MAIL BALLOT TO:

ADDRESS (IF DIFFERENT) Dirección postal (si es diferente)

CITY Ciudad STATE Estado ZIP Zona Postal

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PERMANENT VOTE-BY-MAIL BALLOT APPLICATION

SOLICITUD PERMANENTE PARA UNA BOLETA DE VOTAR-POR-CORREO

I hereby request to be placed on the Permanent Vote-by-Mail Voter List.ê Por la presente, solicito estar incluido en la lista de votantes permanentes de votacíon-por-correo.

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NAME AS REGISTERED Imprima el nombre como está registrado

DATE OF BIRTH Month/Day/YearFecha de Nacimiento Mes/Día/Año

RESIDENCE ADDRESS AS REGISTERED/Imprima la dirección de su residencia como registrado

CITY Ciudad STATE Estado ZIP Zona Postal

I declare, under penalty of perjury that the information provided is true and correct to the best of my knowledge.Declaro bajo pena del perjurio que la información proporcionada es verdad y correcta al mejor de mi conocimiento.

SIGNATURE REQUIREDFIRMA REQUERIDA

SIGNATURE OF VOTER Firma del votante DATE Fecha