PERMOHONAN PERPANJANGAN IJIN OPERASIONAL SEKOLAH

SMA KERTAJAYA Jl. JUWINGAN I B

Email : smaker1@gmail.comSURABAYA

BENDEL

BENDEL PERMOHONAN PERPANJANGAN

IJIN PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA1. SURAT PERMOHONAN 2. PROFIL SEKOLAH3. IJIN PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA4. PIAGAM AKREDITASI SEKOLAH5. SERTIFIKAT AKREDITASI6. AKTE NOTARIS7. FOTOKOPI BUKU TABUNGAN SEKOLAH2015

Surat Pengantar

No:010 /SMAJAYA/IX/2015Kepada Yth : Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kota Surabaya

Di

SurabayaNoUraianJumlahKeterangan

1 Berkas Permohonan Perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Sekolah Swasta SMA KERTAJAYA1. Surat Permohonan dari Kepala Sekolah diketahui Yayasan

2. Proposal pengajuan perpanjangan ijin operasional sekolah3. Profil Sekolah

4. Data keadaan siswa tiga(3)tahun terakhir perkelas (bagi SMK sesuai program/kompetensi keahlian)

5. Daftar Guru dan Karyawan (KS dan Wakasek dilampiri fotocopy Ijasah)

6. Data Sarana Prasarana /Inventaris

7. SK Kepala Sekolah dan Wakasek dari Yayasan

8. Jadwal Pelajaran

9. Fotocopy status /akta tanah

10. Fotocopy Akta Notaris Yayasan

11. Fotocopy SK Pendirian Sekolah

12. Fotocopy Piagam Tanda Bukti Pendirian Sekolah

13. Fotocopy Piagam Ijin Operasional Penyelenggaraan Sekolah Swasta

14. Fotocopy Piagam Perpanjanagan Ijin Penyelenggaraan Sekolah Swasta

15. Fotocopy Serifikat Akreditasi Sekolah

16. Fotocopy /Print Out rekening bank terbaru /tiga bulan terakhir(dana abadi atas nama sekolah)

17. Surat Pernyataan Kepala Sekolah diketahui Ketua Yayasan, bermeterai 5000 2 BendelDikirim dengan hormat untuk permohonan perpanjangan ijin penyelenggaraan sekolah swasta

Surabaya, 7 September 2015

Kepala Sekolah

SAMINI, S.HI

Nomor

: 011/SMAJAYA/IX/2015Lampiran: 1 Eksemplar

Perihal

: Permohonan Perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Sekolah Swasta

Kepada Yth,

Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kota Surabaya

Jalan Jagir Wonokromo No 356

Surabaya

Assalamualaikum Wr.Wb.

Bersama surat ini kami ingin mengajukan permohonan ijin Penyelenggaraan Sekolah Swasta. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sertakan:

1. Surat Permohonan dari Kepala Sekolah diketahui Yayasan

2. Proposal pengajuan perpanjangan ijin operasional sekolah3. Profil Sekolah

4. Data keadaan siswa tiga(3)tahun terakhir perkelas (bagi SMK sesuai program/kompetensi keahlian)

5. Daftar Guru dan Karyawan (KS dan Wakasek dilampiri fotocopy Ijasah)

6. Data Sarana Prasarana /Inventaris

7. SK Kepala Sekolah dan Wakasek dari Yayasan

8. Jadwal Pelajaran

9. Fotocopy status /akta tanah

10. Fotocopy Akta Notaris Yayasan

11. Fotocopy SK Pendirian Sekolah

12. Fotocopy Piagam Tanda Bukti Pendirian Sekolah

13. Fotocopy Piagam Ijin Operasional Penyelenggaraan Sekolah Swasta

14. Fotocopy Piagam Perpanjanagan Ijin Penyelenggaraan Sekolah Swasta

15. Fotocopy Serifikat Akreditasi Sekolah

16. Fotocopy /Print Out rekening bank terbaru /tiga bulan terakhir(dana abadi atas nama sekolah)

17. Surat Pernyataan Kepala Sekolah diketahui Ketua Yayasan, bermeterai 6000Demikian permohonan kami, atas dikabulkannya permohonan ini, kami ucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya.

Wassalamualaikum Wr Wb

Mengetahui

Ketua Yayasan

Ir. LUKMAN HAKIMSurabaya, 7 September 2015

Kepala Sekolah

SAMINI, S.HI

SURAT PERNYATAANNomor : 012 / SMAJAYA/IX/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: SAMINI, S.HI

Jabatan

: Kepala Sekolah

Nama Sekolah

: SMA Kertajaya Surabaya

Alamat Sekolah: Jln Juwingan 1B Surabaya Telp 031 50289171) Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan penyelenggaraan

Pendidikan pada sekolah yang saya pimpin akan melaksanakan Kurikulum Nasional Indonesia yang berlaku sesuai dengan pedoman dan ketentuan Departmen Pendidikan Dan Kebudayaan Republik Indonesia

2) Melaksanakan Undang-undang Sistem Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 dan Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 20053) Sanggup memenuhi persyaratan sebagai berikut :

a. Jumlah siswa per tingkat kelas minimal 20 orang

b. Memenuhi Standar Pelayanan Minimal sesuai dengan ketentuan Dinas Pendidikan Kota Surabaya

c. Memiliki dana investasi sejumlah Rp 90.000.000,- untuk SMA/SMK

d. Apabila kami tidak memenuhi persyaratan (a), (b) dan (c) tersebut diatas dalam kurun waktu 3 (3) tahun, sejak Ijin Pendirian ditertibkan, kami sanggup menerima sanksi dari Dinas Pendidikan Kota Surabaya

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terjadi penyimpangn dalam penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin maka saya siap dan sanggup menerima sanksi dari Dinas Pendidikan Kota Surabaya/Pemerintah sesuai dengan aturan /ketentuan yang berlaku

Yayasan Baiturrahman

Ketua Umum

Ir Lukman Hakim Surabaya, 7 September 2015

Yang Membuat Pernyataan

Samini, S.HI