidak

terdapat perbedaan signifikan [3].

Berdasarkan penelitian-penelitian di atas, terapi laser untuk kasus veruka

termasuk aman dan efektif namun karena biayanya yang mahal maka tidak

direkomendasikan secara rutin, hanya untuk kasus veruka resisten saja.

Tretinoin: tidak terdapat uji klinis terkontrol terhadap penggunaan tretinoin lokal.

Beberapa laporan menyebutkan bahwa tretinoin efektif pada konsentrasi 0,01-

0,5% terutama pada veruka plane. Tretinoin diaplikasikan setiap hari secara tipis.

Aplikasi dapat diulang dua sampai tiga kali sehari bila perlu. Daerah yang sedang

diobati harus dilindungi dari sinar matahari [3].

5-fluorourasil (5-FU): 5-FU adalah antimetabolit yang menghambat sintesis

DNA dan RNA serta merupakan agen yang efektif dalam terapi veruka. Sediaan

berupa krim 1-5% dan larutan 1, 2, dan 5%. Efek samping yang paling umum

yaitu iritasi lokal. Karena sifat teratogeniknya, maka 5-FU harus dihindari pada

pasien hamil. Pasien perempuan usia subur dengan kontrasepsi dapat

menggunakan 5-FU selama kontrasepsinya benar [3]. Pada sebuah penelitian oleh

İşçimen dkk, aplikasi 5-FU intralesi memberikan hasil 58% remisi sempurna dan

29% remisi parsial. Pada kelompok pasien lain yang mendapatkan terapi

kombinasi 5-FU dan lidokain, 61% pasien mengalami remisi sempurna dan 22%

mengalami remisi parsial. Kedua kelompok pasien memberikan hasil superior bila

dibandingkan dengan plasebo dan hasil diantara kedua kelompok tersebut tidak

berbeda pada level yang signifikan [26].

Pada penelitian terhadap 40 pasien, kombinasi antara 5-FU, lidokain dan epinefrin

diinjeksikan secara intralesi dan dibandingkan terhadap plasebo. Pasien


mendapatkan 4 kali injeksi mingguan dan di follow up selama 6 bulan. Angka

kesembuhan adalah sebesar 64,7% [27].

Sebanyak 8 uji klinis terkontrol acak menggunakan kombinasi 5-FU dan asam

salisilat dengan total pasien 625 menunjukkan angka remisi sempurna sebesar

63,4%. Pada 4 uji klinis lain yang sejenis, 101 pasien dengan veruka plantar,

remisi sempurna dicapai sebesar 23,1%. Bila seluruh penelitian dibandingkan,

maka terapi kombinasi 5-FU dan asam salisilat memberikan angka kesembuhan

sebesar 63,4%, terapi dengan hanya 5-FU saja memberikan angka kesembuhan

sebesar 23,1% [28].

Podophylotoxin (Podophylox): podophylotoxin adalah antimetabolit. Oleh karena

penggunaannya yang secara sistemik, maka dikontraindikasikan pada pasien

hamil. Sediaan berupa krim 0,15% dan larutan 0,5%, namun tidak tersedia di

seluruh dunia. Penggunaannya dianjurkan pada daerah mukosal dan diaplikasikan

selama 3 hari seminggu dan dihentikan pada sisa 4 harinya. Diperlukan terapi

selama 4-6 minggu. Sebanyak 30-50% pasien mengeluhkan nyeri, eritema, erosi

dan edema. Oleh karena efek sampingnya, sebaiknya penggunaannya dibatasi

hanya pada daerah yang kecil saja (4-10 cm2) dan dosis harian tidak melebihi 0,5

mL [3].

Pada penelitian retrospektif terhadap 144 pasien dengan veruka plantar, terapi

kombinasi antara podophylotoxin, cantharidine dan asam salisilat memberikan

hasil total remisi sebesar 95,8% setelah 6 minggu terapi [29].

Formaldehida: formaldehida merupakan desinfektan kuat. Ketika diaplikasikan

pada veruka, akan menyebabkan kerusakan pada lapisan sel teratas. Sediaan

berupa gel 0,75%, larutan 3, 10, dan 20% serta spray 10%. 200 pasien anak-anak

dengan veruka plantar diterapi dengan konsentrasi 3% selama 6-8 minggu dan

hasilnya remisi pada 80% pasien [3].

Gluteraldehida: sediaan berupa larutan 10 dan 20% [3]. 57 pasien dengan veruka

plantar sederhana diterapi dengan kombinasi asam monokloroasetik dan

formaldehida 10% atau formaldehida saja dan hasilnya tidak terdapat perbedaan


antara kedua modalitas terapi tersebut. Mean angka kesembuhan sebesar 61,4%

tercatat [30].

Pada sebuah penelitian, larutan gluteraldehida 20% diaplikasikan setiap hari dan

angka kesembuhan yang tercapai adalah sebesar 72% setelah 3 bulan. Efek

samping yang paling mengganggu berupa diskolorasi kulit menjadi kecoklatan

dan nekrosis kutaneus. Bila dikombinasikan dengan asam salisilat, dapat

menyebabkan sensitisasi kontak dan metode terapi ini dilaporkan memiliki angka

kesuksesan sebesar 70% [3].

Imiquimod: imiquimod pertama kali digunakan untuk penanganan veruka

genital, namun kini telah secara luas digunakan untuk veruka non genital [3].

Mekanisme kerjanya adalah terutama stimulasi interferon α, TNF α, IL 1-6 dan 8

dan memodifikasi respon imun topikal [31]. Imiquimod menginduksi migrasi sel

Langerhans menuju ke nodus limfe, sehingga menstimulasi sel T spesifik menuju

ke virus. Setelah terapi dengan imiquimod, tercatat adanya peningkatan pada

marker tumor supressor sehingga imiquimod diduga dapat melindungi dari

neoplasia. Kombinasi imiquimod dengan asam salisilat dilaporkan lebih efektif

pada veruka plantar. Kekurangan terapi imiquimod yaitu perlunya terapi jangka

panjang, sedangkan efek sampingnya cukup banyak seperti eritema, erosi,

pruritus, sensitifitas meningkat, rasa terbakar serta gejala seperti flu. Angka

rekurensi dilaporkan sebesar 10-20% [3].

15 pasien dengan veruka periungual dan subungual diterapi dengan imiquimod

5% dan diamati selama 16 minggu. 80% berhasil mencapai remisi total.

Berdasarkan penelitian ini, imiquimod mungkin sesuai untuk terapi pasien dengan

veruka periungual [31].

Sidofovir: sidofovir adalah analog nukleosida poten yang merupakan inhibitor

kompetitif DNA polimerase. Penggunaan sidofovir secara topikal, intralesional,

dan intravena telah dilaporkan untuk terapi veruka. Penggunaannya juga

diperbolehkan untuk terapi retinitis CMV pada pasien AIDS [32]. Iritasi

dilaporkan dengan aplikasi dua kali sehari, sehingga dianjurkan hanya sekali


sehari. Tidak tercatat adanya efek samping sistemik pada penggunaan lokal dan

konsentrasi yang dianjurkan adalah sebesar 3%. Penggunaan intravena telah

terbukti bersifat nekrotoksik. Dapat pula menyebabkan neutropenia [3].

Pada 7 pasien pediatrik dengan veruka resisten, aplikasi sidofovir dengan

konsentrasi 1% memberikan hasil remisi total pada 4 pasien. Oleh karena

sidofovir merupakan pilihan terapi yang mahal, maka penggunaannya hanya

dianjurkan pada pasien yang sama sekali tidak memberikan respon terhadap

modalitas terapi lain. [32].

Cantharidine: cantharidine telah digunakan dalam bidang dermatologis sebagai

pilihan terapi untuk molluscum contagiosum dan veruka sejak tahun 1950an.

Cantharidine menyebabkan blister lokal, namun tidak meninggalkan jaringan

parut. Tidak terasa nyeri pada saat aplikasi, namun dapat terasa nyeri setelah

aplikasi. Aplikasi cantharidine menyebabkan neutral serine protease dilepaskan,

sehingga menyebabkan pemisahan tonofilamen pada plak desmosomal epidermis.

Oleh karena degenerasi plak dermosomal, blister intraepidermal terbentuk dan

karena blister ini hanya intraepidermal saja, ketika sembuh tidak meninggalkan

jaringan parut [33]. Aplikasinya diulang setiap 1-3 minggu. Penggunaannya harus

hati-hati agar tidak mengenai jaringan kulit normal. Efek samping yang cukup

parah namun jarang sekali terjadi adalah limfangitis [3].

Penelitian oleh Durmazlar dkk pada 15 pasien dengan veruka facial yang diterapi

dengan catharidine 0,7% dengan interval 3 minggu. Remisi total berhasil dicapai

oleh semua pasien pada akhir minggu ke 16 [33].

Cantharidine dapat digunakan secara aman dan efektif dalam terapi veruka

resisten.

Interferon (INF): interferon adalah sitokin endogen yang memiliki efek antiviral,

anti tumor, dan modulator imunitas. Terdapat tiga jenis utama interferon: INF-α

dihasilkan oleh leukosit, INF-β dihasilkan oleh fibroblas, dan INF-γ dihasilkan

oleh sel T limfosit dan sel Natural Killer [34]. Untuk terapi veruka, INF-α2b

diinjeksikan intralesi sebanyak 0,1 mL (1 juta IU) dengan frekuensi 3 kali per


minggu selama 3 minggu. Untuk menghindari efek samping sistemik, maksimal 5

lesi yang boleh diterapi sekaligus per sesi [42].

Angka keberhasilan injeksi intralesi berkisar antara 19-62%, sedangkan dengan

aplikasi topikal sebesar 33-90% [14]. Kerugiannya yaitu biaya terapi interferon

yang mahal dan memerlukan injeksi berulang [3]. Terapi interferon hanya

dianjurkan pada lesi resisten [34].

Terapi lainnya: injeksi intralesi Candida bekerja dengan mengaktivasi sistem imun

secara lokal. Pada sebuah studi retrospektif terhadap pasien pediatrik, injeksi

Candida intralesi memberikan hasil remisi total pada 87% pasien [35]. Pada

sebuah penelitian terkontrol plasebo dimana antigen intralesi Candida, mumps dan

trichophyton digunakan, seluruhnya terbukti efektif dalam terapi veruka. Pada

penelitian ini, pasien dibagi dalam 4 kelompok. Kelompok pertama mendapat

injeksi INF-α2b saja, kelompok kedua mendapat injeksi INF-α2b dan antigen,

kelompok ketiga mendapat injeksi antigen saja, dan kelompok keempat mendapat

injeksi plasebo berupa saline. Remisi total yang tercapai pada kelompok pertama

sebesar 9%, kelompok kedua sebesar 57%, kelompok ketiga sebesar 41%, dan

kelompok keempat sebesar 19% [36].

Kesimpulannya, injeksi intralesi antigen Candida atau mumps terbukti efektif dan

aman untuk terapi veruka. Terapi ini dianjurkan terutama untuk veruka resisten

sebagai terapi lini kedua [9, 37, 38, 39].

Perak nitrat dilaporkan merupakan alternatif pengobatan yang efektif untuk

veruka, meskipun penggunaannya dapat menyebabkan terbentuknya jaringan

parut [3]. Pada sebuah studi terkontrol plasebo terhadap 60 pasien dengan veruka

palmoplantar, larutan perak nitrat diaplikasikan setiap dua hari sekali. Pada akhir

minggu ketiga, remisi total berhasil dicapai oleh 63,3% pasien [40]. Pada sebuah

studi oleh Yazar dan Başaran, perak nitrat dibandingkan dengan plasebo dan

remisi total sebesar 43% tercapai dengan perak nitrat [41].

Telah diketahui bahwa zink merupakan regulator sistem imun. Zink sulfat oral

dilaporkan memberikan angka kesembuhan yang tinggi pada veruka resisten [42].


Zink topikal mungkin dapat menginduksi imunitas dengan menginduksi sel T

limfosit untuk memfasilitasi pengenalan antigen dan menyebabkan inflamasi.

Pada sebuah studi dimana zink topikal 20% dibandingkan dengan campuran asam

salisilat 15% dan asam laktat 15%, setengah dari jumlah pasien yang

menggunakan zink topikal menunjukkan remisi total [43].

Asam format topikal adalah asam karboksilat dan digunakan untuk terapi

pedikulosis kapitis pada konsentrasi 8%. Pada sebuah studi terkontrol plasebo

terhadap 100 pasien, asam format 85% digunakan sebanyak maksimal 12 aplikasi

dan hasilnya remisi total pada 92% pasien. Efek samping yang tercatat berupa

infeksi sekunder, nyeri, eritema dan rasa terbakar [44].

Pada sebuah studi dengan menggunakan metode hipnosis, hasil yang dilaporkan

adalah hipnosis lebih efektif dibandingkan asam salisilat topikal dan plasebo.

Ketika penelitian-penelitian yang sejenis dipertimbangkan, metode ini mungkin

dapat dipertimbangkan sebagai alternatif untuk terapi veruka [3].


pilihan terapi untuk verucca extragenital

Documents