Périné et maladies neurologiques

Periné y enfermedades neurológicasGilberte Robain

Hôpital Charles Foix APHP ParisUPMC

Plan

• Rappel anatomophysiologique• Recuerdo anatomofisiológico• Troubles périnéaux et diagnostic neurologique

• Trastornos del periné y diagnóstico neurológico

• Troubles périnéaux et pronostic neurologique• Trastornos del periné y pronóstico neurológico

• Prise en charge• Manejo

Rappel anatomophysiologiqueRecuerdo anatomofisiológico

• Les organes urinaires, ano-rectaux et sexuels sont sous le contrôle d’une même innervation

• Los órganos urinarios, ano-rectales y sexuales estan bajo el control de la misma enervación

• Innervation complexe• Enervación compleja• Fonctionnement automatique soumis au contrôle de la volonté• Funcionamiento automático sometido al control de la voluntad• Régulation d’un système on-off• Regulación de un sistema on-off• Maturation tardive et équilibre fragile faisant intervenir

le système nerveux, les pathologies d’organe (vessie, prostate, plancher pelvien..), la psychée, le vieillissement

• Maduración tardía y equilibro frágil que implican al sistema nervioso, las patolologías de órgano (vejiga, próstata, pared pelviana inferior…), el psiquismo, el envejecimiento

Plan

• Rappel anatomophysiologique• Troubles périnéaux et diagnostic neurologique

• Trastornos del periné y diagnóstico neurológico

• Troubles périnéaux et pronostic neurologique

• Prise en charge

EpidémiologieEpidemiología

• La prévalence dans la Sclérose en Plaque (SEP) des Troubles Urinaires du Bas Appareil (TUBA) est de 32 à 96%, des T anorectaux de 39 à 60%, des T sexuels de 50 à 90%.– 75% des patients présentant une SEP auront des TUBA au cours

de l’évolution.La prevalencia en la Esclerosis Múltiple (EM) de los

Trastornos (T)Urinarios del Aparato Bajo (TUAB) es de 32 a 96%, la de

los TAnorectales de 39 a 60%, la de los T sexuales de 50 a

90%.- 75% de los pacientes que presentan una EM padeceran TUAB a lo largo de la evolución

• Cette prévalence est de 99% pour les paraplégies ASIA A, de 28% pour les TUBA à la phase séquellaire des AVC, de 40% dans la Maladie de Parkinson Idiopathique (MPI)

• Esta prevalencia es de 99% en las paraplegias ASIA A, de 28% en los TUAB en la fase de secuelas de los AVC, de 40% en la enfermedad de Parkinson idiopática (EPI)

0123456789

1011121314151617181920

5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85

Age

Prévalence

Homme

Femme

Étude de Thomas 1980 Population anglaise à domicileEstudio de Thomas 1980 Población inglesa en domicilio

Prévalence de l’incontinence urinaire au Royaume Uni (RU)

Prevalencia de la incontinencia urinaria en el Reino Unido (RU)

Prévalence de l’incontinence fécale aux USA

Prevalencia de la incontinencia fecal en los E.E.U.U

Melville et al Am. J. Obstet Gynecol. 2005, 193, 2071-2076

Aide au diagnosticAyuda al diagnóstico

• Le syndrome extrapyramidal• El síndrome extrapiramidal

– L’association de troubles urinaires et sexuels précoces témoins d’une atteinte du SNA orientent vers une MSA

– La asociación de trastornos urinarios y sexuales precoces reflejo de una afección del Sistema Nerviosos Autónomo (SNA) orienta hacia una Atrofia Multi-Sistematizada (AMS « MSA »)

– Les troubles urinaires précoces sur un versant dysurique font remettre en cause le Dg de MPI

– En caso de trastornos urinarios precoces de tipo disúrico, el diagnóstico de EPI debe ser replanteado

Urinary Disturbances in S triatonigral Degeneration andParkinson's Disease: Clinical and Urodynamic Aspects. A. M. Bonnet, J. Pichon, M. Vidailhet, N. Gouider-Khouja, G. Robain, M. Perrigot, and Y. Agid

Second consensus statement on the diagnosis of multiple system

Aide au diagnosticAyuda al diagnóstico

• La problématique n’est pas tant pour les neurologues mais pour les autres….

• Es mas bien problemático para los otros médicos que para los neurólogos

• Apprendre à envoyer au neurologue des patients qui ne se plaignent que de troubles urinaires

• Pensar en enviar al neurólogo los pacientes que tan solo se quejan de disturbios urinarios– Lorsque il s’y associe des troubles ano-rectaux et sexuel– Cuando se asocian trastornos ano-rectales y sexuales– Lorsque ce n’est pas le bon âge ou inhabituel (début brutal)– Cuando no ocurren a la edad adecuada o de manera inhabitual

(inicio brusco)• Utilité de médecins compétents en neurologie et connaissant les TUBA• Utilidad de médicos competentes en neurología y conociendo bien los

TVE • Screening validé B12, Folate, imagerie TUBA curables• Chequeo homologado: B12, Folatos, medios iconográficos TUAB

curables

Plan

• Rappel anatomophysiologique• Troubles périnéaux et diagnostic neurologique

• Troubles périnéaux et pronostic neurologique

• Trastornos del periné y pronóstico neurológico

• Prise en charge

Troubles périnéaux et pronostic

vitalTrastornos del periné y

pronóstico vital• Prise en en charge conjointe surtout par les médecins rééducateurs en France

• Manejo conjunto sobre todo por médicos especialistas de la rehabilitación en Francia

• Le pronostic vital des lésions médullaires acquises, des malformations congénitales de la moelle ( spina bibida, agénésie sacrée, lipome du cône,…) est lié à la prise en charge des TUBA, complications

infectieuses et rénale. • El pronóstico vital de las lesiones medulares

adquiridas, de las malformaciones congénitas de la médula (espina bífida, agenesia del sacro, lipoma del cono terminal….) esta relacionado con el manejo de los TUAB, las complicaciones infecciosas y las renales

Troubles périnéaux et SEPTrastornos del periné y EM

• Les complications infectieuses et rénales graves sont moins fréquentes dans la SEP que dans les atteintes médullaires traumatiques.

• Las complicaciones infecciosas y renales graves son menos frecuentes en la EM que en las afecciones medulares traumáticas

• Facteurs de risque chez les SEP• Factores de riesgo en los pacientes con EM

– Durée d’évolution > 15 ans– Duración de la evolución > 15 años– Sonde à demeure– Sonda permanente– Âge >50 ans– Edad > 50 añs– Sexe masculin– Sexo masculino

Facteurs de risque infectieuxFactores de riesgo infecciosos

• Résidu post mictionnel• Residuo post-miccional• Hyperactivité vésicale• Hiperactividad vesical• Incontinence urinaire• Incontinencia urinaria

• Potentiellement aggrave le pronostic de la SEP (risque de survenue de poussée ou pseudo-poussée, complication de certains traitements)

• Potencialmente agrava el pronóstico de la EM (riesgo de acaecimiento de brote o de pseudo-brote, complicaciones de ciertos tratamientos)

Facteurs de gravité urodynamique

Factores de gravedad urodinámica

• Hautes pressions vésicales• Altas presiones vesicales• Contractions vésicales de fortes amplitudes• Contracciones vesicales de amplitud importante• Dyssynergie vésico-sphinctérienne• Disinergia vesico-esfinteriana• Trouble de compliance• Trastorno de la compliancia• Résidu post mictionnel• Residuo post-miccional

Bilan urodynamiqueBalance urodinámico

Homme 50 ansInfections urinairesUrgenturieRésiduHautes pressionsVarón 50 añosInfecciones urinariasUrgenturiaResiduoAltas presiones

Femme 60 ans, tétraparétiqueIncontinence urinaire, résidu, infections urinairesHembra 60 años, tetraparética, incontinencia urinaria, residuo, infecciones urinarias

Plan

• Rappel anatomophysiologique• Troubles périnéaux et diagnostic neurologique

• Troubles périnéaux et pronostic neurologique

• Prise en charge• Manejo

Prise en charge dans la SEPManejo en la EM

• Dépistage des patients devant être explorés• Selección de los pacientes que tienen que ser examinados

– Interrogatoire sur la fréquence des mictions– Interrogatorio sobre la frecuencia de las micciones– L’existence de fuites d’impression de vidange

incomplète de la vessie– La existencia de fugas, de impresión de vaciamiento

incompleto de la vejiga– Infections urinaires symptomatiques– Infecciones urinarias sintomáticas de la vejiga– Evaluation d’un résidu post mictionnel par échographie– Evaluación de un residuo post-miccional por ecografía

• Si un des signes positif exploration complémentaire• Si uno de los signos es positivo: examen complementario

Prise en charge dans la SEPManejo en la EM

• Evaluation si un des signes ou si modification de la symptomatologie auprès d’un référent en neuro-urologie

• Evaluación pour un especialista en neuro-urología si presencia de un signo o si existe modificación de la sintomatología

• La pratique d’un exploration urodynamique est recommandée en France, de première intention

• De entrada, en Francia, está recomendada la realización de un examen urodinámico

• Au UK recommandée en cas d’échec d’une première ligne de TT ou chez la femme en cas d’incontinence mixte avec indication opératoire de l’Incontinence Urinaire d’Effort

• En el RU recomendada si fracaso de una primera linea de tratamiento o, en las hembras, en caso de incontinencia mixta con indicación operatoria de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo.

• De Seze M et al GENULF. The neurogenic bladder in multiple sclerosis: review of litterature and proposa of management guidelines. Mult Scler 2007, 13, 915-928

• CJ Fowler et al. A UK consensus on the management of the bladder in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009, 80, 470-477

CJ Fowler et al. A UK consensus on the management of the bladder in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009, 80, 470-477

Prise en charge dans la SEPManejo en la EM

CJ Fowler et al. A UK consensus on the management of the bladder in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009, 80, 470-477

Prise en charge dans la SEPManejo en la EM

• En cas d’urgence mictionnelle sans résidu• En caso de urgencia miccional sin residuo

– Anticholinergiques– Anticolinérgicos– Stimulation du nerf tibial postérieur– Estimulación del nervio tibial posterior– Rééducation– Rehabilitación

• En cas d’urgence mictionnelle avec résidu• En caso de urgencia miccional con residuo

– Associer les auto-sondages intermittents (SI) propres– Asociar los auto-sondages intermitentes (SI) limpios

Kabary S et al. The clinical an urodynamic results of 3-onth percutaneous posterior tibial nerve stimulation treatment in patients with multiple sclerosis-related neurogenic bladder dysfunction Neurourol Urodyn 2009, 28, 964-968

McClurg D et al. Neuromuscular electrical stimulation and the treatment of lower urinary tract dysfunction in multiple sclerosis. A double blind placebo controlled randomised

clinical trial. Neurourol Urodyn 2008, 27, 231-237

Troubles ano-rectauxTrastornos ano-rectales

• Traitement de la constipation• Tratamiento (TT) del estreñimiento

– TT de la constipation de transit– TT del estreñimiento de tránsito

• Règles hygiéno-diététique• Reglas de higiene y dietéticas• Traitement oraux (osmotiques, lubréfiants, mucilages)• Tratamiento oral (osmóticos, lubrificantes, mucílagos)

– TT de la constipation terminale– TT del estreñimiento terminal

• Suppositoire glycérine, Eductyl• Supositorio de glicerina, Eductyl• lavement

• Traitement de l’incontinence• Tratamiento de la incontinencia

– Traiter la constipation– Tratar el estreñimiento– Tampons anaux– Tampones anales

Troubles sexuelsTrastornos sexuales

• Mieux connu chez l’homme que chez la femme• Mejor conocido en el varón que en la hembra• Nécessite un bilan faisant la part de la maladie neurologique, du

rôle des médicaments, de la dépression, de la fatigue…• Necesita un balance analizando el papel desempeñado por la

enfermedad neurológica, el de los médicamentos, el de la depresión, el de la fatiga…..

• Prise en charge sur chacun des composants• Manejo de cada uno de esos componentes

– Connaître les TT entraînant une dysfonction érectile– Conocer los TT que pueden conllevar una disfunción de la

erección– Les Inhibiteurs de la PhosphoDiestErase5 IPDE5– Los IPDE5

• Sidenafil 25 à 100 mg Sidenafinil 25 a 100 mg• Vardenafil 5 à 20 mg Vardenafil 5 a 20 mg• Tadalafil 10 à 20 mg ou 2,5 à 5 mg quotidien• Tadalafil 10 a 20 mg o 2,5 a 5 mg cotidianos

– Les injections intra-caverneuses (Alprostadil)– Las inyecciones intra-cavernosas (Alprostadil)

Traitement de deuxième intention

Tratamiento de segunda intención• Urgenturie Urgenturia

– Toxine botulique intradétrusorienne toujours associée aux SI

– Toxina botulínica intradetrusoriana siempre asociada a los SI• Améliore la continence• Mejora la continencia• Améliore la qualité de vie• Mejora la cualidad de vida• Diminue les infections urinaires symptomatiques• Disminuye las infecciones urinarias sintomáticas

Kalsi V et al Botulinum injections for the treatment of bladder symptoms of multiple sclerosis Ann Neurol 2007, 62, 452-457

Schurch B et al Botulinum toxin A improves the quality of life of patients with neurobenic urinary incontinence Eur Urol 2007, 52, 850-859

Game X et al Botulinum toxin A detrusor injection in patients with neurogenic detrusor overactivity significantly decrease the incidence of symtomatic urinary tract infection. Eur Urol 2008, 53, 613-619

Traitement de deuxième intention

Tratamiento de segunda intención • Comment hiérarchiser les injections de toxine

entre vessie ( 300 U tous les 6 à 9 mois) et muscles spastiques (tous les 3 mois)

• Cómo jerarquizar las inyecciones de toxina entre la vejiga (300 U cada 6 a 9 meses) y los músculos espásticos (cada 3 meses)

• Associer un cycling antibiotique en cas d’infections symptomatiques récidivantes

• Asociar un ciclo alternante de antibióticos en caso de infecciones sintomáticas que recidivan

• Proposer une cystostomie continente chez la femme quand la spasticité des adducteurs ne permet pas le SI

• Proponer una cistostomía continente en la hembra cuando la espasticidad de los aductores no permite los SI

Traitement de dernière intention

Tratamiento de última intención

• Proposer chez l’homme une endoprothèse uréthrale associée aux étuis péniens plutôt qu’une Sonde à Demeure (SAD) : temporaire ou définitive

• Proponer en el varón una endoprótesis uretral asociada a estuches del pene más bien que una sonda permanente (SP): temporal o definitiva

Traitement de dernière intention

Tratamiento de última intención • Dérivation non continente des urines (Bricker)• Derivación no continente de la orina (Bricker)

– Limite le risque infectieux par rapport à la SAD– Limita el riesgo de infección con respecto a la SP– Beaucoup plus facile à gérer au quotidien– Mucho más fácil de gestionar a diario– Permet de de traiter l’incontinence en cas d’escarre– Permite tratar la incontinencia en caso de escarra– convaincre les patients– Convencer a los pacientes– Pas de publication No publicado

• Catheter sus pubien-SAD privilégié au UK• Catéter subpubiano-SAD preferido en el RU

– Risque infectieux supérieur– Riesgo infeccioso mayor– Risque lithiasique supérieur– Riesgo litiásico mayor

En conclusionPara concluir

• La prise en charge des troubles périnéaux est assez bien codifiée

• El manejo los disturbios en el periné está bastante bien codificado

• Le SI est bien acceptée si le médecin est convaincu• El SI es bien aceptado si el médico está convencido• La prise en charge en France plus interventionniste

qu’en UK• El manejo en Francia es más intervencionista que en el

RU• Amélioration considérable induite par la toxine

botulique (plus souvent très efficace que dans les muscles striés)

• Mejoría considerable inducida por la toxina botulínica (más a menudo muy eficaz tan solo en los músculos estriados)

En conclusion 2Para concluir 2

• Nécessitée d’une prise en charge multidisciplinaire pour les patients en échec de TT de première intention

• Necesidad de un manejo multidisciplinario para los pacientes en los que el tratamiento de primera intención ha fracasado

• Spécialiste en neurologie, rééducateur, urologue, infectiologue

• Especialista en neurología, en rehabilitación, en urología, en infecciones

• La prise en charge améliore la qualité de vie

• El manejo mejora la cualidad de vida

Sites web utiles

• ICI : www.congress-urology.org• ICS : www.icsoffice.org• EAU : www.uroweb.org• AUA : www.auanet.org• AFU: www.urofrance.org• GENULF: www.genulf.com• SORMER : www.sofmer.com• SIFUD-PP : www.sifud-pp.org