PERNYATAAN KONSENSUS : OBESITAS PADA ANAK-ANAK

Prevalensi 250 juta orang atau ± 7%penduduk dunia mengidap obes. 2-3 kali lipatnya mengidap ‘overweight’ 14-15% dari semua anak usia 15 tahun di US diklasifikasikan obes. Predisposisi tinggi : african- american, hispanic, pima indian dan warga asli

amerika lainnya. Populasi asia beresiko tinggi :micronesia, polinesia, anuran, maori. Kawasan dengan prevalensi tertinggi ‘overweight’ : tumur tengah 7%, afrika utara

8%, amerika latin dan karibia 4,5 – 7%.

DiagnosisEvaluasi klinis :

Evaluasi dasar : riwayat penyakit dahulu dan antropometri Sangat penting untuk bedakan antara obesitas primer, idiopatik dan

obesitas sekunder akibat kelainan genetik, penyakit endokrin, lesi SSP, atau akibat iatrogenik.

Riwayat medis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan labor sangat membantu.

Dalam penilaian awal, pemberian ASI atau susu formula, umur ketika pertama pemberian makanan padat, penilaian intake kalori termasuk balance dari nutrisi dan kelompok makanan harus ditambahkan ke dalam riwayat makanan dan minuman.

Tingkat aktivitas fisik; limitasi akibat berat badan; dan gangguan pernafasan termasuk ngorok dan somnolen tanda-tanda potensial sleep apneu.

Kuantitasi lemak tubuh pada masa anak-anak dan dewasa WHO dan US Dietery guideliness for obesity in adult : overweight

BMI 25-30kg/m2 dan obesitas BMI ≥ 30 kg/m2. Kuantitasi lemak tubuh pada infant

Bb/tb biasanya digunakan pada usia < 2 tahun. Di US, overweight bila > percentil 95. Penting untuk mengukur lingkar kepala karena lingkar kepala yang

terlalu besar bisa merubah ratio bb/tb.

Tes laboratorium untuk lemak tubuh BMI : perkiraan lemak tubuh total secara indirek. Tidak bisa membedakan

antara lemak SC dan viseral. Skinfold tickness : cara yang cepat, mudah, tidak mahal, tidak memerlukan

keterampilan klinis tinggi. Bioelectric impedance assay : metode penilaian komposisi tubuh secara cepat,

mudah, secara relatif murah, tidak invasive. Tetapi pengukurannya sangat bervariasi karena bisa dipengaruhi oleh makanan, aktivitas fisisk, dan variabel-variabel lain yang merubah kadar hidrasi tubuh.

Hydrodensitometri : pengukuran berat di dalam air. Hanya untuk penelitian dan berguna sebagai validasi dari metode lain.

DEXA : secara relatif mahal, tatapi bisa mengukur lemak tubuh total secara aman dengan tingkat keakuratan yang tinggi.

Imaging : CT-scan dan MRI abdomen sangat akurat untuk pengukuran lemak viseral. Tetapi sangat mahal dan tingkat radiasi tinggi. Hanya untuk penelitian.

Antropometri : lingkar pinggang dan ratio pinggang-pinggul digunakan sebagai marker untuk jaringan adiposa intraabdominal. Jika lingkar pinggang > 95cm peningkatan angka kematian. Sangat tidak invasif dan murah.

EtiologiMonogenic obesity :

Leptin terlibat dlm sirkuit kompleks hormon dan neurotransmiter yang mengontrol nafsu makan.

Beberapa sindroma obesitas monogenik telah diketahui dan rata-rata melibatkan jalur regulasi leptin-melanokortin.

Beberapa gen yang diketahui : leptin, POMC, prohormon convertase 1, melanocortin reseptor 3 dan 4, transcription factor single-minded.

Mutasi homozigot dari gen leptin-melanokortin sangat jarang meneyebabkan obesitas dan biasanya dihubungkan dengan kelainan lain spt : hipogonadotropik hipogonadotism dll.

Mutasi heterozigot yang menyebabkan obes hanya didapat pada reseptor melanokortin 4.

Gen kandidat lain yang terlibat : Pada keturunan eropa, terdapat kaitan antara variabel nukleotida tandem repeat

polimorphism upstream dari gene insulin, peningkatan kadar insulin puasa dan obesitas pada anak-anak.

Terdapat 430 gen, marker dan bagian dari kromosom yang berhubungan dengan fenotip obesitas manusia.

Terdapat 35 bagian kromosom dengan lokus pembawa sifat secara kuantitatif telah diduplikasi dalam lebih dari 2 penelitian fenotip obesitas.

Setiap kromosom kecuali kromosom Y menpunyai lokus yang terkait dengan fenotip obesitas.

Beberapa gen sangat spesifik untuk obesitas viseral.

Sindroma apa yang berhubungan dengan obesitas Prader-willi syndrome intrauterinehipotonia, mental retardation dan

hipogonadotropik hipogonadism. Resisten pada diet dan dihubungkan dengan kematian dini. Akibat hilangnya gen paternal termasuk inti ribonukleoprotein kecil di dalam

bagian kromosom 15q. Perbedaan utama : tingkat ghrelin yang meningkat. Bardet-Biedl Syndrome derajat obesitas yang pelbagai; mental retardation;

dan pigmentary retinopathy, polidaktili dan gangguan renal.

Beckwith-Wiedermann Syndrome generalized fetal overgrowth dan vicseromegaly dengan tall stature

Endokrin Walaupun sangat jarang, defisiensi GH, hormon tiroid dan kelebihan kortisol

digambarkan dengan penurunan pengeluaran energi dan penurunan pertumbuhan daerah adiposa sentral.

Terapi GH menurunkan massa lemak dan menambahkan massa otot. Terapi pengganti hotmon tiroid meningkatkan kadar metabolisme istirahat dan

memperbaiki kelemahan sekresi GH dan IGF-1. Pasien dgn kadar kortisol berlebih sering mengidap hipertensi, intoleransi

glukosa, dislipidemia, ‘moon face’, penurunan massa otot, sebagai tambahan obesitas viseral dan pertumbuhan yang jelek.

Hiperinsulinism, resintensi insulin relatif dan tipe 2 DM adalah comorbid bagi obesitas pd anak-anak.

Insulinomas sangat jarang terjadi pada anak. Kebanyakan pasien obes mempunyai kadar insulin dan leptin sirkulasi yang

meningkat. Pseudohipoparatiroid sgt jarang tjd, dihubungkan dgn resistensi PTH dgn

hipokalsemi, hiperfosfatemia, ‘short stature’, ‘round face’, metakarpal yg pendek, kalsifikasi ganglia basalis, dan keterlambatan mental.

Labor ditujukan untuk mengidentifikasi komorbid obes : profil lipid, fungsi tiroid, profil dan kimia hepar, GDP dan insulin.

OGTT dilakukan untuk menyingkirkan ggn toleransi glkosa,atau DM tipe 2 resiko tinggi.

Kadar kortisol urin / serum diperiksa utk menyingkirkan sindroma Cushing.

Neurologik Obes merupakan komplikasi yang sering terjadi pada anak-anak akibat

setelah cedera otak, tumor otak, dan/atau iradiasi otak. Biasanya terjadi pada periode awal pasca operasi. Diakibatkan oleh berkurangnya aktivitas fisik melebihi intake energi

yang meningkat. Penurunan aktivitas ini bisa sekunder akibat penggantian hormon

suboptimal dan fungsi sistem saraf yang berkurang mekanisme pasti belum jelas.

Medikasi Pengobatan glukokortikoid jangka panjang dengan dosis tinggi peningkatan

berat sentripetal dengan akumulasi lemak viseral predisposisi kardiovaskuler. Obat lain : ciproheptadine, valproat, progestin. Prevalensi DM dan hiperlipidemia pada penderita skizofrenia dan kelainan afektif

1,5 – 2 kali lebih tinggi. Clozapine dan olanzapine peningkatan BB, peningkatan resiko DM dan

hiperlipidemia.

Risperidone dan quetiapine efek sedang peningkatan BB, kemungkinan mendapat DM dan hiperlipidemia.

Aripiprazole dan ziprasidone peningkatan BB jarang dan kadar glukosa lebih baik. : profil lipid dan insulin.

Lingkungan Penelitian pd kembar monozigot menunjukkan bahwa subjek dengan genotip

yang sama justeru menunjukkan respon berbeda terhadap surplus energi dan deprivasi dibandingkan subjek yang berbeda secara genotip.

Bayi Pima indian dengan gestational DM resiko obes meningkat, diabndingkan dengan sudaa mereka yang dilahirkan sebelum ibu mereka mendapatkan GDM.

Psikososial Secara umum, mereka dgn penghasilan rendah dan tingkat pendidikan rendah

lebih mungkin menjadi obes. Prevalensi tinggi pada kaum minoritas. Perempuan dgn penghasilan rendah, 2 kali lebih mungkin menjadi obes

dibandingkan laki-laki penghasilan rendah. Perempuan yang berkecukupan, jarang menjadi obes dibandingkan laki-laki yang

berkecukupan penghasilan rendah Laki-laki yang berkecukupan lebih mungkin menjadi overweight dibndingkan

laki-laki dgn penghasilan rendah. Secara keseluruhan, perempuan lebih mungkin untuk menjadi obes dibandingkan

laki-laki.

Peran gaya hidup dan diet Anak yang hanya menghabiskan sedikit waktunya untuk aktivitas fisik beresiko

tinggi untuk menjadi obes saat dewasa. USA : 25% org dws melakukan olahraga rutin, 14% tidak melakukan olahraga

sama sekali. Terdapat korelasi yang positif antara jumlah jam menonton televisi dan

overweight. Terutama pada anak dewasa dan remaja. Pola pemakanan telah berubah dalam beberapa dekade terakhir. Konsumsi minuman ringan tinggi karbohidrat merupakan penyumbang terbesar

peningkatan kadar kalori pada anak. Nutrisi saat neonatal mempunyai efek terhadap obesitas masa anak-anak dan

dewasa di mana ASI dikatakan memberikan efek proteksi pada beberapa populasi.

‘Binge eating’ 20-40% orang dewasa dengan obes berat menderita ‘binge eating’. Mereka lebih memerhatikan berat dan bentuk badan ditambah gejala depresi dan

ansietas serta tidak percaya diri. Kelainan ‘ binge eating’ tidak akan menjadi bulimia ketika dewasa.

Profil psikologis Hubngan kausal antara obesitas dan faktor psikososial masih belum jelas.

Persepsi anak-anak mengenai obesitas : malas, mementingkan diri sendiri, IQ rendah, suka menyendiri, tidak sukses secara akademis, sering sakit, tidak memakan makanan yang sehat dan kurang beraktivitas.

Percaya diri pada anak-anak yang obes bervariasi tergantung umur dan jenis kelamin.

Perempuan lebih sering mengalami gangguan percaya diri dibandingkan laki-laki. Pada orang dws yang obes, 48% mengalami gejala depresi berat, dan 35%

mengalami ansietas tingkat tinggi. Wanita obes lebih sering melakukan percobaan bunuh diri dibandingkan laki-laki

obes.

Resiko- Obesitas pada anak-anak dianggap sebagai masalah kesehatan publik dan

medis.- Obesitas pada dewasa dihubungkan dengan banyak komplikasi medis

berat yang mengganggu kualitas hidup dan meningkatkan morbiditas.- Obesitas pd anak-anak resiko tinggi menjadi obes dewasa.

Diabetes AAP dan ADA : semua anak dengan overweight dan mempunyai sekurang-

kurangnya 2 faktor resiko harus dites untuk DMT2 mulai umur 10tahun atau saat pubertas.dan setiap 2 tahun sesudahnya.

Faktor resiko riwayat keluarga dgn DMT2, termasuk etnis tertentu, atau mempunyai gejala terkait resistensi insulin.

Tes primer DMT2 glukosa plasma puasa. Glukosa 2 jam sesudah OGTT lebih sensitif dlm menilai toleransi glukosa

pada anak-anak tatpi lebih invasif, tidak nyaman dan mahal.

Metabolic syndrome US National Cholesterol Education Programs Adult treatment Panel III 2 dari

5 karakteristik :1. Obesitas abdominal : lingkar pinggang ≥ 102cm (laki-lki), ≥88cm (wanita)2. hipertrigliseridemia : konsentrasi trigliserida ( ≥ 150mg/dL atau 1,7

mmol/liter)3. profil kolesterol abnormal: HDL ≤ 40mg/dL atau 1mmol/liter(lki-laki), ≤

50mg/dL atau 1,3 mmol/liter (wanita)4. tekanan darah : 130/85mmHg atau lebih.5. toleransi glukosa terganggu : GDP ≥ 100mg/dL atau 5,5 mmol/liter

The national Cholesterol Education Program 1. trigliserida ≥ 110mg/dL atau 1,2 mmol/liter2. ambang HDL ≤ 40.

Hiperandrogenism pada gadis remaj dan wanita muda, kelebihan lemak sentral dan abdominal

dihubungkan dengan hiperandrogenemia. Sex hormone-producing enzymes diekspresikan di jaringan adiposa dan hampir

50% dari testosteron sirkulasi dihasilkan dari lemak pada wanita muda.

Terdapat hubungan kausal antara tingkat aktivitas androgen yang tinggi dan hiperinsulinemia pada wanita.

Resistensi insulin merangsang ovari sama seperti androgen adrenal dan produksi estrogen

Gangguan hormonal ini resiko tinggi gangguan menstruasi dan onset dini dari sindroma ovarian polikistik.

Faktor kardiovaskuler Obesitas mengubah struktur dari jantung dan perubahan nhemodinamik. Akumulasi adiposa meningkatkan volume darah dan kardiac output. Sleep apneu dan hipoventilasi terkait obesitas hipertensi arteri pulmonal Bogalusa Heart Study : peningkatan insulin dan kadar glukosa bisa menjadi faktor

resiko peningkatan massa ventrikel kiri. Obesitas anak predisposisi terjadinya disfungsi endotel, penealan medial intima

karotis, dan pembentukan garis lemak dan plak fibrous dini pada arteri karoits dan aorta.

Hipertensi sering ditemukan pada orang obes di semua umur. Genetik, metabolik, faktor hormonal obesitas dengan hipertensi. Tekanan sistolik berkorelasi secara positif dengan BMI, ketebalan kulit, dan ratio

pinggang-pinggul.

Faktor respiratorius Hubungan antara asma dan overweight atau obes masih didebatkan. Pada obes, gejala sesak nafas dan wheezing diakibatkan peningkatan kerja

sewaktu bernafas. Obesitas mempunyai efek direk terhadap perilaku mekanikal dari sistem

pernafasan. Ditemukan adanya hubungan antara obesitas dgn obstructive sleep apneu (OSA) Anak obes 4-6 kali lebih mungkin mendapatkan OSA.

Faktor viseral Obesitas nonalkoholik fatty liver disease Labor : peningkatan transaminase 4-5 kali, alkali fosfatase, γ

glutamiltranspeptidase 2-3 kali, Bilirubin, albumin dan protrombin bisa meningkat pada stadium lnjut. Gejala : biasanya asimptomatis. Keluhan : nyeri kuadran kanan atas, rasa tidak

nyaman pada abdomen, lemah, letih, lesu. Hepatomegali dan tanda-tanda penyakit hati kadang-kadang bisa ditemukan.

Penyakit kandung kemih Obesitas, metabolic syndrome, hiperinsulinemia atau penurunan berat badan yang

signifikan adalah faktor resiko terjadinya batu ginjal.

Faktor ortopedik Anak overweight gampang untuk mengalami deformitas tulang.

Berat badan yang berlebih bisa menyebabkan cedera pada plat pertumbuhan epifisis femoralis capital yang bergeser, genu valga, tibia vara (Blount’s disease), nyeri lutut, flat foot, spondylolisthesis, scoliosis, dan osteoartritis.

Faktor dermatologik Achantosis nigricans, sering ditemukan pada orang obes, ditandai dengan plak

hiperpigmentasi, hiperkeratotik pada belakang leher, di aksila, di lipatan kulit dan pada sendi-sendi.

Perubahan yang terjadi pada kulit berkorelasi dengan peningkatan kadar insulin serum dan bisa diperbaiki dengan kehilangan berat badan dan akibat dari penurunan resistensi insulin.

Faktor neurologik Obesitas biasanya dihubungkan dengan hipertensi intrakranial idiopatik atau

pseudotumor, yang ditandai dengan sakit kepala, gangguan penglihatan, tinnitus, paresis nervus VI.

Walaupun prevalensi hipertensi intrakranial mningkat hingga 15 kali lipat dengan pertambahan BMI, resiko hipertensi intrakranial meningkat walaupun pada orang dengan kelebihan berat badan hanya 10% dari BB ideal.

PrevensiPerinatal

Berat badan lahir rendah atau berat badan lahir lebih mungkin berhubungan dengan obesitas ketika dewasa.

Hambatan pertumbuhan prenatal dengan pertumbuhan postnatal yang pesat mungkin adalah kunci patogenesis awal untuk penyakit waktu dewasa.

Populasi usia sekolah Strategi kesehatan masyarakat untuk mencegah obesitas harus dimulai di sekolah

dan meluas ke seluruh komunitas. Kurikulum untuk edukasi nutrisi bagi mempromosikan kebiasaan makan yang

sehat, bentuk tubuh yang sehat, dan manajemen berat badan sangat penting prasekolah hingga SMA.

Kesempatan untuk makan secara sehat harus diberikan. Contohnya menyediakan sayuran dan buah-buahan segar, murah, menyelerakan serta pilihan makanan yang rendah lemak, di kafetaria dan vending machines.

Menganjurkan aktivitas fisik Langkah pertama :melarang aktivitas yang hanya duduk. Memastikan bahwa olahraga tersedia untuk semua orang di sekolah dan kawasan

perumahan Olahraga seharusnya penuh dengan kegembiran bukannya hukuman Sekolah seharusnya menetapkan standar minimum untuk edukasi fisikal,

termasuk 30-45 menit olahraga berat 2-3 kali seminggu.

Screening Idealnya, bila adanya sumber, anak dengan BMI yang mengindikasikan

overweight harus mendapat kounseling management berat badan. Anak dengan obesitas harus discreening untuk komorbid seperti yang

dijelaskan di atas.

PengobatanPertimbangan umum

Anak obes cenderung mendapatkan komorbid-komorbid seperti yang disebutkan di atas.

Mereka juga secara emosional distress.

Kapan dilakukan intervensi ? Penelitian pada anak-anak Amerika : GDP, insulin, trigliserida, CRP, konsentrasi

IL-6 serta prevalensi gangguan toleransi glukosa serta hipertensi sistolik meningkat seiring dengan peningkatan obesitas dimana kadar HDL dan adinopektin menurun.

Anak yang overweight memiliki resiko tinggi untuk dislipidemia dan resistensi insulin.

Sebaliknya, angka kejadian dislipidemia, hipertnsi dan intoleransi glukosa sangat rendah pada anak dengan BMI < percentil umur 85.

Modifikasi diet dengan peningkatan aktivitas fisik bisa dilakukan pada anak dengan percentil 85-95, dan tatalaksana yang lebih agresif harus ditujukan pada anak dengan BMI ≥95 atau pada anak yang menderita gangguan metabolik, ortopedik, atau komplikasi kardiopulmonal dan atau distress psikologis.

Kapan pengobatan dilakukan? Komplikasi metabolik biasanya muncul pada saat remaja dan dewasa. 5 bukti harusnya dilakukan pengobatan :

1. Obesitas berat pada anak-anak sering kali diikuti oleh sleep apneu dan kelainan ortopedik.

2. Beberapa anak obes mengidap intoleransi glukosa, DMT2, dislipidemia, dan hipertensi sebelum usia pubertas.

3. penambahan berfat badan yang berlebihan pada usia 2-10 tahun meningkatkan resiko obesitas saat dewasa dan intoleransi glukosa, terutama bila orang tua mereka obes dan / atau megidap DM.

4. lesi vaskuler dini telah ditemukan pada anak obes pada umur 3-8 tahun.5. intervensi untuk mencegah atau membalikkan obesitas ke stage awal

mungkin lebih berhasil dan bermanfaat.

Tujuan pengobatan sangat individual tujuan pertama : mengembalikan keseimbangan antara intake energi dan

penggunaan energi,

penurunan 5-10% berat badan dengan kadar 0,5kg/minggu dan mempertahankan berat badan selama periode 2-5 tahun akan meningkatkan sensitivitas insulin dan memperbaiki toleransi glukosa.

Tujuan jangka panjang : menurunkan skor BMI z kurang dari 2 dan mencegah terjadinya komorbid.

Gaya hidupPertimbangan umum

Kepentingan intervensi gaya hidup bisa dicapai jika program diet dan olahraga dikoordinasikan dengan kounseling individual dan keluarga serta modifikasi tingkah laku.

Sangat dipentingkan peran dari orang tua dalam mencegah atau mengobati masalah terkait berat badan

Pendekatan diet Pembatasan sedikit kalori adalah aman dan bisa efektif bila anak yang obes dan

keluarganya sangat termotivasi untuk merubah prilaku makan. Penuruna berat secara signifikan jarang terjadi dan biasanya hanya sementara

kecuali pembatasan kalori diikuti dengan peningkatan penggunaan energi. Pembatasan kalori yang terlalu besar bisa menyebabkan defisiensi vitamin,

mineral dan mikronutrien penting; menghambat akresi dan mineralisasi tulang; mengurangi tingkat pertumbuhan; dan mengganggu siklus menstruasi.

Diet rendah lemak dikombinasikan dengan olah raga penurunan berat badan bisa secara signifikan mengurangkan resiko DMT2 dan penyakit kardiovaskuler pada orang dengan gangguan toleransi glukosa.

Kadar LDL menurun pada diet rendah lemak tetapi tidak menurun pada diet rendah karbohidrat.

Keefektifan dari diet rendah karbohidrat mungkin akibat dari restriksi kalori secara umum bukannya intake karbohidrat per se.

Diet rendah glisemik yang dimodifikasi menurunkan BMI dan massa lemak. Makronutrien lain, vitamin dan elemen-elemen lain mungkin memodulasi resiko

komplikasi metabolik.

Olahraga Olahraga diikuti dengan pembatasan lemak dan kalori, mengurangi progesifitas

dari gangguan toleransi glukosa menjadi diabetes dan mengurangi mortalitas dan morbiditas cardiovaskuler.

Manfaat dari olahraga : reduksi lemak total dan viseral serta menambah massa otot; meningkatkan sensitifitas jaringan adiposa terhadap insulin; mengurangi asam lemak bebas puasa dan postprandial, LDL, dan konsentrasi trigliserida; dan meningkatkan kadar HDL plasma.

Kapasitas untuk melakukan olahraga secara sukarela menurun seiring dengan kenaikan BMI kritikal memulai olahraga sebelum anak menjadi obes morbid dan secara fungsional immobile.

Farmakologik Jika intervensi gaya hidup gagal, anak seharusnya dirujuk ke subspesialis untuk

dievaluasi. Intervensi farmakologik dibentuk untuk meningkatkan penggunaan energi,

menekan intake kalori, menghambat penyerapan kalori dan/atau memodulasi produksi dan/atau aksi dari insulin.

Stimulan Penggunaan stimulan metabolik untuk obesitas mempunyai sejarah yang berobah-

obah. Banyak obat antiobes yang dulunya dianggap aman, kini ditinggalkan karena

berbahaya dan bisa mengancam nyawa.

Anorectic agen > 6 tahun : sibutramine. Di kombinasikan dengan pembatasan kalori dan perubahan perilaku

mengurangi BMI 8,5 ±6,8% pada 43 orang selama periode 6 bulan pertama. 19 dari 43 subjek mengeluhkan hipertensi ringan dan takikardi, sehingga

memerlukan penurunan dosis; dan 5 orang menunjukkan peningkatan tekanan darah sehingga obat harus dihentikan.

Komplikasi lain : insomnia, ansietas, sakit kepala dan depresi. Resiko sindroma serotonin meningkat jika dikombinasikan dngn monoamin

oksidase inhibitor, buspirone, litium, atau meperidine atau selektif serotonin reuptake inhibitor.

Pemberian obat ini tidak dianjurkan lebih dari 2 tahun.

Obat yang menghambat absorpsi nutrisi Orlistat : menghambat lipase pankreas, meningkatkan kerhilangan trigliserida

lewat feses, menurunkan BB dan total kolesterol serta LDL dan menurunkan resiko DMT2.

Di US, FDA meluluskan penggunaan orlistat pada anak usia lebih 12 tahun

Insulin sensitizer and suppressor Sintesis dan penyimpanan trigliserida di jaringan adiposa distimulasi oleh insulin Dengan mengurangi konsentrasi insulin puasa atau post prandial hanya

metformin yang menyebabkan penurunan berat badan.