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GOBH'ANO DE LA CIUDAO DE Mi!:lCJICO
NOMBRE DEL TRÁMITE:
Ciudad de México, a
Directora General de Evaluación de Impacto y Regulación Ambiental
Presente
SECREll'ARfA DEL MEDIO AMBIENTE
de
Clave de formato:
EVALUACIÓN DE IMPACTO AMBIENTAL
de
Folio:
TSEDEMA-DGEIRA_EIA_l
Declaro bajo protesta de decir verdad que la información y documentación proporcionada es verídica, por lo que en caso de existir falsedad en ella, tengo pleno conocimiento que se aplicarán las sanciones
administrativas y penas establecidas en los ordenamientos respectivos para quienes se conducen con falsedad ante la autoridad competente, en términos del artículo 32 de la Ley de Procedimiento Administrativo e
la Ciudad de México y con relación al 311 del Código Penal para el Distrito Federal.
lnformac1on al interesado sobre el tratamiento de sus datos personales
Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales denominado "Trámites de Impacto Ambiental" dela Secretaríadel Medio Ambiente, el cual tienesu
fundamento en los artículos 1, 2, 5, 6 fracciones 11, XI, XII, XIII, XIV, XVI, XXII, XXIII, XXIV, XXV, XXVI y XLI, 7,8, 17,21,22,24, 28,169,183,184,185y 186de la Ley de Transparencia, Acceso a la Información Pública y
Rendición de Cuentas de la Ciudad de México, 1, 3/racción IX, 4, 30/racciones VI y VII, 31,32,33,34,35/racción VIII, 37,38y40dela LeydeArchivos del DistritoFederal,1,2, 6, 7, 9, 10, 12y 19de la Ley de Protección de Datos
Personales en Posesión de Sujetos Obligados de la Ciudad de México; cuya finalidad esrecolectary resguardar la información necesaria para realizar el trámite de"Trámites de Impacto Ambiental" cuya finalidad es
recolectaryresguardar la información necesaria para realizar el trámitede "Trámites de Impacto Ambiental", y podrán sertransmitidos a la Comisión de DerechosHumanos dela Ciudad de México,al Instituto de
Transparencia, Acceso a la Información Pública, Protección de Datos Personales y Rendición de Cuentas de la Ciudad de México, Órganos Jurisdiccionales locales y Federalesy Contraloría General de la Ciudad de
México, además de otras transmisiones previstasen la Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados dela Ciudad De México. Con excepcióndel teléfono particular, los demás datos son
obligatorios y sin ellos no podrá acceder al servicio o completar el trámite de"Evaluación de Impacto Ambiental". Asimismo, sele informa que sus datos no podrán serdifundidos sin su consentimiento expreso,
salvo las excepciones previstas en la Ley. El responsable del Sistema de datos personales es la DirectoraGeneralde Evaluación de Impacto, y la dirección donde podrá ejercertos derechosde acceso, rectificación,
cancelación y oposición, así como la revocación del consentimiento es: 1' Sección del Bosque de Chapultepec (Acceso A-4 Las Flores), Pedro Antonio de los Santos esq. Av. Constituyentes, Col. San Miguel Chapultep
C.P.ll 850/'1éxicoD.F.,correoelectró[email protected], teléfono53458187ext.122.EI titular delos datos podrá dirigirse al Instituto de Transparencia, Acceso a la Información Pública, Protección de Datos
Personales y Rendición de Cuentas de la Ciudad de México, donde recibirá asesoría sobre los derechosquetutela la Leyde Protección de Datos Personales para el DistritoFederalal teléfono5636 4636; correoelectrónico:
[email protected] o en la página www.infodf.org.mx.
Marcar con una "X" la modalidad del trámite
Manifestación de Impacto Ambiental modalidad Específica
Informe Preventivo
Evaluación Ambiental Estratégica
Nombre{s)
Apellido Paterno
Identificación Oficial
oque son o ,ga onos.
(Credencial para votar, Pasaporte, Cartilla, etc.)
Nacionalidad
Documento con el que acredita la situación
migratoria y estancia legal en el país
Fecha de vencimiento
Denominación o razón social
Número o folio del acta o póliza
Nombre del Notario o Corredor Público o
Alcaldía que lo explique
Entidad Federativa
Número o folio
Entidad federativa
Manifestación de Impacto Ambiental modalidad General
Estudio de Riesgo
Apellido Materno
Número/ Folio
R.F.C
Correo electrónico
En su caso
Actividad autorizada a realizar
Fecha de Otorgamiento
Número de notaria o correduría
R.F.C.
Inscripción en el Registro Público de la Propiedad y de Comercio
Fecha
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