Perfiles del adulto mayor dependiente y frágil en México

Dr. Arturo Ávila Ávila

Instituto Nacional de Geriatría

Población mexicana 1940-2010

http://cuentame.inegi.org.mx/poblacion/habitantes.aspx?tema=P

Población mexicana 2005-2050

CONAPO, 2008

Compresión de la mortalidad hacia edades avanzadas 1980-2007

Principales causas de Mortalidad en México 1980-2007. CONAPO, 2010

Dependencia demográfica

• Razón de dependencia demográfica ‗ # personas en edades no productivas (<15 y >65 años)

# personas en edad productiva (15-65 años)

• Dependencia por infancia y por vejez

• Término exclusivamente demográfico, distinto del concepto de dependencia en adultos mayores

Razón de dependencia demográfica en México

CONAPO, 2002

Presente y futuro demográficos

México 2013: ¿un país joven?

<5 años

11.07 millones

>60 años

11.26 millones

Menos muertes, más adultos mayores, nuevos retos

Progreso médico

+

Mejores estándares de

vida

Reducción y compresión

de mortalidad

Mayor supervivencia

Expansión de morbilidad

Multimorbilidad

Mayor duración de la enfermedad

Fragilidad

Discapacidad

Dependencia

J Am Geriatr Soc 2005;53:S308

Esperanza de vida en buena salud

El concepto de dependencia en adultos mayores

• Estado en el que las personas, debido a una pérdida de la autonomía física, psíquica o intelectual, necesitan asistencia o ayuda significativa para manejarse en la vida diaria

Consejo de Ministros de la Unión Europea, 1998

Dimensiones de la vida diaria

Actividades Básicas

• Aseo personal

• Vestido

• Transferencias

• Uso del sanitario

• Continencia

• Alimentación

Actividades Instrumentales

• Uso del teléfono

• Transportación fuera del hogar

• Compras

• Preparación de alimentos

• Uso de medicamentos

• Cuidado del hogar

• Lavar ropa

• Manejo de finanzas

Ampliando la concepción de dependencia

Funcional

• Impedimentos en ABVD o AIVD

• Causas orgánicas o mentales

Psicológica

• Necesidad de ayuda para ajustarse al medio e interactuar con él

Económica

• Incapacidad para allegarse de recursos necesarios para vivir independientemente

• Actividad laboral, pensiones, seguridad social

Social

• Limitación para desempeñar roles definidos socialmente

• Redes de apoyo

Dependencia FEPS

Discapacidad ≠ Dependencia

• Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (CIF) – Funcionamiento: funciones

corporales, actividades y participación

– Discapacidad: deficiencias, limitaciones en las actividades y restricción de la participación

• Dependencia – Punto clave: autonomía – Necesidad de asistencia de

otra persona

CIF-10

Dependencia funcional

• Disminución o ausencia de la capacidad para realizar actividades de la vida diaria de manera efectiva, de modo tal que se requiera de la asistencia o los cuidados de otra persona

• Tipo de dependencia más estudiado • Objetivamente medible • Grados de dependencia

– Leve: limitación para movilidad (caminar, escaleras, mover objetos)

– Moderada: AIVD – Grave: ABVD

Grados de dependencia funcional: el caso de Francia

Grados de Dependencia

Actividades Afectadas

% de la Población Adulta Mayor

Ninguna Ninguna 20.6

Leve Movilidad 43

Moderada Instrumentales 29.5

Grave Básicas 6.9

Pérès (2013) Ann Rev Gerontol Geriatr

Costo estimado = €34 mil millones (1.8% PIB)

Atención a la dependencia

Gasto en salud por grupos de edad: OCDE

Cuidados a largo plazo en la OCDE

Grandes generadores de dependencia en México

Diabetes mellitus 2

Demencia

Osteoartritis

Caídas

Enfermedad renal crónica

Enfermedad cardiovascular

Enfermedad cerebrovascular

Prevención de la dependencia: desde la política pública

• Orientación jurídica y programática

• Atención y servicios médicos

• Orientación económica

• Cobertura de la protección social

• Información, educación, comunicación

• Corresponsabilidad

Ejes estratégicos

Javier Jiménez Bolón (2013); NO publicado

Prevención de la dependencia: desde los servicios de salud

Identificación de personas en riesgo

Control de factores de riesgo, principalmente enfermedades crónicas generadoras de discapacidad

• Detección oportuna

• Intervención temprana

• Control estricto

Rehabilitación oportuna

Multimorbilidad crónica

ENSANUT 2012

Edad 0 ECNT 1 ECNT 2 ó más ECNT

18-44 92.9% 6.4% 1.7%

45-64 46.1% 26.7% 27.2%

65 ó más 38.2% 30.9% 30.8%

EL ESTADO DE SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN MEXICO

SINDROMES GERIÁTRICOS: Caídas

Malnutrición / Sarcopenia Dolor

Deterioro sensorial Depresión

ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRASMISIBLES:

HTA Diabetes

ECV Cardiopatías Demencias

MULTI MORBILIDAD

+

FRAGILIDAD

DEPENDIENTES APARENTEMENTE SANOS Y

FUNCIONALES

5% 25% 20% 55%

11,332,657

Prevalencia de fragilidad en México 20% en > 60 años

Los síndromes geriátricos

constituyen la expresión clínica de

la fragilidad manifiesta.

Garcia-Gonzalez JJ, Garcia-Pena C, Franco-Marina F, Gutiérrez-Robledo LM, A frailty index to predict the mortality risk in a population of senior Mexican adults BMC Geriatrics 2009 nov 3;9:47.

S. Aguilar-Navarro, L.M. Gutiérrez-Robledo, J.M.A. García-Lara, H. Payette, H. Amieva, J.A. Avila-Funes The phenotype of frailty predicts disability and mortality among Mexican community-dwelling elderly The Journal of Frailty and aging 2012, vol 1():J Frailty Aging 2012;1(3):111-117

L. Ruiz-Arregui, J.A. Ávila-Funes, H. Amieva, S.A. Borges-Yáñez, A. Villa-Romero, S. Aguilar-Navarro, M.U. Pérez-Zepeda, L.M. Gutiérrez-Robledo, R.C. Castrejón-Pérez The Coyoacán cohort study: design, methodology, and participants’ characteristics of a Mexican study on nutritional and psychosocial markers of frailty. 2013 Ahead of print

Prevalencia de síndromes geriátricos en población mexicana de 60 y +

36%

42%

32%

20%

46% 47%

37%

25%

62%

65%

40%

31%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Déficit auditivo Déficit visual Caídas Anorexia

60 a 69

70 a 79

80 y más

Probabilidad de desarrollar discapacidad en presencia de multimorbilidad específica

26.72% 34.29% 38.19% 43.41%

78.21%

Sin ECNT DM DM + otra ECNT DM + ECNT + 1déficit sensorial

DM + ECNT + 2déficit

ECNT: enfermedad crónica no transmisible DM: Diabetes mellitus

Fuente: ENSANUT, 2012

Probabilidad de desarrollar discapacidad

en presencia de multi-morbilidad específica

Síndrome geriátrico

ENTIDAD ETIOLOGÍA PATOGENESIS PRESENTACIÓN SINTOMAS

ENFERMEDAD 1

CONOCIDA CONOCIDA CONJUNTO DE SIGNOS DEFINIDOS

ENFERMEDAD 2

CONOCIDA CONOCIDA

CONOCIDOS PRESENTACION VARIABLE

SINDROME 1

DESCONOCIDA CONOCIDA CONJUNTO DE SIGNOS DEFINIDOS

SINDROME 2

CONOCIDA DESCONOCIDA CONJUNTO DE SIGNOS DEFINIDOS

SINDROME GERIÁTRICO

FACTORES ETIOLOGICOS MULTIPLES

INTERACCIÓN DE VIAS PATOLOGICAS

SINTOMA ÚNICO

Fragilidad: Concepto

• Estado de reserva fisiológica disminuida que reduce la capacidad del individuo para mantener la homeostasis y lo vuelve vulnerable ante el estrés, incrementando su probabilidad de enfermar y morir

Múltiples definiciones de fragilidad • Fenotípica

– Debilidad muscular

– Enlentecimiento de marcha

– Pérdida de peso

– Reducción de gasto energético

– Extenuación física

• Acúmulo de déficits

Prevalencia de fragilidad en distintas poblaciones

Estudio Prevalencia (%)

Cardiovascular Health Study (EUA) 6.9

Three City Study (Francia) 7

H-EPESE (EUA) 21

SABE (capítulo México) 39.5

ENASEM (México) 37.2

Cohorte de Coyoacán (México) 14.1

Relevancia de la fragilidad

Riesgo elevado de eventos adversos sobre la salud a corto, medio y largo plazo

Predictor de mortalidad a 10 años:

fragiles 84% vs 33% no fragiles.

Predictor:

Discapacidad

Hospitalización

Caídas

Perdida de la movilidad

Enfermedad cardiovascular

Relevancia de la fragilidad

Estrés oxidativo Daño mitocondrial Acortamiento telómeros Daño ADN Senescencia celular

Variación Genética

Enfermedades inflamatorias

Inflamación

Disregulacion neuroendocrina

-Interleucina-6 Anorexia

Sarcopenia, osteopenia -Función inmune -Cognición -Coagulación -Metabolismo glucosa

IGF-1 Dehidroepiandrosterona Hormonas sexuales

Debilidad Marcha lenta Pérdida de peso Fatiga Baja actividad

Daño fisiológico Efecto clínico Enfermedad y molecular

Fried LP, Walston J (1993) Frailty and failure to thrive

Envejecimiento ENFERMEDAD Muerte

Riesgo a la salud Progresión de daño

Daño

Mecanismos compensadores

Mecanismos compensadores

Drogas y dispositivos

HIPOREXIACAQUEXIA

Otros mecanismos desconocidos

Activación neurohormonal

Activación inmunológica

Desbalance anabolico y catabolico

Alteraciones gastrointestinales

Alteraciones nutricionales

SARCOPENIA

INFLAMACIÓN

ENVEJECIMIENTO

ALTERACIONES ENDOCRINAS

NEURODEGENERACIÓN

INACTIVIDAD

ANOREXIA

FRAGILIDAD

Vía Neuromuscular

Vía Inflamatoria

Vía Genética

Vía Hormonal

Vía Energética

ENFERMEDADES CRÓNICAS Y MORBILIDAD AGUDA

DEPENDENCIA, DISCAPACIDAD, COMORBILIDAD Y FRAGILIDAD Curr Heart Fail Rep (2014) 11:266–273

Curr Opin Support Palliat Care 2014, 8:25 – 29

Heart Fail Rev (2012) 17:581–588

Capacidad funcional reducida, Disnea, Fatiga, Inactividad

física

ENFERMEDAD Fragilidad Sarcopenia

Discapacidad

Descompensación y Hospitalización

Institucionalización Muerte

-Declinación fisiológica relacionada edad.

-Nutrición inadecuada. -Inactividad.

-Declinación en función sensorial.

-Reducción reserva homeóstatica

Comorbilidades: -HAS, DM, EPOC, IRC,

FA, enfermedad arterial periferica, EVC,

enfermedad Parkinson, osteoporosis,

depresión, deterioro cognitivo, etc.

Estrés Agudo: caidas y lesiones,

EVC, infección aguda, sangrado

agudo, enfermedad respiratoria aguda, insuficiencia renal

aguda, etc.

AUTO-CUIDADO paciente y/o cuidador

Síntomas

Consumo de alcohol

Abandono de tabaco

Actividad fisica

Adherencia tratamiento

Restricciones dieta

Peso corporal

Dieta

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

Atención primaria

Geriatra

Internista

Especialistas

Enfermería

Nutrición

Trabajo social

Terapista Físico

COMPONENTES DE EVALUACION ADULTO MAYOR

CUIDADO PRIMARIO

VALORACIÓN INTEGRAL GESTIÓN

Síntomas

Enfermedad

Enfermedad

Severidad enfermedad primaria Diagnostico de otra enfermedad Complicaciones Factores de riesgo intervenibles

Multimorbilidad

Aguda y crónica Morbilidad funcional. Síndromes geriátricos Interaccion enfermedad-enfermedad

Polifarmacia Indicaciones y complejidad Interacciones fármacos y costos Beneficios basados en evidencia

Objetivos paciente Objetivo manejo

sintomas Objetivos centrados

en la enfermedad Objetivos

funcionalidad Objetivos sobrevida

Pronóstico

Mortalidad enfermedad

Mortalidad basada en funcionalidad

Discapacidad y dependencia The American Journal of Surgery, Vol 206, No 4, October 2013

¿Qué valoramos?

Riesgo

NO FRAGIL FRAGIL

RESULTADO MEJOR

MAL RESULTADO

MAL RESULTADO

RESULTADO MEJOR

The American Journal of Surgery, Vol 206, No 4, October 2013

ESCALA RIESGO

ESCALA RIESGO

Herramientas de evaluación para la detección de enfermedades geriátricas comunes

Herramienta de valoracion

Fragilidad Escala de fragilidad de FRIED: fuerza de prensión, velocidad de la marcha, extenuacion, perdida de peso y cuestionario de actividad. Escala de desempeño fisico acortada.

Estado funcional Actividades básicas de la vida diaria (KATZ) Actividades instrumentadas de la vida diaria (LAWTON) Timed up and Go Prueba de alcance

Cognición Montreal Cognitive Assessment (MOCA) Mini-COG MMSE

Perdida de peso/Sarcopenia

Fuerza de prensión Índice de masa corporal con perdida de >5%

Depresión Escala de depresión geriátrica (GDS) Cuestionario de Salud del Paciente

ESCALA DE FRAGILIDAD CLÍNICA

Canadian study of health and ageing score

MUY ACTIVO

BUENA SALUD

AUTOGESTION BUENA DE SALUD

VULNERABLE

FRAGILIDAD LEVE

FRAGILIDAD MODERADA

FRAGILIDAD SEVERA

FRAGILIDAD MUY SEVERA

ENFERMEDAD TERMINAL

EN DEMENCIA CORRESPONDE AL GRADO EN QUE SE ENCUENTRA • LEVE • MODERADA • SEVERA

RELEVANCIA DE LA FRAGILIDAD

Reserva fisiológica disminuida

Desregulación homeostasis

Fragilidad

Genéticos

Medio ambiente

Mal nutrición

Actividad física

disminuida

Comorbilidad

Aumento edad

Admisión hospital Hospitalización prolongada

Lenta recuperación

Caídas, fracturas, movilidad reducida, perdida de

independencia, necesidad de cuidados de largo plazo

Complicaciones de procedimientos

terapéuticos, pobre recuperación,

alta morbilidad y mortalidad

ENFERMEDAD O EVENTO AGUDO

INTERVENCIÓN O CIRUGÍA

FRAGILIDAD: PREDICTOR

La fragilidad preoperatorio se correlaciona con resultados adversos en pacientes ancianos sometidos a cirugía cardíaca.

La adición de la fragilidad aumenta el poder predictivo de las puntuaciones de riesgo convencionales.

Individuos frágiles:

Deterioro cognitivo

Marcha lenta

Pobre desempeño

Asistencia para ABVD

Aumento de 2 a 4 veces el riesgo de

mortalidad perioperatoria en

comparación con los pacientes no frágiles

RIESGO: FRAGILIDAD

Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 17 (2013) 398–402

SOPORTE SOCIAL

ASEO DE ESPACIOS

MANEJO DE EXCRETAS

REDES DE APOYO SOCIAL

OCIO Y RECREACIÓN

SALUD FISICA

ASEO

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

ALIMENTACIÓN

MOVILIZACIÓN

ENFERMEDADES CRÓNICAS Y ENFERMEDADES AGUDAS

AUTOCUIDADO, NECESIDAD DE CUIDADO, DISCAPACIDAD

CUIDADO

-¿Qué es el cuidado? -Areas de cuidado -Limites del cuidado

FORMAL

INFORMAL

CUIDADOS AMBIENTALES

SALUD EMOCIONAL

AUTOESTIMA

MEMORIA DEPRESIÓN

HIGIENE DE SUEÑO

¿Qué hacer?

Centro de

Coordinación

Clínica

Trabajo

Comunitario

Coordinado

Depto. de

emergencia Cuidado

intermedio /

descarga

intensiva

Efectiva

salud

mental

Cuidados

en el

hogar

Ajustes en

el hogar

Camas de

comunidad

Cuidado

integrado cuidado especializado

.en la comunidad

Salas de

especialidades

médicas

Salas

quirúrgicas

pacientes que

requieren cuidado

médico

Salas de

medicina

interna

Cuidado

intensivo /

unidad de

terapia

intensiva

Sala de

corta

estancia

Unidad

médica

aguda

Cuidado de

emergencia

ambulatoria

Base Hospitalaria

Responsabilidad compartida

Base comunitaria

Traducido y adaptado de Future Hospital Commission. (2013). Future hospital: Caring for medical patients. London: Royal College of Physicians.

Círculo de cuidado centrado

por paciente: Hospitalización y

Comunidad

MODELO EJES CLINICOS

Conclusiones: Dependencia

• Dependencia como un reto emergente del envejecimiento demográfico

• Concepto multidimensional: funcional, económica, psicológica y social

• Dependencia representa una proporción pequeña de la población pero consume una cantidad considerable de recursos

• Repercusiones económicas y sociales • Fortalecimiento de política pública como dinamizador de la

atención a la dependencia • Atención a la dependencia

– Cuidados de larga duración – Aspectos preventivos

• La perspectiva de curso de vida para planificar la prevención.

• La edad del retiro como punto clave para incidir

• La fragilidad y la sarcopenia como determinantes de la dependencia susceptibles de intervención

• Los síndromes geriátricos como indicadores pues son la expresión clínica de la fragilidad

• La multimorbilidad, y sus patrones específicos; un reto aún no reconocido, merecedor de un abordaje sistemático

• La necesidad de generar un sistema de información con nuevos indicadores de morbilidad y de estado funcional

Conclusiones: Fragilidad

Gracias por su atención