personalización del tratamiento: una visión...
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Personalización del tratamiento: una visión
fisiopatológica
Fernando Álvarez Guisasola
Grupo de trabajo de diabetes de la semFYC
Actividades de asesoría para Astra Zeneca, NovoNordisk, Sanofi-Aventis, Johnson & Johnson.
Speaker Bureau: Astra Zeneca, Eli Lilly, Novo Nordisk, MSD, Sanofi Aventis,
Johnson & Johnson.
Ayudas a la investigación: Sanofi Aventis.
Miembro del Grupo de trabajo de diabetes de semFYC y SOCALEMFYC, Fundación red GDPS y Grupos de trabajo de Consensos y de Atención Primaria de la Sociedad Española de Diabetes.Ex-Miembro del Consejo Asesor de diabetes del Principado de AsturiasMédico de Familia del SACYL (Sanidad de Castilla y León)
Declaración de Actividades:
¿por qué una visión fisiopatológica?
1.- Enfermedad crónica cuya fisiopatología se modifica a lo largo del tiempo.
2.- Diferentes estadíos evolutivos de la enfermedad
3.- Evidencias insuficientes e incapaces de adaptarse a esta variabilidad
4.- Resultados contradictorios
Del triunvirato al octeto ominoso: Un nuevo paradigma para el tratamiento de la DM2
DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58:773–795; figura adaptada con la autorización de
la Asociación Americana de la Diabetes. Copyright y todos los derechos reservados.
Hiperglucemia
Célula α enel islote de
LangerhansAumento de la secreción
de glucagón
Reducción del efecto incretina
Aumento de la producción
de glucosa hepática
Reducción de lasecreción de insulina Aumento de la lipólisis
Aumento de la reabsorción de glucosa
Reducción de la captación de glucosa
Disfunción de neurotransmisores
Objetivos de acción de los tratamientos actuales para la DM2
CO, carbohidratos; DPP4, dipeptidil peptidasa 4; GLP1 RA, agonista del receptor de péptido similar al glucagón 1; SGLT2, cotransportador de sodio y
glucosa 2. Adaptado de DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58:773–795.
↓ Hiperglucemia
↓ Digestión de CH/
absorción en el intestino
• Inhibidores de la -glucosidasa
• Inhibidores de DPP4/Agonista de receptor
de GLP1
↓ Lipólisis y
↑ absorción de glucosa
en el tejido
adiposo• Tiazolidinedionas
↓ Reabsorción de
glucosa renal
• Inhibidores de SGLT2
Control del apetito
• Bromocriptina
↓ Secreción de glucagón de
las células α
• Inhibidores de DPP4/Agonista
de receptor de GLP1
↑ secreción de insulina
de las células β
• Sulfonilureas
• Meglitinidas
• Inhibidores de DPP4/Agonista
de receptor de GLP1
↑ Absorción de glucosa
en los tejidos periféricos
• Metformina
• Tiazolidinedionas
↓ Producción de
glucosa hepática
• Metformina
• Tiazolidinedionas
Poblacióngeneral
MuerteDM2FR
preDMFR
No DM
DM1Otras DM
Complicaciones
Control metabólico
ComorbilidadGenética …
Agudas- Hipoglucemias- Hiperglucemia- Cetosis- CAD
Crónicas- Macrovascular
-CP isquémica-AVC-Art periférica
- Microvascular-RD-ND
- Neuropatía
Tratamiento
No F ADNI Insulina
Nuestro reto: la mejor intervención en cada momento
Complicaciones Macrovasculares
Complicaciones Microvasculares
Glucosa Post-prandial
Glucosa en Ayuno
Diabetes Tipo 2
Historia Natural de la Diabetes Tipo 2Progresión del Tratamiento
Aňos a partirdel Diagnóstico
0 5-10 -5 10 15
Pre-diabetes
Complicaciones Macrovasculares
Complicaciones Microvasculares
Secreción de Insulina
Resistencia a la Insulina
Glucosa Post-prandial
Diabetes Tipo 2
0 5-10 -5 10 15
Pre-diabetes
Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789
Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342-1349
Inicio Diagnóstico
Historia Natural de la DMT2
Años
Glu
cosa
(mm
ol/L
)%
Funció
n R
ela
tiva
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
2.8
5.6
8.3
11.1
14
17
19
Resistencia Insulina
Nivel
Insulina
Glucosa ayunas
Glucosa postprandial
Aparición
Diabetes
Pre-diabetes
Síndrome metabólico
0
50
100
150
200
250
-15
Acción Incretina
DMT2=diabetes mellitus tipo 2
*La función de las células β se calculó mediante el modelo de determinación de homeostasis (HOMA, homeostasis model assessment)
Adaptado de UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44: 1249–1258.
0
20
40
60
80
100
–5 –4 –3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6
Años desde el diagnóstico
Fu
nció
n d
e la
s c
élu
las β
(%
)*
La pérdida progresiva de función de las células β
ocurre con anterioridad al diagnóstico
Metformina (n=159)
Dieta (n=110)
Sulfonilurea (n=511)
La función de las células β continúa disminuyendo independientemente de la intervención en la DMT2
La diabetes es una enfermedad progresiva y para conseguir o mantener un control glucémico
adecuado es necesario adaptarse a esa situación
Historia Natural de la DMT2
Seguridad/Hipoglucemias/Peso
Años
% F
unció
n R
ela
tiva
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Resistencia Insulina
Nivel
Insulina
Aparición
Diabetes
Pre-diabetes
Síndrome metabólico
0
50
100
150
200
250
-15
Acción Incretina
Edad
Metformina en la Historia Natural de la
DMT2/Seguridad/…
Años
% F
unció
n R
ela
tiva
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Resistencia Insulina
Nivel
Insulina
Aparición
Diabetes
Pre-diabetes
Síndrome metabólico
0
50
100
150
200
250
-15
Acción Incretina
SUs en la Historia Natural de la
DMT2/Seguridad…
Años
% F
unció
n R
ela
tiva
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Resistencia Insulina
Nivel
Insulina
Aparición
Diabetes
Pre-diabetes
Síndrome metabólico
0
50
100
150
200
250
-15
Acción Incretina
IDPP4 en la Historia Natural de la
DMT2/Seguridad…
Años
% F
unció
n R
ela
tiva
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Resistencia Insulina
Nivel
Insulina
Aparición
Diabetes
Pre-diabetes
Síndrome metabólico
0
50
100
150
200
250
-15
Acción Incretina
arGLP1 en la Historia Natural de la
DMT2/Seguridad…
Años
% F
unció
n R
ela
tiva
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Resistencia Insulina
Nivel
Insulina
Aparición
Diabetes
Pre-diabetes
Síndrome metabólico
0
50
100
150
200
250
-15
Acción Incretina
Pioglitazona en la Historia Natural de la
DMT2/Seguridad…
Años
% F
unció
n R
ela
tiva
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Resistencia Insulina
Nivel
Insulina
Aparición
Diabetes
Pre-diabetes
Síndrome metabólico
0
50
100
150
200
250
-15
Acción Incretina
ISGLT2 en la Historia Natural de la
DMT2/Seguridad…
Años
% F
unció
n R
ela
tiva
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Resistencia Insulina
Nivel
Insulina
Aparición
Diabetes
Pre-diabetes
Síndrome metabólico
0
50
100
150
200
250
-15
Acción Incretina
Insulina basal en la Historia Natural de la
DMT2/Seguridad…
Años
% F
unció
n R
ela
tiva
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Resistencia Insulina
Nivel
Insulina
Aparición
Diabetes
Pre-diabetes
Síndrome metabólico
0
50
100
150
200
250
-15
Acción Incretina
Historia Natural de la DMT2
que debuta en el anciano
Años
% F
unció
n R
ela
tiva
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Resistencia Insulina
Nivel
Insulina
Aparición
Diabetes
Pre-diabetes
Síndrome metabólico
0
50
100
150
200
250
-15
Acción Incretina
Edad
En conclusión…