peraturan daerah kota samarinda...a. hotel/penginapan/apartemen b. pertokoan c. pasar d. perkantoran...
TRANSCRIPT
-
LAMPIRAN
Surat Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan
Nomor :
Tanggal :
1
HASIL KOORDINASI EVALUASI RAPERDA KOTA CIREBON Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum
Kode Daerah:1020
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
1. Nama Diantara Bagian Kedelapan dan Bagian Kesembilan disisipkan 1 (satu) Bagian yakni Bagian Kesembilan A sehingga berbunyi:
Bagian Kesembilan A Retribusi Pengelolaan Limbah Domestik
Diantara Pasal 46 dan Pasal 47 disisipkan 3 (tiga) paragraf dan 6 (enam) ayat yakni Paragraf 1 Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 46A, Pasal 46B dan Pasal 46C, Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 46D serta Paragraf 3 Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 46D diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Bagian Kesembilan A Retribusi Pengelolaan Limbah Domestik
Paragraf 1 Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 46A Dengan nama Retribusi Pengelolaan Limbah Domestik dipungut Retribusi atas pelayanan pengelolaan limbah domestik.
Diantara Bagian Kedelapan dan Bagian Kesembilan disisipkan 1 (satu) Bagian yakni Bagian Kesembilan A sehingga berbunyi:
Bagian Kesembilan A Retribusi Pengelolaan Limbah Domestik
Diantara Pasal 46 dan Pasal 47 disisipkan 3 (tiga) paragraf dan 6 (enam) ayat yakni Paragraf 1 Nama, Objek dan Subjek Retribusi Pasal 46A, Pasal 46B dan Pasal 46C, Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 46D serta Paragraf 3 Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 46D diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Bagian Kesembilan A Retribusi Pengelolaan Limbah Domestik
Paragraf 1 Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 46A Dengan nama Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus dipungut Retribusi atas pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah.
Nomenklatur Retribusi dise-suaikan dengan tarif retribusi dalam Raperda ini.
Ketentuan Pasal 47 diubah sehingga Pasal 47 berbunyi sebagai berikut: Pasal 47
Dengan nama Retribusi Menara dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas tingkat penggunaan jasa yang dihitung berdasarkan frekuensi pengawasan dan pengendalian menara selama 1 (satu) tahun.
Ketentuan Pasal 47 diubah sehingga Pasal 47 berbunyi sebagai berikut: Pasal 47
Dengan nama Retribusi Menara Telekomunikasi dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, kemanan, dan kepentingan umum.
Legal drafting disesuaikan dengan Pasal 124 UU No. 28 Tahun 2009.
2. Objek Ketentuan Pasal 2 ayat (2) ditambahkan 1 (satu) huruf yakni huruf j sehingga Pasal 2 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 2 (1) Objek Retribusi Jasa Umum adalah pelayanan yang disediakan atau
diberikan Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
-
Telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
Ketentuan Pasal 4 ayat (1) dan ayat (2) diubah sehingga Pasal 4 berbunyi Ketentuan Pasal 4 ayat (1) dan ayat (2) diubah sehingga Pasal 4 berbunyi
LenovoTypewritten textS-321/PK/2020
LenovoTypewritten text5 Agustus 2020
-
2
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
sebagai berikut :
Pasal 4 (1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 ayat (2) huruf a adalah pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Pelayanan Kesehatan Khusus, Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kelas III dan Laboratorium Kesehatan Daerah termasuk Laboratorium Kesehatan Daerah Keliling yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah Kota, kecuali pelayanan pendaftaran.
(2) Rincian objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yaitu semua jenis pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Pelayanan Kesehatan Khusus, Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kelas III dan Laboratorium Kesehatan Daerah termasuk Laboratorium Kesehatan Daerah Keliling.
(3) Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta. (4) Penanganan secara khusus sebagimana dimaksud pada ayat (2) meliputi: a. penerapan Program Manajemen Mutu Terpadu (PMMT); dan b. penerapan Sistem Rantai Dingin.
sebagai berikut :
Pasal 4 (1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 ayat (2) huruf a adalah pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Pelayanan Kesehatan Khusus, Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kelas III dan Laboratorium Kesehatan Daerah termasuk Laboratorium Kesehatan Daerah Keliling yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah Kota, kecuali pelayanan pendaftaran.
(2) Rincian objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yaitu semua jenis pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Pelayanan Kesehatan Khusus, Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kelas III dan Laboratorium Kesehatan Daerah termasuk Laboratorium Kesehatan Daerah Keliling.
(3) Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.
(4) Penanganan secara khusus sebagimana dimaksud pada ayat (2) meliputi: a. penerapan Program Manajemen Mutu Terpadu (PMMT); dan b. penerapan Sistem Rantai Dingin.
Pasal 4 diubah dengan memperbaiki kesalahan penempatan ayat (4).
Ketentuan Pasal 11 ayat (1) diubah sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai berikut :
Pasal 11 (1) Objek Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf b adalah pelayanan persampahan/kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah Kota, meliputi : a. pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya ke lokasi
pembuangan sementara; b. pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi
pembuangan sementara ke lokasi pembuangan/pembuangan akhir sampah; dan
c. penyediaan lokasi pembuangan/pemusnahan akhir sampah.
-
Telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
-
3
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
(2) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sosial, dan tempat umum lainnya.
Ketentuan Pasal 22 diubah sehingga Pasal 22 berbunyi sebagai berikut: Pasal 22
Objek Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf d adalah, pelayanan pemakaman dan pengabuan mayat berupa sewa petak makam, yang dikelola dan dimiliki Pemerintah Daerah Kota.
-
Telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
Ketentuan Pasal 27 ayat (1) diubah sehingga Pasal 27 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 27 (1) Objek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf e adalah penyediaan parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah Kota sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Pelayanan parkir di tepi jalan umum terdiri dari parkir reguler dan parkir berlangganan.
-
Telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
Pasal 46B (1) Objek Retribusi Pengelolaan Limbah Domestik sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 3 huruf h adalah pelayanan Pengelolaan Limbah Domestik berupa air limbah kakus (black water)/tinja dan air limbah non kakus (grey water) yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah Kota.
(2) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan Pengelolaan Limbah Domestik yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, pihak swasta dan/atau melalui kerjasama.
Pasal 46B (1) Objek Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf h adalah pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah.
(2) Dikecualikan dari Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang disediakan, dimiliki dan/atau dikelola oleh BUMN, BUMD dan pihak swasta.
Nomenklatur Retribusi disesuaikan dengan tarif retribusi dalam Raperda ini.
Ketentuan Pasal 48 diubah sehingga Pasal 48 berbunyi sebagai berikut: Pasal 48
Objek Retribusi Penyelenggaraan Menara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf i adalah biaya penyediaan jasa pengawasan dan pengendalian menara.
Ketentuan Pasal 48 diubah sehingga Pasal 48 berbunyi sebagai berikut: Pasal 48
Objek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf i adalah pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, kemanan, dan kepentingan umum.
Legal drafting disesuaikan dengan Pasal 124 UU No. 28 Tahun 2009.
3. Subjek Pasal 46C (1) Subjek Retribusi Pengelolaan Limbah Domestik adalah orang pribadi
atau badan yang menggunakan/menikmati pelayanan Pengelolaan
Pasal 46C (1) Subjek Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus adalah
orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati pelayanan
Nomenklatur Retribusi disesuaikan dengan tarif retribusi dalam Raperda ini.
-
4
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
Limbah Domestik. (2) Wajib Retribusi Penjualan Produksi Usaha Daerah adalah orang pribadi
atau badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut Retribusi Pengelolaan Limbah Domestik.
penyediaan dan/atau penyedotan kakus. (2) Wajib Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus adalah orang
pribadi atau badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus.
4. Golongan Retribusi Ketentuan Pasal 2 ayat (2) ditambahkan 1 (satu) huruf yakni huruf j sehingga Pasal 2 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 2 (2) Jenis Retribusi Jasa Umum meliputi :
a. Retribusi Pelayanan Kesehatan; b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan; c. dihapus; d. Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat; e. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum; f. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor; g. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran; h. Retribusi Pelayanan Tera/Tera ulang; i. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi; dan j. Retribusi Pengelolaan Limbah Domestik.
Ketentuan Pasal 2 ayat (2) ditambahkan 1 (satu) huruf yakni huruf j sehingga Pasal 2 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 2 (1) Jenis Retribusi Jasa Umum meliputi :
a. Retribusi Pelayanan Kesehatan; b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan; c. dihapus; d. Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat; e. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum; f. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor; g. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran; h. Retribusi Pelayanan Tera/Tera ulang; i. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi; dan j. Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus.
Nomenklatur Retribusi pada huruf j disesuiakan dengan tarif retribusi dalam Raperda ini.
5. Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 46D Cara mengukur tingkat penggunaan jasa berdasarkan jenis pelayanan.
dan Ketentuan Pasal 50 diubah sehingga Pasal 50 berbunyi sebagai berikut: Pasal 50
Cara mengukur tingkat penggunaan jasa Retribusi Penyelenggaraan Menara dihitung berdasarkan belanja langsung terkait kegiatan pengawasan dan pengendalian menara berupa belanja perjalanan dinas belanja barang habis pakai.
dan Ketentuan Pasal 50 diubah sehingga Pasal 50 berbunyi sebagai berikut: Pasal 50
Cara mengukur tingkat penggunaan jasa Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi dihitung berdasarkan belanja langsung terkait kegiatan pengawasan dan pengendalian menara berupa belanja perjalanan dinas belanja barang habis pakai.
Pasal 50 diubah dengan mengubah nomenklatur Retribusi menjadi Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi sehingga menjadi sesuai dengan Pasal 110 ayat (1) huruf k UU No. 28 Tahun 2009.
Ketentuan Pasal 53 ayat (2) diubah sehingga Pasal 53 berbunyi sebagai berikut :
Pasal 53 (1) Besarnya Retribusi yang terutang dihitung berdasarkan perkalian antara
tingkat penggunaan jasa dengan tarif Retribusi. (2) Tingkat penggunaan jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
jumlah penggunaan jasa yang dijadikan dasar alokasi beban biaya yang
-
Telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
-
5
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
dipikul Pemerintah Daerah Kota untuk penyelenggaraan jasa yang bersangkutan.
6. Prinsip Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
- - -
7. Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 46E (1) Struktur dan besarnya retribusi digolongkan berdasarkan jenis
pelayanan. (2) Struktur dan besarnya retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam Lampiran IX Peraturan Daerah ini.
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PENGELOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
NO NAMA JENIS PELAYANAN TARIF (RP)
1. Penyedotan Tinja dari lokasi Sosial: Rumah Ibadah, Gedung sekolah, panti asuhan, asrama sekolah.
Rp. 30.000/M3
2. Penyedotan Tinja dari lokasi Rumah Tangga/ Perumahan Rp. 70.000/M3
3. Penyedotan Tinja dari lokasi Komersil:
Rp.150.000/M3
a. Hotel/penginapan/apartemen
b. Pertokoan
c. Pasar
d. Perkantoran Swasta
e. Rumah sakit swasta
f. Asrama swasta/tempat kos
4. Penyedotan Tinja dari lokasi Industri (diluar limbah B3)
Rp.170.000/M3
5. Penyedotan Tinja dari lokasi Perkantoran/Gedung Pemerintah Daerah Kota Cirebon
Rp.100.000/M3
6. Pembuangan limbah tinja ke instalasi pengolahan limbah tinja bagi kendaraaan selain milik pemerintah Daerah Kota Cirebon
Rp. 50.000/M3.
Pasal 46E (1) Struktur dan besarnya retribusi digolongkan berdasarkan jenis
pelayanan. (2) Struktur dan besarnya retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam Lampiran IX Peraturan Daerah ini.
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS
NO NAMA JENIS PELAYANAN TARIF (RP)
1. Penyedotan Tinja dari lokasi Sosial: Rumah Ibadah, Gedung sekolah, panti asuhan, asrama sekolah.
Rp. 30.000/M3
2. Penyedotan Tinja dari lokasi Rumah Tangga/ Perumahan Rp. 70.000/M3
3. Penyedotan Tinja dari lokasi Komersil:
Rp.150.000/M3
a. Hotel/penginapan/apartemen
b. Pertokoan
c. Pasar
d. Perkantoran Swasta
e. Rumah sakit swasta
f. Asrama swasta/tempat kos
4. Penyedotan Tinja dari lokasi Industri (diluar limbah B3)
Rp.170.000/M3
5. Penyedotan Tinja dari lokasi Perkantoran/Gedung Pemerintah Daerah Kota Cirebon
Rp.100.000/M3
6. Pembuangan limbah tinja ke instalasi pengolahan limbah tinja bagi kendaraaan selain milik pemerintah Daerah Kota Cirebon
Rp. 50.000/M3.
Tarif Retribusi diubah dengan: 1. Mengubah nomenklatur
Retribusi menjadi Tarif Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus, disesuikan dengan jenis tarifnya.
2. Menghapus Tarif Peman-faatan Hasil Olahan Air Limbah. Karena tarif tersebut merupakan objek dari Retribusi Pen-jualan Produksi Usaha Daerah yang merupakan salah satu jenis retribusi yang ada dalam golongan Retribusi Jasa Usaha.
-
6
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
7. Pemanfaatan Hasil Olahan Air Limbah:
Air Filterisasi Rp. 15.000/ Tangki 4 Kubik
Ampas Kering Limbah Rp. 3.000/Kg
7. Dihapus
Dihapus
Dihapus
Ketentuan Pasal 51 ayat (1) dan ayat (2) diubah dan ditambahkan 5 (lima) ayat baru yakni ayat (3), ayat (4), ayat (5), ayat (6), ayat (7), ayat (8) dan ayat (9) sehingga ketentuan Pasal 51 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 51
(1) Besaran retribusi menara dihitung dengan formula RPMT = TP x TR, dengan ketentuan sebagai berikut: RPMT : Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi per tahun TP : Tingkat Penggunaan Jasa TR : Tarif Retibusi
(2) Indeks sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. Indeks Variabel Zonasi; b. Indeks Variabel Jenis Menara; dan c. Indeks Variabel Penggunaan Menara.
(3) Tingkat penggunaan jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan hasil perkalian indeks variable sebagaimana tercantum pada ayat (2).
(4) Indeks Variabel Zonasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a meliputi: a. area terbuka : indeks 0,9; b. area permukiman /perdagangan : indeks1,2; dan jasa/terbangun
lainnya; dan c. area kawasan tertentu : indeks 1,5.
(5) Indeks Variabel Jenis Kontruksi Menara sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b meliputi: a. Menara Monopole : indeks 0,8; b. Menara 3 Kaki : indeks 1; c. Menara diatas bangunan : indeks 1,1; dan d. Menara 4 Kaki : indeks 1,2.
(6) Indeks Variabel Pengguna Bersama Menara sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c meliputi: a. Menara Tunggal : indeks 1,2; dan b. Menara Bersama : indeks 0,8.
(7) Besaran tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
- Ketentuan mengenai struktur dan besaran tarif Retribusi Pengendalian Menara Tele-komunikasi telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
-
7
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
sebesar Rp. 1.000.000 (satu juta rupiah).
(8) Besaran tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (7), sekurang-kurangnya setiap 3 (tiga) tahun sekali dapat dievaluasi dan diubah sesuai harga standar yang berlaku dan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Wali Kota.
(9) Tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dihitung dengan mempertimbangkan biaya operasional pengendalian dan pengawasan dengan komponen biaya honorarium petugas ke lapangan, transportasi, uang makan dan alat tulis kantor.
LAMPIRAN I STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN
KESEHATAN I. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN UPT PUSKESMAS
JENIS PELAYANAN SATUAN
TARIF
1 Rawat Jalan Kunjungan
10.000,00
2 Rawat Jalan Esekutif Pagi Hari
75.000,00
3 Rawat Jalan Esekutif Sore Hari
100.000,00
4 Pemeriksaan Dokter kerumah (diluar jam kerja)
Hari 125.000,00
5 Rawat Kunjungan Kunjungan
50.000,00
6 Pemeriksaan EKG Kali
75.000,00
7 Pemeriksaan USG Kali
75.000,00
8 Jasa Tindakan Medik Umum
a. Perawatan luka tanpa jahitan
- Luka ringan/Sedang Kali
15.000.00
- Luka berat Kali
25.000.00
b. Perawatan luka dengan jahitan s/d 5 jahitan
Kali 25.000,00
c. Perawatan luka dengan lebih
dari 5 jahitan
Per jahitan 5.000,00
d. Khitanan anak
300.000,00
e. Insisi Abses Kali
50.000,00
f. Ekstraksi 1 kuku Kali
50.000,00
g. Ekstraksi 1 Lipoma Kali
50.000,00
-
Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kese-hatan pada UPT Puskesmas telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
-
8
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
h. Ekstraksi 1 kista ateroma Kali
50.000,00
i. Ekstraksi 1 klavus/ mata ikan Kali
50.000,00
j. Ekstraksi 1 ganglion Kali
50.000,00
k. Ekstraksi 1 papiloma / kutil Kali
50.000,00
l. Nebulizer Kali
50.000,00
8 Pelayanan Dokter spesialis Kali
50.000,00
9 jasa tindakan kebidanan
a. pertolongsn poersalinan normal (tanpa jahitan)
persalinan 750.000,00
b. pertolongan persalinan dengan penyulit
persalinan 1.000.000,00
c. Kuretase (PONED) Kali
500.000,00
d. Tindik daun telinga Kali
30.000,00
e. Pemasangan atau pencabutan IUD
Kali 100.000,00
f. Pemasangan implan Kali
100.000,00
g. Pencabutan impan Kali
100.000,00
h. Vasektomi Kali
350.000,00
i. KB suntik Kali
30.000,00
j. Pemeriksaan IVA tes Kali
25.000,00
10 Jasa tindakan Medik Gigi
a. pembersihan karang gigi per kuadran
Kali 25.000,00
b. pencabutan gigi tanpa suntikan Kali
15.000,00
c. pencabutan gigi dengan suntikan Kali
30.000,00
d. pencabutan gigi dengan
komplikasi/penyulit
Kali
50.000,00
e. pencabutan gigi dengan suntikan citotec
Kali 50.000,00
f. pencabutan gigi dengan komplikasi/penyulit menggunakan suntikan citoject
Kali
100.000,00
g. pembuatan gigi tiruan (akrilik)
gigi pertama per rahang kali
450.000,00
h. pembuatan gigi tiruan (akrilik)
selanjutnya per gigi kali
90.000,00
-
9
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
i. Pembuatan gigi tiruan lengkap
(valplast) selanjutnya per
rahang
kali
1.700.000,00
j. pembuatan gigi tiruan (valplast)
gigi pertama per rahang kali
1.000.000,00
k. pembuatan gigi tiruan (valplast)
gigi pertama per gigi kali
130.000,00
l. pembuatan gigi tiruan lengkap (valplast) gigi pertama per rahang
kali
2.600.000,00
m. rebasing/relining kali
500.000,00
n. incisisi dan drainage abses kali
30.000,00
o. koretase soket kali
25.000,00
p. jahitan ,per jahitan kali
7.500,00
q. penambalan sementara kali
15.000,00
r. penambalan permanen kali
30.000,00
s. penambalan dengan sinar kali
200.000,00
t. Penambalan gic kelas 1 dan 5 kali
30.000,00
u.Penambalan gic kelas 2 dan 3 kali
50.000,00
v.Penambalan komposit resin dengan penyinaran kelas 1, 3 dan 5
kali
200.000,00
w.Penambalan komposit resin dengan penyinaran kelas 2 dan 4
kali 250.000,00
x.Open bur/trepanasi kali
10.000,00
11 Jasa pelayanan Ambulance (pulang pergi )
a. jarak sampai dengan 10 Km kali
100.000,00
b.Jarak penambahan diatas 10 Km untuk setiap Km
kali 20.000,00
12 Pemeriksaaan kesehatan (keuring)
a.Pemeriksaan kesehatan menyeluruh
kali 75.000,00
b. Surat keterangan kesehatan mata
kali 10.000,00
c. Bepergian keluar negeri Kali
50.000,00
-
10
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
d. keperluan persyaratan melanjutkan sekolah/kuliah
kali 10.000,00
e. Keperluan persyaratan melamar pekerjaan,
kali 25.000,00
f. Calon mempelai laki- laki kali
10.000,00
g. Calon mempelai perempuan kali
10.000,00
13 Hipnoterapi kali
50.000,00
14 Fisioterapi
100.000,00
15 Akupreseur kali
50.000,00
16 Akupuntur kali
100.000,00
17 Senam Hamil kali
10.000,00
18 Layanan Pengantaran obat (Dalam Wilayah Kerja )
kali 5.000,00
19 Konseling psikologi kali
50.000,00
20 Kliknik Laktasi kali
50.000,00
21 Konseling Pengasuhan kali
50.000,00
22 Perawatan Bayi sehat di rumah ( per Kunjungan)
kali 50.000,00
23 Perawatan Bayi sehat di rumah ( per paket)
kali 200.000,00
24 Konseling Ahli Gizi kali
30.000,00
25 Konseling Berhenti Merokok kali
30.000,00
26 Pemeriksaan Laboratorium di UPTD puskesmas :
kali 50.000,00
a.Urine Rutin kali 20.000,00
b.Urine Reduksi kali 10.000,00
c.Urene Protein kali 10.000,00
d.Faeces Rutin kali 25.000,00
e.Hemoglobin kali 10.000,00
f.Golongan Darah kali 10.000,00
g.Rhesus kali 25.000,00
h.Asam Urat kali
40.000,00
i.Kholesterol kali
45.000,00
j.Trigliserida kali
50.000,00
-
11
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
k.Glucosa kali
25.000,00
l.Ureum kali
30.000,00
m.Kreatinin kali
30.000,00
n.SGOT kali
35.000,00
o.SGPT kali
35.000,00
p.Lekosit kali
10.000,00
q.Trombosit kali
15.000,00
r.Laju Endap Darah kali
15.000,00
s.waktu perdarahan kali
15.000,00
t.Waktu pembekuan kali
15.000,00
u.Tes Kehamilan kali
25.000,00
v.Widal kali
75.000,00
II. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF BARU
1 URINALISA
a. Urine Rutin kali 20.000,00
b. Urine Reduksi kali 10.000,00
c. Urine Protein kali 10.000,00
2 TINJA
a. Faeces Rutin kali 25.000,00
3 HEMATOLOGI
a. Hemoglobin kali 10.000,00
b. Laju Endap Darah kali 15.000,00
c. Darah Rutin ( Autonalizer kali 85.000,00
d. Waktu Perdarahan kali 15.000,00
e. Waktu Pembekuan kali 15.000,00
f. Golongan Darah & Rhesus kali 35.000,00
4 KIMIA KLINIK
a. Protein Total kali 100.000,00
II. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF BARU
1 URINALISA
a. Urine Rutin kali 20.000,00
b. Urine Reduksi kali 10.000,00
c. Urine Protein kali 10.000,00
2 TINJA
a. Faeces Rutin kali 25.000,00
3 HEMATOLOGI
a. Hemoglobin kali 10.000,00
b. Laju Endap Darah kali 15.000,00
c. Darah Rutin ( Autonalizer kali 85.000,00
d. Waktu Perdarahan kali 15.000,00
e. Waktu Pembekuan kali 15.000,00
f. Golongan Darah & Rhesus kali 35.000,00
4 KIMIA KLINIK
a. Protein Total kali 100.000,00
Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kese-hatan pada UPT Labora-torium Kesehatan Daerah diubah dengan menghapus layanan laboratorium yang bukan merupakan penunjang pelayanan kesehatan masyarakat (bukan sebagai penunjang untuk peme-riksaan dokter), sesuai dengan Pasal 111 UU No. 28 Tahun 2009 dan UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
-
12
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
b. Albumin/glugulin
kali 100.000,00
c. Bilirubin total/Dir/In Dir
kali 180.000,00
d. SGOT kali 35.000,00
e. SGPT kali 35.000,00
f. Alkani Pospatase kali 110.000,00
g. Ureum kali 30.000,00
h. Kreatinin kali 30.000,00
i. Asam Urat kali 40.000,00
j. Trigliserid kali 50.000,00
k. Kholesterol Total kali 45.000,00
l. LDL Kholesterol kali 75.000,00
m. HDL Kholesterol kali 60.000,00
n.Glucosa kali 25.000,00
o.LDH kali 100.000,00
p.Gama GT kali 100.000,00
q.CKMB kali 100.000,00
r.HBA1C kali 200.000,00
5 IMUNOLOG / SEROLOGI
a. Widal kali 75.000,00
b. VDRL kali 35.000,00
c. TPAH kali 75.000,00
d. Tes Kehamilan kali 25.000,00
e. HBsAg (Rapid Tes) kali 60.000,00
f. Anti HbsAg (Rapid Tes) kali 60.000,00
g.Test Mantaux kali 125.000,00
h.Anti HAV( Rapid Test ) kali 60.000,00
i.Anti HCV ( Rapid Test ) kali 60.000,00
f. Albumin/glugulin
kali 100.000,00
g. Bilirubin total/Dir/In Dir
kali 180.000,00
d. SGOT kali 35.000,00
e. SGPT kali 35.000,00
f. Alkani Pospatase kali 110.000,00
g. Ureum kali 30.000,00
h. Kreatinin kali 30.000,00
i. Asam Urat kali 40.000,00
j. Trigliserid kali 50.000,00
k. Kholesterol Total kali 45.000,00
l. LDL Kholesterol kali 75.000,00
m. HDL Kholesterol kali 60.000,00
n.Glucosa kali 25.000,00
o.LDH kali 100.000,00
p.Gama GT kali 100.000,00
q.CKMB kali 100.000,00
r.HBA1C kali 200.000,00
5 IMUNOLOG / SEROLOGI
a. Widal kali 75.000,00
b. VDRL kali 35.000,00
c. TPAH kali 75.000,00
d. Tes Kehamilan kali 25.000,00
e. HBsAg (Rapid Tes) kali 60.000,00
f. Anti HbsAg (Rapid Tes) kali 60.000,00
g.Test Mantaux kali 125.000,00
h.Anti HAV( Rapid Test ) kali 60.000,00
i.Anti HCV ( Rapid Test ) kali 60.000,00
-
13
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
j. lg M + lg G ( Dengue Blood ) ( Rapid Test ) Kali 325.000,00
6 RONTGEN / X - RAY
a. Thorak Dewasa kali 150.000,00
b. Thorak Anak - anak kali 150.000,00
c. BNO kali 120.000,00
d. Extrimitas Atas kali 120.000,00
e. Extrimitas Bawah kali 120.000,00
f . Cranium kali 120.000,00
g . Vertreba kali 170.000,00
h. Pelvis kali 120.000,00
7 ELEKTRO KARDIOGRAM
a.EKG Dewasa kali 75.000,00
b. EKG Anak – anak kali 75.000,00
8 TOKSIOKOLOGI KLINIK
a. Narkoba 3 parameter (THC,Morp,Amp) kali 180.000,00
b. Narkoba 3 parameter (THC, Morp, Amp , Meth, Cooc,Bzo) kali 300.000,00
9 MIKROBIOLOGI KLINIK
a. Malaria kali 30.000,00
b. Filaria kali 40.000,00
c. Jamur kali 40.000,00
d. Pewarnaan Gram kali 50.000,00
e. Pewarnaan BTA kali 30.000,00
10 FISIKA AIR
a. Bau kali 10.000,00
d. Benda terapung
kali 10.000,00
c. Jumlah Zat Terlarut kali 20.000,00
e. Kejernihan
kali 15.000,00
j. lg M + lg G ( Dengue Blood ) ( Rapid Test ) Kali 325.000,00
6 RONTGEN / X - RAY
a. Thorak Dewasa kali 150.000,00
b. Thorak Anak - anak kali 150.000,00
c. BNO kali 120.000,00
d. Extrimitas Atas kali 120.000,00
e. Extrimitas Bawah kali 120.000,00
f . Cranium kali 120.000,00
g . Vertreba kali 170.000,00
h. Pelvis kali 120.000,00
7 ELEKTRO KARDIOGRAM
a.EKG Dewasa kali 75.000,00
b. EKG Anak – anak kali 75.000,00
8 TOKSIOKOLOGI KLINIK
a. Narkoba 3 parameter (THC,Morp,Amp) kali 180.000,00
b. Narkoba 3 parameter (THC, Morp, Amp , Meth, Cooc,Bzo) kali 300.000,00
9 MIKROBIOLOGI KLINIK
a. Malaria kali 30.000,00
b. Filaria kali 40.000,00
c. Jamur kali 40.000,00
d. Pewarnaan Gram kali 50.000,00
e. Pewarnaan BTA kali 30.000,00
10 Dihapus
a. Bau kali 10.000,00
h. Benda terapung
kali 10.000,00
c. Jumlah Zat Terlarut kali 20.000,00
h. Kejernihan
kali 15.000,00
-
14
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
e. Kekeruhan kali 20.000,00
f. Rasa kali 10.000,00
g. Suhu kali 10.000,00
h. Warna kali 20.000,00
i. TSS ( Total Suspended Solids ) kali 20.000,00
j. Salinity kali 20.000,00
k. DHL / Conductifity kali 20.000,00
11 KIMIA ANORGANIK AIR
a. Alkalinity kali 30.000,00
b. Alumunium ( Al ) kali 90.000,00
c. Ammonia ( NH3) kali 80.000,00
d. Arsenic (As) kali 90.000,00
f. Barium (Ba)
kali 90.000,00
f. Besi (Fe) kali 80.000,00
g. BOD kali 75.000,00
h. Boron (B) kali 90.000,00
i. Chloride(Cl) kali 80.000,00
j. Cobalt (Co) kali 90.000,00
k. COD kali 150.000,00
l. Cyanide (CN) kali 90.000,00
m. Dissolved Oxygen (DO) kali 30.000,00
n. Fluoride (F) kali 40.000,00
o. Free Chlorine (CL2) kali 30.000,00
p.Kadmium (Cd) kali 90.000,00
q.Kesadahan Total CaCo3) kali 70.000,00
r. Kromium kali 90.000,00
s. Mangan (Mn) kali 70.000,00
t. Nitrate kali 50.000,00
e. Kekeruhan kali 20.000,00
f. Rasa kali 10.000,00
g. Suhu kali 10.000,00
h. Warna kali 20.000,00
i. TSS ( Total Suspended Solids ) kali 20.000,00
j. Salinity kali 20.000,00
k. DHL / Conductifity kali 20.000,00
11 Dihapus
a. Alkalinity kali 30.000,00
b. Alumunium ( Al ) kali 90.000,00
c. Ammonia ( NH3) kali 80.000,00
d. Arsenic (As) kali 90.000,00
i. Barium (Ba)
kali 90.000,00
f. Besi (Fe) kali 80.000,00
g. BOD kali 75.000,00
h. Boron (B) kali 90.000,00
i. Chloride(Cl) kali 80.000,00
j. Cobalt (Co) kali 90.000,00
k. COD kali 150.000,00
l. Cyanide (CN) kali 90.000,00
m. Dissolved Oxygen (DO) kali 30.000,00
n. Fluoride (F) kali 40.000,00
o. Free Chlorine (CL2) kali 30.000,00
p.Kadmium (Cd) kali 90.000,00
q.Kesadahan Total CaCo3) kali 70.000,00
r. Kromium kali 90.000,00
s. Mangan (Mn) kali 70.000,00
t. Nitrate kali 50.000,00
u. Nitrite (NO2N) kali 50.000,00
-
15
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
u. Nitrite (NO2N) kali 50.000,00
v. Ph kali 20.000,00
w. Phosphat (PO4) kali 50.000,00
x. Selenium kali 90.000,00
y. Seng (Zn) kali 90.000,00
z. Sulfate (SO4) kali 50.000,00
aa. Sulfida (H2S) kali 50.000,00
ab. Tembaga (Cu) kali 90.000,00
ac. Timbal (Pb) kali 90.000,00
12 KIMIA ORGANIK
a. Zat Organik (KmnO4) kali 80.000,00
b. Minyak dan Lemak kali 200.000,00
c. Datergen (MBAS) kali 200.000,00
13 MIKROBIOLOGI
a. Angka Kuman kali 150.000,00
b. Angka Kuman Udara kali 200.000,00
c. MPN Total Coliform kali 40.000,00
d. MPN Faecal Coli kali 40.000,00
e. Usab Dubur kali 200.000,00
f. Usap Alat kali 180.000,00
g. Kultur makanan kali 180.000,00
h.Escericia coli kali 120.000,00
i. Escericia coli O-157 kali 400.000,00
14 KIMIA MAKANAN DAN MINUMAN
a. Boraks kali 80.000,00
b. Sakarin kali 160.000,00
c. Siklamat kali 100.000,00
d. Benzoat kali 160.000,00
e. Formalin kali 70.000,00
g. Kadar Air
kali 50.000,00
v. Ph kali 20.000,00
w. Phosphat (PO4) kali 50.000,00
x. Selenium kali 90.000,00
y. Seng (Zn) kali 90.000,00
z. Sulfate (SO4) kali 50.000,00
aa. Sulfida (H2S) kali 50.000,00
ab. Tembaga (Cu) kali 90.000,00
ac. Timbal (Pb) kali 90.000,00
12 Dihapus
kali 80.000,00
b. Minyak dan Lemak kali 200.000,00
c. Datergen (MBAS) kali 200.000,00
13 Dihapus
a. Angka Kuman kali 150.000,00
b. Angka Kuman Udara kali 200.000,00
c. MPN Total Coliform kali 40.000,00
d. MPN Faecal Coli kali 40.000,00
e. Usab Dubur kali 200.000,00
f. Usap Alat kali 180.000,00
g. Kultur makanan kali 180.000,00
h.Escericia coli kali 120.000,00
i. Escericia coli O-157 kali 400.000,00
14 Dihapus MAKANAN DAN MINUMAN
a. Boraks kali 80.000,00
b. Sakarin kali 160.000,00
c. Siklamat kali 100.000,00
d. Benzoat kali 160.000,00
e. Formalin kali 70.000,00
j. Kadar Air
kali 50.000,00
g. Pewarna kali 75.000,00
-
16
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
g. Pewarna kali 75.000,00
15
JASA PELAYANAN SAMPLING LAPANGAN kali
a. Sampling kesling dalam kota (perjalanan tim) kali 200.000,00
b. Sampling kesling luar kota (biaya jasa sampling jasa kota ditambah setiap km) kali 10.000,00
e. Sampling lab klinik (dalam kota)
kali 15.000,00
15
JASA PELAYANAN Dihapus LAPANGAN
a. Sampling kesling dalam kota (perjalanan tim) kali 200.000,00
b. Sampling kesling luar kota (biaya jasa sampling jasa kota ditambah setiap km) kali 10.000,00
i. Sampling lab klinik (dalam kota)
kali 15.000,00
III. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA PADA UPT KESEHATAN KHUSUS
NO JENIS PELAYANAN
SATUAN TARIF (Rp)
1 Operasi Katarak Paket 3.000.000,00
2 Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) Paket 750.000,00
Paket 1 shift (8 jam )
3 Khitanan Masal orang 300.000,00
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
III. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA PADA UPT KESEHATAN KHUSUS
NO JENIS PELAYANAN
SATUAN TARIF (Rp)
1 Makanan dan Minuman paket/orang orang 100.000,00
2 Materi/per materi Paket 250.000,00
3 Khitanan Masal orang 300.000,00
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
IV. STRUKTUR DAN BESAR RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN KELAS III DI RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI A. STRUKTUR DAN BESAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RAWAT
JALAN 1. PROFESI DAN TINDAKAN
NO JENIS
PELAYANAN JASA
SARANA JASA
PELAYANAN TARIF (Rp)
1 PROFESI
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
-
17
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
a. Dokter Gigi/Dokter Umum 20,400,00 19,600,00 40,000,00
b. Dokter Spesialis 25,500,00 24,500,00 50,000,00
c. Ahli Gizi 10,200,00 9,800,00 20,000,00
2 TINDAKAN
a. Kecil 46,410,00 44,590,00 91,000,00
b. Sedang 99,450,00 95,550,00 195,000,00
c. Besar 198,900,00 191,100,00 390,000,00
c. Khusus 397,800,00 382,200,00 780,000,00
Catatan :
1. Jasa Pelayanan : Bila dilakukan paramedis = 30%
2. Bahan Medis Habis Pakai / BMHP dalam Paket
3. Bila Bahan dan Alat diresepkan diluar tarif Paket
2. PELAYANAN THERAPI RUMATAN METHADON (PTRM)
NO URAIAN JASA
SARANA JASA PELAYANAN TARIF (Rp)
1 Pelayanan PTRM 15,300,00
14,700,00
30,000,00
Catatan: Tarif tersebut tidak termasuk obat
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
3. PELAYANAN INSTITUSI PENERIMA WAJIB LAPOR (IPWL) NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1 Assesment 100,000,00
2 Konseling Adiksi 60,000,00
3 Tes Urine Narkoba 4 (empat) parameter
170,000,00
4 Terapi Simpatik 60,000,00
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
4. PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN HIV-AIDS
JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
Substitusi Oral untuk penggunan Napza, untuk satu kali akses.
30,000,00
Pengobatan Anti Retoviral Theraphy (ART), untuk satu kali akses.
20,000,00
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
5. KONSULTASI VCT
-
18
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
NO KELAS PERAWATAN JASA PELAYANAN
Spesialis Non Spesialis
1 Konseling HIV-AIDS 60,000,00 30,000,00
6. BEDAH MULUT
NO JENIS TINDAKAN
RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF (Rp)
1 Incisi / Drainage Abces
391,000,00
375,000,00
766,000,00
2 Extrasi Gigi / Elemeny
234,000,00
225,000,00
459,000,00
3 Odentectomy Posisi A / Simple
780,000,00
750,000,00
1,530,000,00
4 Odentectomy Posisi B
816,000,00
784,000,00
1,600,000,00
5 Odentectomy Posisi C/Complicated
867,000,00
833,000,00
1,700,000,00
6 Exterpasi Kista Sederhana
546,400,00
525,000,00
1,071,400,00
7 Exterpasi Kista Moderat
780,600,00
750,000,00
1,530,600,00
8 Exterpasi Kista Besar
1,040,800,00
1,000,000,00
2,040,800,00
9 Exterpasi Kista Complicated
1,249,000,00
1,200,000,00
2,449,000,00
10 Fiksasi gigi per element
156,000,00
150,000,00
306,000,00
11 Fiksasi rahang close reductin (IMF)
1,040,800,00
1,000,000,00
2,040,800,00
12 Reseksi akar per akar
780,600,00
750,000,00
1,530,600,00
13 Fistulektomi 546,400,00 525,00 1,071,400,00
14 Penutupan Orc Antral Fistula
1,171,000,00
1,125,000,00
2,296,000,00
15 Frenectomi 624,400,00 600,000,00 1,224,400,00
16 Sialolitectomi 624,400,00 600,000,00 1,224,400,00
17 Gingivectomy/Kuadrant
546,400,00
525,000,00
1,071,400,00
18 Alveolectomy/Kuadrant
546,400,00
525,000,00
1,071,400,00
19 Luksasi Rahang
312,000,00
288,000,00
600,000,00
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
-
19
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
20 Replantasi/Transplatasi/Element
1,170,000,00
1,126,000,00
2,296,000,00
21 Rekonstruksi Bibir (tidak komplit)
1,873,400,00
1,798,600,00
3,672,000,00
22 Rekonstruksi Bibir Bilateral
3,122,400,00
3,000,000,00
6,122,400,00
23 Tindakan Haemostatik / element
312,000,00
300,000,00
612,000,00
24 Lepas Fiksasi
546,400,00
525,000,00
1,071,400,00
B. STRUKTUR DAN BESAR TARIF RETRIBUSI GAWAT DARURAT
NO PROFESI/TINDAKAN JASA
SARANA JASA
PELAYANAN TARIF (Rp)
A. PROFESI
1 Dokter Umum 51,000,00 49,000,00 100,000,00
2
Dokter Spesialis/ Konsul (Dokter spesialis sebagai tarif konsul bila Dokter spesialis datang = 100% )
76,500,00
73,500,00
150,000,00
B. TINDAKAN TERAPI
1 Kecil
30,600,00 29,400,00 60,000,00
2 Sedang
45,900,00 44,100,00 90,000,00
3 Besar
142,800,00 137,200,00 280,000,00
4 Tindakan pasang WSD
357,000,00 343,000,00 700,000,00
C. TINDAKAN DIAGNOSTIK
1 Kecil 30,600,00 29,400,00 60,000,00
2 Sedang 61,200,00 58,600,00 120,000,00
3 Besar 102,000,00 98,000,00 200,000,00
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
C. STRUKTUR DAN BESAR TARIF RETRIBUSI RAWAT INAP 1. RAWAT INAP
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai
-
20
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
NO JENIS
PERAWATAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN TARIF (Rp)
AKOMODASI ASKEP
1 RUANG PERAWATAN 60,000,00 30,000,00 90,000,00
2
RAWAT INTENSIF (ICU, ICvCU, NICU, PICU)
488,040,00
93,960,00
582,000,00
3 NICU 295,050,00 93,950,00 389,000,00
4 PERAWATAN BAYI 53,750,00 25,000,00 78,750,00
5 PERAWATAN KHUSUS (Flu Burung, Flu Babi dan lainnya)
332,000,00
140,000,00
472,000,00
dengan UU No. 28 Tahun 2009.
2. JASA VISITE DOKTER
NO JENIS PERAWATAN JASA PELAYANAN DOKTER
SPESIALIS (Rp)
1 RUANG PERAWATAN 60,000,00
2 RAWAT INTENSIF (ICU, ICvCU, MICU, PICU, NICU)
93,950,00
3 PERAWATAN BAYI 37,500,00 4 PERAWATAN KHUSUS (Flu Burung, Flu
Babi dan lainnya)
180,000,00
Keterangan : a. Konsul dokter Spesialis Via Telpon (tidak datang) Jasa
Konsultasi dikenakan hanya 50% (lima puluh persen) dari Jasa Konsultasi Dokter Spesialis
b. Pendelegasian kewenangan dari dokter Spesialis kepada dokter umum, di kenakan JASA PELAYANAN 50% dari Jasa Konsultasi Dokter Spesialis
c. Khusus pasien tetanus dikenakan tambahan 25% dari tarif dan Visite dokter
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
3. KONSULTASI PSIKIATRI RAWAT INAP
NO KELAS PERAWATAN JASA PELAYANAN
1. Psikotik / Neurotik Ringan 52,500,00
2. Psikotik / Neurotik Sedang 70,000,00
3. Psikotik / Neurotik Berat 87,500,00
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
-
21
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
4. BIAYA ADMINISTRASI
NO KELAS TARIF (Rp)
1 Ruang Perawatan 30,000,00
5. BIAYA ASURANSI
NO TINDAKAN JASA
SARANA JASA PELAYANAN TARIF (Rp)
1. Pemeriksaan dokter
40,000,00 110,000,00 150,000,00
2. Klaim Asuransi 80,000,00 120,000,00 200,000,00
Catatan :
Jasa Pelayanan Klaim Asuransi terdiri dari :
a. Dokter 40.000,00
b. Rekam Medik 20.000,00
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
6. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF NON INVASIF
NO JENIS
PERAWATAN
JASA RUMAH SAKIT
JASA PELAYANAN TARIF (Rp)
1 Tindakan Kecil
36,000,00
24,000,00
60,000,00
2 Tindakan Sedang
90,000,00
60,000,00
150,000,00
3 Tindakan Besar
180,000,00
120,000,00
300,000,00
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
7. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF INVASIF
NO JENIS
PERAWATAN
JASA RUMAH SAKIT
JASA PELAYANAN
TARIF (Rp)
1 Tindakan Kecil
48,000,00
32,000,00
80,000,00
2 Tindakan Sedang
120,000,00
80,000,00
200,000,00
3 Tindakan Besar
300,000,00
200,000,00
500,000,00
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
8. TARIF PEMAKAIAN ALAT KESEHATAN TERTENTU - Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai
-
22
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
NO JENIS ALAT MEDIS TARIF (Rp)
1 Selimut Penghangat/hari 80,000,00
2 Oxymetri/hari 60,000,00
3 Infus pump/hari 60,000,00
4 Syringe pump/ hari 50,000,00
5 Incubator/hari 50,000,00
6 Infant Warmer/ hari 60,000,00
7 Billy Blanket 80,000,00
8 Kasur dekubitus/ hari 80,000,00
9 Penghangat Darah 50,000,00
Keterangan : Untuk ruang Intensive (ICU, ICCU, NICU, MICU, PICU) : Oxymetri, Infus Pump, Syringe Pump, Incubator, sudah termasuk dalam akomodasi.
dengan UU No. 28 Tahun 2009.
9. TARIF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN a. Persalinan
NO JENIS TINDAKAN
DAN KELAS PERAWATAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF (Rp)
1 Partus Normal
546,000,00
525,000,00
1,071,000,00
2
Partus Pathologis
a. Jasa Dokter Obgyn
1,404,000,0
0
1,350,000,00
2,754,000,00
b. Jasa Dokter Anak
480,000,00
320,000,00
800,000,00
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
b. Tindakan Medis Kebidanan
NO JENIS PERAWATAN JASA
RUMAH SAKIT
JASA PELAYANAN
TARIF (Rp)
1 Tindakan Kecil
93,600,00
62,400,00
156,000,00
2 Tindakan Sedang
180,000,00
120,000,00
300,000,00
3 Tindakan Besar
540,000,00
360,000,00
900,000,00
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
-
23
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
4 Tindakan Khusus
900,000,00
600,000,00
1,500,000,00
10. PENYAKIT ANAK a. Tindakan Medis
NO JENIS TINDAKAN JASA
SARANA JASA
PELAYANAN TARIF (Rp)
1 BLUE LIGHT THERAPI PER HARI
226,000,00
100,000,00
326,000,00
2
EXCHARGE TRANSFUSION (belum termasuk darah)
400,000,00
1,470,000,00
1,870,000,00
3
BONE MAROW ( BM ) PUNKSI / LUMBAL PUNKSI ( Aspirasi Sumsum Tulang )
78,948,00
75,852,00
154,800,00
4 BABY WARMER
99,600,00
66,400,00
166,000,00
5 BABY PMK
69,600,00
46,400,00
116,000,00
6 KONSELING / HARI
44,400,00
29,600,00
74,000,00
7 RUANG RAWAT IBU BAYI SAKIT
69,600,00
46,400,00
116,000,00
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
b. Imunisasi dan Mantoux Test
NO JENIS TINDAKAN JASA
SARANA JASA
PELAYANAN TARIF (Rp)
1 Imunisasi BCG, DPT
6,200,00
5,800,00
12,000,00
2 Polio
3,000,00
3,000,00
6,000,00
3 Mantoux Test
82,600,00
77,400,00
160,000,00
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
11. PENYAKIT DALAM a. Tindakan Medis
NO KELAS PERAWATAN JASA
SARANA JASA
PELAYANAN TARIF (Rp)
1 Punksi Ascites
60,000,00
240,000,00
300,000,00
2 Punksi Articuler ( Termasuk Di SMF Orthopedi )
60,000,00
240,000,00
300,000,00
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
-
24
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
3 Bajah
218,550,00
210,000,00
428,550,00
4 Aspirasi Sumsum Tulang (BMP)
180,000,00
420,000,00
600,000,00
5 Biopsi / Aspirasi Abses Hati
459,000,00
591,000,00
1,050,000,00
6 Endoscopy Tanpa Tindakan
765,000,00
735,000,00
1,500,000,00
7
Endoscopy Dengan Tindakan (Ligasi, Injeksi, Hemo Klip, Biopsi)
885,000,00
915,000,00
1,800,000,00
8 Kemoterapi
562,900,00
480,000,00
1,042,900,00
9 Talasemia
499,000,00
514,000,00
1,013,000,00
Catatan Untuk Kemoterapi tidak termasuk obat ( obat diiresepkan )
Untuk Talasemia tidak termasuk obat dan darah
b. Haemodialisa
NO STATUS PASIEN
BAHAN DAN ALAT
JASA SARANA
JASA PELAYANA
N TARIF (Rp)
1 Pasien Dengan Ginjal Baru (N)
a. Kontraktor
1,312,000,00
105,600,00
166,400,00
1,584,000,00
b. Pasien HBSag (+)
1,312,000,00
105,600,00
166,400,00
1,584,000,00
2 Pasien Dengan Ginjal Reuse®
a. Umum
906,960,00
108,240,00
184,800,00
1,200,000,00
b. Kontraktor
906,960,00
108,240,00
184,800,00
1,200,000,00
Catatan
- Untuk Jasa Pelayanan Cito dikenakan tambahan 100% dari Jasa Pelayanan regular
- Untuk Jasa pelayanan JAMKESMAS dan SKTM dipersamakan dengan pasien umum.
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
-
25
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
12. PENYAKIT JANTUNG DI ICCU a. Tarif Tindakan
NO JENIS
PELAYANAN JASA
SARANA JASA PELAYANAN TARIF (Rp)
1 Terapi trombolisis
188,700,00
181,300,00
370,000,00
2 Terapi kardioversi
357,000,00
343,000,00
700,000,00
3 Pemasangan Alat pacu sementara
765,000,00
735,000,00
1,500,000,00
4 Pericardiosentesis (pericard tapp)
1,198,500,00
1,151,500,00
2,350,000,00
5
Resusitasi kardiopulmoner (RJP)
191,250,00
183,750,00
375,000,00
a. A. Tanpa DC-shock
255,000,00
245,000,00
500,000,00
b. B. Dengan DC-Shock
306,000,00
294,000,00
600,000,00
6
Pasang Endo Tracheal Tube (ETT)
114,750,00
110,250,00
225,000,00
7
Pasang Nasogastric tube (NGT)
49,726,00
47,776,00
97,500,00
8 Bronchial washing
49,726,00
47,776,00
97,500,00
9 Pasang catheter urin
95,626,00
91,876,00
187,500,00
10 Pemasangan Infus via vena dalam /
484,500,00
465,500,00
950,000,00
11 Ventilator / C-PAP
255,000,00
245,000,00
500,000,00
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
b. Echocardiografi di ICU, ICvCU dan NICU
NO KELAS
PERAWATAN JASA
SARANA JASA
PELAYANAN TARIF (Rp)
1 ICU, ICCU dan NICU
715,000,00
735,000,00
1,450,000,00
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
c. Treadmill
NO KELAS
PERAWATAN JASA
SARANA JASA
PELAYANAN TARIF (Rp)
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai
-
26
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
1 Ruang Perawatan dan Poliklinik
326,400,00
313,600,00
640,000,00
dengan UU No. 28 Tahun 2009.
d. Elektrokardiogram
NO KELAS
PERAWATAN JASA
SARANA JASA
PELAYANAN TARIF (Rp)
1 Ruang Perawatan
66,300,00
63,700,00
130,000,00
2 Poliklinik
45,900,00
44,100,00
90,000,00
3 Ruang Perawatan Intensif
38,250,00
36,750,00
75,000,00
Catatan : EKG (Elektrokardiogram) Tarif sudah termasuk Expertise Ventilator/
C-PAP tidak termasuk Oksigen
NO TINDAKAN
JASA RUMAH SAKIT
JASA PELAYANAN
TARIF
1
Tindakan Corangiografi + Artheriografy / Corangiografy + katerisasi
5,863,188,00
2,508,812,00
8,372,000,00
2 Tindakan PTCA tanpa Stent
15,607,095,00
6,681,905,00
22,289,000,00
3 Tindakan PTCA + 1 Stent (Standar)
22,700,095,00
9,659,905,00
32,360,000,00
4 Tindakan PTCA + 2 Stent (Standar)
28,887,845,00
12,316,155,00
41,204,000,00
5 Tindakan PTCA + 3 Stent (Standar)
42,581,720,00
18,274,280,00
60,856,000,00
6 Tindakan PTCA + 4 Stent (Standar)
53,075,595,00
22,672,405,00
75,748,000,00
7 Tindakan PTCA + 1 Stent (DES)
30,400,095,00
12,969,905,00
43,370,000,00
8 Tindakan PTCA + 2 Stent (DES)
53,637,845,00
23,091,155,00
76,729,000,00
9 Tindakan PTCA + 3 Stent (DES)
70,081,720,00
30,024,280,00
100,106,000,00
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
-
27
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
10 Tindakan PTCA + 4 Stent (DES)
88,643,970,00
37,093,030,00
125,737,000,00
11 Tindakan Tapping Pericard
3,621,705,00
1,561,295,00
5,183,000,00
12 PTCA 1 Stent Standard+TPM
29,870,821,00
12,711,179,00
42,582,000,00
13 Tindakan VVIR
32,143,276,00
13,767,724,00
45,911,000,00
14 Tindakan Angiografi+TPM
10,463,183,00
4,138,817,00
14,602,000,00
15 Tindakan DDDR
41,272,412,00
17,631,588,00
58,904,000,00
16 Tindakan Penyadapan
8,079,294,00
3,473,706,00
11,553,000,00
17 TPM
5,140,837,00
2,192,163,00
7,333,000,00
18 BMV
58,347,036,00
25,003,964,00
83,351,000,00
19 PAKET PRIMARY PCI - - -
20 Tindakan PTCA 1 stent BMS+20%
27,240,114,00
11,591,886,00
38,832,000,00
21 Tindakan PTCA 1 stent DES +20%
36,480,114,00
15,563,886,00
52,044,000,00
22 Tindakan PTCA tanpa Stent + 20%
18,727,714,00
8,018,286,00
26,746,000,00
NO TINDAKAN
JASA RUMAH SAKIT
JASA PELAYANAN
TARIF
1 Holter 597,000,00 398,000,00 995,000,00
2 ABPM 240,000,00 160,000,00 400,000,00
13. TINDAKAN DI ICU dan NICU
NO JENIS
PERAWATAN
JASA RUMAH SAKIT
JASA PELAYANAN
TARIF (Rp)
1 Tindakan Kecil 60,000,00 40,000,00 100,000,00
2 Tindakan Sedang 150,000,00 100,000,00 250,000,00
3 Tindakan Besar 360,000,00 240,000,00 600,000,00
4 Tindakan Khusus 900,000,00 600,000,00 1,500,000,00
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
14. PENYAKIT PARU
-
28
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
NO JENIS
PERAWATAN JASA RUMAH
SAKIT JASA
PELAYANAN TARIF (Rp)
1 Punksi Pluera/ Mini Wsd
301,800,00
290,000,00
591,800,00
2 Pemasangan dan Pencabutan Wsd
676,600,00
650,000,00
1,326,600,00
3 Pleurodesis
338,400,00
325,000,00
663,400,00
4 Pemberian Kemoterapi
541,200,00
520,000,00
1,061,200,00
5 Bronchoscopy
968,000,00
930,000,00
1,898,000,00
6 Biopsi Transtorakal
676,600,00
650,000,00
1,326,600,00
7 Biopsi Jarum Halus
145,800,00
140,000,00
285,800,00
8 Uji Provokasi Bronkus
301,800,00
290,000,00
591,800,00
9 Spirometri
93,800,00
90,000,00
183,800,00
10 Spirometri & Uji Bronchodilator
150,000,00
144,000,00
294,000,00
11
Konsultasi Pemberian Nebulizer
41,600,00
40,000,00
81,600,00
12 Biopsi Trasbronkial
1,249,000,00
1,200,000,00
2,449,000,00
15. PENYAKIT SYARAF
NO JENIS
TINDAKAN JASA
SARANA JASA
PELAYANAN TARIF (Rp)
1
ELECTRO ENCEPHALOGRAFI (EEG)
306,000,00
294,000,00
600,000,00
2
ELECTRO MYOGRAFI ( EMG)
285,600,00
274,400,00
560,000,00
3 NCV/ KHS
285,600,00
274,400,00
560,000,00
4 BEHAVIOR
520,000,00
500,000,00
1,020,000,00
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
16. TINDAKAN MEDIK OPERATIF - Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai
-
29
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
NO TINDAKAN DAN JENIS
PERAWATAN
JASA SARANA
JASA OPERATOR
JASA PERAWA
T OK TARIF (Rp)
1 Tindakan Kecil I
195,200,00
150,000,00
37,500,00
382,700,00
2 Tindakan Kecil II
390,300,00
300,000,00
75,000,00
765,300,00
3 Tindakan Kecil III
533,400,00
410,000,00
102,500,00
1,045,900,00
4 Operasi Sedang I
1,908,000,00
1,100,000,00
275,000,00
3,283,000,00
5 Operasi Sedang II
2,255,000,00
1,300,000,00
325,000,00
3,880,000,00
6 Operasi Sedang III
2,602,000,00
1,500,000,00
375,000,00
4,477,000,00
7 Operasi Besar I
2,949,000,00
1,700,000,00
425,000,00
5,074,000,00
8 Operasi Besar II
3,469,400,00
2,000,000,00
500,000,00
5,969,400,00
9 Operasi Besar III
4,163,400,00
2,400,000,00
600,000,00
7,163,400,00
10 Operasi Khusus I
4,857,200,00
2,800,000,00
700,000,00
8,357,200,00
11 Operasi Khusus II
5,204,000,00
3,000,000,00
750,000,00
8,954,000,00
12 Operasi Khusus III
5,551,000,00
3,200,000,00
800,000,00
9,551,000,00
Catatan: Operasi Cito yang dilakukan di OK IGD Jasa Pelayanan ditambah 25% dari JASA PELAYANAN reguler
dengan UU No. 28 Tahun 2009.
17. TINDAKAN
NO TINDAKAN DAN
KELAS PERAWATAN
JASA SARANA
JASA OPERATOR
JASA PERAWAT
OK TARIF (Rp)
1
Tindakan Kecil I 195,200,00
150,000,00
37,500,00
382,700,00 Tindakan Kecil II
Tindakan Kecil III
2 Operasi Sedang I 1,908,000,00 1,100,000,00 275,000,00 3,283,000,00
3 Operasi Sedang II
2,255,000,00 1,300,000,00 325,000,00 3,880,000,00
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
-
30
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
4 Operasi Sedang III
2,602,000,00 1,500,000,00 375,000,00 4,477,000,00
5 Operasi Besar I 2,949,000,00 1,700,000,00 425,000,00 5,074,000,00
6 Operasi Besar II 3,469,400,00 2,000,000,00 500,000,00 5,969,400,00
7 Operasi Besar III 4,163,400,00 2,400,000,00 600,000,00 7,163,400,00
18. TINDAKAN MEDIK OPERATIF BEDAH SYARAF
NO
TINDAKAN DAN
KELAS PERAWAT
AN
JASA SARANA
JASA OPERATOR
JASA PERAWAT
OK TARIF (Rp)
1 Operasi Khusus I
8,673,400,00
5,000,000,00
1,250,000,00
14,923,400,00
2 Operasi Khusus II
8,673,400,00
6,000,000,00
1,500,000,00
16,173,400,00
3 Operasi Khusus III
8,673,400,00
7,000,000,00
1,750,000,00
17,423,400,00
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
19. TARIF JASA PELAYANAN ANASTESI a. TARIF JASA PELAYANAN ANASTESI UNTUK TINDAKAN
MEDIK OPERATIF
NO TINDAKAN DAN
KELAS PERAWATAN
JASA DOKTER ANASTESI
JASA PERAWAT ANASTESI
TARIF (Rp)
1 Operasi Sedang I
366,600,00
176,000,00
542,600,00
2 Operasi Sedang II
433,400,00
208,000,00
641,400,00
3 Operasi Sedang III
500,000,00
240,000,00
740,000,00
4 Operasi Besar I
566,600,00
272,000,00
838,600,00
5 Operasi Besar II
666,600,00
320,000,00
986,600,00
6 Operasi Besar III
800,000,00
384,000,00
1,184,000,00
7 Operasi Khusus I
933,400,00
448,000,00
1,381,400,00
8 Operasi Khusus II
1,000,000,00
480,000,00
1,480,000,00
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
-
31
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
9 Operasi Khusus III
1,066,600,00
512,000,00
1,578,600,00
b. TARIF JASA PELAYANAN ANASTESI UNTUK TINDAKAN OPERASI BEDAH SYARAF
NO TINDAKAN DAN
KELAS PERAWATAN
JASA DOKTER ANASTESI
JASA PERAWAT ANASTESI
TARIF (Rp)
1 Operasi Khusus I
1,666,600,00
780,000,00
2,446,600,00
2 Operasi Khusus II
2,000,000,00
960,000,00
2,960,000,00
3 Operasi Khusus III
2,333,200,00
1,120,000,00
3,453,200,00
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
c. TARIF JASA PELAYANAN ANASTESI UNTUK CURRETAGE
NO TINDAKAN JASA
DOKTER ANASTESI
JASA PERAWAT ANASTESI
TARIF (Rp)
1 Tindakan Curretage
300,000,00
150,000,00
450,000,00
Keterangan : Tarif Jasa Pelayanan Anastesi pada Pasien dengan Resiko Tinggi
- Pada pasien-pasien dengan keadaan tertentu, tingkat kesulitan
dan tingkat resiko, tindakan anastesi akan lebih besar dari pada
pasien normal.
- Maka pada pasien tersebut, jasa pelayanan anastesi baik dokter
dan perawat anastesi ditambah 25% dari tarif regular pada
operasi elektif/terencana, sedangkan pada pasien operasi cito
tarifnya adalah tarif regular ditambah 25%.
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
D. STRUKTUR DAN BESAR TARIF RETRIBUSI PENUNJANG MEDIK 1. RADIOLOGI
a. Pemeriksaan Rontgen 1) Ruang Perawatan
NO JENIS
PEMERIKSAAN
BAHAN DAN ALAT
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF (Rp)
1 Film Besar
38,500,00
27,500,00
44,000,00 110,000,00
2 Film Kecil
35,000,00
25,000,00
40,000,00
100,000,00
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
-
32
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
3 Panoramic
36,750,00
26,250,00
42,000,00
105,000,00
Cito - - 25%
2) IGD dan Poliklinik
NO JENIS
PEMERIKSAAN
BAHAN DAN ALAT
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF (Rp)
1 Film Besar
42,000,00
30,000,00
48,000,00
120,000,00
2 Film Kecil
38,500,00
27,500,00
44,000,00
110,000,00
3 Panoramic
40,250,00
28,750,00
46,000,00
115,000,00
Cito - - 25%
Keterangan : 1. Untuk pemeriksaan Rontgent Cito, Tarif Pemeriksaan ditambah
25% pada komponen JP (Jasa Pelayanan). 2. Klasifikasi dan ukuran film
Terdiri dari: a. Film Besar dengan ukuran 35x35 cm, 30x40 cm dan film
Fluoroscopy b. Film K8ecil dengan ukuran 24x30 cm dan 18x24 cm
3. Untuk pemeriksaan Rontgen dengan menggunakan kontras media, pasien dikenakan biaya yang dihitung berdasarkan Paket Pemeriksaan (biaya Pemeriksaan ditambah dengan biaya Tindakan).
4. Segala keperluan kontras media yang diperlukan dibeli di apotik dan dibayar tersendiri diluar tarif tersebut.
- Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
b. Pemeriksaan Rontgen dengan menggunakan kontras media 1) Pemeriksaan BNO-IVP, RPG, APG
NO JENIS
PEMERIKSAAN
BAHAN DAN ALAT
JASA SARANA
JASA PELAYANA
N TARIF (Rp)
1 Ruang Perawatan
262,500,00
187,500,00
300,000,00
750,000,00
2 Poliklinik & IGD
287,000,00