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http://www.alad-latinoamerica.org/index.php?option=com_content&view=article&id=255&Itemid=106DEFINICION

El Pie diabtico es una complicacin de la Diabetes Mellitus que agrupa a una variedad de lesiones localizadas por debajo de los malolos, resultantes de factores sistmicos (neuropata, vasculopata e infeccin) y ambientales (estilo de vida, higiene, uso del calzado, entre otros) .

EPIDEMIOLOGIA20 % de los pacientes diabticos desarrollar lceras en las extremidades inferiores. 7% a 20% requerirn posteriormente amputacin de la extremidad. UPD constituye un 85% de los casos de amputacin en los pacientes diabticos. Incidencia de lcera de pie diabtico es de 1 a 4% Prevalencia entre 5,3 y 10,5%Afecta mayor frecuencia a individuos entre 45 y 65 aos.Mortalidad peri operatoria del 6% y postoperatoria de hasta de un 50% a los 3 aos, por causas secundarias a macro y microangiopata,.Peor pronstico en pacientes de edad avanzada y con coexistencia de nefropata diabtica e insuficiencia arterial perifrica. Una vez que se ha padecido una amputacin secundaria a lcera de pie diabtico existe un riesgo de 50% de amputacin contralateral en los prximos 2 a 5 aos.

Boulton AJ. The diabetic foot: a global view. Diabetes Metab Res Rev 2000; 16 (Suppl. 1): s25.Castro G, Liceaga G, Arrioja A, Calleja JM, Espejel A, Flores J, Garca T, Hernndez S, et al. Gua clnica basada en evidencia para el manejo del pie diabtico Artculo de revisin. Med Int Mex 2009; 25(6):481-526

EPIDEMIOLOGIA20% de ingresos hospitalarios de pacientes diabticos.Principal causa de amputaciones no traumticas de las extremidades inferiores (50 y 95%).Polineuropata diabtica simtrica distal (PNSD), es la complicacin de mayor prevalencia y la principal determinante del Pie Diabtico. (Rosas Guzmn, Odriozola y Davidson 2010.Combinada con la reduccin del flujo sanguneo incrementan el riesgo de lceras de los pies y, en ltima instancia, amputacin. (OMS 2011). La incidencia anual de ulceracin oscila entre un 5 y 7,5% entre los pacientes diabticos con neuropata perifrica ya establecida (Boulton A, Kirsner RS, VileikyteI L 2004). Un 4,5% de pacientes presenta sntomas y signos de polineuropata al momento del diagnstico de Diabetes Mellitus tipo 2. Hasta un 50 por ciento puede ser asintomtico y pueden estar en riesgo de lesiones e injurias en los pies.

FACTORES DE RIESGOINTRINSECOSEXTRINSECOSMAYOR DE 45 AOSTRAUMATISMO ( MECANICO, QUIMICO O TERMICOMASCULINOTABAQUISMODURACION DE LA DIABETES MAYOR A 10 AOSRIESGOS OCUPACIONALESNO ACEPTACION DE LA ENFERMEDADESTRATO SOCIO ECONOMICO BAJOHIPERGLUCEMIA PERSISTENTEAUSENCIA DE EDUCACION DIABETOLOGICAHTASEDENTARISMOOBESIDADFALTA DE MOVILIDAD DISLIPIDEMIACONFINAMIENTO EN CAMA INMUNOCOMPROMISOALCOHOLISMONEUROPATIA PERIFERICAVASCULOPATIAHISTORIA DE ULCERA PREVIA O AMPUTACIONESRETINOPATIA/ NEFROPATIAPREVENCIONOBJETIVOS DE LA PREVENCIONReconocer y saber actuar frente a situaciones de riesgo.Reducir la aparicin de lesiones en los pies.Reducir las hospitalizaciones por pie diabtico.Disminuir las Amputaciones.

MEDIDAS ESPECFICAS DE LA PREVENCION Identificacin de los pacientes de alto riesgoExamen de los pies por el personal de saludCuidado de los pies, por parte del paciente y sus familiares o cuidadoresReconocimiento de las situaciones de alarmaPAPEL DE LA COMUNIDAD EN LA PREVENCIN DEL PIE DIABTICOPromocin de la salud a travs de los determinantes sociales.PREVENCIN EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIONDeteccin temprana y el manejo de los factores de riesgo para pie diabtico a travs de:

Inspeccin de los pies por el familiar o cuidador y el paciente todos los das y por el mdico o enfermera en cada visita.

Evaluacin de pulsos y sensibilidad de los miembros inferiores, marcha, y revisin del calzado (deformidades, desgaste) en cada consulta

Higiene podolgica (atencin de callos, uas, etctera)

Educacin sobre uso adecuado de calzado

Educacin sobre prevencin de trauma (no caminar descalzo, uso de medias o calcetines, etctera)

Ejercicio fsico supervisado

PREVENCION EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCINDeteccin temprana y el manejo de los factores de riesgo para pie diabtico a travs de las mismas medidas aplicadas en el primer nivel.Complementadas con la atencin por un equipo interdisciplinario (internista, traumatlogo, cirujano, nutricionista, fisioterapeuta), la categorizacin de riesgo del paciente y la realizacin de exmenes complementarios como son: Rx, doppler vascular, podoscopio.

PREVENCION EN EL TERCER NIVELEn conjunto con las medidas aplicadas en los niveles anteriores.Evaluacin del equipo interdisciplinario y la posibilidad de practicar estudios (angiografa, electromiografa, TAC, Eco Doppler) y de procedimientos complejos y/o invasivos (REVASCULARIZACION) en la prevencin del pie diabtico.

FISIOPATOLOGIA

DM + FACTORES DE RIESGO NOACH: Neuroartropata de Charcot.

FISIOPATOLOGA1. Acumulacin de Sorbitol:La acumulacin de sorbitol y fructosa en las clulas nerviosas da lugar a edema y disfuncin celular, bien por efecto txico directo, bien por efecto osmtico.2. Dficit de Mioinositol:El elevado nivel plasmtico de glucosa existente en la DM favorece que sta atraviese fcilmente la membrana de las clulas nerviosas, y que stas la utilizan como sustrato energtico, inhibiendo de forma competitiva el transporte de mioinositol y reduciendo sus niveles tisulares.El mioinositol es el eslabn de unin de un ciclo que controla los niveles intraneurales de la actividad ATP-asa del Na y de K y, por tanto, la velocidad de conduccin nerviosa.NEUROPATIA

FISIOPATOLOGA

DesmielinizacinDegeneracin axonalHiperplasia e hipertrofia de las clulas de Schwann Disminucin de la densidad de las fibras nerviosas y desmielinizacin segmentariala.Disminucin de la velocidad deconduccin nerviosa en 70-80% de los pacientes diabticos.Glicosilacin no enzimtica de protenas: La mielina glicosilada es reconocida por determinados macrfagos que presentan receptores especficos para la mielina modificada. sta es incorporada en su interior mediante un fenmeno de endocitosis. La desmielinizacin segmentaria probablemente sea la consecuencia de este proceso.

NEUROPATIANeuropata SensorialEfectos

ResultadosUlcera --- Infeccin --- AmputacinPerdida de Sensibilidad.

Ausencia de dolor al TraumaMecnico.Qumico.Trmico.Neuropata MotoraEfectos

ResultadosAtrofia Muscular.Alteracin de la Marcha.Nuevos Puntos de Apoyo.Interseos.

Tibial AnteriorDedos de Garra.Hiperqueratosis.Callos.Imbalance del Pie.Pie en Gota.Pie Equino.Mal Perforante Plantar.FISIOPATOLOGA

NEUROPATIA13FISIOPATOLOGAAlteraciones Lipdicas:Aumento del nivel plasmtico de los triglicridos, secundario al incremento de las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) y la disminucin de las lipoprotenas de alta densidad (HDL).Alteraciones de la Hemostasia:- Es conocido el aumento del nivel plasmtico de fibringeno, potente factor de riesgo cardiovascular. Se ha demostrado incluso su efecto sinrgico con las lipoprotenas de baja densidad en el desarrollo de la arteriosclerosis.

- Incrementa la tendencia a la trombosis, especialmente por aumento de la agregabilidad plaquetaria y factores de la coagulacin, como el VIII y el X.

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

La arteriopata en la diabetes mellitus muestra predileccin por las arterias infrageniculares de la pierna, tiende a ser bilateral y multisegmentaria; con daos severos en la femoral profunda e indemnidad de la pedia. 4

NEUROPATIAPrdida de sensibilidad en pies.Reflejos mas lentos.Dolor variable.Dolor agudo que puede dificultar el sueo o actividades diarias.La piel puede estar sensible al roce.Debilidad muscular.Prdida del manto lipdico protector que recubre la piel contra infecciones oportunistas por bacterias y hongos; que conlleva a sequedad, perdida de vello, atrofias pilosas y prdida de la lubricacin.CLNICA

15FACTOR NEUROPTICOSIGNOS Y SINTOMAS.Deformidades de los dedos, hipequeratosis, callosidades en la planta.Las uas pueden deformarse y engrosarse y susceptible a infeccin por hongos.Asociado con hipotensin ortosttica, taquicardia de reposo, nuseas y vmitos, dificultad para deglutir, estreimiento o diarrea.CLNICA

16NEUROPATIA DE CHARCOT.Etapa I: Desarrollo y fragmentacinCLNICAEtapa II: CoalescenciaEtapa III: Consolidacin

17Clasificacin de Eichenholtz ETAPARADIOLOGIACLINICADesarrollo (activa)Desmineralizacin, fragmentacin, subluxacinEdema, pie caliente, rubor (inflamacin aguda)

Coalescencia (reparacin)Reabsorcin sea, neoformacin sea y reaccin peristicaReduccin del edema, calor y rubor

Reconstructiva (remodelacin)Consolidacion sea (Bloque seo)Ligera tumefaccin, desaparece el calorValidation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemiato risk of amputation. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB .Diabetes Care. 1998 .May;21(5):855-9.

Clasificacin de Eichenholtz modificadaEtapaHallazgos clnicosHallazgos radiolgicos0 (In situ)Prdida de la sensibilidad, edema, eritema, inestabilidad clnicaNormalI (Fragmentacin)Edema, eritema, calor, aumento de laxitud ligamentosaOsteopenia, fragmentacin periarticular, fractura, subluxacinII (Coalescencia)Disminucin del calor e inflamacin localAbsorcin de las partculas de debris, fusin temprana y esclerosisIII (Reconstruccin)Ausencia de inflamacin, pie estableArtrosis, osteofitos, esclerosis subcondralShibata T, Tada K, Hashizume C. The results of arthrodesis of the ankle for leprotic neuroarthropathy. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:749-56.

DIAGNOSTICOPRUEBAS NO INVASIVAS1.- Registro del volumen del pulso digital. 2.- Estudio Doppler.3.- Ultrasonografa Duplex.4.- Oximetra transcutnea.

Presin Arterial Diferencial Tobillo/BrazoINDICE ABI NORMAL 0,9 a 1,30EAP LEVE 0,90 a 0,70EAP MOD 0,69 a 0,40EAP SEVERA menor a 0,40HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO(TSS, MICHIGAN, TORONTO)

20DIAGNOSTICOPRUEBAS NO INVASIVAS El monofilamento 10g (Semmes-Weinstein 5.07) debe ser testeado al menos en 4 puntos plantares (1,3,5 cabezas de metatarsianos y en la regin plantar distal del hallux de cada pie). La insensibilidad en cualquiera de los puntos indica riesgo de dao neuroptico.SCREENING DE RIESGO NEUROPTICO

21Diagnstico de la Perdida de laSensibilidad Protectora PSPMonofilamento 10 g + 01 de los test neurologicos:

Diapason 128 Hz Vibracion Fibra gruesaPalito Dolor profundo Fibra finaMartillo - Reflejo Aquiliano Fibra gruesaBio o Neurotensiometro vibracin cuantificada en volts (si esta disponible, no indispensable) fibra gruesa

Si el paciente es insensible al monofilamento encualquier punto testeado, y otro test sensitivo alterado se comprueba el diagnostico de PSP.

DIAGNOSTICOPRUEBAS NO INVASIVASRAYOS X

TAC

23DIAGNOSTICOANGIOGRAFIARMANGIOGRAFIA

24CLASIFICACION DE PIE DIABETICOPEDISWAGNERWAGNER-MERIFFTEXASSAN ELIAN

CLASIFICACION DEL PIE DIABETICO

Grado 0: Pie normalGrado 1: lcera superificialGrado 2: lcera profundaGrado 3: Absceso, osteomielitisGrado 4: Gangrena ante-pieGrado 5: Gangrena pie completoPREV E N C I O NCUIDADO DELOS PIESBUEN CONTROLMETABLICOESTILO DEVIDASALUDABLEPREVENCIN DE LA AMPUTACINCLASIFICACION DE UPD DE WAGNER0IIIIIIA (SIN INFECCIN O ISQUEMIA)Lesin pre o postulcerada con epitelizacin completa.Lesin superficial, que no involucra tendn, capsula o hueso.Lesin penetrada al tendn o la capsula.Lesin penetrada a hueso o articulacin.B (INFECCIN PRESENTE)INFECTADA

INFECTADAINFECTADA

INFECTADA

C (ISQUEMIA PRESENTE)ISQUEMIA

ISQUEMIA

ISQUEMIA

ISQUEMIAD (INFECCIN E ISQUEMIA IMPORTANTE)INFECCIN E ISQUEMIAINFECCIN E ISQUEMIAINFECCIN E ISQUEMIAINFECCIN E ISQUEMIAESCALA DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS.

27Fitzgerald, Mills, Joseph, y Armstrong, en Mayo 2009Existen 7 bases de un adecuado tratamiento Control y Tratamiento la cual incluye:

1. Revascularizacin, de la Enfermedad Arterial Perifrica.2.Control y Tratamiento de la Neuropata Diabtica.3.Control y Tratamiento de la Infeccin.4.Utilizar un sistema de Clasificacin de Pie Diabtico; que facilite la toma de decisiones y en algunos casos su pronstico.5.Cuidados locales de la(s) lcera(s), utilizacin de tcnicas apropiadas de desbridamiento.6.Valoracin constante de la(s) lcera(s).7.Prevencin de las recurrencias y de la infeccin.

TRATAMIENTOREVASCULARIZACION: ENDOVASCULAR O QUIRUUGICAIndicaciones:Claudicacin intermitente incapacitante.

Dolor en reposo.

Ulcera no cicatrizante o gangrena.

Disminuir el nivel de amputacin

29TRATAMIENTOFARMACOLGICOTRATAMIENTO DE LA EAPCilostazol (Inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 3): antiagregante y vasodilatadorMejora la claudicacin intermitente.

Hemorreolgicos: (pentoxifilina): de uso controversial.

Prostaglandinas: Isquemia crtica, ulcera gangrena con presiones menores a 50mmhg maleolar y/o 30 mmhg digital sin posibilidad de revascularizacin.

Antiagregantes plaquetarios: tienopiridinas (clopidogrel,plasugrel), asa.

Anticoagulantes: pacientes con riesgo trombtico elevado.

Tromboliticos: en isquemia aguda secundaria trombosis arterial, primaria o secundaria a revascularizacin.

30TRATAMIENTOFARMACOLGICOTRATAMIENTO ETIOPATOGNICO DE LA PNDcido tictico (cido alfa-lipoico):Aumenta el flujo sanguneo endoneural.reduce el estrs de oxidacinrestablece el sistema de defensa antioxidante endoneuralende.Por ende aumenta la reserva de energa del nervio, aumenta los niveles reducidos de mioinositol en el nervio perifrico.

Ampollas y Comprimidos.Inicia 1 ampolla intravenosa 2 comprimidos de 600 mgs durante 3 semanas y continuar con 1 comprimido de 600mgs por da.

Con Nivel de evidencia A. (NEURALAD 2010).

31TRATAMIENTO SINTOMATICOCLASE NOMBREDOSISNIVEL DE EVIDENCIAANTIDEPRESIVOS (TRICICLICOS)AMITRIPTILINA25 a 150 mgs/diaAANTIDEPRESIVOS(INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA)PAROXETINA20-40 mgs/d*CITALOPRAN20 mgs/d*VENLAFAXINA150-300 mgs/d*ANTIDEPRESIVOS(INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA Y NORADRENALINA)DULOXETINA60-120 mgs/dAANTICONVULSIVANTESGABAPENTINA900-3600 mgs/dAPREGABALINA150-600 mgs/dAANALGESICOSTRAMADOL50-400 mgs/dBAINESPoca utilidad. * Sin nivel de evidencia determinado. Usados mayormente cuando existe contraindicacin de los antidepresivos triciclicos.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

TRATAMIENTOMANEJO LOCAL DE LA ULCERA Traumatizar lo menos posible el fondo de la lcera.Eliminar los espacios de tejidos muertos.Evaluar la cantidad y la calidad del exudado.Dar soporte al sistema de defensa del tejido.Utilizar limpiadores de heridas no txicos para las clulas.Remover la infeccin, el tejido necrtico y desvitalizado y proteger del trauma exterior.Evitar la invasin de microorganismos de tejidos cercanos y mantener un ambiente asptico.

APOSITO: Impermeable a microorganismosMantenga oxigenacinAbsorber el exudadoFcil remocin

Gua ALAD 2010

34OTROS TRATAMIENTOSMETODOS AUTOLITICOS: COLAGENAZAS, ESTREPTOQUINASAS,ESPTREPTODORNASA. SIN EVIDENCIA.

TERAPIA HIPERBARICA

LARVATERAPIA

FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMICO HUMANO RECOMBINANTE (FCHREC.)

35TRATAMIENTOCALZADO ESPECIAL

Proteccin del PieAliviar reas de presin excesivasReducir el shockReducir cizallamientoCapacidad de adaptarse a deformidades existentesEstabilizar y soportar deformidadesAdaptarse a plantillas y frulasGua ALAD 2010

36TRATAMIENTOCALZADO ESPECIALEl zapato ideal debe reunir los siguientes requisitos:Tener caja extra profunda alta (1,5 cm ms largas que el dedo ms largo). Permitir movilizacin.Ser construidos con material suave.No tener costuras.Construido y adaptado a las deformidadesTener suela en mecedora (Rocker soles).

Gua ALAD 2010

37CLASIFICACIN DEL RIESGOGRUPOCLINICAEVALUACIONGrupo 0Sin neuropataAnual

Grupo 1Con neuropata, sin deformidad ni enfermedad vascular perifricaCada 6 meses.

Grupo 2Con neuropata y deformidad o enfermedad vascular perifricaCada 3 meses.

Grupo 3Historia de lcera del pie o amputacin de un miembro inferiorCada 1-3 meses.

38Recomendaciones ADA; GLEPED ALAD,FENADIABETES. La decisin de amputacin, se toma despus de probar otras medidas de salvamento del pie y con la extensa discusin del equipo multidisciplinario en los cuales debe participar el paciente.

Guas ALAD para el manejo y control de la DM tipo 2; Captulo 13, 51-53; 2007.From our family to you and yours.Here's to an even happier, healthier and more prosperous 2013.-Tania, David and the Girls

Armstrong David G