peraturan lpjk nasional tahun 2013
TRANSCRIPT
8/19/2019 Peraturan LPJK Nasional Tahun 2013
http://slidepdf.com/reader/full/peraturan-lpjk-nasional-tahun-2013 1/25
IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
KLASIFIKASI :SUB KLASIFIKASI : KODE :
NO
Tahun
Nama Paket Pekerjaan *)
Lokasi Proinsi
Nama Pro!ek " A#amat
Pen$$una %asa & Pem'eri Tu$as
No & Tan$$a#
Kontrak (an
BA & T$# Serah Terima
NKPK **)
aktu Pe#aksanaan
Pekerjaan Ni#ai Kontrak***)
Akhir (an %um#ah
Tota# Kontrak +u#ai Se#esai
, - . / 0 1 2 3
Tota# 4 5
Catatan :
*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan
Serta PPN proyek tersebut atau SPT tahunan pada saat proyek dilaksanakan
**) NKPK adalah nomer yan diberikan oleh LP!K setelah melaporkan pekerjaannya
Bila belum punya harap dikosonkan
***) "ntuk perhitunan e#aluasi$ Nilai kontrak dapat dikon#ersi
"ntuk P%A hanya penalaman di &ndonesia yan ditulis
Penalaman yan ditulis 'ukup yan nilainya besar di subklasi(ikasinya dalam tahun terakhir
LA+PI5AN 36,/
Direktur Utama & Penan$$un$ %a7a'Ba(an Usaha
Tan(a tan$an (an nama je#as
8/19/2019 Peraturan LPJK Nasional Tahun 2013
http://slidepdf.com/reader/full/peraturan-lpjk-nasional-tahun-2013 2/25
III. DATA TENAGA KERJA
PJT
NO
Nama 8Len$ka)9an!a untuk Tena$a Teknik
!an$ (iers!aratkan se'a$ai
P%T&P%K
Temat
T$# Lahir NPP
Pen(i(ikan akhir *)
Dan No Ijasah N5TA&N5TK
Pen$a#aman
Kerja (i 'i(an$n!a
8Tahun)
Status (#m Ba(an Usaha
S'$ Direksi&Penan$$un$
%a7a' Teknik & K#asiikasi
, - . / 0 1 2 3
PJK
NO
Nama 8Len$ka)
9an!a untuk Tena$a Teknik
!an$ (iers!aratkan se'a$ai
P%T&P%K
Temat
T$# Lahir NPP
Pen(i(ikan akhir *)
Dan No Ijasah N5TA&N5TK
Pen$a#aman
Kerja (i 'i(an$n!a
8Tahun)
Status (#m Ba(an Usaha
S'$ Direksi&Penan$$un$
%a7a' Teknik & K#asiikasi
, - . / 0 1 2 3
+ ,ormulir ini hanya diunakan untuk tenaa teknik sebaai penanun ja-ab
Badan "saha./ireksi dan Penanun !a-ab Klasi(ikasi.penanun ja-ab teknik
0+ Lampirkan rekaman ijasah terakhir$ dan serti(ikat pelatihan$ *)1+ Lampirkan Surat perikatan tenaa teknik
2+ Lampirkan N3TA.N3TK untuk tenaa teknik dilenkapi denan surat pernyataan
Tenaa teknik$ serta da(tar ri-ayat hidup lenkap denan ri-ayat pekerjaan+
LA+PI5AN 3 6 ,,
Direktur Utama & Penan$$un$ %a7a'
Ba(an Usaha
Tan(a tan$an (an nama je#as
8/19/2019 Peraturan LPJK Nasional Tahun 2013
http://slidepdf.com/reader/full/peraturan-lpjk-nasional-tahun-2013 3/25
NE5A;A BADAN USA9A
Per ., Desem'er Tahun <N=
8(a#am ri'uan ruiah)
Akti>a No
Tahun <N= Tahun <N6,= No
Tahun <N= Tahun <N6,=
I
,
-
.
/
0
1
II
,
-
./
III
AKTI?A LAN;A5
Kas (an Bank
Piutan$ Usaha
Perse(iaan
Piutan$ Pajak
Bia!a (i'a!ar (imuka
Pekerjaan Da#am Proses
TOTAL AKTI?A LAN;A5 8a)
AKTI?A TETAP
Pera#atan Pro!ek
In>entaris
Pera#atan Lainn!aKomu#asi Pne!usutan
TOTAL AKTI?A TETAP 8')
Akti>a Lainn!a 8@)
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5 5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5 5
5
5
I
,
-
.
/
0
1
2
II
,
-
III
,
-
.
KEA%IBAN LAN;A5
Utan$ Usaha
Utan$ Bank 8%an$ka Pen(ek)
Uan$ +uka Pro!ek
Utan$ Pajak
Bia!a !an$ masih harus (i'a!ar
Utan$ jan$ka Panjan$ !an$ su(ah jatuh temo
Utan$ Lainn!a
TOTAL KEA%IBAN LAN;A5 8()
KEA%IBAN %ANKA PAN%AN C
Utan$ Bank 8%an$ka Panjan$)
Utan$ Lainn!a
+ODAL
+o(a# Disetor
Se#isih <Peni#aian Kem'a#i=
La'a Ditahan
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
TOTAL ATI?A 5 5 TOTAL KEA%IBAN DAN +ODAL 5 5
Tota# Keka!aan Bersih 4 +o(a# Disetor Se#isih Peni#aian Kem'a#i Akti>a Teta La'a Ditahan
LA+PI5AN 3 6 ,,
tan$$a#
PT&;?
Direktur Utama & Penan$$un$
%a7a' Ba(an Usaha
Tan(a Tan$an (an Nama %e#as
+aterai
Sesuai
Ketentuan
Dan ;a
Ba(an Usaha
8/19/2019 Peraturan LPJK Nasional Tahun 2013
http://slidepdf.com/reader/full/peraturan-lpjk-nasional-tahun-2013 4/25
DATA KEUANGAN, Susunan Pemi#ikan Saham
No
Nama Pemi#ik saham
Dan No KTPA#amat
Saham +o(a# 85)
%um#ah #'r Ni#ai 5 Tota# 5 Presentasi 8) Dasar Disetor Presentasi 8)
, - . / 0 1 2 3 G ,H
%U+LA9,HH
* Lampirkan rekaman dan unakan ,ormulir sendiri** Bai Badan "saha yan telah 4o Publik.%ilik Neara ,orumulir isian disesuaikan sendiri
- Lamirkan SPT PP9 'a(an - tahun terakhir
LA+PI5AN G
tan$$a#
PT&;?
Direktur Utama & Penan$$un$
%a7a' Ba(an Usaha
Tan(a Tan$an (an Nama %e#as
8/19/2019 Peraturan LPJK Nasional Tahun 2013
http://slidepdf.com/reader/full/peraturan-lpjk-nasional-tahun-2013 5/25
-C. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT)
No K#asiikasi NA+A **) ALA+AT NPP ***) N5KA & N5KT*
,
D. Data Penanggung Jawab Biang (PJK)
NoK#asiikasi NA+A **) ALA+AT NPP ***) N5KA&N5KT*, ,
- -
. .
/ /
0 0
E. Data Tenaga Teknik A!"i # Te$a%&i" # N'n Teknik
No NA+A **) ALA+AT N5KA & N5KT *) KUALIFIKASI PEKE5%AAN
,
-
.
/
0
1
2
3
G
,H
. Data Sum'er Da!a +anusia, Pen(i(ikan
S-6
tek
S,6
tek De6tek ST+ S, non tek D.6non tek SLTA
Lain6Lain
- %um#ah
*) Lampirkan (oto'opy KTP
**) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pea-ai Neeri Sipil dan Lampirkan /a(tar 3i-ayat 5idup
***) NP6P untuk P!T kuali(ikasi ke'il tidak di-ajibkan
Bila tidak 'ukup unakan tambahan (ormulir dan kelompokkan dalam bidan
LA+PI5AN 3 6 2
8/19/2019 Peraturan LPJK Nasional Tahun 2013
http://slidepdf.com/reader/full/peraturan-lpjk-nasional-tahun-2013 6/25
DATA PENGURU,
A Komisaris
N
o Nama A#amat No NPP Nomor KTP *)
,
-
.
/
0
; Direksi & Piminan & Penan$$un$ %a7a'
N
o
Nama **) ALA+AT NO NPP NO+O5 KTP *)
,
-
.
/
0
LA+PI5AN 3 2
8/19/2019 Peraturan LPJK Nasional Tahun 2013
http://slidepdf.com/reader/full/peraturan-lpjk-nasional-tahun-2013 7/25
*RMULIR IIAN PERM*+*NAN REGITRAI BADAN UA+AJAA PELAKANAAN K*NTRUKI
I DATA AD+INIST5ASI
No Urut Pen(ataran LP%K /iisi oleh Petuas LP!K
No Seri : ASOSIASI /iisi 7leh Petuas Asosiasi
A UMUM
, Nama Ba(an Usaha Bentuk Ba(an Usaha : PT & ;? &- A#amat Ba(an Usaha
Ko(e Pos
. Ka'uaten & Kota
/ Proinsi
0 Nomor Te#eon Fa
B LANDAAN +UKUM No Akte Kota Tan$$a#
a Akte Pen(irian As#i *)
' Akte Peru'ahan Terakhir ,*)
@ Akte Peru'ahan Terakhir -*)
( Akte Peru'ahan Terakhir .*)
e Akte Peru'ahan Terakhir /*)
- Pen$esahan Ba(an Usaha o#eh Instansi 'er7enan$ Nomor Tan$$a#
a Pen(ataran akta (i Pen$a(i#an Ne$eri *)
' Pen$esahan akta en(irian o#eh menteri kehakiman *)
@ Pen$umuman (a#am Berita A@ara Ne$ara 8Untuk PT *)
. NPP* 6 6 6
/ Kean$$otaan Asosiasi *) Nama Asosiasi Nomor An$$ota
LA+PI5AN 3 6 0
8/19/2019 Peraturan LPJK Nasional Tahun 2013
http://slidepdf.com/reader/full/peraturan-lpjk-nasional-tahun-2013 8/25
LEMBAR EVALUAI PENGURU
DATA PENU5US BADAN USA9A
, , Komisaris 8BU 'er'entuk PT)
NO NA+A ALA+AT&KOTA TL LA9I5 NO NPP NO KTP 5EKO+ENDASI
,
-
.
- Direksi & Piminan & Penan$$un$ %a7a'
NO NA+A ALA+AT&KOTA TL LA9I5 NONPP NOKTP 5EKO+ENDASI
,
-
.
;ek (en$an kemun$kinan (u#ikasi (en$an 'a(an usaha #ain
;ek Surat ern!ataan 'ukan se'a$ai e$a7ai ne$eri
;ek ri7a!at hi(u
Unit Sertiikasi Ba(an Usaha
;atatan : Assesor
8)
Nama (an tt(
Assesor
8)
Nama (an tt(
LA+PI5AN 1 6 /
8/19/2019 Peraturan LPJK Nasional Tahun 2013
http://slidepdf.com/reader/full/peraturan-lpjk-nasional-tahun-2013 9/25
LE+BA5 E?ALUASI KEUANANSusunan emi#ikan saham
No Nama Pemi#ik saham
Dan No KTP*A#amat
Saham Presentasi8)
+o(a# 85) Presentasi8)%um#ah #'r Ni#ai 5 Tota# 5 Dasar Disetor
, - . / 0 1 2 3 G ,H
%U+LA9 ,HH
SPT PP9 Ba(an - Tahun terakhir Thn Pem'a!aran Ke7aji'an Pajak : 5Thn Pem'a!aran Ke7aji'an Pajak : 5
Keka!aan Bersih Ba(an Usaha Thn 5 Sesuai & Ti(ak Sesuai *)
Unit Sertiikasi Ba(an Usaha
;atatan : Assesor
8) Nama (an tt(
Assesor
8) Nama (an tt(
*@oret !an$ ti(ak er#u
LEMBAR EVALUAI PENANGGUNG JA,AB BADAN UA+A DAN KLAIIKAI UA+A
LA+PI5AN 1 6 /
LA+PI5AN 1 6 2
8/19/2019 Peraturan LPJK Nasional Tahun 2013
http://slidepdf.com/reader/full/peraturan-lpjk-nasional-tahun-2013 10/25
-. Penanggung Jawab Baan Ua!a
No Nama A#amat & Kota No KTP
,
/. Penanggung Jawab Teknik
No Nama**) A#amat & Kota
SE5TIFIKAT
KUALIFIKASI8SKA&SKTK)
KLASIFIKASISUBKUALIFIKAS
I NO5E
,
-
0. Penanggung Jawab K"ai1ikai
No Nama**) A#amat & Kota SE5TIFIKAT
KUALIFIKASI
8SKA&SKTK)
KLASIFIKASI SUBKUALIFIKAS
I
NO5E
,
-
2. Penanggung Jawab Teknik A!"i # Te$a%&i"
No Nama**) A#amat & Kota SE5TIFIKAT
KUALIFIKASI8SKA&SKTK)
KLASIFIKASI SUBKUALIFIKASI
NO5E
,
-
Bi#a ti(ak @uku $unakan tam'ahan ormu#ir (an ke#o
DATA TENAGA KERJA
PJT
NO
Nama 8Len$ka)
9an!a untuk Tena$a Teknik
!an$
Diers!aratkan se'a$ai P%T&P%K
Temat
T$# Lahir NPP
Pen(i(ikan akhir *)
Dan No IjaJah N5TA&N5TK
Pen$a#aman
Kerja (i'i(an$n!a
8Tahun)
Status (#m 'a(an usaha
S'$ Direksi&Penan$$un$
%a7a' Teknik&K#asiikasi
, - . / 0 1 2 3
LA+PI5AN ,, 6 .
Unit Sertiikasi Ba(an Usaha
;atatan : Assesor
8)
Nama (an tt(
Assesor
8)
Nama (an tt(
8/19/2019 Peraturan LPJK Nasional Tahun 2013
http://slidepdf.com/reader/full/peraturan-lpjk-nasional-tahun-2013 11/25
PJT
NO
Nama 8Len$ka)
9an!a untuk Tena$a Teknik
!an$
Diers!aratkan se'a$ai P%T&P%K
Temat
T$# Lahir NPP
Pen(i(ikan akhir *)
Dan No IjaJah N5TA&N5TK
Pen$a#aman
Kerja (i'i(an$n!a
8Tahun)
Status (#m 'a(an usaha
S'$ Direksi&Penan$$un$
%a7a' Teknik&K#asiikasi
, - . / 0 1 2 3
, Formu#ir ini han!a (i$unakan untuk teknik se'a$ai enan$$un$ ja7a'Ba(an Usaha&Direksi (an Penan$$un$ %a7a' k#asiikasi&Penan$$un$ %a7a' Teknik
- Lamirkan rekaman ijaJah terakhir (an sertiikat e#atihan *). Lamirkan Surat Perikatan Tena$a Teknik
/ Lamirkan N5TA&N5TK untuk tena$a teknik (i#en$kai (en$an surat ern!ataanTena$a teknik serta (atar (i7a!at hi(u #en$ka (en$an ri7a!at ekerjaan
Direktur Utama & Penan$$un$ %a7a'
Ba(an Usaha
Tan(a tan$an (an nama je#as
8/19/2019 Peraturan LPJK Nasional Tahun 2013
http://slidepdf.com/reader/full/peraturan-lpjk-nasional-tahun-2013 12/25
TANDA TE5I+A UPLOAD
DATA PE5+O9ONAN 5EIST5ASI DAN SE5TIFIKASI
BADAN USA9A %ASA PELAKSANA
, Pro>insi :- Nama Asosiasi :
Te#ah kami u#oa( (ata'ase 'a(an usaha ermohonan re$istrasi (an sertiikasi ke ser>er SIKI LP%K
Nasiona# se'a$ai 'erikut :
, Nama Ba(an Usaha :
- A#amat Ba(an Usaha :%a#an :
Ka'uaten Kota :
Pro>insi :
e'site :
E6mai# :
. NPP :
/ Tan$$a# Permohonan :
0 Pa(a :
%am :
Tan$$a# :
Username :
Petu$as U#oa( (i Asosiasi Data'ase
Peneri
8/19/2019 Peraturan LPJK Nasional Tahun 2013
http://slidepdf.com/reader/full/peraturan-lpjk-nasional-tahun-2013 13/25
8/19/2019 Peraturan LPJK Nasional Tahun 2013
http://slidepdf.com/reader/full/peraturan-lpjk-nasional-tahun-2013 14/25
PD PERM*+*NAN UBKLAIIKAI3UBKLAIIKAI
Asosiasi : Tan$$a# Permohonan :
KLASIFIKASI
No
Su'k#asiikasi Ko(e Su'k#asiikasi %enis Permohonan
No
Su'k#asiikasi Ko(e Su'k#asiikasi %enis Permohonan
Ko(e Keamanan :
PD PENGALAMAN NA+A BADAN USA9A :
KLASIFIKASI
Su' K#asiikasi No Tahun Nama Pro!ek No Kontrak No BA Serah Terima 8'i#a ti(ak T$# Pe#aksanaan Ni#ai Kontrak Ni#ai Kontrak
Unit Sertifkasi Badan Usaha
Catatan : Asesor
1
Asesor
2
Pemeriksa Ke#en$kaan
Su'(i>&Su'a$ 5e$istrasi BU
?eriikasi " ?a#i(asi
Data'ase ?eriikator " ?a#i(ator
8/19/2019 Peraturan LPJK Nasional Tahun 2013
http://slidepdf.com/reader/full/peraturan-lpjk-nasional-tahun-2013 15/25
a(a #ihat PPN&tt(
Pimro&SPT&PP9 Ba(an)
Pekerjaan85i'u)
85i'u) Tahun
Sekaran$+u#ai Se#esai
KLASIFIKASI
Su' K#asiikasi
No Tahun Nama Pro!ek No Kontrak
No BA Serah Terima 8'i#a ti(ak
a(a #ihat PPN&tt(
Pimro&SPT&PP9 Ba(an)
T$# Pe#aksanaan
Pekerjaan Ni#ai Kontrak
85i'u)
Ni#ai Kontrak
85i'u) Tahun
Sekaran$+u#ai Se#esai
Ko(e Keamanan :
PD PER*NALIA
TENAA KE5%A DAN BADAN USA9A No Nama A#amat No KTP Ko(e Su'
K#asiikasiTK
N5TA &
N5KT
Su'
Kua#iikasiTK
Posisi %enis
P%BU P%T P%K TA Teta TA TT
Ko(e Keamanan :
Unit Sertifkasi Badan Usaha
Catatan : Asesor
1
Asesor
2
Pemeriksa Ke#en$kaan
Su'(i>&Su'a$ 5e$istrasi BU
?eriikasi " ?a#i(asi
Data'ase ?eriikator " ?a#i(ator
Unit Sertifkasi Badan Usaha
Catatan : Asesor
1
Asesor
2
Pemeriksa Ke#en$kaan
Su'(i>&Su'a$ 5e$istrasi BU
?eriikasi " ?a#i(asiData'ase ?eriikator " ?a#i(ator
8/19/2019 Peraturan LPJK Nasional Tahun 2013
http://slidepdf.com/reader/full/peraturan-lpjk-nasional-tahun-2013 16/25
PD PENGURU
DATA PENU5US BADAN USA9A
KO+ISA5IS
NO Nama A#amat&Kota Tan$$a# Lahir No KTP
DI5EKTU5
No Nama A#amat&kota Tan$$a# Lahir No KTP
Ko(e Keamanan :Unit Sertifkasi Badan Usaha
Catatan : Asesor
1
Asesor
2
Pemeriksa Ke#en$kaan
Su'(i>&Su'a$ 5e$istrasi BU
?eriikasi " ?a#i(asiData'ase ?eriikator " ?a#i(ator
8/19/2019 Peraturan LPJK Nasional Tahun 2013
http://slidepdf.com/reader/full/peraturan-lpjk-nasional-tahun-2013 17/25
PD KEUANGAN
KEUANAN BADAN USA9A :
No Nama Pemi#ik Saham (an No KTP A#amatSaham Persentas
i
%um#ah L'r Ni#ai 5 85i'u) Tota# 5 85i'u)
+o(a# Dasar : 5 8(a#am ri'uan)+o(a# Disetor : 5 8(a#am ri'uan)
SPT PP9 Ba(an - Tahun Terakhir Thn Pem'a!aran Ke7aji'an Pajak 5 8(a#am ri'uan)
Thn Pem'a!aran Ke7aji'an Pajak 5 8(a#am ri'uan)
OmJet Ba(an Usaha Se#ama 0 8Lima) Tahun Terakhir Tahun 5 8(a#am ri'uan)Tahun 5 8(a#am ri'uan)Tahun 5 8(a#am ri'uan)Tahun 5 8(a#am ri'uan)Tahun 5 8(a#am ri'uan)Keka!aan Bersih Ba(an Usaha Thn 5 8(a#am ri'uan)
Ko(e Keamanan :
BERITA ACARA PD
BADAN UA+A JAA PELAKANA K*NTRUKILA+PI5AN -1
Unit Sertifkasi Badan Usaha
Catatan : Asesor
1
Asesor
2
Pemeriksa Ke#en$kaan
Su'(i>&Su'a$ 5e$istrasi BU
?eriikasi " ?a#i(asiData'ase ?eriikator " ?a#i(ator
8/19/2019 Peraturan LPJK Nasional Tahun 2013
http://slidepdf.com/reader/full/peraturan-lpjk-nasional-tahun-2013 18/25
+AIL VERIIKAI 4 VALIDAI BERKA PERM*+*NAN, P5O?INSI :- NA+A ASOSIASI :
, Nama Ba(an Usaha :
- A#amat Ba(an Usaha :%a#an :Ka'uaten :Pro>insi :E6+ai# :e'site :
. NPP :/ Tahun Ber(iri :
0 Akte Pen(irian Ba(an Usaha :Tahun :
Nomor :
Nama Notaris :A#amat Notaris :Ka'uaten & Kota :
1 Akte Peru'ahan Ba(an Usaha
No Tahun No Akte Nama Notaris A#amat Notaris
Keutusan & Pen$esahan
No K9K "9A+
T$# K9K " 9A+
No PN T$# PN No LN T$# LN
2 Status Ba(an Usaha :3 +o(a# Dasar :
G
LAP*RAN AK+IR BAGI BADAN UA+A 5ANG MEMBERIKAN
UB K*NTRAK KEPADA BADAN UA+A LAINKodeLA+PI5AN -1
Unit Sertifkasi Badan Usaha
Catatan : Asesor
1
Asesor
2
Pemeriksa Ke#en$kaan
Su'(i>&Su'a$ 5e$istrasi BU
?eriikasi " ?a#i(asi
Data'ase ?eriikator " ?a#i(ator
8/19/2019 Peraturan LPJK Nasional Tahun 2013
http://slidepdf.com/reader/full/peraturan-lpjk-nasional-tahun-2013 19/25
No
NA+ASUB KONT5AKTO5
N5BUKODESUB
KLASIFIKASI
NA+APEKE5%AAN
NILAIKONT5AK
85,HHHHH)
PE5IODE KONT5AK
Tan$$a# +u#ai Tan$$a# Se#esai
Form ini harus (isertakan untuk 'a(an usaha !an$ mem'erikan ekerjaan Di#aorkan o#ehKea(a ihak #ain (isamaikan 'ersamaan (en$an Laoran Pen!e#esaian Nama Ba(an Usaha :Pekerjaan Kea(a LP%K & Asosiasi !an$ 'ersan$kutan T$# :
Nama Direksi;a (an tan(a tan$an
LAP*RAN PER*LE+AN PEKERJAAN K*NTRUKILA+PI5AN -1
8/19/2019 Peraturan LPJK Nasional Tahun 2013
http://slidepdf.com/reader/full/peraturan-lpjk-nasional-tahun-2013 20/25
EBAGAI UB K*NTRAK
Nama 'a(an usaha !an$ men(aat ekerjaan su' kontrak : N5BU :
No Paket ekerjaan In(uk :a) Nama aket ekerjaan in(uk " Lokasi
') Nama ekerjaan&No Su' 'i(an$&Ba$ Su' 'i(an$
@) T$# +u#ai & T$# Se#esai
() Nama Pen$$una %asa
e) T$# Kontrak Pekerjaan
) Nomor Kontrak
NKPK Pekerjaan !an$ (iero#ehse'a$ai su' kontrak
Nama 'a(an usaha
Peme$an$ kontrak in(uk
N5BU Ko(e jenis ekerjaan
Su' kontrak&k(oe su'
'i(an$
Ni#ai Akhir Su'
Kontrak
a)T$# mu#ai &
')T$# se#esai
, - . / 0 1 2 3
a) ')@)
()e)
)
, Form ini (aat (i$unakan 'a$i #aoran Di#aorkan o#ehPero#ehan Pekerjaan (an ju$a en!e#esaian Nama 'a(an usaha :
Pekerjaan Kea(a LP%K & Asosiasi !an$ 'ersan$kutan T$#
- Setia ekerjaan harus (isertai 'ukti en(ukun$ !an$ sah (ari Nama Direksi
Peme$an$ kontrak in(uk ;a (an tan(a tan$an
LA+PI5AN ,G
8/19/2019 Peraturan LPJK Nasional Tahun 2013
http://slidepdf.com/reader/full/peraturan-lpjk-nasional-tahun-2013 21/25
DATAR PER*LE+AN PEKERJAAN 5ANG TELA+ DILAKANAKAN
Nama Ba(an Usaha :K#asiikasi Usaha :An$$ota Asosiasi :
No
NamaPekerjaan8Sesuai
Kontrak)
LokasiPekerjaan Nomor
Ko(e8Ka'&Kota)
Pen$$una
%asa
Ni#aiKontrak 8%uta)
5
Nomor "Tan$$a#Kontrak&
SPK
TTD "Steme#8Diisi)
Pen$$una%asa a(a
SaatPenan(aTan$ananKontrak
%an$ka aktu Pe#aksanaan Pekerjaan NKPK
Dari LP%KN& LP%KP
%an$kaaktu
8hk)
T$#
+u#ai
T$#
Se#esai
T$#&No
P9O
T$#&No
F9O
Keteran$an :, Data terse'ut (a#am Datar Pero#ehan Pekerjaan ini (aat (ik#ariikasi me#a#ui situs LP%K (en$an a#amat ---+ipjk+net
- Di#aran$ me#aminasi (atar ero#ehan ekerjaan ini
. Datar Pero#ehan Pekerjaan ini 'er#amiran SBU (an TDUP !an$ meruakan 'a$ian !an$ ti(ak terisahkan se'a$ai kea'sahan sertiikat/ Aa'i#a #em'ar ini ti(ak men@ukui (aat (itam'ah (en$an @ara memer'an!ak #em'ar ini0 Ke'enaran (ata isian (iatas seenuhn!a menja(i tan$$un$ ja7a' Ba(an Usaha
1 Pen$isian (en$an (iketik & 9uru @etak
8/19/2019 Peraturan LPJK Nasional Tahun 2013
http://slidepdf.com/reader/full/peraturan-lpjk-nasional-tahun-2013 22/25
BUKU REGITRAI UA+A PERE*RANGAN (BRUP)
JAA PELAKANA K*NTRUKI
PERI*DE6666. #D6666666666666
No NA+A ALA+AT KABUPATEN&KOTA P5O?INSI N5U KODE SUBKLASIFIKASI
, - . / 0 1 2 3
LA+PI5AN ,3
8/19/2019 Peraturan LPJK Nasional Tahun 2013
http://slidepdf.com/reader/full/peraturan-lpjk-nasional-tahun-2013 23/25
BUKU REGITRAI BADAN UA+A(BRBU)
JAA PELAKANA K*NTRUKI
PERI*DE6666. #D6666666666666
No
NA+ABADANUSA9A
ALA+ATKABUPATEN
&KOTAP5O?INSI P%BU N5U KODE KLASIFIKASI
SUBKLASIFIKAS
IASOSIASI
, - . / 0 1 2 3 G ,H
LA+PI5AN ,2
8/19/2019 Peraturan LPJK Nasional Tahun 2013
http://slidepdf.com/reader/full/peraturan-lpjk-nasional-tahun-2013 24/25
LEMBAR EVALUAI PENGALAMAN
KLASIFIKASI :
SUB KLASIFIKASI :
N
oTahun
Nama Paket
Pekerjaan
No
Kontrak
No BA serah terima Bi#a ti(ak a(a
#ihat PPN atau TTD Pinro
Atau SPT&PP9 'a(an
T$# Pe#aksanaan
Pekerjaan Ni#ai
Kontrak
Present ?a#ue
Ni#ai Kontrak 5ekomen(asi
+u#ai Se#esai
, - . / 0 1 2 3 G ,H
Tota# 4 5
LA+PI5AN ,2
Unit Sertifkasi Badan Usaha
Catatan : Asesor 1
(…………………
………)
Nama dan ttd
Asesor 2
(…………………
………)
Nama dan ttd
8/19/2019 Peraturan LPJK Nasional Tahun 2013
http://slidepdf.com/reader/full/peraturan-lpjk-nasional-tahun-2013 25/25
RANGKUMAN LEMBAR EVALUAIBer(asarkan (ata 'a(an usaha !an$ (isamaikan maka kami Asesor merekomen(asikan 'ah7a 'a(an usahaIni (aat (i'erikan k#asiikasi (an kua#iikasi se'a$ai 'erikut :
N
o
K#asiikasi
Su'k#asiikasi9asi# E>a#uasi Ke#a!akan Ba(an Usaha Su' Kua#iiaksi
9asi# E>a#uasi
A(ministrasi
9asi#
E>a#uasi
Pen$urus
Ke#en$kaa
n
Permohonan
?eriikasi "
?a#i(asi
Dokumen
BU
9asi#
E>a#uasi
Pen$a#aman
9asi#
E>a#uasi
Keuan$an
9asi#
E>a#uasi
SD+
Permohona
n
BU
Usu#an
Asesor ,
Usu#an
Asesor -
, - . / 0 1 2 3 G ,H ,, ,-
,
-
.
/
0
1
2
Demikian Berita A@ara emeriksaan 'erkas sertiikasi ini (i'uat
LA+PI5AN ,2
Unit Sertifkasi Badan Usaha
Catatan : Asesor 1
(…………………
………)
Nama dan ttd
Asesor 2
(…………………
………)
Nama dan ttd