S U R A T P E R N Y A T A A N

Yang bertanda tangan di bawah ini sayaNama : drg. Irene Laura Desima SiahaanNIP : 19780915200502 2 002Status Kepegawaian : PNSUnit Kerja Asal : RSUD Dr. Djasamen Saragih PematangsiantarInstansi Pengusul : RSUD Dr. Djasamen Saragih PematangsiantarPermintaan : Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Berbasis Kompetensi Ilmu

Konservasi Gigi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara,Medan

Alamat korespondensi : Jl. Kisaran I no. 5 A PematangsiantarNo, Telepeon/HP : 08170077810Alamat keluarga : Jl. Kisaran I no. 5 A Pematangsiantar

Sesuai dengan permohohan kami untuk mendapatkan bantuan biaya pendidikan PPDS BK dengan ini memberikan pernyataan sebagai berikut :

1. Tidak akan mundur dari kepesertaan program ini baik sebelum SK penetapan diterbitkan ataupun setelah SK penetapan diterbitkan.

2. Selama jadi peserta PPDS BK saya tidak terikat pemberi bantuan biaya pendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesialis dengan institusi atau lembaga lain. Apabila saya melanggar ketentuan ini maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku

3. Saya akan melapor paling lambat 1 (satu) bulan setelah dinyatakan lulus/berhenti. Apabila saya terlambat melapor maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

4. Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis saya bersedia di tempatkan di RSUD Dr. Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar Provinsi Sumatera Utara.

5. Apabila kabupaten dan/atau provinsi yang sebagaimana tersebut pada butir 3 ternyata telah penuh atau karena sebab lain sehingga tidak memungkinkan untuk melaksanakan masa penugasan di provinsi tersebut, maka saya bersedia ditempatkan di provinsi lain sesuai dengan progam kementerian kesehatan;

6. Apabila saya tidak menyelesaikan pendidikan yang diprogamkan atau yang disebabkan oleh bukan alasan akademis, atau menghentikan bantuan biaya pendidikan secara sepihak, saya bersedia mengembalikan bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam permenkes RI Nomor 535/MENKES/SK/PER/VI/2008;

7. Apabila saya tidak melaksanakan tugas di lingkungan Provinsi sebagaimana tersebut pada butir 4 atau butir 5, saya bersedia mengembalikan bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor 535/MENKES/SK/PER/VI/2008

8. Apabila saya tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana tersebut pada butir 6 dan 7, saya bersedia :a. Dicabut atau tidak diberikan surat izin praktek dan ataub. Bagi pegawai negeri sipil akan diberikan tindakan sesuai ketentuan keputusan perundang - undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunggunya diatas kertas bermateri cukup tanpa ada paksaan dan tekananan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pematangsiantar, 26 November 2013Saksi I Kepala Departemen Konservasi Gigi Yang membuat peryataan, Fakultas Kedokteran Gigi USU

(....................................................) ( drg. Irene Laura Desima Siahaan )Saksi 2 NIP. 19780915200502 2 002Kementerian Kesehatan

(…………………………………..)