Pierre Leclef Neuropsychologue

Introduction Le fonctionnement attentionnel : point de

vue cognitif Attention ou concentration ?

Difficultés observées ?

Point de vue pluridisciplinaire

Evaluations

Le Trouble Déficitaire de l’Attention avec Hyperactivité

TDAH Critères diagnostiques (classifications)

Epidémiologie, variations âge/sexe

Aspects scolaires

Comorbidités

Evolution à l’âge adulte

Origine ? Prises en charge Prises en charge : état des lieux

L’attention, sujet de société 20ème siècle (« chorée mentale », « enfant

turbulent ») Médiatisation du phénomène Données américaines

Termes Concentration Attention Cognition

Processus nombreux, différents, intervenant de manière variable Processus psychoaffectifs, cognitifs, motivationnels Contextes variés « Symptomatologies » diverses, d’origines variables et non

exclusives… Origine(s) pas nécessairement identifiable(s)

Concentration : ce qu’on peut observer de la personne, a-t-el

l’air concentrée ? Dissipée ? Peut-elle maintenir une tâche ? De manière « assidue » ?

Attention : processus cognitif de gestion des informations +/- nécessaires pour les buts poursuivis par la personne

Difficultés de concentration : résultat observé résultat de troubles cognitifs de l’attention… …ou d’autres processus cognitifs de difficultés psychologiques variables d’un environnement trop bruyant,… Etc…

Difficulté attentionnelle : trouble spécifique des fonctions attentionnelles, pouvant concerner un ou plusieurs processus (sélectivité,

maintien, partage) au niveau qualitatif et/ou quantitatif

Psychologie cognitive

Cognition = ensemble des processus mentaux

Notion de traitement de l’information… mais pas que !

Etude des grands domaines de la cognition

Notions indispensables à la compréhension des troubles attentionnels, des pathologies développementales…

…mais insuffisante et non exclusive

Un des grands domaines de la cognition Fonctions mnésiques

Fonctions attentionnelles

Fonctions exécutives

Traitements du langage et des nombres

…

Toutefois, position particulière Fonctions transversales

Impossibles à « isoler »

Globalement, ensemble de processus psychologiques Préparation à l’action Sélection de l’information pertinente (filtre) Gestion de l’information Maintien des ressources nécessaires

Traditionnellement, plusieurs composantes

attentionnelles Alerte phasique Double tâche/ attention partagée Maintien dans le temps Sélectivité

Chez l’enfant, seules trois composantes sont identifiées

Aspects qualitatifs & quantitatifs Distinction d’automatique/conscient

Notion d’allocation de ressources fatigabilité

Automatique Concient

Habituel Nouveau

Peu consommateur Consommateur ++

Peu voire pas de contrôle Contrôle continu

rapide « lent »

Ensemble d’aptitudes complexes Adaptation aux situations nouvelles Traditionnellement : Inhibition

Flexibilité

Planification

Liens nombreux attention-exécutif Impliquées dans la prise de décision, la gestion

des relations sociales,… Théorie des marqueurs somatiques (damasio)

Difficultés observées Distractibilité

Difficulté de maintien dans le temps

Décrochages

Envie de bouger

Besoin de changements fréquents d’activités

Voire difficultés de se mettre au travail

Troubles de l’attention ou de la concentration ?

Autrement dit : origine cognitive ou non ?

« Symptomatologie » observée : nombreuses origines possibles Difficultés familiales ? Relationnelles ?

Réactionnelles ? Plus ancrés dans la personnalité ? De l’enfant ? De ses parents ?

Préoccupations scolaires ?

Troubles somatiques ?

Troubles cognitifs ?

Origines non exclusives

Situations toujours complexes

Variabilité des troubles observés

▪ Moments

▪ Contextes

Difficulté d’objectiver une ou des origines

Intrications de difficultés différentes

Ex : je me concentre mal, les devoirs sont longs, les parents s’énervent, j’évite les devoirs, le cycle est sans fin et la situation se cristallise à la maison

Ex : j’écris mal, les devoirs sont longs, mais je me concentre mal parce l’acte d’écrire me fatigue

Ex : Disponibilité faible en classe, agitation motrice importante… mais seulement dans la classe !

Ex : activité importante, changeante, mais seulement à la maison…

Ex : fatigue importante, dès la mi-journée, siestes longues à un âge non attendu

Contextes toujours complexes et multifactoriels Un point de vue pluridisciplinaire croisé est

indispensable Evaluation :

Instant t

Evolution dans le temps

Rôles de l’évaluation

Déterminer l’origine des difficultés

Déterminer les aides les plus pertinentes

Evaluations psychologiques et neuropsychologiques Déroulement de la scolarité Contexte & historique familiaux Fonctionnement interpersonnel Fonctionnement cognitif Développement de la personnalité, des aspects

psychoaffectifs Données de l’environnement

Evaluation médicale Diagnostic différentiel Aspects somatiques

Echange avec les parents et l’enfant Appréhender ses aspects de personnalité et

psychoaffectifs Niveau cognitif et de connaissance de l’enfant Regard systémique ; place de l’enfant au sein

de la famille, rôle de ses difficultés dans la dynamique,…

Proposer une priorité aux PEC ?

Objectifs obtenir une évaluation complète des capacités cognitives de l’enfant Tenter de déterminer leur rôle et leur importance dans les difficultés

observées Forces & faiblesses Déterminer des aides pour les apprentissages & difficultés cognitives

Moyens : Entretien avec les parents (anamnèse)

▪ « penser cognitif » ▪ Contexte quotidien

Temps de passation Compte-rendu

Limites de l’évaluation

Evaluation proprement dite :

Comparaisons intra et inter-domaines

Comparaisons ipsatives & normatives

Lien plainte-profil indispensable

Echelles « écologiques » (BRIEF, Conners,…)

Evaluation = arbre de décision En partant de l’anamnèse…

Profil intellectuel

Traitements visuospatiaux

Aspects attentionnels

Fonctionnement exécutif

Aspects mnésiques (attention : mémoire de travail)

Examen psychomoteur Nombreux aspects relationnels Schéma corporel Repérage temporo-spatial réactions tonico-émotionelles Coordination, motricités fine et globale

Examen orthophonique Troubles du langage fréquemment associés aux troubles

attentionnels Impact important de l’aide sur le plan des apprentissages,

de la confiance en soi

Evaluation pluridisciplinaire = arbre de décision complexe

Nécessaire pour déterminer des aides adaptées Essayer de faire la part des choses entre : TDA/H réel Place du symptôme dans la famille Hyperactivité « réactionnelle » Difficultés psychiatriques, de personnalité Troubles cognitifs

▪ Attentionnels… ▪ Ou autres ! (Mémoire de travail, dysgraphie,…)

Troubles attentionnels comorbides (dyslexie,…) Troubles organiques

Confrontation des points de vue = compréhension enrichie des troubles

Souvent associés à des difficultés psychiques pouvant être plus invalidantes que le trouble lui-même

Ex : Diagnostic de TDAh ?

TDAH Trouble Déficitaire de l’attention avec

hyperactivité

Selon les classifications (DSM-IV/CIM10) Classification descriptive : Identification clinique

de syndromes Déclarée « athéorique » Evolutive (DSM-V en Mai 2013) Soumise aux critiques (TDAH) N’existe pas ? Peut juste servir à identifier les patients nécessitant

un traitement ? Hétérogénéité clinique (US : jusqu’à 7 sous-types !) Ne prennent pas en compte les variations

individuelles

Articulation en cinq axes Axe I : Troubles majeurs cliniques (dépression,

troubles anxieux, TDA)

Axe II : Troubles de personnalité et retard mental

Axe III : Lésions cérébrales et autres troubles médicaux/physiques aggravants

Axe IV : Facteurs psychosociaux et environnementaux

Axe V : Echelle d’évaluation globale du fonctionnement

. Présence soit de (1), soit de (2) :

•(1) six des symptômes suivants d'inattention (ou plus) ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté ou ne correspond pas au niveau de développement de l'enfant: • (a) souvent, ne parvient pas à prêter attention aux détails, ou fait des fautes d'étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d'autres activités • (b) a souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux • (c) semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement • (d) souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (cela n'est pas dû à un comportement d'opposition, ni à une incapacité à comprendre les consignes) •(e)a souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités • (f) souvent, évite, a en aversion, ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison) • (g) perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (p.ex.,jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils) • (h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimulus externes • (i) a des oublis fréquents dans la vie quotidienne

(2) six des symptômes suivants d'hyperactivité-impulsivité (ou plus) ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l'enfant. - Hyperactivité (a) remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son siège

(b) se lève souvent en classe ou dans d'autres situations où il est supposé rester assis (c) souvent, court ou grimpe partout, dans des situations où cela est inapproprié (chez les adolescents ou les adultes, ce symptômes peut se limiter à un sentiment subjectif d'impatience motrice) (d) a souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir (e) est souvent "sur la brèche" ou agit souvent comme s'il était "monté sur ressorts" (f) parle souvent trop - Impulsivité (g) laisse souvent échapper la réponse à une question qui n'est pas encore entièrement posée (h) a souvent du mal à attendre son tour (i) interrompt souvent les autres ou impose sa présence (p. ex., fait irruption dans les conversations ou dans les jeux)

. Certains des symptômes d'hyperactivité-impulsivité ou d'inattention ayant

provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents avant l'âge de 7 ans.

. Présence d'un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans

deux, ou plus de deux types d'environnement différents (p. ex., à l'école - ou au travail- et à la maison).

. On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative

du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.

. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d'un trouble

envahissant du développement, d'une schizophrénie ou d'un autre trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (p. ex., trouble thymique, trouble anxieux,…)

Symptômes :

Fréquence et intensité élevées pour l’âge

Association

Survenue dans différentes situations

Persistance dans le temps

Notion de difficultés invalidantes

Retentissement dans de nombreux domaines de fonctionnement

3 types couramment retenus :

Mixte : troubles attentionnels, hyperactivité, impulsivité

Inattention : sévérité plus marquée des troubles attentionnels ; difficultés scolaires plus massives

Hyperactivité-impulsivité prédominante

Données US : Trouble le plus diagnostiqué chez l’enfant (Semrud-Clikeman & al, 2007)

Difficulté à rester attentif / attention soutenue

Manque d’autonomie dans le travail Facilement distractible (fenêtre, « mouche

qui passe ») / attention sélective Difficulté à terminer ce qui est entrepris Ne peut gérer plusieurs tâches simultanées /

attention partagée Ne prête pas suffisamment d’attention aux

détails

Précipitation dans les activités d’apprentissages, les activités récréatives, les relations sociales (terrain commun, tours de parole,…)

Stratégies inadéquates, difficultés importantes d’organisation

Intolérance aux frustrations Difficultés à gérer les consignes

Gestion difficile du travail en classe, de l’organisation pour les devoirs

Difficulté à poursuivre un exercice, une activité à son terme (étapes)

Impact sur la lecture : perte d’informations lexicales ou sémantiques

Impression de « mauvaise mémoire » Difficulté à gérer l’écoute et l’application de

consignes Ne peut attendre son tour, répond trop vite et

sans être sollicité

« maladresse sociale » Expression émotionnelle Adaptation Fluctuation Perception par les proches, les pairs

Estime de soi amoindrie « fatiguant », « exaspérant », « n’écoute rien »… Rejet par les pairs Résultats scolaires Construction de soi sur un mode négatif

Avant 3 ans : prudence ! Âge préscolaire : agitation motrice importante,

opposition (hyperactivité prédominante) 6-12 ans : caractéristiques du diagnostic 12-18 ans :

diminution +/- progressive de l’hyperactivité (plutôt agitation et nervosité)

Persistance impulsivité et inattention

Difficultés familiales et relationnelles plus marquées

Age adulte Evolution

▪ 20% : disparition du trouble ▪ 50% : persistance des difficultés d’inattention uniquement ▪ 30% : évolution vers un trouble des conduites sociales

Tendances ▪ Impatience, agitation récurrente ▪ Difficultés au niveau social (réseau relationnel, isolement

social) ▪ Instabilité affective et professionnelle ▪ Conduites à risque (p. ex conduite automobile) ▪ Troubles de l’humeur, addictions

Hyperactivité moindre chez les filles 6-12 ans : absence de différences pour

inattention et impulsivité Impact comparable sur les apprentissages Occurrence neuf fois supérieure chez les garçons (MAIS biais dû au dépistage ?) Barkley (2006) : ratio entre 2:1 à 10:1

Troubles cognitifs plus sévères (MAIS biais de dépistage?)

Epidémiologie : 4-6% des enfants d’âge scolaire

Nombreuses hypothèses Fréquences incertaines « TDAH » conséquent à un autre trouble

développemental (ex : dysphasie)… … Cooccurrence fréquente entre diagnostics de

troubles du langage et diagnostic de TDAH

Hypothèses noradrénergiques et dopaminergiques (neurotransmetteurs) Actuellement, des liens sont observés… …Mais la littérature scientifique ne permet pas de conclure

(Gonon & al., 2010) Exemples :

▪ recapture dopaminergique & méthylphénidate (Gonon, 2009) ▪ Augmentation transmission noradrénergique chez sujets sains +

données IRMf dans les deux sens

Hypothèse génétique Pas de gène impliqué de manière majeure (Faraone & al.,

2008) Certaines variations n’expliquent pas la présence du

trouble (Shaw & al., 2007)

Facteurs environnementaux

Macro-environnementaux : stimulations intenses dans notre société, exigences importantes dès l’arrivée en CP (même avant !), tout en limitant leur exploration motrice du monde

Toxiques et périnataux (substances, malnutrition, prématurité…)

Micro-environnementaux

Facteurs micro-environnementaux Niveau socio-économique faible Niveau éducatif faible Absence du père Psychopathologie d’un ou des parents Abus de substance d’un ou des parents Contexte familial violent voire maltraitant

Rôle du père ?!

Présence du père diminue le risque de diagnostic (Schneider & al., 2006)

Engagement du père dans une prise en charge TCC : amélioration du fonctionnement social de l’enfant

Les leçons nord-américaines : Origine biologique ? Effet pygmalion ? Désengagement éducatif ?

Hypothèses cognitive

Troubles en mémoire de travail ?

▪ Inattention, gestion de l’information

▪ Besoin de changements, de bouger

Hypothèse de Barkley : déficit exécutif (fonctions d’inhibition)

TDAH =

trouble du développement des capacités d’inhibition

Entraîne des difficultés d’autorégulation du comportement (fonctions exécutives)

Troubles d’attentions sont considérés comme une conséquence

Ne prend pas en compte le sous-type « inattention »

Inhibition comportementale Inhibition d’une réponse dominante

arrêt/délai de réflexion Résistance à l’interférence

Mémoire de travail non

verbale

Internalisation du langage / mémoire de

travail verbale

Auto-régulation des motivations

et de l’éveil Reconstitution

Défaut d’inhibition comportementale Trop de réponses automatiques

Persévérations Contrôle pauvre de l’interférence

Mémoire de travail non

verbale pauvre

Internalisation du langage

différée

Auto-régulation des motivations

et de l’éveil Reconstitution

PRISES EN CHARGE

Médicamenteuse Psychologique Neuropsychologique Orthophonique Psychomotricité Guidances

Programme de Barkley

Etude d’Ana Miranda

Depuis 1995, méthylphénidate Classe des psychostimulants (inhibition de la

recapture dopaminergique) « Soulage » rapidement les symptômes

cardinaux, en particulier le trouble attentionnel

Première prescription faite par médecin hospitalier (pédiatrie, neurologie ou psychiatrie), ensuite peut être renouvelée par généraliste

Souvent nécessaire, quel que soitl e diagnostic… puisque mal-être/troubles souvent constatés dès la consultation

En raison des dévalorisations, de la faible estime de soi, des difficultés relationnelles, souvent indispensable

TDAH ≠ troubles attentionnels purs Troubles en mémoire de travail

Troubles exécutifs

Difficultés métacognitives

Rééducation « systématique » Prise en charge métacognitive « Réflecto »

Apprendre à apprendre (Doléac, Soppelsa & Albaret, 2005)

PEC souvent indispensable… Perception, repérage temporel Espace d’expression Abord différent en prise en charge

Espace de « libération »

relaxation

Programme d’origine cognitivo-comportementale Objectifs précis Insuffisant N’a pas vocation de remplacer d’autres PEC

psychologiques 10 séances ; groupe de parents (« émulation ») Concerne les parents Objectifs Aider les parents Encourager les réponses adaptées de l’enfant Diminuer la non compliance et améliorer les relations

parents-enfants Evolution de l’image de l’enfant au sein de la famille, ainsi

que de sa propre estime de soi

Etape 1 : explication du trouble Etape 2 : non-compliance

Plainte parentale majeure

Sous-tend les interactions négatives à la maison

Spirale infernale

Etape 5 : « time out » Etape 8 : les devoirs à la maison …

Traitement médicamenteux : Améliore à court terme le fonctionnement

scolaire (diminution de l’agitation, meilleure concentration) ;

Diminue le risque de redoublement

Permet de mieux gérer les apprentissages

MAIS n’ont pas d’influence sur le devenir scolaire à long terme, les risques de toxicomanie et de délinquance ; ne modifie pas la probabilité de sortie du système scolaire (Barbaresi & al., 2007)

3 groupes : méthylphénidate, psycho-educatif, contrôle

14 semaines Echelle de Conners : 2 versions

Traitement

• 17 enfants

• Jours d’école uniquement

• 10mg/jour – 2 prises

Psychopédagogique

• 17 enfants

• 8x3 heures de formation aux enseignants

• Application progressive – 4 mois

Contrôle

• 16 enfants

• Aucun traitement spécifique

Environ 15% filles, 85% garçons

Moyenne d’âge : 8 ans 3 mois

Prise en charge psychopédagogique ? Orientation TCC

8 sessions d’information ▪ 1. Information sur le TDAH

▪ 2. méthodes de renforcement des comportements +

▪ 3. méthodes de diminution des comportements –

▪ 4. organisation matérielle, adaptation des consignes, feedbacks,…

▪ 5. & 6. Méthodes CC concernant la gestion de tâches scolaires

▪ 7. & 8. analyse des difficultés rencontrées

Application successive

Les deux sont efficaces Traitement : Diminution inattention, impulsivité, hyperactivité

(Teachers) Meilleurs apprentissages et adaptation au contexte

scolaire Pas d’amélioration au domicile (Parents)

Psychopédagogique Diminution impulsivité et hyperactivité (Teachers) +++ Diminution impulsivité, hyperactivité & inattention (+)

(Parents) Diminution moindre de l’inattention

Rejoint les conclusions de nombreux articles : importance des adaptations

Ici :spécificité de la formation des enseignants

Protocole « lourd »… Mais adaptable

Troubles attentionnels : nécessitent regards et prises en charge croisés

Distinction entre troubles cognitifs isolés, comorbides, TDAH, etc… complexe !

Prendre en compte l’environnement Importance des adaptations