PIE DIABÉTICO

Alejandro Jacob IturraInternado CirugiaTutor: Dr Oscar Rojas.

Definicion

Es una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie.

Pie Diabético En la práctica se considera como

todas aquellas lesiones, que los diabéticos presentan en las extremidades inferiores.

Se clasifican de acuerdo al componente predominante que produce la lesión: Neuropatía Enfermedad vascular InfecciónGeneralmente participa más de un

mecanismo...

Epidemiologia La prevalencia oscila entre un 8-

13%, con una incidencia del 2,2-5,9%

Se a calculado que al menos un 15% de los diabeticos padecera durante su vida ulceraciones en el pie

Alrededor de un 85% de los pacientes que sufren una amputacion previamente han sufrido algun tipo de ulcera del pie

Los diabéticos tienen un riesgo 15 veces mayor de amputación que los no diabéticos,

Los amputados un 50 % también lo serán de la otra extremidad antes de los 5 años.

Etiología

Alteración Inmune

Alteración Nerviosa

Alteración Vascular

Pie Diabético

Neuropatía

Neuropatía Periférica

Neuropatía Autonómica

Motora

Sensitiva

Prácticamente todos los diabéticos de más de 10-15 años de evolución tienen alguna evidencia de neuropatía.

Angiopatía

MacrovascularCorazónCerebroExtremidades

Microvascular

Retina

Riñón

Nervios

Artropatía de Charcot

Pie DiabéticoFactores de Riesgo

Locales SistemicosNeuropatia diabeticaDeformidad anatómica

del pieTrauma y uso de calzado

inapropiadoPresencia de

hiperqueratosisPresión arterial elevadaLimitación de la movilidad

articularHistoria de amputación

previa por ulcera.

Hiperglicemia Duración de la

diabetes Enfermedad Vascular

periferica Ceguera o perdida

visual Insuficiencia Renal

Cronica Edad Avanzada

Diabetes

Microangiopatía

Neuropatía

Gangrena pequeña Úlcera

s

Infección

Autonom.

Sensit.

Motora

Deformación Ósea

TraumaPiel Seca

Úlceras

Ateroesclerosis

Gangrena y Amputación

Trombosis Aguda

Tipos de úlceras diabéticas Neuropáticas 45-60%

Neuroisquémicas 25-45%

Puramente Isquémicas 10-15%

Úlcera Neuropática Se producen debido a la presión mantenida

en la zona, adelgazamiento de la almohadilla grasa y a las deformaciones óseas por desequilibrio de fuerzas musculares.

Presentan forma redondeada, halo grueso de hiperqueratosis y son indoloras.

La perfusión arterial es correcta, con los pulsos periféricos conservados.

Localizaciones prevalentes: bajo las cabezas del primer y quinto metatarsiano, calcáneo en su extremo posterior.

Úlcera Neuro-isquémica

Necrosis inicialmente seca y habitualmente de localización latero-digital, que suele progresar de forma rápida

Si existe infección agregada, presentará supuración.

Generalmente los pulsos tibiales están abolidos y existe una neuropatía previa asociada.

Diferencias

Pie Diabético infectado

La infección se puede añadir a cualquier tipo de úlcera o ser por si sola el factor predominante.

El diagnóstico la mayoría de las veces es fácilmente establecido.

El diagnóstico y tratamiento precoz es la única forma de impedir la progresión y evitar la amputación.

Signos de infección

Generales: Mal control metabólico, Fiebre,

Taquicardia, Leucocitosis, VHS. Locales:

Herida con mal olor, zonas cutáneas con cambio de coloración, eritema, edema, linfangitis, crepitación en tejidos adyacentes, supuración evidente.

Formas de Infección

Celulitis superficial: Generalmente causada por S. aureus o estreptococo, puede ser autolimitada.

Infección necrotizante: Polimicrobiana, afecta tejidos blandos, puede formar abscesos y extenderse a compartimentos plantares.

Osteomielitis: Forma más grave, afecta más frecuentemente a 1º, 2º y 5º ortejos.

Bacteriología

POLIMICROBIANAS

Evaluación Del paciente.

Anamnesis Examen Físico (incluye Evaluación

del calzado) Laboratorio

Estudios complementarios

Evaluación de Permeabilidad de la Circulación

Palpación de pulsos en ambas extremidades.

Inspección cuidadosa del pie: Desaparición del vello en el dorso, engrosamiento y deformidad de uñas, atrofia del tejido celular subcutáneo, rubor del pie al colgarlo.

Historia de claudicación intermitente o dolor de reposo, generalmente nocturno, que calma al colgar los pies.

Todo esto puede faltar en el diabético, debido a una posible neuropatía concomitante.

Índice tobillo/brazo Determinación de Presión sistólica arterial en brazos y

tobillos utilizando un Doppler.

Un resultado menor de 0,5 indica enfermedad vascular grave.

La frecuente calcificación de la capa media arterial puede dar índices falsamente elevados.

Evaluación de deformidades Con el paciente en decúbito se debe evaluar

posibles asimetrías, movilidad articular y alteraciones óseas o musculares.

Observar alteraciones de la marcha. Examinar la Huella Plantar:

Se evalúa la redistribución de fuerzas que sobrecargan el pie.

Clasificación del Pie diabético El sistema más utilizado es la

clasificación de Wagner. Excelente correlación con porcentaje

de amputación y morbimortalidad. No tiene en cuenta la etiopatogenia

de la lesión.

Sistema de clasificación Principales Aspectos Ventajas/Inconvenientes Referencias

WagnerEvalúa la profundidad de la

úlcera junto con la presencia de gangrena y la

pérdida de perfusión utilizando seis grados (0-

5)Wagner

Ampliamente establecido No aborda totalmente la infección y la isquemia

Wagner

Warner 1981

University of Texas

(Armstrong)

Evalúa la profundidad de la úlcera, la presencia de

infección y la presencia de signos de isquemia en las extremidades inferiores utilizando una matriz de

cuatro grados en combinación con cuatro

estadios

Ampliamente establecido Describe la presencia de

infección e isquemia mejor que Wagner y puede ayudar

en la predicción del desenlace de la UPD

Lavery et al 1996Armstrong

et al 1998

PEDIS Evalúa la perfusión, el alcance (tamaño), la

profundidad (pérdida de tejido), la infección y la sensibilidad (neuropatía)

utilizando cuatro grados (1-4)

Desarrollado por el IWGDF Diseñado pensando en el

usuario (definiciones claras, pocas categorías) para

médicos con poca experiencia en el t de pie

diabetico diabético

Lipsky et al

2012

Grado Descripción Estadio Pronóstico A 0 = 0%, B 0 = 12.5%, C 0 = 25%, D 0 = 50% A 1 = 0%, B 1 = 8.5%, C 1 = 20%, D 1 = 50% A 2 = 0%, B 2 = 28.6%, C 2 = 25%, D 2 = 100% A 3 = 0%, B 3 = 92%, C 3 = 100%, D 3 = 100%

Tratamiento

Pilares de tratamiento

Optimazar control metabolico.

Control de la infeccion

Tratar la Enf. Arterial Periferica

Aliviar Presion Plantar

Manejo del Dolor.

Intervenciones quirurgicas Las intervenciones quirúrgicas no vasculares

pueden realizarse bajo los siguientes criterios:

A) ELECTIVA Alivio del dolor B) PROFILÁCTICA Evitan o reducen

riesgo de ulceración. C) CURATIVA :Aceleran proceso curación

de la úlcera D) EMERGENTE :Control de la infección

que pone en riesgo la extremidad.

TRATAMIENTO SEGÚN CLASIFICACION DE WAGNER

Grados I y II

Pacientes que pueden ser manejados en nivel primario y en forma ambulatoria, con curaciones avanzadas, descomprimiendo las zonas de ulceración.

Preocuparse de la educación del paciente, resección de callos, debridación de la hiperqueratosis, uso de antibióticos. Practicar estudios como: Hemograma, Rx. Del pie Cultivos (después de aseos).

Si en dos semanas no mejora derivar para evaluación a nivel terciario.

Grado III y IV

Pacientes que deben ser tratados en nivel terciario, hospitalizados y en forma agresiva.

Aseo quirúrgico, desbridamiento y amputaciones menores cuando corresponda, uso de antibióticos sistémicos.

Se intenta retrotraer a nivel II y posteriormente seguir su manejo en nivel primario, si no tienen indicación de revascularización.

Wagner 3 Definir osteomielitis: Suferentes:ulceras de 2x2 cms,

aumentos de parametros inflamatorios.

Confirmatorios:Vision de hueso, Imagenologico, biopsia.

Tratamiento ATB v/s Amputacion primaria:

Manejo conservador (atb + resseccion osea, minima por herida debridada) tasa de curacion mayor a 50%

Amputacion: precoz, evita amputaciones mayores.

Siempre tratar de dejar un muñon funcional!!.

Grado V

Habitualmente se trata de una emergencia medico- quirúrgica, una “apendicitis del pie”, por lo que estos pacientes deben ser tratados en forma agresiva por equipo multidisciplinario en nivel terciario, corrigiendo los parámetros bioquímicos y practicando una amputación de aseo lo antes posible, asociando a esto tratamiento antibiótico sistémico.

Uso de antibioticos

El pie diabético se caracteriza habitualmente por presentar una flora polimicrobiana, con Gram positivos, Gram negativos y anaerobios, por lo que los esquemas antibióticos tienen que ser de amplio espectro.

Paciente ambulatorio, Wagner I y II: Indicación: Ciprofloxacino + Metronidazol + Cloxacilina Alternativa: Amoxicilina/Ac. Clavulánico + Clindamicina Esquema ideal: Cefuroximo + Clindamicina (antibióticos restringidos, no

disponibles en atención primaria)  Paciente Hospitalizado, Wagner III, IV y V:

Indicación: Ceftriaxona + Cloxacilina + Metronidazol, tratamiento parenteral.

El cultivo en el pie diabético debe ser de tejido, no siendo útil el cultivo de superficie. De acuerdo al resultado del cultivo de tejido y el antibiograma se ajustará el esquema antibiótico de acuerdo a las cepas aisladas.

Amputación

Otras terapias.

Terapia V.A.C

Vacuum Assited Closure (cierre asistido por presión negativa)Sistema dinámico y no invasivo que favores la cicatrización de las heridas.Administra presión negativa (subatmosferica) controlada y localizada a través de un tubo que comprime un apósito de espuma de poliuretano en forma continua o intermitente.

Contraindicaciones1.                Colocación directa sobre órganos o vasos.  2.                Lesión maligna en la herida.3.                Tejidos necróticos.4.                Osteomielitis no tratada.

Afronta los bordes de la heridaPromueve• la perfusión sanguínea.

Granulación. Ambiente húmedoElimina el exudado Remueve material infeccioso Protege la herida

Mec

anism

o de

ac

ción

Factores de crecimiento: VEFG. Sin estudios suficientes, riesgos de malignizacion.

Oxigeno hiperbarico: Resultados prometedores, estudios con problemas metodologicos.El mayor beneficio esta en Etapas wagner I y II, Eventual beneficio en cicatrizacion y tasa de amputacion.

EL PRINCIPAL PILAR ES LA EDUCACION

BIBLIOGRAFIA

1. Camacho J. 2014. Manejo pie diabético. Residencia Cirugía Universidad de Chile. Hospital Salvador .

2. Corvalán F . 2010. Pie diabético. Residencia Cirugía Universidad de Chile.Hospital Salvador .

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7. Mesa J, Vitarella G, Rosas J. 2010. Consensos ALAD. Guías ALAD de Pie Diabético. Vol. XVIII (2).8. Murúa A. 2004. Guía Clínica de manejo del pie diabético. Servicio de Cirugía Adulto Hospital Clínico Regional de Valdivia.

ALTERNATIVAS QUIRURGICAS

REVASCULARIZACION Revascularización quirúrgica,

puentes femoro-poplíteos con prótesis sobre rodilla, y puentes distales y ultradistales con safena invertida, safena in-situ o puentes mixtos

Revascularización percutánea, angioplastía o Stent, de malos resultados a largo plazo en territorio distal.

Procedimiento Un equipo de Ecografía Doppler para detectar flujo sanguíneo y un 

esfingomanómetro son necesarios. El manguito para medir la presión arterial es infladoproximalmente a la arteria en cuestión. Mientras se mide con el ecodoppler, se infla hasta que el pulso en la arteria desaparece. El manguito es entonces lentamente desinflado. Cuando el pulso en la arteria vuelve a ser detectado a través del Doppler, la presión en el manguito en ese momento es la presión sistólica de esa arteria.

El registro sistólico más alto de la arteria braquial del brazo izquierdo y derecho es generalmente considerado en la evaluación. Las presiones en la arteriastibial posterior y pedia de cada pie son medidas, usando el valor más alto para el cálculo del índice en ese miembro.

Donde PPierna es la presión sistólica de la arteria pedia o tibial posterior yPBrazo es el valor de presión arterial más alto entre los brazos derecho e izquierdo.