permohonan surety bond

PT KALIBESAR RAYA UTAMARuko Mega Grosir Cempaka Mas Blok E No. 1 - 6Jl. Letjen Suprapto Jakarta 10640Phone : (62-21) 4288-3707 (Hunting) Fax : (62-21) 4288-3708, 4288-3709Email : [email protected]

PERMOHONAN SURETY BOND

DATA PEMOHON (1)

1. Nama Perusahaan / The Princpal :

2. Alamat / Address :

3. Nomor Telepon / Phone Number :

4. Nomor Faksimili / Fax Number :

5. E-mail / E-mail address :

6. Nama Pejabat Penghubung / Contact Person :

BOND YANG DIMINTA

1. Jenis Jaminan / Type of Surety Bond : ( ) Bid Bond ( ) Performance Bond ( ) Advance Payment Bond( ) Maintenance Bond ( )Payment Bond

2. Nilai Jaminan / Surety Value=> % ase dari Nilai Proyek : USD/Rp

% of Total Project Value

3. Jangka Waktu Jaminan / Period Of Cover : Dari / From

Sampai / To::

Tanggal ……… Bulan ……….. Tahun ……….Tanggal ……… Bulan ……….. Tahun ……….

RINCIAN PROYEK untuk mana bond / jaminan ini diminta

1. Nama Instansi Pemilik Proyek /The Obligee :

2. Alamat / Address :

3. Pekerjaan yang dilakukan / Type of Work :

4. Lokasi Proyek / Project Location :

5. Nilai Proyek / PekerjaanProject Value : /USD/Rp/

6. No. Dokumen PendukungJenis Dokumen Pendukung /Supporting Documents

:

( ) Undangan Tender( ) SPK( ) Letter of Intent( ) Addendum Kontrak( ) Lainnya

( ) Gunning( ) Purchase Order( ) Kontrak Pemborongan( ) Berita Acara Penyerahan Pekerjaan

Kami (PEMOHON) menjamin dan menyatakan segenap data yang kami cantumkan pada formulir ini serta seluruh bukti pendukung yang menjadi lampiran formulir ini adalah benar. Kami (PEMOHON) tidak dan tidak akan melalaikan setiap data / dokumen / fakta penting kepada PT KALIBESAR RAYA UTAMA

: …………………………………………………………………

Nama :Jabatan :