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Pilar Retamar GentilCoordinadora Grupo PROA Macarena
UGC Enfermedades Infecciosas y MicrobiologíaHUV Macarena, IBIS, Sevilla.
¿Qué significación clínica tiene una aislado de una enterobacteriasproductora de BLEE en orina?
� BACTERIURIA SINTOMÁTICA
� ITU BAJA:� URETRITIS� CISTITIS� PROSTATITIS
� ITU ALTA◦ PIELONEFRITIS
� PIELONEFRITIS COMPLICADA
� SEPSIS URINARIA◦ SEPSIS GRAVE/SHOCK SÉPTICO
� Varón de 74 años sondado de manera permanente. Acude a MAP pordisuria, urgencia miccional y dolor en hipogastrio. Es el tercerepisodio similar en tres meses. Ha sido tratado ambulatoriamentecon amoxicilina-clavulánico y ciprofloxacino.
� A la EO: estable, afebril. Nervioso por dolor.◦ ACR: cor rítmico a 80. BMV FR 12.◦ Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en hipogastrio.
� Se obtiene urocultivo y el paciente es remitido a su casa concefditoreno.
48 hrs más tarde su MAP recibe el siguiente resultado:
� Ampicilina R
� Amoxicilina/clavulánico S (CMI=4 mg/L)
� Piperacilina/tazobactam S (CMI=2 mg/L)
� Ceftazidima S (CMI=1 mg/L)
� Cefotaxima R
� Cefoxitina S
� Meropenem S
� Ertapenem S
� Ciprofloxacino R
� Cotrimoxazol R
� Gentamicina R
� Amikacina S
� Tigeciclina S
� Fosfomcina S
� Colistina S
Urocultivo>105 UFCEscherichia coli
1. Amoxicilina/clavulánico
2. Piperacilina/tazobactam
3. Ceftazidima
4. Meropenem
5. Ertapenem
6. Amikacina
7. Fosfomicina
Droga Curación
clínica
Cura
microbiológica
Referencias
Fosfomicina
Trometamol*
77-100% 77-94% Pullucku, Int J Antimicrob Agents 2007
Rodríguez-Baño, Arch Intern Med 2008
Senol, J Chemother 2010;
Neuer, Antimicrob Agents Chemoter 2012
*Dosis altas en próstata( Gardiner, Clin Infect Dis
2014)
Amoxicilina/
clavulánico
93% - Rodríguez-Baño, Arch Intern Med 2008
Nitrofurantoina 69% 68% Tasbajan, Int J Antimicrob Agents 2012
Pivmecilinam 84-100% - Titelman, Microb Drug Resis 2012
Jansaker, J Antimicrob Chemother 2014
¿Con qué tratamos una cistitis/ITU baja por E.coli BLEE?
� Mujer de 39 años. Antecedentes de litiasis renal (dos cólicos con
expulsión de cálculos, el último hace 2 años) y una cistitis hace 1 año.
� Hace 6 semanas presentó disuria y se autotrató con ciprofloxacino 7 días.
� Ingresa por fiebre 39ºC, afectación general y dolor en fosa renal derecha.
� TA: 130/70; pulso: 88 spm; respiraciones: 12. Puñopercusión (+) en FRD
� 19.000 leucocitos, lactato 1,0, PCR=67.
� Orina con leucocituria abundante y nitritos (+).
� Se solicitó urocultivo, hemocultivos y ecografía
24 hrs más tarde recibimos el siguiente resultado:
� Ampicilina R
� Amoxicilina/clavulánico S (CMI=4 mg/L)
� Piperacilina/tazobactam S (CMI=2 mg/L)
� Ceftazidima S (CMI=1 mg/L)
� Cefotaxima R
� Cefoxitina S
� Meropenem S
� Ertapenem S
� Ciprofloxacino R
� Cotrimoxazol R
� Gentamicina R
� Amikacina S
� Tigeciclina S
� Fosfomcina S
� Colistina S
>105 UFCEscherichia coli
48 hrs Hemocultivo:Escherichia coli
1. Amoxicilina/clavulánico
2. Piperacilina/tazobactam
3. Ceftazidima
4. Meropenem
5. Ertapenem
6. Amikacina
7. Fosfomicina
Carbapenemas RR (95% CI)
vs. non-BLIBL Empírico 0.50 (0.33-0.77)
Definitivo 0.65 (0.47-0.91)
vs. BLBLI Empírico 0.91 (0.66-1.25)
Definitivo 0.52 (0.23-1.13)
INCREMENT project y Ensayo clínico Merino
JAC 2013
0
2
4
6
8
10
Low inoculum,
ATCC
Low inoculum,
ESBL
High inoculum,
ATCC
High inoculum,
ESBL
Control
AMC
TZP
IPM
AAC 2013AAC 2013
Concentración bacteriana en bazo (log10 CFU/g)
24 hrs más tarde recibimos el siguiente resultado:
� Ampicilina R
� Amoxicilina/clavulánico S (CMI=4 mg/L)
� Piperacilina/tazobactam S (CMI=2 mg/L)
� Ceftazidima S (CMI=1 mg/L)
� Cefotaxima R
� Cefoxitina S
� Meropenem S
� Ertapenem S
� Ciprofloxacino R
� Cotrimoxazol R
� Gentamicina R
� Amikacina S
� Tigeciclina S
� Fosfomcina S
� Colistina S
>105 UFCEscherichia coli
48 hrs Hemocultivo:Escherichia coli
Bacteriemia BLEE tratadas con pieracilina-tazobactam
N=39
Bacteriemia BLEE tratadas con pieracilina-tazobactam
N=39
Otros focos
N=28
Otros focos
N=28
CMI baja
Mortalidad 0/11b
CMI baja
Mortalidad 0/11b
CMI intermedia
Mortalitdad 3/8 (37.5%)c
CMI intermedia
Mortalitdad 3/8 (37.5%)c
CMI alta
Mortality 4/9 (44.4%)d
CMI alta
Mortality 4/9 (44.4%)d
Tracto urinario
N=11
Tracto urinario
N=11
CMI baja
Mortalidad 0/7a
CMI baja
Mortalidad 0/7a
CMI intermedia
Mortalidad 0/2
CMI intermedia
Mortalidad 0/2
CMI alta
Mortalidad 0/2
CMI alta
Mortalidad 0/2
Bacteriemia BLEE tratadas con pieracilina-tazobactam
N=39
Otros focos
N=28
CMI baja
Mortalidad 0/11b
CMI intermedia
Mortalitdad 3/8 (37.5%)c
CMI alta
Mortality 4/9 (44.4%)d
Tracto urinario
N=11
CMI baja
Mortalidad 0/7a
CMI intermedia
Mortalidad 0/2
CMI alta
Mortalidad 0/2
0
20
40
60
<1 1 2 4 8 16 32 64 128 256
Nu
mb
er
of
iso
late
s
MIC (mg/L)
PTZ
Retamar et al. AAC 2013
Distribución de la CMI
1. Amoxicilina/clavulánico
2. Piperacilina/tazobactam
3. Ceftazidima
4. Meropenem
5. Ertapenem
6. Amikacina
7. Fosfomicina
� 465 pacientes con ITU incluido pielonefritis
� Ensayo randomizado a:
◦ Fosfomicina 6 g/8h, 1 hora de infusión
◦ Piperacillin/tazobactam 4.5 g/8h, 1h IV infusión
� 7 días (14 si bacteriemia); sin paso a vía oral
� Curación clínica: 64.7% (119/184) vs 54.5% (97/178)
� No-inferioridad demostrada
� Varón de 81 años sin RAMC, con AP de: HTA, dislipemia y cardiopatía isquémica. Sondadodesde hace seis meses por retención aguda de orina en contexto de hiperplasia benigna depróstata. Residente en residencia de ancianos desde hace dos años.
� Desde sondaje ha presentado según refiere en informes de urgencias dos episodios deinfección del tracto urinario tratado con fosfomicina dosis única dos meses antes al actualepisodio y el segundo con ciprofloxacino un mes antes al episodio actual.
� Es trasladado desde residencia por deterioro de estado general progresiva en últimas 48horas.
� A su llegada a urgencias está discretamente estuporoso. FR 24. 89/64 FC 100. ACR: corrítmico con soplo sistólico. Molestias a palpación profunda en hipogastrio.
� Al ingreso se obtiene hemograma, bioquímica, hemocultivo y urocultivo.
� Hemograma: Hb 10,3 gr/dl. 18570 leucocitosis/�l con 89% de PMN. 178000 plaquetas/ �l.
� Bioquímica: glucemia 123 mg/dl. Creat 1,9 mg/dl. Urea 76 mg/dl. PCR 87 mg/dl.
24 hrs más tarde recibimos el siguiente resultado:
� Ampicilina R
� Amoxicilina/clavulánico R
� Piperacilina/tazobactam R
� Ceftazidima R
� Cefotaxima R
� Cefoxitina R
� Meropenem S
� Ertapenem S
� Ciprofloxacino R
� Cotrimoxazol R
� Gentamicina R
� Amikacina S
� Tigeciclina S
� Fosfomcina S
� Colistina S
>105 UFCEscherichia coli
48 hrs Hemocultivo:Escherichia coli
CTX-M-15
SHV-1
OXA-1
1. Amoxicilina/clavulánico
2. Piperacilina/tazobactam
3. Ceftazidima
4. Meropenem
5. Ertapenem
6. Amikacina
7. Fosfomicina
Variables Puntos
Edad >50 años 3
Klebsiella spp. 2
Foco no urinario 3
I. Renal de base 4
Pitt score >3 3
Sepsis/shock 4
Tratamiento inicial inapropiado 2
Mortalidad según puntuación
<11: 5-6%
>11: 35-46% (NPP: 94%)
Empirical therapyNo. deaths/
treated (%)
High-risk
score (%)
Low-risk
score (%)
Carbapenems 51/249 (20.4) 41/81 (50.6) 11/168 (6.5)
Other active drugs 16/87 (18.3) 14/28 (50) 2/59 (3.3)
Cephalosporin as only active drug 2/7 (28.6) 1/2 (50) 1/5 (20)
Aminoglycoside as only active drug 9/41 (21.9) 8/16 (50) 1/25 (4)
Fluoroquinolone as only active drug 2/19 (10.5) 2/2 (100) 0/17 (0)
TMP-SMX as only active drug 0/4 (0) 0/1 (0) 0/3 (0)
Tigecycline as only active drug 1/2 (50) 1/2 (50) 0
Others used as only active drug 2/10 (20) 2/4 (50) 0/6 (0)
Other combinations 0/4 (0) 0/1 (0) 0/3 (0)
Non-carbapenem, non-BLBI empirical therapy of ESBL-
producing Enterobacteriaceae BSI
Adjusted HR (mortality) = 0.75 (95% CI: 0.38-1.48) p=0.42
(reference: carbapenem)
Palacios-Baena Z, ECCMID 2017
� Empezar desde el principio haciendo las cosas bien:�Estudio vía urinaria�Recambio de dispositivos�Estrategias Abs en base a urocultivos: 2 ss…..6 ss.
Si todo lo demás falla…plantear necesidad de profilaxis:• Pauta de 1 semana/mes…3-6 meses consecutivos• AB de menor espectro:
� nitrofurantoína� fosfomicina� CTX…..
Pigrau C. Guía SEIMC 2013
� Betalactámicos
◦ BLBLI
◦ Cefalosporinas
� Aminoglicósidos, fluroquinolonas, TMP/SMX
� Fosfomicina
Carbapenem felinus (OXA 48, KPC..)
Mi paciente tiene…una enterobacteriaproductora de betalactamasas en orina.Y ahora….¿qué hago?
1. Confirma que la muestra es clínicamente significativa
2. Evalúa el cuadro clínico de tu paciente
3. Trata en base a gravedad y resultados de urocultivos
A. Retira dispositivo y drena vía
B. Aplica medidas de soporte
C. Inicia AB eficaz de menor espectro posible
D. SIEMPRE QUE SEA POSIBLE EVITA CARBAPENEMAS