percorsi diagnostico-terapeutici integrati: in adiuvante l. del mastro, g. tuccari
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Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE L. Del Mastro, G. Tuccari. Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE. Diagnostica per immagini Chirurgia Radioterapia Terapie sistemiche: Terapia ormonale Chemioterapia adiuvante Follow-up. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Percorsi diagnostico-terapeutici integrati:
IN ADIUVANTEIN ADIUVANTEL. Del Mastro, G. Tuccari
Percorsi diagnostico-terapeutici integrati:IN ADIUVANTE
Diagnostica per immagini
Chirurgia
Radioterapia
Terapie sistemiche:
– Terapia ormonale
– Chemioterapia adiuvante
Follow-up
Raccomandata la refertazione secondi i criteri BI-RADS (Breast Imaging Reporting And Data System)
Le categorie riflettono il livello di sospetto di malignità da parte del radiologo
Riscontrata un’alta correlazione delle categorie con la probabilità di diagnosi
Diagnostica per immagini
CATEGORIA DIAGNOSI NOTE
0 Incompleta Informazioni insufficienti. Necessario f-u radiologico
1 Negativa Raccomandato screening di routine
2 Benignità Reperto benigno. Screening di routine
3 Probabilmente benigno Elevata probabilità di benignità. F-u a breve termine
4 Anormalità sospetta Alta Probabilità di malignità (fino al 94%).
5 Elevato sospetto di malignità
Elevata probabilità di malignità (≥ 95%)
6 Diagnosi cito-istologica Malignità accertata
Diagnostica per immagini
Indagine di prima scelta: mammografia bilaterale, eventualmente integrata da ecografia
RMN (non sostituisce mammografia ed eco):– Identificazione di tumore primitivo in pz con provato
adenocarcinoma a livello dei linfonodi ascellari con mammografia ed eco negativi (TxN1-3)
– In pazienti con ca mammario e mammella densa per valutazione di estensione di malattia
– Identificazione di estensione del tumore e multicentricità in pz con mammella densa o in pz con ca mammario localmente avanzato
– Fortemente indicata in pz con provata mutazione genetica BRCA e/o forte storia familiare
Diagnostica per immagini
Se cito-istologia positiva, la valutazione generale della pz deve comprendere:
– Anamnesi con raccolta dei possibili fattori correlati al ca
mammario (familiarità, gravidanze, età alla prima gravidanza, età
al menarca, età alla menopausa, precedenti terapie ormonali,
allattamento, fumo, alcolici)
– Esame obiettivo
– Emocromo, test di funzionalità epatica e renale, fosfatasi alcalina
– Esami di stadiazione (scintigrafia ossea, TAC torace-addome-
pelvi o ECO addome-pelvi) - di routine se stadio ≥ IIA
Carcinoma della mammella
VISITA AMBULATORIALE
MX (BI-RADS 3-5)
ECO MAMM (BI RADS 3-5)
RM MAMM. (BI-RADS 3-5)
=S.C. ANATOMIA E CITOISTOOGIA .PAT.
= S.C. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Linee guida NCCN Breast Cancer, vi 2008; AIOM Tumori della mammella, 2007
CITO-ISTOLOGIA POSITIVA CITO-ISTOLOGIA NEGATIVA
STADIAZIONE
SCINTIGRAFIA SCHELETRICA
TC MULTISTRATO TORACO ADDOMINALE
MAL. CANDIDABILE A
CHIRURGIA CONSERVATIVAMALATTIA DISSEMINATA
MAL. NON CANDIDABILE A
CHIRURGIA CONSERVATIVA
CLINICAMENTE N+ CLINICAMENTE N0
REFERTAZIONE CITOLOGICA(European Guidelines for Quality Assurance
in Mammography Screening)
C1: inadeguato
C2: benigno/negativo
C3: atipico/probabilmente benigno
C4: sospetto/probabilmente maligno
C5: maligno/positivo
Prelievo con ago - Prelievo con ago - istologiaistologia
Prelievo con ago - Prelievo con ago - istologiaistologia
L’agobiopsia con aghi di L’agobiopsia con aghi di grosso calibro 14G/11G o grosso calibro 14G/11G o
“core biopsy” deve “core biopsy” deve essere riservata ai casi essere riservata ai casi
con: con:
L’agobiopsia con aghi di L’agobiopsia con aghi di grosso calibro 14G/11G o grosso calibro 14G/11G o
“core biopsy” deve “core biopsy” deve essere riservata ai casi essere riservata ai casi
con: con: • agoaspirati inadeguati, atipie dubbie agoaspirati inadeguati, atipie dubbie
(C3-C4)(C3-C4), discrepanza tra , discrepanza tra radiologo/patologoradiologo/patologo
• caratterizzazione istologica caratterizzazione istologica (istotipo, (istotipo, grado, invasività)grado, invasività) e biologica e biologica
• agoaspirati inadeguati, atipie dubbie agoaspirati inadeguati, atipie dubbie (C3-C4)(C3-C4), discrepanza tra , discrepanza tra radiologo/patologoradiologo/patologo
• caratterizzazione istologica caratterizzazione istologica (istotipo, (istotipo, grado, invasività)grado, invasività) e biologica e biologica
2.2 Diagnosi intra-2.2 Diagnosi intra-operatoriaoperatoria
2.2 Diagnosi intra-2.2 Diagnosi intra-operatoriaoperatoria
• Accordi preventivi con il chirurgo e il radiologo per lesioni non palpabili e/o con microcalcificazioni all’esame mammografico.
• Posizionamento di repere metallico.
• Il campione in ogni caso deve pervenire integro evitando sezioni in sala operatoria o prelievi per indagini biochimiche.
2.3 Diagnosi intra-2.3 Diagnosi intra-operatoriaoperatoria
2.3 Diagnosi intra-2.3 Diagnosi intra-operatoriaoperatoria
Lesioni non palpabili possono Lesioni non palpabili possono andare perdute o subire andare perdute o subire artefatti, con compromissione artefatti, con compromissione della corretta diagnosidella corretta diagnosi
- foci di carcinoma duttale in situfoci di carcinoma duttale in situ- carcinoma microinvasivocarcinoma microinvasivo
Lesioni non palpabili possono Lesioni non palpabili possono andare perdute o subire andare perdute o subire artefatti, con compromissione artefatti, con compromissione della corretta diagnosidella corretta diagnosi
- foci di carcinoma duttale in situfoci di carcinoma duttale in situ- carcinoma microinvasivocarcinoma microinvasivo
2.4 Diagnosi intra-2.4 Diagnosi intra-operatoriaoperatoria
2.4 Diagnosi intra-2.4 Diagnosi intra-operatoriaoperatoria
Lesioni di piccole dimensioni a Lesioni di piccole dimensioni a difficile interpretazione specie in difficile interpretazione specie in esame estemporaneoesame estemporaneo
• iperplasia duttale atipicaiperplasia duttale atipica• radial scarradial scar• proliferazioni papillariproliferazioni papillari
Lesioni di piccole dimensioni a Lesioni di piccole dimensioni a difficile interpretazione specie in difficile interpretazione specie in esame estemporaneoesame estemporaneo
• iperplasia duttale atipicaiperplasia duttale atipica• radial scarradial scar• proliferazioni papillariproliferazioni papillari
Dati macroscopici ed istologici Dati macroscopici ed istologici da riportare nell’esame intra-da riportare nell’esame intra-
operatoriooperatorio
Dati macroscopici ed istologici Dati macroscopici ed istologici da riportare nell’esame intra-da riportare nell’esame intra-
operatoriooperatorio •dimensioni del tumore, in caso di
biopsia escissionale o nodulectomia
•distanza minima della neoplasia dai margini di resezione chirurgica
•istotipo
•eventuale associazione di carcinoma intraduttale
3.1 Diagnosi post-3.1 Diagnosi post-operatoria operatoria
3.1 Diagnosi post-3.1 Diagnosi post-operatoria operatoria
L’invio del pezzo operatorio al L’invio del pezzo operatorio al laboratorio di anatomia patologica laboratorio di anatomia patologica deve seguire canoni ben definiti:deve seguire canoni ben definiti:
L’invio del pezzo operatorio al L’invio del pezzo operatorio al laboratorio di anatomia patologica laboratorio di anatomia patologica deve seguire canoni ben definiti:deve seguire canoni ben definiti:
• non sezionare il materiale in sala non sezionare il materiale in sala operatoriaoperatoria• orientare il pezzo con posizionamento di orientare il pezzo con posizionamento di repererepere• adeguate condizioni di fissazione adeguate condizioni di fissazione • tempi rapidi di trasferimento tempi rapidi di trasferimento
Percorsi diagnostico-terapeutici integrati:IN ADIUVANTE
Diagnostica per immagini
Chirurgia
Radioterapia
Terapie sistemiche:
– Terapia ormonale
– Chemioterapia adiuvante
Follow-up
Chirurgia conservativa (tumorectomia) se:– Dissezione ascellare di I e II livello in presenza di linfonodi positivi
alla diagnosi
– Stadiazione con tecnica del linfonodo sentinella se linfonodi clinicamente negativi alla diagnosi
– Se linfonodo sentinella positivo o mancata identificazione del linfonodo sentinella dissezione ascellare di I e II livello
In alternativa alla chirurgia conservativa mastectomia radicale con stadiazione chirurgica dell’ascella ± ricostruzione
CHIRURGIA
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Diagnostica per immagini
Chirurgia
Radioterapia
Terapie sistemiche:
– Terapia ormonale
– Chemioterapia adiuvante
Follow-up
RADIOTERAPIA
Radioterapia dopo chirurgia conservativa:– Radioterapia della mammella residua con boost a livello del letto
tumorale
– Se in presenza di ≥ 4 linfonodi metastatici è indicata la
radioterapia anche a livello sovraclaveare
– Da considerare la radioterapia della catena mammaria interna
RADIOTERAPIA
Radioterapia dopo mastectomia radicale:– Se in presenza di ≥ 4 linfonodi ascellari positivi è indicata la
radioterapia della parete toracica e della regione sovraclaveare.
Da considerare la radioterapia della catena mammaria interna
– Se in presenza di 1-3 linfonodi positivi considerare la radioterapia
della parete toracica e della regione sovraclaveare. Considerare
la radioterapia della catena mammaria interna
– Se in presenza di linfonodi negativi ma T > 5cm o con margini
positivi, indicata la radioterapia della parete toracica. Considerare
la radioterapia della catena mammaria interna
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Diagnostica per immagini
Chirurgia
Radioterapia
Terapie sistemiche:
– Terapia ormonale
– Chemioterapia adiuvante
Follow-up
Adjuvant therapy decision making
Baseline risk assessment– Prognostic factors
• Age• T size• N• Histologic grade• HER2• Ki-67 (?)• ER (?)
Expected benefit of therapy– Predictive factors
• ER -> endocrine therapy/CT?
• HER2 -> Trastuzumab
Chemotherapy benefit: no reliable predictive factors
TERAPIE SISTEMICHE
Terapia ormonale:– Tutte le pz con recettori ormonali positivi (ER e/o PgR)
– Post-menopausa: inibitore delle aromatasi come terapia iniziale
o dopo 2-3 anni di tamoxifene
– Pre-menopausa: tamoxifene ±LH-RH analoghi
– Durata del trattamento: 5 anni
– La terapia ormonale va iniziata al termine del trattamento
chemioterapico (se previsto)
Percorsi diagnostico-terapeutici integrati:IN ADIUVANTE
Diagnostica per immagini
Chirurgia
Radioterapia
Terapie sistemiche:
– Terapia ormonale
– Chemioterapia adiuvante
Follow-up
Chemioterapia adiuvante:– Tutte le pz con rischio medio-alto di ricaduta, secondo i
seguenti parametri:
• Linfonodi ascellari positivi
• T > 2 cm
• Grading 2-3
• Età < 35 anni
• Recettori ormonali negativi
• Iperespressione/amplificazione di HER2
– Può essere evitata in pz a basso rischio: T < 2 cm, Grading 1, età > 35 anni, HER2 negativo
TERAPIE SISTEMICHE
Trattamento chemioterapico in adiuvante:
– Polichemioterapia con atracicline
– Nelle pz con linfonodi ascellari positivi comprendere anche i
taxani
– Durata minima: 4-6 mesi
– Nelle pazienti con iperespressione/amplificazione di HER2:
trattamento adiuvante con trastuzumab concomitante ai taxani
o dopo chemioterapia
– Durata totale trastuzumab: 1 anno
TERAPIE SISTEMICHE
Malattia candidata a chirurgia conservativa
N+N-
ER+, PgR+
e HER2-
ER-, PgR-o HER 2+
ER-, PgR-ER+, PgR+
Pre-menopausa
Pre-menopausa
Pre-menopausa
Post-menopausa
Post-menopausa
Post-menopausa
e pT<2 cm e G1 e età ≥ 35 anni
o pT>2 cm o G2-3 o età < 35 anni
OT ADIUVANTE
NULLA
NULLA
OT ADIUVANTE
TRASTUZUMAB x 18
Chemioterapiaadiuvante
RT Mammella +/- linfonodi loco-reg.
HER 2+
HER 2- FOLLOW-UP
Chemioterapiaadiuvante
= ONCOLOGIA MEDICA
= RADIOTERAPIA
= SENOLOGIA CHIRURGICA
= ANAT. E CITO-ISTOOGIA PAT.
Linee guida NCCN Breast Cancer, vi 2008; AIOM Tumori della mammella, 2007
RIS
CH
IO
ME
DIO
RIS
CH
IO B
AS
SO
OT ADIUVANTE
Chemioterapiaadiuvante
+/-OT ADIUVANTE
OT ADIUVANTE
= ONCOLOGIA MEDICA
PAZIENTI
PREMENOPAUSALI
PAZIENTI
POSTMENOPAUSALI
TAM x 5 aa
±
LH-RHa x 2-5 aa
Inibitore aromatasi
x 5 anni
TAM x 2-3 anni ->
Inibitore aromatasi x 3-2
Ormonoterapia adiuvante
Percorsi diagnostico-terapeutici integrati:IN ADIUVANTE
Diagnostica per immagini
Chirurgia
Radioterapia
Terapie sistemiche:
– Terapia ormonale
– Chemioterapia adiuvante
Follow-up
Decisione sui trattamenti sistemici
Ki 67??
FOLLOW-UP
1°-3° ANNO
Primo controllo: 6-12 mesi post RT 4°-5°
ANNOOltre il
5° ANNO
Ogni 3-6 mesi
Ogni anno
Ogni 6-12 mesi
Controllo annuale
TRATTAMENTI
TRATTAMENTI SISTEMICI
LOCOREGIONALI
MX VISITA
ONCOLOGICA
FOLLOW-UP
Linee guida NCCN Breast Cancer, vi 2008; AIOM Tumori della mammella, 2007
Obiettivi lavoro gruppo adiuvante
Triple negative
– Caratterizzazione sulla base dell’istotipo
Significato clinico-biologico dei tumori ER-/PgR+
Ruolo prognostico di HER2 in T< 1 cm, non G3, RO+