PERAN  MANAJEMEN  RUMAH  SAKIT  DAN  BPJS  KESEHATAN  DALAM  PERCEPATAN  VERIFIKASI

Andi  AfdalAbdullahKepala  Grup  MPKRAndi  AfdalAbdullahKepala  Grup  MPKR

1

2

Halaman 28

Lampiran II Perjanjian Nomor : Nomor :

TATA CARA PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN KLAIM

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN

1. Pengajuan klaim pelayanan kesehatan tingkat lanjutan kepada Kantor Cabang/Kantor Kabupaten/Kota PIHAK PERTAMA dilakukan oleh setiap faskes rujukan tingkat lanjutan secara kolektif setiap bulan, atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta JKN. Pengajuan klaim setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya;

2. Kantor Cabang harus memastikan bahwa tarif yang akan digunakan oleh FKRTL tersebut sesuai dengan tipe Rumah Sakit dan Regionalisasi Tarif sesuai kesepakatan dengan Asosiasi Faskes.

3. Kelengkapan berkas penagihan klaim pelayanan kesehatan tingkat lanjutan (termasuk pelayanan gawat darurat dan pelayanan persalinan) : a. Formulir pengajuan klaim (FPK). b. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya. c. Surat Elijibilitas Peserta (SEP). d. Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta

ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP). e. Surat perintah rawat inap (untuk RITL) f. Resume medis yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta

ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) (untuk RITL)

g. Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA-CBGS diperlukan tambahan bukti pendukung : - Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat khusus

disesuaikan dengan pelayanan obat. - Resep obat. - Resep alat bantu kesehatan. - Tanda terima alat bantu kesehatan (kacamata, alat bantu dengar, alat

bantu gerak, collar neck, corset, dll). h. Tagihan klaim PIHAK KEDUA menjadi sah setelah mendapat

persetujuan dan ditandatangani Direktur/Kepala dan Petugas Verifikator PIHAK PERTAMA.

i. PIHAK KEDUA mengirimkan secara resmi tagihan klaim dalam bentuk softcopy dan hardcopy.

KONTRAK  KERJA  SAMA  ANTARA  BPJS  KESEHATAN  DENGAN  FKRTL

PENGAJUAN  KLAIM

Adminitrasi KlaimBaik (TidakBermasalah)                                                            

Penyelesaian KlaimSesuai SLA  dalam

Kontrak

Administrasi KlaimBermasalah

PenyelesaianMelalui

Mekanisme KlaimBermasalah,  sesuai SLA  

Pengajuan klaim setiap bulan secarareguler paling lambat tanggal 10

bulan berikutnya;

MANAJEMEN  KLAIM  BPJS  KESEHATAN

RUMAH  SAKIT

Pengajuan Klaim

Verifikasi  Klaim  

Pembayaran  Klaim

Mekanisme Pengajuan Klaim Rumah Sakit

Petugas  FKRTL          

Petugas  BPJS  Kes.

Ktr.  Cabang  BPJS  

Kesehatan

15  HARI  setelah berkas klaimditerima lengkap

Permasalahan dalamverifikasi klaim :• Berkas pendukung

klaim tidak lengkap• Ketidaksesuaian

kaidah koding• Kondisi tertentu

yang  belum diatur

Permasalahan dalampengajuan klaim :• Ketidakteraturan

waktu pengajuanklaim

• Adanya Klaimsusulan

3

RumahSakit

BPJS Centre

Mengajukan berkas klaim Verifikatormenerima

berkas klaim

Verifikasi

• Melengkapiberkas

• Konfirmasi• negosiasi

• Umpan Balik• Cetak FPKPersetujuan FPK

Dispute

Penatalaksanaan Klaim Dispute

Persetujuan Klaim

Pembayaran

Ka Unit MPKR, Kepala Cabang, Ka

Unit Keuangan

SPNM 15 Hari

Kantor CabangVerifikasi

BISNIS PROSES VERIFIKASI (EXISTING)

15  Hari KerjaProses  Pengembalian Berkas Klaim :• Tidak terdokumentasi dengan

baik (Tidak ada Berita Acara)• Lama  Waktu Pengembalian

Berkas Klaim tidak pasti

Penyebab Dispute  Klaim :• Perbedaan persepsi antara Koder

dan Verifikator terhadap KaidahKoding

• Perbedaan persepsi terhadappenagihan tingkat layanan klaim(RJTL  atau RITL)

• Perbedaan persepsi terhadapkelengkapan berkas klaim untukmendukung kaidah koding

4

CODER  RS

üICD  10  DAN  ICD9  CMüKaidah  KodingüSE  Menkes  

CLINICIAN  RSüClinical  PathwayüSOP  RS

Petugas  Penagih  Klaim

ü Hasil  Coder  RSü Dokumen  Administrasi  Klaim  

Sesuai  Perjanjian  Kerjasama

CORPORATION(Manajemen  RS)

BPJS  KESEHATANKlaim

Kebijakan  Internal  RS  sesuai   dg  Regulasi  atau  ?ex.  ü Pembatasan  jenis  

tindakanü Pembatasan  jumlah  

jenis   obatü dll

Kebijakan  Internal  RS  sesuai  dg  Regulasi  atau  ?ex.  Penggunaan  kode  tertentu

3 C YANG MEMPENGARUHI VERIFIKASI

6

RATA-­‐RATA  PENYELESAIAN  KLAIM  RUMAH  SAKIT    TAHUN  2016

Bulan N

88.3% 9.4% 2.3%

Pelayanan Dibayarkan

Bulan N+1 Bulan N+2 Bulan N+3

Pelayanan diberikan

• Biaya yang  dibayarkan ke 1.950  FKRTL  s.d bulanAgustus 2016  sebesar Rp.  36  Triliun

• Jumlah biaya klaim Dispute  Rp.  504  M  (1.39%  dari total  biaya yang  sudah dibayarkan)

DPK

7

Dinkes  PropinsiDinkes  Kab/Kota

Permenkes No.  5  Tahun 2015

MengajukanKlaim

Diterima di KC

VerifikasidenganAplikasiVedika

Pembayaran

Umpan Balik

RS KANTOR CABANG

PERUBAHAN BISNIS PROSES VERIFIKASI

SETELAHVEDIKA

15  Hari Kerja

• Berkas KlaimTidak Lengkap

• Kaidah KodingTidak Sesuai

Dikembalikan KeRumah Sakituntuk ditagihkanbulan berikutnya

Surat Tanggung JawabMutlak

Tujuan perubahan bisnis proses  verifikasi :• Percepatan Pembayaran Klaim• Dokumentasi lengkap dan jelas• Kewajiban dan tanggung jawab

masing-­‐masing pihak jelas• SLA  verifikasi jelas

8

Peran Manajemen RS  dan BPJSKdalam Proses  Klaim

Dokter Koder Grouper

MelengkapiResume  Medis

MenterjemahkanDiagnosa menjadi

kode ICD  

Menerjemahkankode ICD  menjadi

grup CBGs

VerifikatorBPJSK

Memastikan Kebenaranterjemahan deskripsi

Koder

Harapan

9

Verifikator Internal  Rumah Sakitmelakukan verifikasi sesuai ketentuan sebelum

diajukan ke BPJS  Kesehatan

PetugasAdministrasi Klaim Rumah Sakitmemastikan berkas klaim lengkap

Rumah Sakit

*Krit  Pongpirul,  Courtland  Robinson,  2013

ü Memastikanakurasi premi & pembiayaan

ü Peningkatanmutu layanankepada peserta

ü Mencegah fraud dalam klaimbiaya pelkes

Faskes

Sistem

Klinisi

Koderinsentif

ASOSIASI FASKES

PEMERINTAH

ORGANISASI

PROFESI

STAKEHOLDER LAIN

AUDITOR

PERAN AKTIF SEMUA PIHAK DALAM MENGAWAL SISTEM KESEHATAN DEMI TERCAPAINYA PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU DAN

PEMBIAYAAN KESEHATAN YANG EFEKTIF DAN EFISIEN

Harapan

1. Masing-­‐masingpihak (Verifikator,  Koder,  Dokter,  PetugasAdministrasi,  Verifikator RS)  dapat bekerja profesional sesuaikewajiban dan kewenanganmasing-­‐masing

2. Melakukan kesepakatan tentangmanajemenklaim (waktupenyerahandan pengembalian berkas klaim,  PIC  yang  bertanggung jawab terhadap)

3. Dudukbersama untukmenyamakan persepsidalammemahamiaturan penjaminan (kaidah koding,  manfaat yang  dijamindantidakdijamin)  secara rutin

4. Melakukan rekonsiliasidata  klaim5. Klaim bermasalah (dispute)  dibicarakanuntukmendapatkan

solusi,  jika tidak akanmengikuti mekanisme yang  berlaku(DPM,TKMKB,DPK)

11

Terima Kasih

Kartu Indonesia SehatDengan Gotong Royong, Semua Tertolong

www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan(Akun Resmi) BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan bpjskesehatan

12