physician behavior-managed care

8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care

1/63

Physician Economics Behavior, Health Insurance,

Managed Care & Quality

Dr. Veronica M. Susilowati, MKes, AAK

Kepala Bidang Operasional PT Askes (Persero) Divisi Regional VI


2/63

AGENDA

Sistem Pembiayan1.

Asuransi Kesehatan2.

Managed Care & Quality3.

BPJS Kesehatan4.


3/63

Sistem Kesehatan

Subsistem pelayanan kesehatan

Subsistem pembiayaan


4/63

Subsistem Pelayanan Kesehatan

Input: sumber daya, jumlah, jenis,kualifikasi tenaga dan fasilitas

kesehatan

Proses : pengelolaan tenaga dan

fasilitas shg berkualitas,

menyebar dan merata

Output: pemanfaatan sbr daya

kes. dittk pengetahuan, kesa-

daran, trust, perilaku, ekonomi dll

Outcome: derajat kesehatan


5/63

Masalah pendanaan/ pembiayaan

Pembelanjaan kesehatan di Indonesia

Penghasilan dan tabungan

Penjualan barang / gadai Bantuan keluarga

Bantuan pihak lain

Jaminan kesehatan


6/63

Sistem Pembiayaan

Supply

Side


7/63

3 fungsi pokok pembiayaan kesehatan

1. Revenue collection : proses dimana sistem

kesehatan memperoleh sumber dana kapital dariindividu, korporate atau pemerntah termasuk donor

untuk membiayai operasionalisasi sistem pelayanan

kesehatan

2. risk pooling

Proses pemusatan dan pengelolaan seluruh

pendapatan untuk menjamin pelayanan kesehatan

yang diperlukan oleh peserta

3. purchasing

Proses pembayaran provider atas pemberian

pelayanan kesehatan yang diperlukan oleh peserta


8/63

Pembiayaan

pelayanan Kesehatan

Empat pelaku utama:

Masyarakat

Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pemerintah

Pembayar


9/63

BADAN-BADAN DALAM PENBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN

Peserta PPK

Pemerintah

Pembayar

Out of pocket

Pelayanan Kesehatan

Regulasi


10/63

Masyarakat: Akses Terhambat

Tingkat pengetahuan kurang

Kesehatan belum merupakan prioritas

Budaya dlm menghadapi risiko sakit Keterbatasan pendidikkan

Kondisi ekonomi yang kurang

Biaya pelayanan kesehatan yg tinggi


11/63

PPK

Penyelenggaraan belum efisien:- mutu pelayanan belum optimal

- perencanaan belum komprehensif

- jumlah fasilitas kesehatan, pendidikkan

fak kedokteran, tenaga kesehatan,klinik, rumah sakit tidak dihitung berdasar

kebutuhan

- pola kecenderungan dan ukuran

epidemiologis penyakit seperti prevalensi,insidensi jarang digunakan

- koordinasi dan publikprivate partnership

belum optimal


12/63

Pemerintah Dana terbatas:

- diutamakan kuratif,pembangunan gedung,

pembelian alat canggih (belum

dilakukan penepisan, kesiapanSDM dan angg pemeliharaan ,

shg pemanfaatan krg optimal)

- aturan tidak jelas tentangsistem pembiayaan , monev,

pengendalian kurang berjalan


13/63

Pembayar

Utama out of pocketshg rentan thdp kondisi keuangan.

Kepastian model pembiayaan tidak jelas

Bargaining powerlemah

Upaya kendali mutu sulit dilakukan

Upaya pengendalian sulit dilakukan

Peraturan /Perlindungan hukum bagi para pihak tidak ada


14/63

Sistem Pembiayaan Kesehatan

1. Sistem pelayanan kesehatan Nasional, spt di Inggris dan

Malaysia bertumpu pada pajak

2. Mekanisme pasar asuransi kesehatan profit/komersial,

Amerika

3. Asuransi kesehatan sosial, Jerman Belanda, Perancis,

jepang, Korea, Taiwan

4. Pembiayaan kes. Sosialis di negara sosialis komunis Rusia,

Cina


15/63

Pembayar- PPK

Pemerintah dan Swasta

Pembayar pemerintah, PPK pemerintah

Pembayar pemerintah, PPK swasta

Pembayar swasta, PPK swasta

Pembayar swasta, PPK pemerintah

Campuran pemerintah dan swasta


16/63

Sumber pembiayaan

Pajak: pemerintah

Asuransi kesehatan sosial

Asuransi kesehatan komersial Pinjaman dari negara lain

Tabungan pribadi

Donatur / sumbangan kemanusiaan


17/63

Penentu kebijakan sistem pembiayaan

Aspek historis: dijajah Inggris/tidak

Aspek politis: mek. pasar atau equity libertarian you getwhat you pay (adil sesuai dg kemampuan bayar), / cend

sosial, equity egaliter, you get what you need (adil, merata,tidak melihat status ekonomi, melihat kebutuhan medis);vertical dan horizontal equity (dilihat dari pengobatanyang dibutuhkan)

Aspek tehnis: infrastruktur, % penduduk yg bekerja, ratarata pendapatan , kesiapan SDM, faktor budaya masyarakat


18/63

Pertimbangan Sistem Pembiayaan di

Indonesia Pajak: Indonesia sulit diterapkan, pemilik NPWP

terbatas Anggaran negara tgt pembuat kebijakan,

kebutuhan kesehatan tidak bisa dikaitkan dgsituasi keuangan negara

Asuransi komersial sangat berat bagi rakyat untukmembeli premi yang tinggi

Pembiayaan sosialis komunis tidak sesuai dg kulturrakyat indonesia

Asuransi kesehatan sosial


19/63

Unsur Sistem Pembiayaan Kesehatan

Berbasis Asuransi

Efisiensi tehnis ( penyediaan yan dan murah) dan alokatif (prosesdan tepat)

Kualitas

Keterjangkauan( affordibility) Keberlanjutan( sustainability)

Subsidi silang

Keadilan

Pemerataan Portabilitas( peserta yg pindah tidak boleh kehilangan

hak)


20/63

Konsep Dasar Asuransi

Insurance

Risksharing

Sharing losses

by all members

of the group

RiskTransfer

Transferringrisk from oneindividual to agroup


21/63

Konsep Asuransi Kesehatan


22/63

Kenapa Perlu Asuransi


23/63


24/63

Prinsip Asuransi Kesehatan Sosial

Asuransi kesehatan sosial tidak dibiayai seluruhnya

oleh Pemerintah

Kontribusi dari pemberi kerja atau pekerja atau

keduanya

Kontribusi dikelola oleh institusi independen, terpisah

dari keuangan pemerintah

Pada umumnya kepesertaan bersifat wajib

Metode dan paket manfaat yang digunakan oleh peserta

ditetapkan oleh pemerintah berdasarkan undang-undang

Gotong Royong/ Subsidi Silang


25/63

SISTEM ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

(Thabrany, 2005)

MENGALIHKAN RISIKO BIAYA KESEHATAN INDIVIDU KE KEKELOMPOK PESERTA

BERSIFAT WAJIB

KONTRIBUSI DIATUR PEMERINTAH

KONTRIBUSI TERKAIT DG PENDAPATAN

NOT FOR PROFIT

SURPLUS DIGUNAKAN UTK PENINGKATAN PELAYANANKEPADA PESERTA

BERLAKU THE LAW OF LARGE NUMBER KAYA BANTU YG MISKIN, SEHAT BANTU YG SAKIT, MUDA

BANTU YG TUA, RISIKO RENDAH BANTU YG RISIKO TINGGI(SUBSIDI SILANG)


26/63

PERBANDINGAN BERBAGAI MODEL ASURANSI KESEHATAN

(Sulastomo, 2000:118)

NO MASALAHSOCIAL HEALTH

INSURANCESOCIAL)

PRIVATEVOLUNTARYHEALTHINSURANCEKOMERSIAL)

REGULATED PRIVATEHEALTH INSURANCE

1 Kepesertaan Wajib/ Kelompok Sukarela/Peroranga

n/Kelompok

Sukarela/Kelompok

2 PerhitunganPremi

GrupRating/Community

Rating

Rating by Class,sex, age

Grup Rating/Community Rating

3 Santunan

Benefit

Package

Menyeluruh Sesuai kontrak Sesuai kontrak

4 Kegotong

royongan

kaya - miskin

Sehat sakit

Tua muda

High risk low risk

Sehat - sakit Sehat

sakit

Tua muda

High risk low risk


27/63

lanjutan

NO MASALAH SOCIAL HEALTHINSURANCESOCIAL)

PRIVATEVOLUNTARYHEALTHINSURANCEKOMERSIAL)

REGULATEDPRIVATEHEALTHINSURANCE5 Premi/Iuran Presentasi gaji Angka absolut Angka absolut

6 Kenaikan biaya + +++ ++

7 Peranan

Pemerintah

+++ + ++

PERBANDINGAN BERBAGAI MODEL ASURANSI KESEHATAN

(Sulastomo, 2000:118)


28/63

Sistem Pembayaran Asuransi

Retrospektif

Sesuai jasa per pelayanan (JPP)/ Fee for service

Tarif diskon

Prospektif Diagnostic Related Group

Kapitasi

Perkasus/paket

Per diem Global budget


29/63

Sistem pembayaran yang baikadalah sistem

yang mampu mendorong provider/dokter untuk

memberikan pelayanan sesuai kebutuhan

medis.


30/63

Jasa per pelayanan (JPP)/ Fee for service

Biaya ditetapkan setelah pelayanan diberikan/ di belakang

Fas. Kes. Menetapkan tarif pelayanan.

Cara pembayaran tradisional.

Penagihan berdasar pelayanan yg diberikan.

Sumber dana dari perorangan (Out of Pocket)

Bisa tetap jumlahnya (Malaysia di RS pemerintah 3 RM perhari termasuk

obat dan tindakan, Muangtai 30 Baht per episode perawatan sampaipulang tidak melihat hari rawat).

Kelemahan: memacu Fas kes dan dokter memberi pelayanan berlebihan.


31/63

Sumber dana JPP / Fee for service

Pasien

Majikan/ kelg pasien

Perusahaan/ asuransi/ jaminan sosial

Pemerintah( H. Marriot)

Lembaga donor ( Peduli RCTI, Pundi amal SCTV)

Kelg besar pasien


32/63

Sistem Kapitasi

Kapitasi berasal dari kata Kapita yang berarti

Kepala.

Sistem Kapitasi berarti cara perhitungan

berdasarkan jumlah peserta (Kapita) yang terikatdalam kelompok tertentu.

Dua hal pokok dalam menentukan kapitasi :

1. Akurasi prediksi angka utilisasi (penggunaanpelayanan kesehatan)

2. Penetapan biaya satuan


33/63

Pembayaran Kapitasi

Merupakan cara pengendalian dg menempatkan fas kes pada

posisi menanggung risiko, seluruhnya atau sebagian dg cara

pembayaran atas dasar jumlah jiwa yang ditanggung.

Ada mekanisme stop loss pada kontrak kapitasi penuh bila

jumlah orang yang berobat melebihi yang disepakati

Biaya per unit pelayanan ditetapkan berdasar tarif rata rata

di pasar.


34/63

Langkah langkah menghitung kapitasi

Menetapkan jenis pelayanan yang akan dicakup dalam kapitasi

Menghitung angka utilisasi dalam satuan jumlah pengguna per

1000 populasi yang akan dibayar secara kapitasi

Mendaptkan rata rata biaya perjenis pelayanan untuk suatu

wilayah.

Menghitung biaya perkapita perbulan untuk tiap jenis

pelayanan

Menjumlahkan biaya perkapita perbulan untuk seluruhpelayanan.


35/63

Contoh perhitungan kapitasi RJTP

Kapitasi RJTP Rp 2.500,- pmpm

Populasi / jumlah terdaftar = 1.000 jiwa

Angka kunjungan/ bln 125 per1000.

Biaya perkunjungan= 1.000 x Rp 2.500 : 125

= Rp20.000 ,-


36/63

Reaksi positif kapitasi

Fas kes memberi pelayanan berkulitas, dg terapi yg tepat spy pasiensembuh dan tidak kembali lagi, utk keuntungan jangka pendek.

Fas kes memberi pelayanan promotif dan preventif untuk mencegah

insiden kesakitan untuk keuntungan jangka panjang

Fas kes memberi pelayanan yang pas, tidak lebih ataupun kurang utkmempertahankan efisiensi operasi dan tetap memegang jumlah pasien. Iniutk keuntungan jangka pendek dan panjang dimana situasi pasar sangatkompetitif dan sulit mencari pelanggan baru


37/63

Reaksi negatif kapitasi

Jika dilaksanakan secara parsial antar RJTP ,RJTL dan Rawatinap, pasien akan sering dirujuk utk mengurangi risiko finansial,memperoleh surplus jangka pendek.

Fas kes mempercepat waktu pelayanan, shg mempunyai waktu

pelayanan JPP lebih banyak, artinya mutu pelayanan dikurangi,shg pasien akan menderita peny yg lebih berat dikemudian haridan memerlukan biaya yg lebih mahal

Fas kestidak memberi pelayanan dg baik shg menimbulkankeluhan dan ketidak puasan pelanggan, memberi surplus

jangka pendek, tapi pelanggan lari.


38/63

Sistem Pembayaran Prospektif

Diagnostik Related Group (DRG)

Biaya satuan per diagnosa, bukan perpelayanan medis.

Pembayaran berdasar diagnosa keluar.

Misal di Jakarta ada 1000 kasus DHF, perkasus Rp 2Juta, maka setiap RS Di Jakartauntuk kasus D HF dibayar 2 juta per pasien

Pengelompokan DRG terus berkembang, saat ini generasi kedua ada 23 kelompokmayor dan 467 DRG yang menyangkut ada tidaknya pembedahan, komplikasi,komorbiditas ( INA CBGs memakai ICD 10 utk diagnosa dan ICD 9 CM utk prosedur/operasi dan tindakan)

Ada 3 level : level 1(L1), tanpa komplikasi;L2, komplikasi ringan; L3, komplikasi berat.

Pengklasifikasian dalam DRG didasarkan pada :

a. Ciri Klinis yang samab. Sumber daya yang sama

Ada 4 komponen dlm DRG: 3 C (Clinical Pathway, Coding, Costing) + 1 IT

Ditetapkan oleh pemerintah


39/63

Keutamaan DRG

- Memudahkan administrasi pembayaran bagi RS dan pihak pembayar

- Memudahkan pasien memahami biaya yg harus dibayar

- Memudahkan perhitungan pendapatan RS

- Memberikan kesadaran tenaga Kes. Dan RS untuk se efisien mungkin- Memudahkan sosialisasi/ pemasaran RS

- Memberikan surplus yang lebih kepada RS yang efisien, mendorong RS

lebih profesional dan efisien.


40/63

Kelemahan DRG (Diagnostic Related Group)

- Penerapannya memerlukan pembayar yang cukup dominan, misal as. Kes

Nas atau pemerintah yang membayar.

- Penerapannya membutuhkan SIM yang akurat dan komprehensif

- Pembayaran yang mayoritas dilak oleh pasien dg sistem perlu komitmen

yang kuat dari pemerintah dlm peraturan yg ditegakkan.

- Pasien yan tidak punya asuransi tidak akan sanggup membayar penyakitkatastrofi.

- Pasien dipulangkan sebelum waktunya

- Up coding ( severitas dinaikkan)

- Under treatment

- Menambah diagnosa

- ditransfer/ dipindah


41/63

Pembayaran per kasus/paket

Digunakan untuk membayar rumah sakit dalam kasus kasus tertentu.

Mirip DRG, dg mengelompokkanberbagai jenis pelayanan menjadi

satu kesatuan

Harus ditetapkan dimuka dan disepakati kedua pihak

Misal persalinan normal, sectio caesaria, bedah kecil, sedang dan

besar

Pembayaran perkasus.


42/63

Pembayaran per diem (per hari )

Pembayaran yang disepakati dan dinegosiasi dimuka yang didasaripada pembayaran perhari perawatan.

Misal biaya perhari kelas Rp 100. 000, termasuk akomodasi, visite,laboratorium sederhana, BAHP.

Malaysia melak. Perdiem 3RM (Rp. 6300,-) untuk semua kasus.

Pemerintah ysng membayar sisanya. Beberapa modifikasi sliding scale per diem misal badan asuransi

yg membayar kurang 1000 hari perawatan setahun lebih mahalperharinya daripada yang menjamin 3000 hari rawat pertahun.

Per diem differensial, RS dibayar perhari lebih tinggi pada beberapa

hari pertama, dan lebih renadah misal pad hari kelima.


43/63

Global budget

Dilaksanakan di Eropa dan Malaysia Pendanaan RS oleh pemerintah atau askesnas, untuk membiayai seluruh

kegiatan RS dalam setahun.

Alokasi dana mempertimbangkan jumlah pelayanan tahun sebelumnyadan kegiatan yang akan dilaksanakan

RS mempunyai keleluasaan untuk mengelola utk gaji, operasional,pemeliharaan dll

Umumnya dilaksanakan di negara yang gratis atau rendah sekalicopaymentnya

Spy lebih efisien RS diberi target jumlah dan kualitas pelayanan tertentukepada masyarakat yang ditanggungnya.


44/63

Efisien

Efektif

MANAGED CARE


45/63

DEFINISI MANAGED CARE

(tidak ada definisi yang baku)

MANAGED CARE ADALAH SUATU METODE YANG

MEMADUKAN PEMBIAYAAN DAN PEYEDIAAN PELAYANAN

KESEHATAN DALAM SUATU SISTEM YANG MENGELOLA :

KEMUDAHAN UNTUK MENGAKSES PELAYANAN

KUALITAS PELAYANAN

BIAYA YG EFISIEN

(Def : LOMA : Prinsip Asuransi)


46/63

FITUR MANAGED CARE

RISK SHARING DENGAN PROVIDER

UTILIZATION MANAGEMENT

(PENGELOLAAN PEMANFAATAN)

UTILIZATION REVIEW :

PROSPECTIVE / PREADMISSION

CONCURRENT REVIEW RETROSPECTIVE REVIEW


47/63

BAGAIMANA MANAGED CARE

MELAKUKAN RISK SHARING ?

MELAKUKAN NEGOSIASI DENGAN

PROVIDER TENTANG :

FEE ARRANGEMENT

KONTRAK DENGAN PROVIDER (PKS)


48/63

FILOSOFI MANAGED CARE

RISK SHARING (FINANSIAL) DENGAN PROVIDER

PROVIDER TIDAK BOLEH MENGAMBIL UNTUNG DARI

KONDISI KESEHATAN TERTANGGUNG PROVIDER MEMBERIKAN PELAYANAN YANG

BERKUALITAS ( EFEKTIF & EFISIEN)

PROVIDER DIDORONG UNTUK MEMBERIKANPELAYANAN YANG DIPERLUKAN DENGAN BIAYA YANG EFISIEN


49/63

Ciri Managed Care

Ada kerjasama dengan provider

Ada standar baku dalam memperolehpelayanan.

Ada program dan sistem untuk menjaga mutu Ada insentif agar peserta menggunakan

provider yang ditunjuk (network provider)

Ada upaya agar peserta dalam kondisi sehat (promotif preventif) / menggunakan pelayananseperlunya


50/63

LIMA ELEMEN DASAR

IMPLEMENTASI MANAGED CARE

1. SELEKSI PROVIDER

2. SISTEM PEMBAYARAN PROVIDER

3. SISTEM PELAYANAN BERJENJANG

4. UTILIZATION REVIEW

5. UPAYA PROMOTIF & PREVENTIVE


51/63

Penjelasan 5 elemen dasar

Seleksi provider/ credentialing: komitmen provideruntuk melayani sesuai kontrak

Fee arrangement: kapitasi , DRG, perdiem, budget

Pelayanan berjenjang: pelayanan dasar dan lenjutan,untuk ke pelayanan lanjutan harus dirujuk daripelayanan dasar

Utilisasi review ( pengendalian biaya dan evaluasimutu pelayanan): prospektif, concurrent, retrospektif

Promotif dan preventif lebih ditekankan untukmencegah sakit


52/63

Seleksi dan Kontrak Provider

Pentingnya seleksi provider

Menentukan citra/kualitas

Menarik peserta

Memenangkan persaingan

Pentingnya kontrak dengan provider

Menjamin tersedianya pelayanan

Untuk keperluan pengendalian dan pelayanan

Kejelasan tanggung jawab hukum


53/63

PPK Tingkat I

Dokter keluarga dan Puskesmas adalah

pengendali biaya dalam Managed care:

Sebagai gate keeper/PENGENDALI RUJUKAN(BIAYA)

MENINGKATKAN DOCTOR-PATIENT RELATIONSHIP

Melaksanakan promotif dan preventif

Melayani sesuai indikasi medik

Deteksi dini penyakit


54/63

Captive Market yang besar (Potensi peserta yangbelum terdaftar masih besar)

Kepastian pembiayaan

Kepastian Sistim Pelayanan

Sarana dalam mengimplementasikan pelayananberbasis Evidence Based

Sarana promosi yang efektif


55/63

Tertiary Care

Self Care

Primary Care

Secondary

Tertiary

DOKKEL & Puskesmas Sebagai pelaku utamadalam pelayanan yang Terstruktur & Berjenjang

Sistem Rujukan

Sist Pembiayaan

Dokter Keluarga/PKM

Sarana

Peralatan

Rujuk balikRujukan


56/63

KESIMPULAN :

PENGERTIAN MANAGED CARE

PELAYANAN & PEMBIAYAAN PELAYANAN YANG

TERINTEGRASI DAN TERSINKRONISASI UNTUK TUJUAN:

KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

WARNA BISNIS MANAGED CARE ADALAH :

PENGENDALIAN


57/63


58/63

MANAGED CARE PT ASKES

SISTEM PELAYANAN

KONSEP WILAYAH :

PESERTA HARUS TERDAFTAR PADA PPK Tk.I DIWILAYAH TEMPAT DIMANA DIA BERDOMISILI

PESERTA DILAYANI DITEMPAT TERDEKAT DENGAN

DOMISILINYA


59/63

ALUR PELAYANAN KESEHATAN

Pasien

Puskesmas/

Dokkel

RS

Pasien

pulang

Perlu pemeriksaan/

tindakan spesialisRujukan

Gawat Darurat

Pelayanan

0bat

Perlu

rawat InapRITL

RJTL

Pasien

pulang

ya

tidaktidak

ya

PasienPasien

Rujuk Balik

Sistem Rujukan merupakan kunci

sistem pelayanan bermutu, efektif dan

efisien !


60/63


SISTEM PELAYANAN

KONSEP PELAYANAN BERJENJANG :

PELAYANAN DIMULAI DARI PELAYANAN DOKTER KELUARGA (DOKTER

PUSKESMAS, DOKTER PRAKTEK SWASTA) PELAYANAN BERJENJANG KE PELAYANAN RUJUKAN BERDASARKAN TIPE

RS : RS KELAS D, RS KELAS C, RS KELAS B, RS KELAS A

KONSEP RUJUKAN

RUJUKAN DOKTER KELUARGA BERDASARKAN INDIKASI MEDIS

RUJUKAN DAPAT BERUPA : RUJUKAN PASIEN

RUJUKAN PENUNJANG DIAGNOSTIK


61/63


SISTEM PEMBIAYAAN

KAPITASI UNTUK RJTP

SISTEM PAKET UNTUK RITP, RJTL & RITL :

BERDASARKAN POLA TARIF YANG DITENTUKAN DALAM SK MENKES ;SKB MENKES MENDAGRI

TARIF NEGOSIASI DENGAN POLA TARIF SESUAI SK MENKES/MENDAGR/ SK MENKES YANG MASIH BERLAKU

TARIF SK MENKES/ MENDAGRI : MERUPAKAN TARIF MAKSIMAL YANGDAPAT DITANGGUNG/ DIBAYAR ASKES

DPHO UNTUK PELAYANAN OBAT

SISTEM PLAFON SEPERTI PADA : PELAYANAN GIGI : KACAMATA & PERSALINAN NORMAL DLUAR PPK

YANG DITUNJUK


62/63


PROVIDER NETWORK

UNTUK PELAYANAN DASAR :

PUSKESMAS / DOKTER KELUARGA/ BALAI PENGOBATAN (RJTP)

PUSKESMAS DENGAN TEMPAT TIDUR (RITP)

UNTUK PELAYANAN RUJUKAN : RS PEMERINTAH : RS SWASTA YANG PKS

UNTUK PELAYANAN OBAT :

PUSKESMAS, UTK RJTP & RITP

INSTALSASI FARMASI RS & APOTIK YANG PKS DENGAN PT ASKES

OPTIK : PMI DLL.


63/63

physician behavior-managed care

Documents