perioperatif hipoksi tanımı veweb.deu.edu.tr/anestezi/images/dosya-yukle/ngokmen.pdf ·...
TRANSCRIPT
TANIM
HİPOKSİ
Vücut içinde veya dışında herhangi bir yerde
oksijen basıncının azalmasıdır
HİPOKSEMİ
Kanda (azalmış PvO2 veya PaO2) oksijen
seviyesinin azalmasıdır
TARİHÇE
• Hipoksi sınıflaması Barcroft tarafından yapılmıştır
• Bu sınıflamanın orjinalinde anoksi;
– Anoksik
– Anemik
– Hipoperfüzyon hipoksisi
olmak üzere 3 sınıfa ayrılmıştır
Barcroft J: On anoxemia. Lancet 2:485, 1920
TARİHÇE
• Barcroft anoksi terimini, hipoksi terimi yerine
kullanmıştır
• Peters ve Van Slyke son hipoksi kategorisi olan
histotoksik hipoksiyi, hipoksi sınıflamasına ilave
etmiştir
Peters JP, Van Slyke DD: Quantitative clinical chemistry, 1932
SINIFLAMA
Hipoksi;
1. Hipoksemik Hipoksi (Çevresel veya pulmoner faktörlere
bağlı hipoksi)
2. Anemik hipoksi
3. Hipoperfüzyon hipoksisi (Dolaşımsal-durağan hipoksi)
4. Histotoksik hipoksi
HİPOKSEMİK HİPOKSİ
(Çevresel veya Pulmoner Faktörlere Bağlı Hipoksi)
• Hipoksemi, oksijen basıncının kanda (venöz
veya arteriyel) azalmış olmasıdır
HİPOKSEMİK HİPOKSİ
Çevresel faktörler
• Solunan havadaki oksijenin parsiyel basıncının
düşük olması
– Oksijenin barometrik basıncının düşük olması
(PIO2)
– İnspire edilen oksijen fraksiyonun düşük
olması (FIO2)
HİPOKSEMİK HİPOKSİ
Pulmoner faktörler
• Hipoventilasyon (Alveolar hipoksi ve hiperkapni)
• Difüzyonun sınırlı olması (İntertisyel fibrosis ve
intertisyel veya alveolar ödem)
• Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu
• Sağdan sola şant
HİPOKSEMİK HİPOKSİ NEDENLERİ
Neden P(A−a)O2 O2 cevabı PaCO2
PIO2 normal ↑↑PaO2 normal
Hipoventilasyon normal ↑↑PaO2 ↑↑
VA /Q
uyumsuzluğu ↑↑ ↑↑PaO2 normal
Şant (Qs /Qt ) ↑↑ Düzelme normal
Difüzyonun sınırlı olması ↑↑ ↑↑PaO2 normal
HİPOKSEMİK HİPOKSİ
DÜŞÜK PIO2
(HİPOKSİK HAVA KARIŞIMI, RAKIM)
• İnspire edilen oksijenin parsiyel basıncı (PIO2);
barometrik basınca (PB) ve inspire edilen
oksijenin fraksiyonuna (FIO2) bağlıdır
• PIO2 operasyon odasında hipoksik hava karışımı
verilirse veya hasta yüksek irtifaya taşınırsa azalır
İrtifanın inspire edilen oksijen veya parsiyel oksijen
basıncına etkisi Luce JM, Intensive Respiratory Care, 1993,
PIO2 = FIO2 × (PB − PH2O)
HİPOKSEMİK HİPOKSİ
HİPOVENTİLASYON
Yetersiz dakika ventilasyonu (DV) sonucunda
üretilen karbondioksidin (VCO₂) atılamamasıdır
DV= Solunum sayısı x Tidal volüm
PaCO₂ = (VCO₂/VA) × k
VCO₂ 70 kg bir kişi için 200 mL/dk’dır
HİPOKSEMİK HİPOKSİ
HİPOVENTİLASYON
• Hipoventilasyona bağlı gelişen hipoksiyi önlemek
için FIO₂'nin artırılması alveoler gaz eşitliğini;
PAO₂ = PIO₂−[PaCO₂/RQ]
(RQ=solunum katsayısı=CO₂ / O₂ = 200/250=0.8)
• Bu formüle PIO₂eşitliğini yerleştirirsek;
PAO₂ = FIO₂×(PB-PH₂O)−[PaCO₂/0.8]
FIO₂ ve HİPERKAPNİ’NİN PAO₂ ETKİSİ
PAO2= 0.21 × [760 − 47] − PaCO2/0.8
100 = 0.21 × [760 − 47] − 40/0.8
Normal ventilasyon:
PaCO2 = 40
PAO2 oda havasında yeterli
50 = 0.21 × [760 − 47] − 80/0.8 Hipoventilasyon: PaCO2 = 80
PAO2 oda havasında yetersiz
114 = 0.30 × [760 − 47] − 80/0.8 Hipoventilasyon: PaCO2 = 80
PAO2 yeterli (FIO2 = 0.3)
FIO2 artırılması ve alveoler ventilasyon ile PAO2
arasındaki ilişki
Lumb AB; Nunn's Applied Respiratory Physiology, 2000, p 79
Alveolar ventilasyon ile PaO2 ve O2 tüketimi ve CO2
üretimi değerleri Alveolar ventilatilasyon 4/L/dk’nın altına indiğinde PaO2 ↓ve PaCO2 ↑ artar
HİPOVENTİLASYON KLİNİK NEDENLERİ Hipoventilasyon Nedenleri Öneriler
Havayolu tıkanması Entübasyon ve ventilasyon yapılamaması: anatomik problemler
(mediastinal kitle, aort anevrizması, yabancı cisim aspirasyonu)
Saptanamayan ekstübasyon veya diskonneksiyon
Normalde anestezi makinası ve ventilatörün veya end-tidal CO2
monitörünün uyarı alarmları bu komplikasyonu önlemek için
yeterlidir. Ancak alarmlar çalışmayabilir veya bozuk olabilir.
Özefagiyal entübasyonun tanınmaması Hipoksiden kaçınılmalı
Solunum merkezini deprese eden ilaçlar Anestezik ilaçlardan (opiyatlar, barbiturat, inhalasyon ajanları gibi.)
Solunum merkezininin kronik depresyonu Amfizem veya uyku apne sendromu
Ağrı Torakotomi, göğüs travması, yüksek r abdominal insizyon
Toraks anormallikleri Yelken göğüs, pnömotoraks
Kas gevşeticiler Miyastenia gravis veya antikolinesteraz zehirlenmesi
Spinal iletim yolu hasarı (C3,4,5 ) Servikal fraktür
Frenik sinir yaralanması Ablasyon, soğuk hasarı (CPB sırasında), (Guillain-Barré sendromu,
difteri)
Solunum kaslarının zayıflığı Kas distrofisi vaya malnutirisyon, uzamış kas gevşetici kullanımı,
uzamışmekanik ventilasyon
Ön boynuz hastalıkları Polio
Periferik solunum merkezinin baskılanması Amfizem
Solunum merkezi hasarı Travma, kanser,kanama,ansefalit
HİPOKSEMİK HİPOKSİ
VENTİLASYON PERFÜZYON UYUMSUZLUĞU
V/Q
• Ventilasyon volümü
• Alveoler basınç
• Göğüs duvarı ve
akciğer kompliyansları
• Havayolu rezistansı
• Yerçekimi
• Hastanın pozisyonu
• Pulmoner kan akımı
• Ventilasyon modu
etkilidir
HİPOKSEMİK HİPOKSİ
VENTİLASYON PERFÜZYON UYUMSUZLUĞU
V/Q
Ventilasyon perfüzyon eşleşmesi VA/Q oranı = 1.0’dir
HİPOKSEMİK HİPOKSİ
VENTİLASYON PERFÜZYON UYUMSUZLUĞU
V/Q
• Akciğerlerin uniform
bir yapıya sahip
olmaması
• Akciğerlerin üst
kısmında VA/Q ↑,
akciğerlerin alt
kısmında ise VA/Q ↓
Alveoler Ölü Boşluk Nedenleri
Pulmoner emboli Venöz tromboz
Amniyotik sıvı
Karbondioksit (Laparoskopik cerrahi
sonrası)
Yağ (Ortopedik cerrahi sonrası)
Azalmış pulmoner arter basıncı Azalmış Kardiyak Output
(Hipovolemi, KY)
Bağımlı akciğer alanı (oturur
pozisyon)
Artmış alveoler gaz basıncı PEEP
Yüksek tidal volüm
Alveolde aşırı gerilme KOAH
HİPOKSEMİK HİPOKSİ
ŞANT
• Sağdan-sola pulmoner
şant; ventilasyon olmadan
perfüzyon olmasıdır
• Hipoksinin en sık nedeni
sağdan-sola pulmoner şant
oluşturan pnömoni,
pulmoner ödem ve
atelektazidir
HİPOKSEMİK HİPOKSİ
ŞANT
• Kardiyak output (Q) akciğerlere pulmoner arter
yoluyla ulaştığında, normal pulmoner kapillere
(VA/Q oranı normal) veya şantlı (VA/Q oranı
düşük ) damarlara dağılır
• Klinisyenler şant ile miks venöz kan içeriğinin
benzer olduğunu ifade ederler. Bu nedenle;
Qtotal = Qt = [Q′c + Qs ]
HİPOKSEMİK HİPOKSİ
ŞANT
• Oksijen içeriği (CO₂),
kapiller (Cc′O₂) ve
miks venöz kan (CvO₂)
toplamı arteriyel kan
oksijen (CaO₂)
içeriğini verir
Nunn JF: Applied Respiratory Physiology, 1993
HİPOKSEMİK HİPOKSİ
DİFÜZYONUN SINIRLI OLMASI
• Difüzyon kapasitesi
alveolokapiller membrandan
gazın alveol ile pulmoner
damarlar arasındaki gaz
değişimi yeteneğidir
Normal dinlenme sırasında diffüzyon kapasitesi;
DO₂ =21 mL O₂/dk/mmHg
HİPOKSEMİK HİPOKSİ
DİFÜZYONUN SINIRLI OLMASI
• Solunum sırasında alveolokapiller membrandan
oksijen basıncı farkı yaklaşık 11 mmHg’dır
• Formülde yerine koyacak olursak;
DO₂ = 21 mL O₂ x 11 mmHg = 231 mL O₂/dk
olur
HİPOKSEMİK HİPOKSİ
DİFÜZYONUN SINIRLI OLMASI
• Eksersiz sırasında bu değer 65 mL O₂/dk/ mmHg
• Bunun iki ana nedeni vardır
– Kullanılamayan kapillerin açılması (gaz değişimi
için yüzey alanının genişletilmesi)
– VA/Q oranının düzeltilmesidir
HİPOKSEMİK HİPOKSİ
DİFÜZYONUN SINIRLI OLMASI
• Hipoksinin nedenleri arasında diffüzyonun sınırlı
olması çok nadir görülür.
• Bunun nedeni, alveolden pulmoner damara gazın
geçişi ile Hb doygunluğa ulaşma zamanı yaklaşık
0.25 sn olması veya bu süre normal kapillerden
kanının geçiş zamanı olan 0.75 sn’nin ¼ ‘ü kadardır
Nunn JF: Applied Respiratory Physiology,, 1993
ANEMİK HİPOKSİ
• Kanın taşıdığı O₂ miktarının normal PO₂’ye
rağmen az oluşudur
• Hb değeri yarıya indiğinde dokulara taşınan O₂
miktarı da yarıya inmektedir
ANEMİK HİPOKSİ
• Oksijen İçeriği: 100 mL kanın içerdiği mL
cinsinden oksijen miktarıdır
• Normal şartlarda bir Hb molekülü 1,39 mL
oksijen taşımaktadır.
• Klinikte normal şartlar altında methemoglobin
ve karboksi hemoglobinde kanda bulunduğu
için bir Hb molekülü 1,31-1,34 mL arasında
oksijen taşımaktadır Nunn JF: Applied Respiratory Physiology, 1993
ANEMİK HİPOKSİ
O₂ içeriği = ([Hb] × 1.34 mL O₂/g Hb × % sat) +
(0.003 × PO₂ )
• Arteriyel kanda oksijen içeriği (CaO₂) yaklaşık
olarak 20,4 mL dir (Hb=15 g; Sat: % 100; PO₂=100
mmHg kabul edilirse)
HİPOPERFÜZYON HİPOKSİSİ
Dokuların metabolik ihtiyaçlarının karşılanması için
oksijen taşınmasının yetersiz olduğu durumda
gelişmektedir
DO₂ = Q × CaO₂
DO₂ = 5 L/dk × 200 mL/L= 1000 mL oksijen/dk
HİPOPERFÜZYON HİPOKSİSİ
• Vücudun bazal oksijen ihtiyacı yaklaşık 250
mL’dir (Taşınan O₂’nin ¼’ü kadardır)
• Oksijen taşınmasında eşik değer (doku hipoksisi
oluşmadan en az gerekli oksijen miktarı)
belirlemek çok zordur
HİPOPERFÜZYON HİPOKSİSİ
• Kelly ve ark. gönüllülerde yaptıkları çalışmalarında
DO₂ eşik değerini 7,5 mL/kg olarak yani 70 kg bir
kişi için <525 mL/dk’dan daha az bulmuşlardır
• Diğer bir soru yaşamak için gerekli olan en düşük
DO₂ değeri nedir?
• Van Woerkens ve ark. 184 mL/m² olarak
bulmuşlardır Van Woerkens ECSM, Anesth Analg 75:818–821, 1992
Kelly SD, Anesthesiology 87:58, 1997
HİSTOTOKSİK HİPOKSİ
• Hücrelerin oksijenden enerji üretmesini
engelleyen zehirlenmelerde (siyanid zehirlenmesi)
nedeniyle ortaya çıkan hipoksidir
Williams IM, Eur J Vasc Endovasc Surg ,1996
HİPOKSİYE FİZYOLOJİK YANITLAR
KARDİYOVASKÜLER YANITLAR
• Kalb atım hızı
– Bradikardi
– Taşikardi
– Ritim bozuklukları
• Arteriyel kan basıncı
– Hipertansiyon
– Hipotansiyon
HİPOKSİYE FİZYOLOJİK YANITLAR
PULMONER YANITLAR
• Hipoksiye bağlı ventilasyon artışını anestezikler inhibe eder
• Yenidoğanın paradoksik hipoksik ventilasyon
• Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon
POSTOPERATİF HİPOKSİ
NEDENLERİ
• PABÜ gelişen komplikasyon oranı % 24 olarak bulunmuştur
Anesth Analg 1992; 74:503--9.
1. %10 ile bulantı kusma
2. %7 ile üst havayolu
destek ihtiyacı
3. % 3 ile hipoksemi (SpO₂
<%90)
Solunumsal Nedenler
Apne
Hipoksemi
Hiperkarbi
Havayolu tıkanması
Faringeyal tıkanma
Stridor
Laringospazm
Havayolu ödemi
Boyunda hematom