phảnứng có hạicủathuốccanhgiacduoc.org.vn/sitedata/3/userfiles/dữ liệu hội thảo -...

Giám sát phản ứng có hại của thuốctrong bệnh viện thông qua

các phương pháp Cảnh giác Dược

TS. Vũ Đình Hòa

Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và theo dõi Phản ứng có hại của thuốc

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Quá trình phát triển của một thuốc…

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Số bệnh nhân được sử dụng thuốc theo tiến trình phát triển sản phẩm

3 pha thử nghiệm lâm sàng

Sử dụng thuốc sau khi được cấp phép Số bệnh nhân điều trị

mà không được

giám sát chủ động

Số bệnh nhân trong

các nghiên cứu

quan sát, giám sát

chủ động

Số bệnh nhân trong

các thử nghiệm lâm

sàng

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Theo dõi an toàn thuốc trong nghiên cứu phát triển thuốc

• Đảm bảo giám sát an toàn của bệnh nhân trong các nghiên cứu

• Xây dựng hồ sơ an toàn thuốc, cung cấp cảnh báo thận trọng cho hướng dẫn sử dụng thuốc

Thông tin về phản ứng bất lợi của Levoquin – FDA 1998

• Các biến cố tim mạch?

• Viêm, đứt gân (đặc biệt gân Achile)?

Levofloxacin

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Hạn chế của theo dõi an toàn thuốc trong nghiên cứu phát triển thuốc

Số lượng bệnh nhân ít

Quần thể bệnh nhân hẹp

Chỉ định hẹp

Thời gian theo dõi ngắn

Thường chỉ phát hiện ADR thường gặp

hoặc liên quan đến tác dụng dược lý của

thuốc

• Các biến cố tim mạch?

• Viêm, đứt gân (đặc biệt gân Achile)?

Levofloxacin

Cần phải giám sát tính an toàn của thuốc sau khi được cấp phép sử dụng rộng rãi => Vai trò của giám sát hậu mại (Post-marketing surveillance)

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Vai trò của giám sát hậu mại

Phát hiện ra các sản phẩm không an toàn khi thuốc được dùng điều trị rộng rãi (sau khi thuốc được cấp phép):

Tên quốc tế

(Biệt dược)

Lý do thu hồi Năm lưu

hànhNăm thu hồi

Bromfenac (Duract) ADR nặng trên gan 1997 1998

Temafloxacin (Omniflox) Gây thiếu máu tan máu 1992 1992

Benoxaprofen (Oraflex) Gây hoại tử gan 1982 1982

Mibefradin (Posicor) Nhiều tương tác thuốc 1997 1998

Terfenadin (Seldane) Tương tác với KS macrolid

và kháng nấm1985 1998

Rofecoxib (Vioxx) Tai biến trên tim mạch 1999 9/2004

Rosiglitazol (Avandia) Nguy cơ tai biến tim mạch 1999 2010

(Châu Âu, VN)

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Vai trò của giám sát hậu mại

Thay đổi hướng dẫn sử dụng thuốc (đặc biệt là phần CẢNH BÁO):

Levofloxacin lưu hành tại Mỹ năm 1997, đến 2/2000 thông tin trên nhãn của thuốc đã bổ

sung thêm ADR mới là gây xoắn đỉnh

Cảnh báo bổ sung trên nhãn thuốc với Levoquin – FDA 2000

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Các loại hình nghiên cứu dịch tễ trong cảnh giác dược

Báo cáo ca (case report)

Báo cáo chuỗi ca (cases series)

Nghiên cứu thuần tập (cohort study)

Nghiên cứu bệnh chứng (case-control study)

Các loại hình nghiên cứu

dịch tễ thường gặp trong cảnh giác dược

Nghiên cứu mô tả không có đối chứng

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Báo cáo ADR tự nguyện, một hình thức báo cáo ca (case report)Báo cáo về suy thận cấp khi dùng vancomycin + piperacilin/tazobactam

Nữ, 19 tuổiDiễn biến biến cố bất lợi trên thận:Ngày 28:Bệnh nhân có eGFR 134ml/ph

Ngày 30: Creatinin 299mmol/L (eGFR 34ml/ph)Nồng độ vancomycin 42mg/dLXử trí Ngưng dùng vancomycin, theo dõi chức năng thận và xử trí suy thận cấp

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C


Nữ, 19 tuổiDiễn biến biến cố bất lợi trên thận:Ngày 28:Bệnh nhân có eGFR 134ml/phThuốc nghi ngờ: vancomycinThuốc dùng kèmPiperacilin/tazobactamultracet

Ngày 30: Creatinin 299mmol/L (eGFR 34ml/ph)Nồng độ vancomycin 42mg/dLXử trí Ngưng dùng vancomycin, theo dõi chức năng thận và xử trí suy thận cấp

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C


Báo cáo ca số 2:

Bệnh nhân, Nam 26 tuổi.Nhiễm trùng huyết Gr (+)Vancomycin 1g/12hPiperacilin/tazobactam 4,5g/6h

Creatinin 98 -> 234 mmol/L (eGFR 103 – 44 ml/ph) sau 3 ngày.Nồng độ vancomycin: 30,3 mg/L

Xử trí: ngưng vancomycin, ultracet

Hai báo cáo tại cùng một bệnh viện Các đơn vị điều trị khác?

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C


Critical Care MedicineIssue: Volume 46(1), January 2018, p 12–20

Phối hợp vancomycin và piperacinlin làm gia tăng nguy cơ gặp tổn thương thận cấp (từ 2011)Vấn đề: • Là phác đồ quan trọng trong điều trị tại các đơn vị. • Vancomycin thải trừ ~ 100% qua thận

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Báo cáo ADR tự nguyện, một hình thức báo cáo ca (case study)Báo cáo về suy thận cấp khi dùng vancomycin + piperacilin/tazobactam

Câu hỏi thảo luận:1. Anh/chị đã được biết đến tương tác này chưa? 2. Danh mục thuốc tại khoa Dược có hai thuốc này không? 3. Chúng ta cần làm gì với kết quả và cảnh báo từ ca lâm sàng này?4. Giải pháp nào cho bác sĩ điều trị?

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Báo cáo ADR tự nguyện, một hình thức báo cáo ca (case study)Báo cáo về suy thận cấp khi dùng vancomycin + piperacilin/tazobactam

Giải pháp trên lâm sàng

- Tránh phối hợp phác đồ kinh nghiệm này trong điều trị các nhiễm trùng không nghiêm trọng (VD. Viêm phổi mắc phải cộng đồng)

- Với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn kháng thuốc cân nhắc các phác đồ thay thế.

- Nếu phải sử dụng:• Hạn chế phối hợp các thuốc khác có độc

tính trên thận• Rút ngắn thời gian sử dụng không cần

thiết (VD. Sau kết quả KSĐ)• Giám sát chặt chẽ chức năng thận.

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C









Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Chế phẩm chứa albumin – RELAB 20%

http://magazine.canhgiacduoc.org.vn/

Báo cáo chuỗi ca và sự hình thành tín hiệu cảnh giác dược

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C



01/02/2013 Cục quản lý Dược có công văn theo dõi chế phẩm Relab 20%

Các đơn vị điều trị tập trung ghi nhận và báo cáo phản ứng.

Yêu cầu kiểm nghiệm lô thuốc

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C


Kết quả kiểm nghiệm không đạt tiêu chuẩn chất lương

Quyết định thu hồi sản phẩm trên toàn quốc.


Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

06/08/2012

10/2012 – 01/2013

Relab 20% (albumin 20%)

CV của Cục Quản lý Dược gửi BV ĐK tỉnh Hà Giang

20 báo cáo từ BV Từ Dũ, ĐK tỉnh Bắc Kạn, BV ĐK Thống

Nhất Đồng Nai, BV Bình Dân.

TTQG tiếp tục gửi CV thông báo gửi Cục Quản lý Dược.

01/02/2013

CV số 1711/QLD-TT ngày 01/02/2013

Cục Quản lý Dược yêu cầu Sở Y tế các tỉnh thông báo cho các

cơ sở khám chữa bệnh, kinh doanh dược phẩm trên địa bàn

biết về thông tin liên quan đến ADR của thuốc Relab 20%.

10/07/20126 báo cáo về phản ứng phản vệ tại BV ĐK tỉnh Hà Giang

TTQG gửi CV thông báo gửi Cục Quản lý Dược.

09/07/2013

CV số10787/QLD-CL ngày 09/07/2013

Cục Quản lý Dược quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi

thuốc Relab 20% chai 50 ml do Cty Reliance Life Sciences

Pvt. Ltd, India sản xuất (do không đạt tiêu chuẩn chất lượng).

Dự phòng

Phát hiện

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C


Bệnh: Phản ứng phản vệThuốc: chế phẩm albumin, cụ thể Relab 20%Kết quả: Phát hiện vấn đề về chất lượng của chế phẩm


Báo cáo ADR có đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện dược phẩm kém chất lượng!Bên cạnh đó, báo cáo ADR giúp phát hiện ra các sai sót trong dùng thuốc để có khuyến cáo phù hợp (ví dụ tốc độ tiêm truyền)

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C


Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C


Chuỗi báo cáo ca:

• Có cùng mối quan tâm về một bệnh

• Có cùng mối quan tâm về một thuốc (hoặc yếu tố gây bệnh)

• KHÔNG CÓ nhóm đối chứng

Số lượng ca trong chuỗi rất khác nhau tùy thực tế. Đề xuất 4 báo cáo được coi là một chuỗi?

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C









Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

SÀNG LỌC BIẾN CỐ TRÊN THẬN KHI DÙNG THUỐC CẢN QUANG QUA CÁC

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Độc tính trên thận của thuốc cản quang Contrast induced nephropathy (CIN)

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Độc tính trên thận của thuốc cản quangNghiên cứu sàng lọc tại BV Bạch Mai

Số BN tại các phòng chụp được tiêm

TCQ chứa iod n = 1346

BN có xét nghiệm SCr trước

chụp n= 1049

Số BN không có KQ SCr

trước khi chụp (n = 297)

BN được tìm kiếm kết quả xét

nghiệm SCr sau chụp n = 1023

Số BN không tiếp cận được

bệnh án (n= 19)

BN không có KQ SCr sau

chụp (n =457)

BN được lựa chọn vào phân tích

n= 566 (tại 14 đơn vị khác nhau)

Lọc máu chu kỳ hoặc lọc

máu cấp cứu (n = 7)

Mẫu thuận tiện: Bệnh nhân tại

hai phòng chụp CT và can thiệp

tim mạch

Sàng lọc kết quả Scr tại

khoa Hóa sinh

Theo dõi xét nghiệm tại

khoa hóa sinh

Ghi nhận thông tin từ Bệnh án tại

các khoa

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

TỶ LỆ BN XUẤT HIỆN BIẾN CỐ TRÊN THẬN TRONG THỜI GIAN NẰM VIỆN

Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện biến cố trên

thận: creatinin huyết thanh tăng trên 25%

hoặc 44µmol/l trong thời gian nằm viện

Số lượng bệnh nhân xuất hiện biến cố theo

ngày: Có 40 BN xuất hiện biến cố trên thận

trong vòng 3 ngày đầu sau khi tiêm thuốc.

13 13

14

9

5 5

2 2

5 5

1 1

3

2

1

0

5

10

15

Ngày 1

Ngày 2

Ngày 3

Ngày 4

Ngày 5

Ngày 6

Ngày 7

Ngày 8

Ngày 9

Ngày 1

0

Ngày 1

1

Ngày 1

2

Ngày 1

3

Ngày 1

4

Ngày 1

5

Số lư

ợng b

ệnh n

hân

40 (7,1%)

80 (14,1%) 81 (14,3%)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Tăng > 44µmol/L Tăng >25% Tăng > 44µmol/L hoặc tăng > 25%

Số

lư

ợn

g b

ện

h n

hân

Tạp chí Dược học 11/2015 (số 475 năm 55)

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

TỶ LỆ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP PHÂN LOẠI RIFLE

Thang phân loại Số BN

Tỷ lệ % so với số

Bn xuất hiện biến

cố trên thận

(n=40)

Tỷ lệ % so với

toàn mẫu NC

(n=566)

Phân loại RIFLE (Sự tăng nồng độ creatinin huyết thanh)

Có nguy cơ: 1,5 – dưới 2 lần 10 25% 1,8%

Tổn thương: 2 – dưới 3 lần 4 10% 0,6%

Suy thận: >3 lần 2 5% 0,4%

Tổng: 16 40% 2,8%

28Tạp chí Dược học 11/2015 (số 475 năm 55)Tỉ lệ xuất hiện biến cố trên thận = 40/566 ~ 1/15

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KHẢ NĂNG XUẤT HIỆN CIN

Biến độc lậpĐơn biến Đa biến

p OR (CI 95%) p OR (CI 95%)

Tuổi trên 70 0,004 2,26 (1,37 – 5,01) 0,024 2,28 (1,11 – 4,68)

Đái tháo đường 0,05 2,13 (1,00 – 4,55)

Suy tim 0.746 1,17 (0,44 – 3,12)

Nhồi máu cơ tim sớm (<24h) 0,200 2,29 (0,64 – 8,12)

eGFR ban đầu (ml/phút/1,73m2)

45 ≤ eGFR < 60

30 ≤ eGFR <45

eGFR < 30

0,369

0,866

0,000

1,46 (0,64 – 3,37)

0,88 (0,20 – 3,87)

10,86 (3,57 – 33,02)

1,000

0,499

0,000

1,00 (0,41 – 2,42)

0,59 (0,13 – 2,70)

7,97 (2,49 – 25,57)

NSAIDs 0,207 1,51 (0,79 – 2,88)

Aminosid 0,677 0,64 (0,08 – 4,96)

Nhóm Trùng hợp, ion hóa vs Đơn

phân tử, không ion hóa0,648 1,17 (0,59 – 2,33)

Thể tích TCQ (ml)

≤ 100

101 – 200

> 200

0,015

0,051

0,011

2,08 (0,99 – 4,34)

3,57 (1,35 – 9,48)

0,067

0,180

0,029

1,7 (0,78 – 3,69)

3,12 (1,12 – 8,68)

Tạp chí Dược học 11/2015 (số 475 năm 55)

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Nghiên cứu mô tả trả lời được• Tỉ lệ gặp độc tính trên thận sau khi dùng thuốc cản quang

(nguy cơ nói chung)

• Các yếu tố nguy cơ (tuổi, chức năng thận, thể tích tiêm) có thể liên quan đến khả năng gặp độc tính trên thận ở bệnh nhân dùng thuốc cản quang

Nghiên cứu mô tả chưa trả lời được• Việc sử dụng thuốc cản quang có làm gia tăng nguy cơ độc

tính trên thận không?

Cần nghiên cứu có thêm nhóm đối chứng (không dùng thuốc cản quang) => Nghiên cứu thuần tập

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Nghiên cứu mô tả

Bệnh nhân được sử dụng TCQ

Gặp biến cố

Không gặp biến cố

Các yếu tố ảnh hưởng

• Tuổi,• eGFR ban đầu• Thể tích tiêm

1

14

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Độc tính trên thận của thuốc cản quang Contrast induced nephropathy (CIN)

Câu hỏi: Số bệnh nhân ghi nhận độc tính trên thận sau khi dùng thuốc cản

quang là khoảng 10%. Tuy

nhiên, có nhiều yếu tố có thể cũng gây thay đổi độ SCr (tình trạng bệnh, thuốc dùng kèm…).

Việc tiêm thuốc cản quang có phải là một yếu tố độc lập dự đoán CIN hay không? Tr

ung

tâm

DI &

AD

R Q

uốc

gia

- Tài

liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C


Bệnh nhân được sử dụng TCQ

Gặp biến cố


1

14

Bệnh nhân KHÔNG sử dụng TCQ

Gặp biến cố


?

?

Odd Ratio=

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C









Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG CỦA VIỆC DÙNG THUỐC CẢN QUANG VỚI BIẾN CỐ TRÊN THẬN TẠI BỆNH VIỆN GIAO THÔNG VẬN TẢI

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Độc tính trên thận của thuốc cản quang (BV Giao thông)Nguy cơ gặp bệnh thận trên bệnh nhân sử dụng thuốc cản

quang trong chẩn đoán hình ảnh: nghiên cứu thuần tập ghép cặp theo điểm xác suất

Bệnh nhân Xquang, CT, MRICó/Không dùng TCQ (1503/12771)

Loại:• Không có SCr trước

chụp• Không có SCr sau chụp• Lọc máu • Không tiếp cận được

bệnh án

Rà soát và sàng lọc trên dữ liệu xét nghiệm

Bệnh nhân đưa vào phân tíchCó/Không dùng TCQ (198/779)

198

779

122

237

Điểm xác xuất (propensity score) được tính dựa vào:Tuổi, giới tính, điểm Charlson, SCr ban đầu, eGFR ban

đầu, hẹp-tắc đường tiết niệu, cao huyết áp, đái tháo

đường, suy thận cấp, suy thận mãn

Hiệu chỉnh PSM (propensity score matching)

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Nguy cơ gặp bệnh thận trên bệnh nhân sử dụng thuốc cản quang trong chẩn đoán hình ảnh: nghiên cứu thuần tập ghép cặp theo điểm xác suất

TCQ

(n=198)

Không TCQ

(n=779)OR [95%CI] p

Chưa hiệu chỉnh PSM 12 20 1,95 [1,24 - 3,07] 0,003

PSM 10 biến 6 8 1,48 [0,50 - 4,37] 0,475

Hiệu chỉnh PSM theo 10 biến số:Tuổi, giới tính, điểm Charlson, SCr ban

đầu, eGFR ban đầu, hẹp-tắc đường tiết

niệu, cao huyết áp, đái tháo đường, suy thận cấp, suy thận mạn

PSM 5 biến OR [95%CI] p

TCQ 1,974 [0,560 - 6,961] 0,290

Hẹp-tắc đường tiết niệu 1,208 [1,015 - 1,437] 0,033

Tăng huyết áp 1,009 [0,911 - 1,117] 0,869

Đái tháo đường 0,948 [0,817 - 1,101] 0,485

TCQ*Hẹp-tắc đường tiết niệu 1,227 [1,067 - 1,411] 0,004

Hiệu chỉnh PSM theo 5 biến số:Tuổi, giới tính, điểm Charlson, SCr ban

đầu, eGFR ban đầu,

Hẹp tắc đường niệu có nguy cơ gặp độc tính trên thận cao hơn

Bệnh nhân dùng thuốc cản quang có nguy cơ làm tăng độc tính trên thận ở các bệnh nhân hẹp tắc đường niệu

Thuốc cản quang CHƯA CHO THẤY là yếu tố độc lập liên quan đến độc tính trên thận

Độc tính trên thận của thuốc cản quang (BV Giao thông)

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Nghiên cứu thuần tập (có đối chứng) cho thấy

• Có thể thuốc cản quang chưa phải là yếu tố độc lập làm gia tăng tổn thương thận cấp.

• Thận trọng dùng thuốc cản quang ở các bệnh nhân hẹp tắc đường niệu.

• Nghiên cứu thuần tập phù hợp với các biến cố có tần suất không quá nhỏ (trong nghiên cứu này là khoảng 10%); câu hỏi của nghiên cứu phải rõ ràng, vd: “dùng thuốc cản quang có làm tăng nguy cơ gặp tổn thương thận cấp không?”

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C









Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

NGHIÊN CỨU VỀ TĂNG KALI TRONG ĐIỀU

TRỊ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

1,1% – 10% [1]

TĂNG KALI MÁU

1. Nyirenda M. J., Tang J. I., et al. (2009), "Hyperkalaemia".

Đã được nghiên cứu tại nhiều nước: Pháp, Tây Ban Nha, Thụy Sĩ…

- Dữ liệu về biến cố còn hạn chế. Đây là một biến cố có tần suất thấp.

- Chưa thực sự được CBYT quan tâm (0/9266 báo cáo ADR năm 2015)

Trên thế giới

Tại Việt Nam

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

77263 xét nghiệm kali máu

39304 (50,9%) XN kali máu nội trú (tương ứng với 9483

BN)

195 (2,1%) BN có kết quả xét nghiệm kali máu ≥5,6

mmol/L

118 (1,2%) BN tăng kali máu nghi ngờ do thuốc

9288 (97,9%) BN có kết quả xét nghiệm kali máu

<5,6 mmol/L

37959 (49,1%) xét nghiệm kali máu ngoại trú

- 3 BN vỡ hồng cầu

- 42 BN lọc máu chu kỳ

- 32 BN Không hồi cứu

được TS dùng thuốc

trong vòng 30 ngày

trước biến cố

Tầm soát và đánh giá biến cố tăng Kali máu

Nguyễn Đỗ Quang Trung - Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ

Mối quan hệ nhân quả giữa thuốc sử dụng và biến cố tăng kali máu

Sử dụng thang WHO gồm 6 mức độ:• Chắc chắn

• Có khả năng

• Có thể

• Không chắc chắn

• Chưa phân loại được

• Không thể phân loại đượcTỉ lệ gặp tăng Kali máu khoảng 1 – 2% Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Đặc điểmSố lượng BN

(n = 150)

Tỷ lệ

(%)

Thời điểm ghi nhận biến cố

Tại thời điểm nhập viện 59 39,3

Trong thời gian nằm viện 91 60,7

Mức độ nặng của biến cố theo thang WHO

Nhẹ (5,6 – 6,0 mmol/L) 86 57,3

Trung bình (6,1 – 6,5 mmol/L) 33 22,0

Nặng (6,6 – 7,0 mmol/L) 23 15,3

Đe dọa tính mạng (>7,0 mmol/L) 8 5,3

Đặc điểm biến cố tăng kali máu sàng lọc được

Biện pháp xử trí biến cố tăng kali máu

• 132/150 BN được xử trí biến cố, chiếm 88,0%

• 18 BN được coi là không được xử trí biến cố:

• 10 BN tử vong trước khi có kết quả XNkali máu

• 1 BN ra viện trước khi có kết quả XNkali máu

• 1 BN ra viện 1 ngày sau khi có kết quảXN mà không được XN lại

• 6 BN được XN lại sau đó và kết quảkali máu <5,6 mmol/L


Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Các thuốc có liên quan với biến cố tăng kali máu

Mã ATC Nhóm thuốcSố cặp thuốc – biến cố

(n = 556)Tỷ lệ (%)

A02B Thuốc điều trị loét dạ dày – tá tràng 67 12,1

J01D Thuốc kháng khuẩn beta-lactam khác 43 7,7

B01A Thuốc chống huyết khối 34 6,1

B05B Dịch truyền tĩnh mạch 30 5,4

J01M Thuốc kháng khuẩn nhóm quinolon 28 5,0

A12B Thuốc bổ sung Kali 27 4,9

C03D Thuốc lợi tiểu giữ kali 20 3,6

C08C Thuốc chẹn kênh calci 20 3,6

C09A Thuốc ức chế enzym chuyển 19 3,4

B05X Dịch truyền tĩnh mạch bổ sung 17 3,1

J01X Các thuốc kháng khuẩn khác 11 2,0

C07A Thuốc chẹn beta 8 1,4

C09C Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II 8 1,4

M01A Thuốc chống viêm và chống thấp khớp, không steroid 7 1,3

Các nhóm khác 86 15,5


Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Các thuốc có liên quan tới tăng kali máu ?

Dùng thuốc Không dùng thuốc

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

CHỌN NHÓM ĐỐI CHỨNG

8208 BN tham gia NC

8090 BN kali máubình thường

118 BN tăng kali máu

Bắt cặp đối chứng theo tỷlệ 1:2

Các yếu tố: tuổi, giới, eGFR, đái tháo đường,

suy thận, suy tim

92 BN tăng kali máu165 BN kali máu bình

thường

Bệnh nhân có kali máu bình thường

Và tất cả các xét nghiệm có kết quả

3,5 mmol/L <[K+]< 5,5 mmol/L,

(tương ứng với giá trị giới hạn trên của hạ

kali máu và giới hạn dưới của tăng kali

máu trong thang phân loại của Tổ chức Y

tế thế giới)

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Phân bố BN trong các khoa/phòng điều trị

Khoa điều trị BN tăng kali máu(n=118)

BN kali máu bình thường(n=8090)

N (%) N (%)

ICU 41(34.7) 130(1.6)

Nội tổng hợp A 12(10.2) 766(9.5)

Tim mạch 10(8.5) 368(4.5)

Thận tiết niệu-lọc máu 9(7.6) 291(3.6)

Cấp cứu 8(6.8) 2630(32.5)

Thần kinh 7(5.9) 508(6.3)

Tiêu hóa 6(5.1) 289(3.6)

ĐT TYC 5(4.2) 265(3.3)

Khác biệt lớn

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng của BN

Đặc điểm BN tăng kali máu(n=118)


p

Tuổi 79.77±8.83 73.17±10.46 0.000

Giới 0.014

Nam 103(87.3) 6296(77.8)

Nữ 15(12.7) 1794(22.2)

Bệnh mắc kèm

Đái tháo đường 42(35.6) 743(9.2) 0.000

Suy thận 56(47.5) 88(1.1) 0.000

Suy tim 33(28.0) 201(2.5) 0.000

Khác biệt lớn

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Đặc điểm chức năng thận của BN

Đặc điểm BN tăng kali máu(n=118)


p

eGFR >=90 (ml/phút) 5(4.2) 1763(21.8) 0.000

eGFR: 60-89 (ml/phút) 15(12.7) 4231(52.3) 0.000

eGFR: 30-59 (ml/phút) 37(31.4) 1569(19.4) 0.000

eGFR: 15-29 (ml/phút) 31(26.3) 153(1.9) 0.000

eGFR <15 (ml/phút) 29(24.6) 119(1.5) 0.000

Khác biệt lớn

(tính theo MDRD và phân loại mức độ theo KDIGO 2012)

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

CHỌN NHÓM ĐỐI CHỨNG

8208 BN tham gia NC




Các yếu tố: tuổi, giới, eGFR, đái tháo đường,

suy thận, suy tim


thường

Sự khác biệt về các yếu tố sinh bệnh lý có ảnh hưởng lớn đến kết quả đánh giá nguy cơ gây tăng Kali máu của thuốc.

Ví dụ: Bệnh nhân suy thận dùng thuốc khác với bệnh nhânkhông suy thận; Trong khi bệnh nhân suy thận có nguy cơ tăng Kali máu cao hơn (47% vs. 1%)

Khó khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc của toàn bộ nhóm kali máu bình thường.

Cần có sự tương đồng giữa hai nhóm để giảm yếu tố nhiễu.

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

8208 BN tham gia NC




Các yếu tố cần tương đồng: tuổi, giới, eGFR, đái tháo đường, suy thận, suy tim


thường

CHỌN NHÓM ĐỐI CHỨNG THEO ĐIỂM XÁC XUẤT (Propensity score matching)

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Kết quả sau ghép cặp

Biến số p

Tuổi 0.508

Giới 0.405

Đái tháo đường 0.480

Suy tim 0.443

Suy thận 0.068

eGFR 0.077

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

Ảnh hưởng của một số nhóm thuốc đến nguy cơ tăng kali máu

ThuốcBN tăng kali

máu(n=92)


ORa (KTC 95%) ORb (KTC 95%)

PPIs 63 (68,5) 83 (50,3) 2,15 (1,26-3,67) 1,71 (0,90-3,25)

Spironolacton 16 (17,4) 7 (4,2) 4,75 (1,88-12,04) 4,78 (1,55-14,75)

Chế phẩm bổ sung kali

60 (65,2) 41 (24,8) 5,67 (3,25-9,88) 4,91 (2,57-9,37)

Chống viêm 13 (14,1) 22 (13,3) 1,07 (0,51-2,24) -

Ức chế RAAs 25 (27,2) 70 (42,4) 0,50 (0,29-0,88) 0,28 (0,14-0,56)

a : đã hiệu chỉnh cho tuổi, giới, suy tim, suy thận, đái tháo đường, eGFR

b : đã hiệu chỉnh cho PPIs, spironolactone, ức chế RAAS, kháng sinh, chế phẩm bổ sung kali, furosemid.

yếu tố nhiễu

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

Ảnh hưởng của một số nhóm thuốc đến nguy cơ tăng kali máu

ThuốcBN tăng kali

máu(n=92)

BN kali máu bình thường

(n=165)ORa (KTC 95%) ORb (KTC 95%)

Chẹn beta 7 (7,6) 17 (10.3) 0,72 (0,29-1,79) _

Chẹn kênh Ca++ 27 (29,3) 58 (35.2) 0,77 (0,44-1,33) _

Digoxin 9 (9,8) 8 (4,8) 2,13 (0,79-5,72) _

Kháng sinh 63 (68,5) 66 (40.0) 3,26 (1,90-5,59) 1,64 (0,85-3,15)

Trimethoprim 2 (2,2) 1 (0,6) 3,64 (0,33-40,74) _

Furosemid 50 (54,3) 59 (35,8) 2,14 (1,27-3,59) 1,00 (0,53-1,93)

a : đã hiệu chỉnh cho tuổi, giới, suy tim, suy thận, đái tháo đường, eGFR

b : đã hiệu chỉnh cho PPIs, spironolactone, ức chế RAAS, kháng sinh, chế phẩm bổ sung kali, furosemid.

yếu tố nhiễu

yếu tố nhiễu

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Nghiên cứu bệnh chứng (Case control study)

Bệnh nhân tăng Kali

máu

Dùng thuốc

Không dùng thuốc

Dùng thuốc

Không dùng thuốc

Bệnh nhân KHÔNG tăng

kali máu

Odd Ratio

1-2 %

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Nghiên cứu bệnh chứng trên biến cố tăng kali máu

• Các thuốc lợi tiểu giữ kali, chế phẩm bổ sung kali (gồm cả các dịch truyền chứa kali) là yếu tố quan trọng và độc lập làm gia tăng nguy cơ tăng kali máu ở bệnh nhân (gấp 5 lần).

• Do tính phức tạp trong sử dụng thuốc, một số thuốc được biết làm tăng kali máu có thể được dùng kèm thuốc làm hạ kali máu => Kết quả kali máu trên thực tế khó dự đoán và cần giám sát.

• Nghiên cứu bệnh chứng phù hợp với các biến cố có tần suất thấp (trường hợp này là khoảng 1%); câu hỏi của nghiên cứu phải rõ ràng, vd: “thuốc nào có thể làm gia tăng nguy cơ gặp tăng kali máu?”

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Tổng kết

• Có nhiều loại hình nghiên cứu dịch tễ khác nhau có thể được áp dụng vào cảnh giác dược, nâng cao an toàn trong sử dụng thuốc

• Báo cáo tự nguyện các ADR góp phần nâng cao tính an toàn trong sử dụng thuốc và bảo vệ bệnh nhân (chất lượng thuốc, phòng tránh ADR…)

• Với các câu hỏi cụ thể trên lâm sàng, có thể chọn các loại hình nghiên cứu phù hợp. Chúng ta có thể làm được!!!

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

được

chi

a sẻ

miễ

n ph

í tại

face

book

CA

NH

GIA

CD

UO

C

phảnứng có hạicủathuốccanhgiacduoc.org.vn/sitedata/3/userfiles/dữ liệu hội thảo -...

Documents