EVALUATION CLINIQUEET IMAGERIE DU POIGNET

TRAUMATIQUEET DOULOUREUX

Dr A. BENYAMINA , Dr M. PEYRE Dr L. MAJER, Dr R. CHEKROUN

Hôpital National de Saint Maurice

POIGNET DOULOUREUX

v Contexte traumatique récent´ Fracture ? Luxation ? Entorse ?

Ä Anamnèse

Ä Examen clinique ♦ Inspection♦ Palpation

Ä Radiographies ♦ Face + profil♦ Incidences spécifiques

v Syndrome douloureux chronique mécanique´ Séquelles traumatiques ? Tendinopathie ? Bursite ?

Ä Anamnèse

Ä Examen clinique ♦ Mobilité active et passive♦ Tests isométriques♦ Palpation

Ä Imagerie complémentaire

POIGNET DOULOUREUXContexte traumatique récent

´ Fracture ? Luxation ? Entorse ?

Ä Anamnèse♦ Circonstances de l’accident

♦ Douleur , craquement , déformation

♦ Impotence fonctionnelle

Ä Examen clinique♦ Déformation , tuméfaction , ecchymose

♦ Mobilité active guidée , tests isométriques

♦ Sensibilité tactile pulpaire , coloration pulpaire

♦ Palpation des repères osseux

Ä Bilan radiographique

POIGNET DOULOUREUXBilan clinique à Imagerie

POIGNET DOULOUREUXSyndrome douloureux chronique mécanique

´ Séquelles traumatiques ? Tendinopathie ? Bursite ?

Ä Anamnèse

♦ Circonstances de survenue de la douleur

♦ Signes d’accompagnement ( ressaut, gonflement )

♦ Retentissement fonctionnel

Ä Examen clinique

♦ Inspection : tuméfaction

♦ Mobilité active guidée et passive douce

♦ Tests isométriques

♦ Laxité sagittale

♦ Palpation

Ä Imagerie complémentaire

POIGNET INCIDENCES DE BASE

v Contexte orthopédique traumatique´ Fracture ? Luxation ? Entorse ?

Ä Radiographies centrées sur le poignet

v Incidences élémentaires :♦ Face et profil ( toujours réalisables )

♦ Obtenir une position du poignetfixe et reproductible dans les 3 plans.

♦ Eliminer les inclinaisons radiale et ulnaire,la flexion ou l’extension et la prono-supination.

v Contexte rhumatologique : arthrose , CCA , PR …´ Modifications ostéo-articulairesÄ Vue d’ensemble : mains et poignets de face.

FACE POSTERO-ANTERIEURE PAUME / PLAQUE

♦ Poignet posé à platen position neutreface palmaire – table .

♦ Coude fléchi à 90° .

♦ Avant-bras horizontal .

♦ Epaule en abduction 90° .

♦ Rayon vertical ,centré sur le grand os . RX de FACE

FACE « PAUME – PLAQUE »Critères de réussite

♦ Inclusion : os du carpe+ 7 à 8 cm du radius distal+ 1/3 proximal M I – M V .

♦ Corticale interne du radiusà axe du 3ème métacarpien .

♦ Corticale interne de l’ulnaà styloïde ulnaire .

♦ Styloïde radiale :absence de double contour .

FACE Analyse♦ Parties molles péri-articulaires :

´ œdème à fracture ́

♦ Densité osseuse :

´ travées spongieuses impactées ´♦ Les 3 arcs carpiens de Gilula :

´ dysharmonie de courbure ´♦ Les interlignes articulaires :

´ > à 2 mm d’épaisseur ´♦ Morphologie et contours :

´ régularité de chaque os ´♦ Mesures effectuées de face.

´ appréciation « visuelle » ´( peu de mesures de routine )

♦ Inclinaison radiale IRbascule frontale du radius : valeur moyenne : 25°

(20 à 30°)

♦ Hauteur radiale HRvarie entre 8 et 18 mm

♦ Index radio-ulnaire inférieur IRU

♦ Hauteur du carpe HC

♦ Index de translation du carpe ITC

cf. EMC1999

FACE Analyse

Cf. JL DRAPE , G LEBLEVECD GODEFROY , E PESSIS ,

L MOUTOUNET , A CHEVROT.

TDMFracture impaction du grand os

INCIDENCE de PROFIL

♦ Bras en adduction contre le corps, coude fléchi à 90° .

♦ Bord ulnairede l’avant brascontre la table .

♦ Rayon centré sur le pôle distal du scaphoïde .

RX de PROFIL

PROFILCritères de réussite

♦ Superposition de la base des 2è et 3è MTC

et visualisation des interlignes CMC

absence d’inclinaison radiale ou cubitale

♦ Alignement des axes radius - M III

absence de flexion ou d’extension du poignet

♦ Superposition du radius et du cubitus

et surtout projection de la styloïde cubitaleau milieu de la tête cubitaleprono-supination intermédiaire

RESULTATS

• Etude des parties molles et plan graisseux (situé entre le muscle carré pronateur et les tendons du muscle fléchisseur profond des doigts)

• Les contours osseuxcernés (scaphoïde, du semi-lunaire, du grand os et du trapèze)

• L’alignement des os entre eux minutieusement étudié

• Evaluation de certaines mesures, aide précieuse

MESURES DE PROFIL

• ISR, 10° (2 à 20°) inclinaison sagittale du radius traduit l’orientation

antérieure de la surface articulaire.

• ASL: 47° (30 à 60°) Angle scapho-lunaire impt dans les instabilités du carpe.

ASL sup à 70° : dissociation SL en DISIASL inf à 30°: instabilité du carpe en VISI

• ARL (-10°) radio-lunaire et ACL (0 à +10°) cubito-lunaire.

Exemple clinique

• Mr P… est adressé pour « traitement fonctionnel

d’une fracture non déplacéede la styloïde radiale »

• Qu’en pensez-vous?

Analyse des clichés présentésAttitude thérapeutique proposée

Analysedes clichés

de faceet de profil

INCIDENCES COMPLEMENTAIRES• Elles sont nombreuses et doivent être adaptées à la clinique et

à l’élément anatomique suspect

• Oblique postéroantérieure en semi-pronation: articulations scapho-trapézienne, trapézo-trapézoïdienne, semi-lunaire-grand os et trapézo-métacarpienne

• Oblique dos-plaque en semi-supination:pisiforme, articulation pisopyramidale, apophyse unciforme de l’os crochu

• Incidence du pyramidal. Les fractures du pyramidal sont les plus fréquentes après celles du scaphoïde. Extension du poignet, inclinaison cubitale et supination de 45 à 60°

• Incidence de Kapandji. Etude de l’articulation trapézo-métacarpienne de face et de profil

• Incidence du Dupuy-Papilion. Etude de la base de l’apophyse unciforme de l’os crochu. A perdu de son intérêt depuis l’exploration tomodensitométrique

Incidences du canal carpien• Explorer la face palmaire de la 1ère rangée des os du carpe

(tubercule du scaphoïde, pyramidal et pisiforme) ou de la 2ème rangée (en particulier l’apophyse unciforme de l’os crochu) par des incidences d’inclinaisons variables, tangentes au grand axe du canal carpien

• Plusieurs techniques sont possibles, avec une incidence supéro-inférieure ou inféro-supérieure

• La douleur peut rendre difficile la réalisation des clichés en cas de traumatisme récent. Le scanner s’est peu à peu substitué à la pratique de cette incidence

Canal carpien

Fracture de l’apophyse unciforme de l’os crochu

comparatifs

Canal carpien Dupuy-Papilion

INCIDENCES DU SCAPHOIDE

• Les fractures du scaphoïde sont les plus fréquentes au niveau ducarpeMal exploré sur le cliché de face, le but de ces incidences est de redresser le scaphoïde pour le dérouler

• Incidence de Shneck 1: face PA,doigts fléchis ou poing fermé, pouce et index en pince et poignet en légère inclinaison ulnaire et extension. Le rayon directeur est perpendiculaire à la cassette et centré sur le col du scaphoïdeExcellence incidence pour dégager les fractures de la facedorsale du col de scaphoïde

• Incidence de Stecher, proche de Schnek 1. Face PA avec inclinaison ulnaire et 20° de surrélévation de la cassette avec le rayon directeur perpendiculaire à la table, centré sur le col du scaphoïde. Cette incidence dégage le col

• Incidence de Ziter. Pouce en adduction, poignet en inclinaison ulnaire, pronation à 60° et rayon ascendant à 20°

• Incidence de Schnek 2, id Ziter avec pronation à 45° en plus

Fracture du scaphoïde carpien

20 % au pôle sup.

70 % au col (corporéales)

10 % à la base (tubérositaires)

1/3

Ligne de densité maximale

Surface radiale du scaphoide

CLICHES DYNAMIQUES

• Incidences à réaliser en cas d’instabilité du carpe Apprécier la cohérence de la cinétique des os de la rangée proximale du carpe

• Face PA en inclinaison ulnaire. Verticalise le scaphoïde, étude de la cohérence de la cinétique des os de la première rangée

• Face PA en inclinaison radiale. Analyse mieux le côté ulnaire du poignet

• Profil en extension. Authentifie une instabilité du carpe (DISI ou VISI)

• Profil en flexion palmaire.

• Face PA poing fermé. Recherche d’une dissociation scapho-lunaire

• Tiroirs antérieur et postérieur. Instabilité entre le grand os et le semi-lunaireL’absence de projection du pyramidal, dans l’angle dièdre luno-grand os est un signe d’instabilité médio-carpienne

• Tiroirs latéraux. Recherche d’une laxité des ligaments du poignet au niveau radio-carpien

APPLICATION AUX INSTABILITES DU CARPE

• Instabilité scapho-lunaire

• Instabilité luno-pyramidale

• Lésions du ligament triangulaire

INSTABLILITE SCAPHO LUNAIRE

• Les clichés standards peuvent mettre en évidence une fracture méconnue ou apporter des arguments directs ou indirects en faveur d’une lésion ligamentaire. Le ligament interosseux scapho-lunaire est l’un des plus fréquemment lésé

• Au début, au stade de dissociation pré radiologique, le bilan standard est normal ou pratiquement

• Au stade de dissociation dynamique, puis au stade de dissociation statique, l’examen standard met en évidence des modifications de plus en plus nettes

• Sur le cliché de face:– Élargissement de l’interligne SL– Horizontalisation du scaphoïde qui diminue de hauteur– Extension du semi-lunaire en bascule postérieure– Ascension du pôle supérieur du grand os

• Sur le cliché de profil:– horizontalisation du scaphoïde et bascule du semi-

lunaire: ASL sup 70° (DISI)

Elargissement de l’espace scapho-lunaire sur la face et l’inclinaison cubitale

INSTABILITE LUNO-PYRAMIDALE

Mieux tolérée que l’ISLUne lésion du ligament luno-pyramidal peut s’associer à une lésion du ligament triangulaire, à une fracture du bord ulnaire et même à une lésion du LSL

• De face– petit décalage entre le pyramidal et le semi-lunaire sur la

2è ligne de Gilula – discret élargissement de l’interligne luno-pyramidal

• De profil:– le semi-lunaire reste normalement orienté ou en légère

bascule ventrale avec ASL légèrement diminué (VISI)

Souvent, clichés normaux, la dissociation luno-pyramidale n’apparaît que les clichés dynamiques

DISSOCIATION LUNO-PYRAMIDALE

LESIONS DU LIGAMENT TRIANGULAIRE

• Le plus souvent, les clichés sont normaux ou montrent juste un cubitus long (facteur favorisant )

• Les clichés doivent toujours être pratiqués en position neutre dans les 3 plans

AU TOTAL devant un poignet traumatique, choisir parmi les nombreuses incidences décrites

• Adapter son bilan avec les données cliniques

• la face et le profil sont indispensables, +/-comparatifs, à la recherche d’anomalies de densité osseuse, reflets de fractures occultes

• L’adjonction d’un cliché de face en inclinaison ulnaire et d’une incidence complémentaire sur le scaphoïde permettent de ne pas méconnaître la plupart des fractures importantes

• En cas instabilité du carpe, les clichés, de face en inclinaison radiale et ulnaire, des profils en extension et en flexion, et face poing fermé

EN PRATIQUE COURANTE

TOUJOURS Face + Profil strict + mesures des Â.

• DOULEURS VERSANT RADIAL:– Scaphoïde + colonne du pouce (TMC)– Dynamique (Inclin. R + C + poing fermé)= lésion SL

• DOULEURS VERSANT CUBITAL: – 2 ¾ (Radial + cubital)– Dupuy et Papilon (pisiforme et os crochu)

• RESSAUT CLINIQUE:– Face dynamique (SL)– Profil dynamique (flexion dorsale et palmaire)– Tiroir antéro-post

MAIN ET DOIGTS

• Face postéro-antérieure bilatérale. Comparaison rigoureuse des densités osseuses

• Face postéro-antérieure. • Incidences obliques. Recherche de fracture

métacarpienne ou phalangienneOblique PA ou en semi-pronationOblique AP ou en semi-supinationOblique inverse postérieure ou oblique en pronation dépassée

PROFIL

• Intérêt : exploration des tissus de la face dorsale ou palmaire de la main, recherche de traits de fracture et étude de leur déplacement

• Technique : la main est en profil neutre. Le bord ulnaire de la main est posé contre la cassette. Les doigts écartés sont disposés sur la cale en mousse en forme d’escalier , le rayon est vertical, centré sur la tête du 2ème MTC

• Les MTC (2 à 5) sont superposés, le 1er MTC est dégagé, les extrémités distales de l’ulna et du radius sont superposés

CLICHES CENTRES• Métacarpiens : incidences de face PA, oblique PA en demi-pronation,

oblique inverse PA et profil

• Tête des métacarpiens : incidence de Brewerton. Recherche d’érosion des MTC

• Face antéro- postérieure du pouce et profil du pouce

• Face postéro- antérieure des doigts. Si l’examen clinique oriente vers un doigt précis, les clichés centrés sont licites

• Profil et obliques de doigt. Le rayon est centré sur l’IPP

Epreuves dynamiques de la MCP du pouce

Recherche d’une instabilité articulaire liée à entorse grave du ligament latéral interne

• A partir de l’incidence de face du pouce, avec discrète flexion de l’articulation MTCP pour annuler l’action stabilisatrice de la plaque palmaire, il est exercé une force en valgus, puis en varus, sur l’extrémité du pouce. Rayon droit centré sur l’articulation MTCP. Mesure de l’angle entre l’axe du 1er MTC etcelui de la 1ère phalange. Des clichés comparatifs sont nécessaires

(une fracture intra-articulaire est une contre-indication pour l’épreuve)

Arthrographie-Arthroscanner

INDICATIONS

• recherche et bilan des lésions ligamentaires• rarement pathologie articulaire• injection d’un corticoïde (arthro-infiltration)

Arthrographie-Arthroscanner

DEROULEMENT DE L’EXAMEN

Clichés radiologiquesInjection de produit de contrasteClichés arthrographiquesScanner avec coupes dans les 3 plans

Arthrographie-Arthroscanner

AVANTAGES

• Technique bien connue.• Accés facile au scanner

INCONVENIENTS

• Ponctions articulaires parfois difficiles: 1, 2,ou 3 ponctions (contrairement à l’épaule par ex. 1 piqûre)

• Étude limitée à l’articulation• Étude indirecte des ligaments

(que les ligts intrinsèques)

COMPARTIMENTS DU POIGNET3 compartiments principaux ne communiquant pas entre eux :

1. Médio-carpien2. Radio-carpien3. Radio-cubital inférieur

Ligaments intrinsèquesComplexe triangulaire

ARTHROGRAPHIE - ARTHROSCANNER

Schéma d’un poignet avec compartiments

LIGAMENTS DU POIGNET

Nombreuses classifications

Intrinsèques et extrinsèques

Capsulaires et extra-capsulaires

Ligaments interosseux

- Ligt LP- Ligt SL- Ligt triangulaire

LIGAMENT SCAPHO-LUNAIRE

SSL

3 PARTIES BIOMECANIQUES DIFFERENTES

Partie Dorsale +++stabilité du poignet : 1ère rangéePartie Moyenne : faible valeurPartie ventrale +++

Partie Dorsale +++stabilité du poignet : 1ère rangéePartie Moyenne : faible valeurPartie ventrale +++

COMPLEXE TRIANGULAIRE

est constitué de:

• Fibrocartilage triangulaire(ou disque articulaire),tendu entre le bord ulnaire

du radius et la face distale de la tête ulnaire

• Renforcements ligamentairespalmaires et dorsaux

• Ligament ulno-ulnaire,ligt ulno-triquétral…

• Gaine du cubital postérieur

PONCTION ARTICULAIRE

Information du patient

CI, anticoagulants…

Risques allergiques, infectieux,douleurs…

Ne pas prendre de risqueen cas de doute…

Clichés standards systématiques:

Face, profil et dynamiques (attention aux fractures méconnues…)

MATERIEL DE PONCTION

Produit de contraste iodé(Héxabrix 320, 10 ml)

Butterfley 23 ou 25 G3 seringues de 5 cc (RC, MC et RCI)Xylocaïne 0,5 - 1%Corticoïde (Altim)Asepsie: champ stérile troué,

gants stériles, bétadine…

PONCTION ARTICULAIRE

Face dorsalePatient décubitus dorsal,

bras le long du corpsOu patient en procubitus,

bras au dessus de la têtePonction sous repérage scopiquePiquer les 3 compartiments

Ponction des 3 compartiments

MC

RC

RCI

Clichés arthrographiques

• Opacifier les 3 compartiments :MC, RC, et RCI

• Clichés de face, profil, obliques, inflexions latérales

• 12 vues pour une arthrographie tricompartimentale

Ponction de la MC

Ponctionde la RC

Ponctionde la RCI

Arthro et Arthro-TDM

Lésion du LP Lésion du LT

Lésion de la radio-carpienne par rupture du SL et LP

Lésion de la RC

et RCI(rupture

du SL, LP et LT)

ARTHRO - SCANNERAcquisition hélicoïdale infra-millimétrique (0,5-0,6 mm),multibarrettes, reconstruction tous les 0,3 mm .

ou Acquisition classique 1mm/1mm dans les 3 plans (coronal +++, sagittal et axial)

• Coupes coronales : ligament +++

• Coupes sagittales : capsule ant et post, position des osbascule du SL, ligt triang, cartilages.

• Coupes axiales +++, ligt SL (insertions dorsaleet palmaire), RCI, fracture méconnue, opacif. Gaine du cubital post.

L’ARTHROGRAPHIE• Permet de dire s’il y a communication

entre les 3 compartiments :communication trans-ligamentaire

• Précise le siège de la communication

La communication = passage de PDCet NON rupture traumatique(perforation dégénérative)

L’ARTHRO - SCANNER

1. Confirme la perforation2. Précise l’étendue de la perforation3. Visualise le moignon ligamentaire4. Analyse les cartilages d’encroutement5. Retrouve les fractures occultes6. Visualise les opacifications anormales

des tendons cub. Post,gaine du grand palmaire…

Discussion de la communication(Uni ou bidirectionnelle)

MC

RC

RCI

MC

RC

RCI

+++

fjgfgjgjjfgjgj

Arthro-TDM normal

LP et SL

INSTABILITE DU CARPE

Comment rédiger un CR

• Perforation simple• Déchirure

(mais ligt compétent (partie moy.)

• Déchirure et ligt incompétent (ligts extrinsèques post et ant maintiennent les os du carpe)

• Dissociation

Instabilité dite dynamique

Pas d’instabilité

Instabilité statique

IRM et Arthro-IRM

Les indications sont évolutives

• En concurrence avec l’arthro-scanner• Etudie parfaitement les tissus mous, les

ligaments notamment extrinsèques, la plupart des lésions osseuses.

• Exploration de choix pour les masses du poignet, les lésions tendineuses, et les anomalies du canal carpien.

• Inconvénient: difficile à gérer sur le plan technique

• Coupes moins fines qu’en TDM (le Gado est non vu dans les compartiments SL et grand-os)

IRM

IRM

Ligaments SL ET LP (Dorsal et ventral)

IRM

Ligament triangulaire

LT NORMAL LT ROMPU

IRM

Rupture du LSL

IRM

Fracture du scaphoïde

Echographie

Poignet douloureux post traumatique:

1. Corps étrangers2. Rupture du LLI du pouce: rétraction et aspect

hypo svt caractéristique de la lésion (nodule de Stener)

3. Rupture des poulies: déplacement palmaire des fléchisseurs et subluxation des tendons

4. Ruptures tendineuses5. Tendinite de la face radiale (de Quervain, radiaux)6. Compressions nerveuses7. Kystes et tumeurs synoviales (T. à cellules

géantes)

Gaines tendineuses

de la face dorsale

LLI DU POUCE

Coupe sagittale interne, pouce en ABD

Tendons des doigtsFP FS

Poulies digitales

NlA2+A3

A3+A4

Ruptures des poulies

ECHO, TDM et IRM = Dc

A2 (2/3 proximal de P1)

A4 (partie moyenne de P2)

Rupture de A2 quand le le tendon s’écarte de de P1 : « la corde de l’arc »

Rupture de A4 quand le FP s’écarte de P2

CONCLUSION

• Les RX permettent le Dc de la plupart des pathologies osseuses et articulaires, et certaines lésions ligamentaires sur des clichés dynamiques.

• L’échographie dynamique démontre un grand nombre de lésions traumatiques notamment les déchirures tendineuses et certains ligaments.

• Le Scanner et l’IRM couplés à l’arthrographie, sont nécessaires dans le Dc précis des lésions ligamentaires du carpe, du cartilage et de l’os.