perioperative gerinnungsdiagnostik bei blutungen dgti-koscielny (3).pdf · perioperative...
TRANSCRIPT
PerioperativeGerinnungsdiagnostik
bei Blutungen
Perioperative Koagulopathien
• Hypothermie• Azidose• Verdünnung
• Volumengabe• Massivtransfusion
• Faktoren-Verlust• Hyperfibrinolyse
Aufnahmebefunde
• Hb: 9,0 g/dl• Hkt: 32,0 %• Plt: 138.000/µl• PZ: 55 %• aPTT: 39 sec• Fibrinogen: 141 mg/dl• pH: 7,14• Temp: 33,1° C
Temperatureinfluß auf die Hämostase
0
100
200
20 25 30 35 40
Temperature (°C)
aPTT*
time to peak IIa
Plt Aggregates
Plt Adhesion
**
*
*
* p<0.05
Relative Änderung inProzent (%) zu 37°C
Normale Enzymfunktion
Temperatur (ºC)
Thrombozytendysfunktion
aPTTIIa-BildungszeitT-aggregationT-adhäsion
Wolberg et al, J Trauma. 2004
Temperatur - Abhängigkeit
TemperaturWolberg et al, J Trauma. 2004
Rel
ativ
e Akt
ivität
(FVIIa auf Phospholipidvesikeln, FVIIa+TF, Prothrombinase-Komplex)
Pro 1ºC Temperaturabnahme10% Aktivitätsverlust
Perioperative Koagulopathien
• Hypothermie• Azidose• Verdünnung
• Volumengabe• Massivtransfusion
• Faktoren-Verlust• Hyperfibrinolyse
AzidoseThrombin-Bildung unter pH Veränderung
Meng ZH: J. Trauma (2003) 55:886
300%
250%
200%
150%
100%
50%
0%6,2 6,6 7 7,4 7,8 8,2 8,6 9
pH
Rel
ativ
e R
ate
of II
a G
ener
atio
n
Gerinnungsdiagnostikbei akuter
perioperativer Blutung ?
Fibrinogenbestimmung ist wichtig:Ab welcher Grenze handeln....
1 ≥ 1.5 2 3.8
Spahn /Rossaint:Europeantraumaguidelines.Crit Care,2007.
BÄK,2009.
Gerlach:Neuro-surgery.Stroke,2002.
Charbit:Postpartumhemorrhag. JThrombHaemost,2007.
Spahn /Rossaint:ETG. CritCare, 2010.
Karlson:Cardiacsurgery.Transfusion,2008.
g/L
Bolliger, Rahe-Meyer, Levy,Tanaka: BJA,2009.
> 2
Standard - Gerinnungstests
• zeitaufwendig• PZ und aPTT:
• fehlende Vorhersagekraft einerBlutung
Dzik W: Curr Hematology Reports(2004) 3:224
• (geringe) Korrelation zwischenAnzahl der transfundiertenKonserven
Wilson RF: Am Surg (1987) 53:410
Nicht erfasst• In vivo Gerinnung auf
zellulären Oberflächen• Primäre Hämostase• F-XIII – Mangel• vWF – Mangel• Einfluss der
• Hypothermie• Azidose• Hyperfibrinolyse
Plasmatische Störungen des hypothermen Patienten
Seekamp A: Europ J Emerg Med (1995)2:28
Thrombelastographie
• Rasche Information• aus Vollblut möglich• point of care Monitoring
Information über den Clot• Wann startet Gerinnung• Wachstumsgeschwindigkeit• Clotstärke• Hyperfibrinolyse
ROTEM - Parameter
10 minFe
stig
keit
Zeit
max
imum
Clo
t Fi
rmne
ss(M
CF
in m
m)
Lyse
Inde
x 60
(LI)
[%]
Clotting Time (CT in sec)Clot Formation Time (CFT in sec)
ROTEM-Messgrössen
- Temperaturbereich: 30 - 37 Grad Celsius
- Nativblut- Citratblut
GerinnungsmanagementHyperfibrinolyse
• Hyperfibrinolyse Risberg B: CCM (1986) 14:917Enderson B: J Trauma (1991) 31:1240
• Regelhaft bei HypothermieYoshihara H: Thromb Res (1985) 37:503
• Abhängig• Verletzungsschwere• Diagnosezeitpunkt• Organverletzung
(Uterus,Prostata, GehirnMalignome..)
Hyperfibrinolyse: diffuse Blutung
nach peripherer Venenpunktion (brachial)
GerinnungsmanagementAntifibrinolytika
TranexamsäureTranexamsäureCyklokapronCyklokapron®®•• inhibiert inhibiert PlasminogenPlasminogen•• Dosierung: 1000-2000 mgDosierung: 1000-2000 mg
Abhängigkeit TEG / TF
Kriterien einer Kriterien einer HyperfibrinolyseHyperfibrinolyse
•• TPZ (Quick) TPZ (Quick) aPTT aPTT
•• Fibrinogen Fibrinogen
•• Thrombinzeit Thrombinzeit ((ReptilasezeitReptilasezeit) )
•• Faktor XIII Faktor XIII
•• Nachweis von Fibrin( Nachweis von Fibrin(ogenogen))-Spaltprodukten:-Spaltprodukten: Fibrinmonomere Fibrinmonomere , , D-Dimer D-Dimer
Patientin, 32 J., externer Fixateur beiPseudarthros nach Femurfraktur
• Wundheilungsstörungen: Bohrlöchern der Drähte• es kommt zum relevanten Hb-Abfall• Gerinnungsanalytik an 2 Tagen plasmatisch und
thrombozytär unauffällig - weitere Gerinnungsdiagnostik ..
F-XIII-Bestimmung
Methodenvergleich
Methode Inkorporation kinetischer Methode
Sensitivität 0,3% 1,8%
Handling (halb)-manuell automatisierbar
Störgrößen Hyperfibrinog. Hyperfibrinog.dir. F-IIa-Inhibit. dir. F-IIa-Inhibit.
freies NH3
Thrombingenerierung
Diagnostische Zielgrößen - Realisation
zeitnah,niedrige Sensitivität
TEGHyperfibrinolyse
zeitnahe, valideMessung
valide Messungzeitaufwendig
Fibrinogenbestimmung
Faktor-XIII-Bestimmung
Fibrinbildung
valide MessungZeitaufwendig, Interpretation
zeitnahe Messungeingeschränkte Spez.
zeitaufwendighohe Sensitivitätklin. Bedeutung ?
Quick-Wert/aPTT/etc.
TEG/Vollblutanalytik
Thrombingenerierungsassays
Thrombinbildung
WertungTestsystemZielgröße
Präoperative Gerinnungsdiagnostik:- nur mit valider Blutungsanamnese sinnvoll- Beachtung primärer Hämostasestörungen (Plättchenfunktion)
Perioperative Gerinnungsdiagnostik bei Blutungen:- Thrombinbildung (indirekt: pH-, Temperaturabhängigkeit !)- Fibrinbildung/-stabilisierung (Fibrinogen, Faktor XIII)- Fibrinolyseregulation (TEG ?)
Mit der verfügbaren Diagnostik können Thrombozyten-funktionsstörungen und Faktorendefizienzen erkannt werden.
Zusammenfassung:
Willkommen zum ISTHWillkommen zum ISTH (International Society of (International Society of Thrombosis Thrombosis and and HaemostasisHaemostasis))
2017 in Berlin2017 in Berlin !! !!