PENJELASAN KONSEP 1. DEFINISI Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau radiasi (radiation) . Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001). 2. ETIOLOGI 1.Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn) a.Gas b.Cairan c.Bahan padat (Solid) 2.Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn) 3.Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn) 4.Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury) Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi :

Luka Bakar Termal Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya. Luka Bakar Kimia Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia. Luka Bakar Elektrik Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh

lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh. Luka Bakar Radiasi Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi. Faktor Resiko Data yang berhasil dikumpulkan oleh Natinal Burn Information Exchange menyatakan 75 % semua kasus injuri luka bakar, terjadi didalam lingkungan rumah. Klien dengan usia lebih dari 70 tahun beresiko tinggi untuk terjadinya luka bakar. 3. KLASIFIKASI A. Dalamnya luka bakar. Kedalaman Ketebalan partial superfisial (tingkat I) Penyebab Penampilan tidak Warna ada Bertambah merah. atau Perasaan Nyeri

Jilatan api, sinar Kering ultra (terbakar matahari). violet gelembung. oleh Oedem tidak ada.

minimal

Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas. Lebih dalam Kontak dengan Blister besar dan lembab Berbintikukurannya bintik Sangat

dari ketebalan bahan air atau yang partial (tingkat II) bahan padat. Jilatan

yang nyeri

bertambah besar. api Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan

kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah

merah coklat.

Superfis ial - Dalam

kepada pakaian. Jilatan langsung kimiawi. Sinar ultra violet.

dilepas berisi kembali.

Ketebalan sepenuhnya (tingkat III)

Kontak

dengan Kering

disertai

kulit Putih, kering, Tidak sakit, hitam, coklat sedikit tua. sakit. Rambut mudah Merah. lepas dicabut. bila

bahan cair atau mengelupas. padat. Pembuluh darah seperti Nyala api. Kimia. Gelembung Kontak dengan arus listrik. jarang,

arang terlihat dibawah Hitam. kulit yang mengelupas.

dindingnya sangat tipis, tidak membesar. Tidak pucat bila ditekan.

B. Luas luka bakar Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu: 1) Kepala dan leher : 9% 2) Lengan masing-masing 9% : 18% 3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36% 4) Tungkai maisng-masing 18% : 36% 5) Genetalia/perineum : 1%

Total : 100%

C. Berat ringannya luka bakar Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :

1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh. 2) Kedalaman luka bakar. 3) Anatomi lokasi luka bakar. 4) Umur klien. 5) Riwayat pengobatan yang lalu. 6) Trauma yang menyertai atau bersamaan. American college of surgeon membagi dalam:

A. Parah critical: a) Tingkat II : 30% atau lebih. b) Tingkat III : 10% atau lebih. c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah. d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas. B. Sedang moderate: a) Tingkat II : 15 30% b) Tingkat III : 1 10% C. Ringan minor: a) Tingkat II : kurang 15% b) Tingkat III : kurang 1%

Adapun derajat luka bakar sebagai berikut: 1. Superficial (derajat I), dengan ciri-ciri sbb: Hanya mengenai lapisan epidermis. Luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat). Kulit memucat bila ditekan. Edema minimal.

Tidak ada blister. Kulit hangat/kering. Nyeri / hyperethetic Nyeri berkurang dengan pendinginan. Discomfort berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam. Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari. 2. Partial thickness (derajat II), dengan ciri sbb.: Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu superpicial partial thickness dan deep partial thickness. Mengenai epidermis dan dermis. Luka tampak merah sampai pink Terbentuk blister Edema Nyeri Sensitif terhadap udara dingin Penyembuhan luka : Superficial partial thickness : 14 - 21 hari Deep partial thickness : 21 - 28 hari (Namun demikian penyembuhannya bervariasi tergantung dari kedalaman dan ada tidaknya infeksi). 3. Full thickness (derajat III) Mengenai semua lapisan kulit, lemak subcutan dan dapat juga mengenai permukaan otot, dan persarafan dan pembuluh darah.

Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan coklat atau hitam. Tanpa ada blister. Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras. Edema. Sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri. Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan. Memerlukan skin graft. Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan preventif.

4. Fourth degree (derajat IV) Mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang. b. Luas luka bakar Terdapat beberapa metode untuk menentukan luas luka bakar meliputi (1) rule of nine, (2) Lund and Browder, dan (3) hand palm. Ukuran luka bakar dapat ditentukan dengan menggunakan salah satu dari metode tersebut. Ukuran luka bakar ditentukan dengan prosentase dari permukaan tubuh yang terkena luka bakar. Akurasi dari perhitungan bervariasi menurut metode yang digunakan dan pengalaman seseorang dalam menentukan luas luka bakar. Metode rule of nine mulai diperkenalkan sejak tahun 1940-an sebagai suatu alat pengkajian yang cepat untuk menentukan perkiraan ukuran / luas luka bakar. Dasar dari metode ini adalah bahwa tubuh di bagi kedalam bagian-bagian anatomic, dimana setiap bagian mewakili 9 % kecuali daerah genitalia 1 % (lihat gambar 1). Pada metode Lund and Browder merupakan modifikasi dari persentasi bagian-bagian tubuh menurut usia, yang dapat memberikan perhitungan yang lebih akurat tentang luas luka bakar (lihat gambar 2 atau tabel 2).

Selain dari kedua metode tersebut di atas, dapat juga digunakan cara lainnya yaitu mengunakan metode hand palm. Metode ini adalah cara menentukan luas atau persentasi luka bakar dengan menggunakan telapak tangan. Satu telapak tangan mewakili 1 % dari permukaan tubuh yang mengalami luka bakar. 4. MANFES Tanda dan gejala penyakit luka bakar di bagi ke dalam 3 fase, yaitu: A.Fase akut. Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

B. Fase sub akut. Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan: 1.Proses inflamasi dan infeksi. 2.Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional. 3.Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut. Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini

adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar Tingkatan hipovolemik Perubahan ( s/d 48-72 jam pertama) Mekanisme Pergeseran cairan ekstraseluler. Vaskuler insterstitial. Dampak dari Tingkatan diuretik (12 jam 18/24 jam pertama) Mekanisme Dampak dari ke Hemodilusi.

ke Hemokonsentrasi Interstitial oedem lokasi bakar. pada vaskuler. luka

Fungsi renal.

Aliran renal

darah Oliguri.

Peningkatan aliran darah renal karena desakan

Diuresis.

berkurang karena desakan darah turun dan CO berkurang. Kadar Na+ Defisit sodium.

darah meningkat.

Kehilangan melalui

Na+ Defisit sodium.

sodium/natrium. direabsorbsi oleh tapi kehilangan Na+ melalui dan ginjal,

diuresis

(normal kembali setelah minggu). 1

eksudat tertahan

dalam cairan oedem. Kadar potassium. K+ dilepas Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.

sebagai akibat cidera

kembali ke dalam sel, K+ terbuang

jarinagn sel merah, berkurang ekskresi

seldarah K+

melalui

diuresis

(mulai 4-5 hari setelah bakar). luka

karena fungsi renal berkurang. Kadar protein. Kehilangan protein dalam jaringan akibat kenaikan permeabilitas. Keseimbangan nitrogen. Katabolisme jaringan, kehilangan protein dalam jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukan. Keseimbnagan asam basa. Metabolisme anaerob karena perfusi jarinagn berkurang peningkatan asam dari Asidosis metabolik. Kehilangan sodium bicarbonas melalui diuresis, hipermetabolisme disertai peningkatan produk akhir Asidosis metabolik. Keseimbangan nitrogen negatif. Katabolisme jaringan, kehilangan protein, immobilitas. Keseimbangan nitrogen negatif. ke Hipoproteinemia. Kehilangan protein waktu Hipoproteinemia.

berlangsung terus katabolisme.

produk akhir, fungsi renal

metabolisme.

berkurang (menyebabkan retensi produk akhir tertahan), kehilangan bikarbonas serum. Respon stres. Terjadi karena Aliran trauma, peningkatan produksi cortison. Eritrosit Terjadi karena Luka panas, pecah termal. darah Terjadi sifat karena Stres karena luka. cidera

renal berkurang.

berlangsung lama dan terancam

psikologi pribadi. bakar Tidak pada pertama. Akut dilatasi dan Peningkatan di paralise usus. jumlah cortison. terjadi Hemokonsentrasi. hari-hari

menjadi fragil. Lambung. Curling ulcer Rangsangan (ulkus gaster), perdarahan lambung, nyeri. Jantung. MDF Disfungsi pada central

hipotalamus dan peingkatan jumlah cortison.

Peningkatan MDF

zat CO menurun.

meningkat 2x jantung. lipat, merupakan glikoprotein yang yang dihasilkan oleh kulit toxic

(miokard

depresant factor) sampai 26 unit, bertanggung jawab terhadap

syok spetic.

yang terbakar.

1. Pada Kulit Perubahan patofisiologik yang terjadi pada kulit segera setelah luka bakar tergantung pada luas dan ukuran luka bakar. Untuk luka bakar yang kecil (smaller burns), respon tubuh bersifat lokal yaitu terbatas pada area yang mengalami injuri. Sedangkan pada luka bakar yang lebih luas misalnya 25 % dari total permukaan tubuh (TBSA : total body surface area) atau lebih besar, maka respon tubuh terhadap injuri dapat bersifat sistemik dan sesuai dengan luasnya injuri. Injuri luka bakar yang luas dapat mempengaruhi semua sistem utama dari tubuh, seperti : 2. Sistem kardiovaskuler Segera setelah injuri luka bakar, dilepaskan substansi vasoaktif

(catecholamine, histamin, serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari jaringan yang mengalmi injuri. Substansi-substansi ini menyebabkan

meningkatnya permeabilitas kapiler sehingga plasma merembes (to seep) kedalam sekitar jaringan. Injuri panas yang secara langsung mengenai pembuluh akan lebih meningkatkan permeabilitas kapiler. Injuri yang langsung mengenai memberan sel menyebabkan sodium masuk dan potassium keluar dari sel. Secara keseluruhan akan menimbulkan tingginya tekanan osmotik yang menyebabkan meningkatnya cairan intracellular dan interstitial dan yang dalam keadaan lebih lanjut menyebabkan kekurangan volume cairan intravaskuler. Luka bakar yang luas menyebabkan edema tubuh general baik pada area yang mengalami luka maupun jaringan yang tidak mengalami luka bakar dan terjadi penurunan sirkulasi volume darah intravaskuler. Denyut jantung meningkat sebagai respon terhadap pelepasan catecholamine dan terjadinya hipovolemia relatif, yang mengawali turunnya kardiac output. Kadar hematokrit meningkat yang menunjukan hemokonsentrasi dari pengeluaran cairan intravaskuler. Disamping itu pengeluaran cairan secara evaporasi melalui luka terjadi 4-20 kali lebih besar dari normal. Sedangkan pengeluaran cairan yang normal pada orang dewasa dengan suhu tubuh normal perhari adalah 350 ml. (lihat tabel 1)

Tabel 1 : Rata-rata output cairan perhari untuk orang dewasa Rute Urin Insensible losses: Jumlah (ml) pada suhu normal 1400 350 350 100 Keringat Feces Total : 2300 100

Sumber : Adapted form A.C. Guyton, Textbook of medical physiology, 7th ed. (Philadelphia: WB. Saunder Co., 1986) p. 383 Keadaan ini dapat mengakibatkan penurunan pada perfusi organ. Jika ruang intravaskuler tidak diisi kembali dengan cairan intravena maka shock hipovolemik dan ancaman kematian bagi penderita luka bakar yang luas dapat terjadi. Kurang lebih 18-36 jam setelah luka bakar, permeabilitas kapiler menurun, tetapi tidak mencapai keadaan normal sampai 2 atau 3 minggu setelah injuri. Kardiac outuput kembali normal dan kemudian meningkat untuk memenuhi kebutuhan hipermetabolik tubuh kira-kira 24 jam setelah luka bakar. Perubahan pada kardiak output ini terjadi sebelum kadar volume sirkulasi intravena kembali menjadi normal. Pada awalnya terjadi kenaikan hematokrit yang kemudian menurun sampai di bawah normal dalam 3-4 hari setelah luka bakar karena kehilangan sel darah merah dan kerusakan yang terjadi pada waktu injuri. Tubuh kemudian mereabsorbsi cairan edema dan diuresis cairan dalam 2-3 minggu berikutnya.

3. Sistem Renal dan Gastrointestinal Respon tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal dan menurunnya GFR (glomerular filtration rate), yang menyebabkan oliguri. Aliran darah menuju usus juga berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal dan disfungsi gastrointestia pada klien dengan luka bakar yang lebih dari 25 %. 4. Sistem Imun Fungsi sistem immune mengalami depresi. Depresi pada aktivitas lymphocyte, suatu penurunan dalam produksi immunoglobulin, supresi aktivitas complement dan perubahan/gangguan pada fungsi neutropil dan macrophage dapat terjadi pada klien yang mengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien. 5. Sistem Respiratori Dapat mengalami hipertensi arteri pulmoner, mengakibatkan

penurunan kadar oksigen arteri dan lung compliance. a. Smoke Inhalation. Menghisap asap dapat mengakibatkan injuri pulmoner yang seringkali berhubungan dengan injuri akibat jilatan api. Kejadian injuri inhalasi ini diperkirakan lebih dari 30 % untuk injuri yang diakibatkan oleh api. Manifestasi klinik yang dapat diduga dari injuri inhalasi meliputi adanya LB yang mengenai wajah, kemerahan dan pembengkakan pada oropharynx atau nasopharynx, rambut hidung yang gosong, agitasi atau kecemasan, tachipnoe, kemerahan pada selaput hidung, stridor, wheezing, dyspnea, suara serak, terdapat carbon dalam sputum, dan batuk. Bronchoscopy dan Scaning paru dapat mengkonfirmasikan diagnosis.

Patofisiologi pulmoner yang dapat terjadi pada injuri inhalasi berkaitan dengan berat dan tipe asap atau gas yang dihirup. b. Keracunan Carbon Monoxide. CO merupakan produk yang sering dihasilkan bila suatu substansi organik terbakar. Ia merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa, yang dapat mengikat hemoglobin 200 kali lebih besar dari oksigen. Dengan terhirupnya CO, maka molekul oksigen digantikan dan CO secara reversibel berikatan dengan hemoglobin sehingga membentuk

carboxyhemoglobin (COHb). Hipoksia jaringan dapat terjadi akibat penurunan secara menyeluruh pada kemampuan pengantaran oksigen dalam darah. Kadar COHb dapat dengan mudah dimonitor melalui kadar serum darah. Manifestasi dari keracunan CO adalah sbb (lihat tabel 2) : Tabel 2 : Manifestasi klinik keracunan CO (Carbon Monoxida) Kadar CO (%) 5 10 11 20 21 30 31 40 41 50 > 50 Manifestasi Klinik Gangguan tajam penglihatan Nyeri kepala Mual, gangguan ketangkasan Muntah, dizines, sincope Tachypnea, tachicardia Coma, mati

Diambil dari Cioffi W.G., Rue L.W. (1991). Diagnosis and treatment of inhalation injuries. Critical Care Clinics of North America, 3(2), 195. 5. KOMPLIKASI 1. kelainan pada pernafasan akibat hisapan

2. infeksi, insiden infeksi meingkat sejalan dengan peningkatan luas luka bakar. 3. neurovaskular, terjadi karena luka bakar luas 4. pembentukan jaringan parut yang menyebabkan penurunan aliran darah 6. Respon sistemik Perubahan pada fungsi kulit menyebabkan perubahan secara keselruhan pada sistem tubuh. Keseimbangan cairan Mengikuti kejadian luka bakar, terdapat peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan keluarnya plasma dan protein ke jaringan yang menyebabkan terjadinya edema dan kehilangan cairan intravakuler. Kehilangan cairan juga disebabkan karena evaporasi yang meningkat 4 15 kali evaporasi pada kulit normal. Peningkatan metabolisme juga dapat menyebabkan kehilangan cairan melalui sistem pernapasan. Cardiac Fungsi jantung juga terpengaruh oleh luka bakar diataranya penurunan kardiak output, yang disebabkan karena kehilangan cairan plasma. Perubahan hematologi berat disebabkan kerusakan jaringan dan prubahan pembuluh darah yang terjadi pada luka bakar yang luas. Peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan plasma pindah ke ruang interstisial. Dalam 48 jam pertama setelah kejadian, perubahan cairan menyebabkan hypovolemia dan jika tida di tanggulangi dapat menyebabkan pasien jatuh pada shock hypovolemia. Kehilangan cairan intravaskular menyebabkan peningkatan hematokrit dan kerusakan sel darah merah. Luka bakar juga menyebabkan kerusakan pada fungsi dan lama hidup platelet.

Metabolic Kebutuhan metabolik sangat tinggi pada pasien dengan luka bakar. Tingkat metabolik yang tinggi akan sesuai dengan luas luka bakar sampai dengan luka bakar tersebut menutup. Hypermetabolisme juga terjadi karena cidera itu sendiri, intervensi pembedahan, dan respon stress. Katabolisme yang berat juga terjadi yang disebabkan karena keseimbangan nitrogen yang negatif, kehilangan berat baddan, dan penurunan penyembuhan luka. Peningkatan katekolamin (epinephrine, norepinephrine) yang disebabkan karena respon terhadap stress. Ini menyebabkan hyperglikemia. Gastrointestinal Masalah gastrointestinal yang mungkin terjadi adalah pembengkakan lambung, ulkus peptkum, dan ileus paralitik. Respon ini disebabkan karena kehilangan cairan, perpindahan cairan, imobilisasim, penurunan motilitas lambung, dan respon terhadap stress. Renal Insufisiensi renal akut dapat terjadi yang disebabkan karena hypovolemia dan penurunan kardiak output. Kehilangan cairan dan tidak adekuatnnya pemberian cairan dapat menyebabkan penurunan aliran darah ke ginjal dan glomerular filtration rate. Pada luka bakar yang disebabkan karena listrik dapat meneybabkan kerusakan langsung atau pembentukan myoglobin casts (karena kerusakan otot) yang dapat menyebabkan nekrosis tubular rennal akut Pulmonary Efek terhadap paru disebabkan karena menghisap asap. Hyperventilasai biasanya berhubungan dengan luas luka bakar. Peningkatkan ventilasi berhubungan dengan keadaan hypermetabolik, takut, cemas, dan nyeri. Immune peningkatan kadar glukagon yang dapat menyebabkan

Dengan adanya kerusakan kulit menyebabkan kehilangan mekansme pertahanan pertama terhadap infksi. Luka bakar luas dapat menyebabkan penurunan IgA, IgG, dan IgM. 7. PENCEGAHAN Pencegahan deformitas Antideformity position jika dilakukan dengan benar maka dapat meminimalkan terjadinya pemendekan tendon, lig.collateral dan kapsul sendi serta mengurangi edema pada ekstremitas. Walaupun splint mulai jarang diterapkan sejak beberapa tahun yang lalu, tapi beberapa ahli berpendapat bahwa splint yang diakukan dengan benar dapat mencegah kontraktur. Deformitas flexi pada leher dapat diminimalkan dengan thermoplastic neck splint. Ekstensi cervikal bisa diterapkan pada hampir semua pasien yang kritis akibat luka bakar. Pencegahan kontraktur Pencegahan kontraktur dapat dilakukan dengan memposisikan pasien dengan prinsip melawan arah sendi yang dapat menyebabkan kontraktur. Kontraktur adduksi pada daerah axilla dapat dicegah dengan memasang splint axilla dengan posisi pasien abduksi pada sendi bahu. Kontraktur flexi pada elbow joint dapat diminimalisir dengan menggunakan splint statis pada elbow joint dengan posisi ekstensi. Splint dapat diganti dengan menggunakan alat-alat yang dapat mempertahankan posisi pasien dalam keadaan ROM penuh. Tabel.2 Posisi optimal pada luka bakar Lokasi luka bakar Posisi optimal Bidai Tangan Pergelangan tangan 10-15 ekstensi MCP 60-65 fleksi PIP, DIP ekstensi penuh Bidai volar. Siku, aspek volar Ekstensi dan supinasi penuh Bidai penyangga voler anterior. Bidai penyangga tiga titik, Bidai ekstensi siku posterior setelah penanduran kulit, Bahu dan ketiak 90 abduksi, rotasi eksternal Baji berbusa tebal dan padat, Bidai aksila penyangga, Bidai pesawat, Panggul Ekstensi penuh 20 abduksi, tanpa rotasi eksternal Baji berbusa segitiga dan Bidai abduksi

panggul. Bidai ekstensi (terutama digunakan pada anak-anak), Lutut Ekstensi penuh Bidai ekstensi lutut posterior, Bidai ekstensi tiga titik, Pergelangan kaki dan kaki 90 dorsofleksi, tanpa inverse Bidai dorsofleksi posterior, Bidai penyangga anterior. 5. Pemeriksaan TEST DIAGNOSTIK

1. complete blood cell count (CBC) 2. blood urea nitrogen (BUN), 3. serum glucose 4. electrolite 5. arterial blood gases 6. serum protein 7. albumin 8. urine cultures 9. urinalysis 10. pembekuan darah 11. pemeriksaan servikal 12. kultur luka Pemeriksaan fisik per sistem

1. Pada Kulit Perubahan patofisiologik yang terjadi pada kulit segera setelah luka bakar tergantung pada luas dan ukuran luka bakar. Untuk luka bakar yang kecil (smaller burns), respon tubuh bersifat lokal yaitu terbatas pada area yang mengalami injuri. Sedangkan pada luka bakar yang lebih luas misalnya 25 % dari total permukaan tubuh (TBSA : total body surface area) atau lebih besar, maka respon tubuh terhadap injuri dapat bersifat sistemik dan sesuai dengan luasnya injuri. Injuri luka bakar yang luas dapat mempengaruhi semua sistem utama dari tubuh, seperti :

2. Sistem kardiovaskuler Segera setelah injuri luka bakar, dilepaskan substansi vasoaktif

(catecholamine, histamin, serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari jaringan yang mengalmi injuri. Substansi-substansi ini menyebabkan

meningkatnya permeabilitas kapiler sehingga plasma merembes (to seep) kedalam sekitar jaringan. Injuri panas yang secara langsung mengenai pembuluh akan lebih meningkatkan permeabilitas kapiler. Injuri yang langsung mengenai memberan sel menyebabkan sodium masuk dan potassium keluar dari sel. Secara keseluruhan akan menimbulkan tingginya tekanan osmotik yang menyebabkan meningkatnya cairan intracellular dan interstitial dan yang dalam keadaan lebih lanjut menyebabkan kekurangan volume cairan intravaskuler. Luka bakar yang luas menyebabkan edema tubuh general baik pada area yang mengalami luka maupun jaringan yang tidak mengalami luka bakar dan terjadi penurunan sirkulasi volume darah intravaskuler. Denyut jantung meningkat sebagai respon terhadap pelepasan catecholamine dan terjadinya hipovolemia relatif, yang mengawali turunnya kardiac output. Kadar hematokrit meningkat yang menunjukan hemokonsentrasi dari pengeluaran cairan intravaskuler. Disamping itu pengeluaran cairan secara evaporasi melalui luka terjadi 4-20 kali lebih besar dari normal. Sedangkan pengeluaran cairan yang normal pada orang dewasa dengan suhu tubuh normal perhari adalah 350 ml. (lihat tabel 1) Tabel 1 : Rata-rata output cairan perhari untuk orang dewasa Rute Urin Insensible losses: Jumlah (ml) pada suhu normal 1400 350 350 100 100

Keringat Feces Total : 2300

Sumber : Adapted form A.C. Guyton, Textbook of medical physiology, 7th ed. (Philadelphia: WB. Saunder Co., 1986) p. 383 Keadaan ini dapat mengakibatkan penurunan pada perfusi organ. Jika ruang intravaskuler tidak diisi kembali dengan cairan intravena maka shock hipovolemik dan ancaman kematian bagi penderita luka bakar yang luas dapat terjadi. Kurang lebih 18-36 jam setelah luka bakar, permeabilitas kapiler menurun, tetapi tidak mencapai keadaan normal sampai 2 atau 3 minggu setelah injuri. Kardiac outuput kembali normal dan kemudian meningkat untuk memenuhi kebutuhan hipermetabolik tubuh kira-kira 24 jam setelah luka bakar. Perubahan pada kardiak output ini terjadi sebelum kadar volume sirkulasi intravena kembali menjadi normal. Pada awalnya terjadi kenaikan hematokrit yang kemudian menurun sampai di bawah normal dalam 3-4 hari setelah luka bakar karena kehilangan sel darah merah dan kerusakan yang terjadi pada waktu injuri. Tubuh kemudian mereabsorbsi cairan edema dan diuresis cairan dalam 2-3 minggu berikutnya. 3. Sistem Renal dan Gastrointestinal Respon tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal dan menurunnya GFR (glomerular filtration rate), yang menyebabkan oliguri. Aliran darah menuju usus juga berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal dan disfungsi gastrointestia pada klien dengan luka bakar yang lebih dari 25 %. 4. Sistem Imun

Fungsi sistem immune mengalami depresi. Depresi pada aktivitas lymphocyte, suatu penurunan dalam produksi immunoglobulin, supresi aktivitas complement dan perubahan/gangguan pada fungsi neutropil dan macrophage dapat terjadi pada klien yang mengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien. 5. Sistem Respiratori Dapat mengalami hipertensi arteri pulmoner, mengakibatkan

penurunan kadar oksigen arteri dan lung compliance. b. Smoke Inhalation. Menghisap asap dapat mengakibatkan injuri pulmoner yang seringkali berhubungan dengan injuri akibat jilatan api. Kejadian injuri inhalasi ini diperkirakan lebih dari 30 % untuk injuri yang diakibatkan oleh api. Manifestasi klinik yang dapat diduga dari injuri inhalasi meliputi adanya LB yang mengenai wajah, kemerahan dan pembengkakan pada oropharynx atau nasopharynx, rambut hidung yang gosong, agitasi atau kecemasan, tachipnoe, kemerahan pada selaput hidung, stridor, wheezing, dyspnea, suara serak, terdapat carbon dalam sputum, dan batuk. Bronchoscopy dan Scaning paru dapat mengkonfirmasikan diagnosis. Patofisiologi pulmoner yang dapat terjadi pada injuri inhalasi berkaitan dengan berat dan tipe asap atau gas yang dihirup. c. Keracunan Carbon Monoxide. CO merupakan produk yang sering dihasilkan bila suatu substansi organik terbakar. Ia merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa, yang dapat mengikat hemoglobin 200 kali lebih besar dari oksigen. Dengan terhirupnya CO, maka molekul oksigen digantikan dan CO secara reversibel berikatan dengan hemoglobin sehingga membentuk

carboxyhemoglobin (COHb). Hipoksia jaringan dapat terjadi akibat penurunan secara menyeluruh pada kemampuan pengantaran oksigen dalam darah. Kadar COHb dapat dengan mudah dimonitor melalui kadar serum darah. Manifestasi dari keracunan CO adalah sbb (lihat tabel 2) : Tabel 2 : Manifestasi klinik keracunan CO (Carbon Monoxida) Kadar CO (%) 5 10 11 20 21 30 31 40 41 50 > 50 Manifestasi Klinik Gangguan tajam penglihatan Nyeri kepala Mual, gangguan ketangkasan Muntah, dizines, sincope Tachypnea, tachicardia Coma, mati

Diambil dari Cioffi W.G., Rue L.W. (1991). Diagnosis and treatment of inhalation injuries. Critical Care Clinics of North America, 3(2), 195. 6. Patofisiologi ada di file luka bakar. 7. PENATALAKSANAAN

PenatalaksanaanA. Resusitasi A, B, C. 1) Pernafasan: a) Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi. b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi Bronkhokontriksi obstruksi gagal nafas. 2) Sirkulasi:

gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.

B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka. C. Resusitasi cairan Baxter. Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam. Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3 2 cc x BB x % LB. Kebutuhan faal: (Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt. Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

D. Monitor urine dan CVP. E. Topikal dan tutup luka - Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik. - Tulle. - Silver sulfa diazin tebal. - Tutup kassa tebal. - Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor. F. Obat obatan: o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang.

8. REHABILITASI 1. Rehabilitasi merupakan faktor penentu tinggi rendahnya kualitas hidup pada penderita luka bakar, di mana tujuan utama rehabilitasi adalah mencegah terjadinya skar atau gangguan fungsi alat tubuh setelah penanganan luka bakar selesai. 2. Perjalanan penyakit luka bakar terbagi atas 3, yaitu fase akut, sub akut dan fase penyembuhan. Rehabilitasi mulai dilakukan pada fase akut. 3. Dasar latihan terapi pada pasien luka bakar adalah: a. Stretching (peregangan) b. Strengthening (penguatan) c. Endurance (ketahanan) d. Latihan Gerak Kordinasi i. Latihan kerja dalam kehidupan sehari-hari ii. Latihan Peningkatan Keterampilan 4. Beberapa tindakan rehabilitasi pada pasien luka bakar fase akut yaitu: a. Ranging pasif b. Mempertahankan posisis optimal dengan splint program untuk mencegah kontraktur dan deformitas c. Membina hubungan yang baik dengan pasien dan keluarganya 5. Prinsip utama yang dijalankan pada rehabilitasi luka bakar fase penyembuhan ini adalah: a. Melanjutkan ranging pasif

b. Meningkatkan ranging aktif dan strengthening (penguatan) c. Melatih aktivitas harian (makan, minum, jalan, duduk, tidur dan mandi) d. Mulai melatih kegiatan bekerja, bermain dan belajar 6. Beberapa usaha penanganan skar untuk mencegah terjadinya kontraktur adalah sebagai berikut: a. Pijat Skar (Scar Message) b. Pressure Garments 9. LEGAL ETIK dan PERAN PERAWAT Ada di buku resume d kasus sebelumnya jadi samain aja.. hehe 10. ASKEP (Asuhan Keperawatan) a. Pengkajian Identitas klien : Tn.K : 44 tahun : laki-laki ::: merintih kesakitan

Nama Umur Jenis kelamin Agama Alamat

Keluhan utama

Riwayat kesehatan masa lalu : tidak mengidap penyakit jantung, asma, diabetes militus, ataupun penyakit kronis lainnya. Riwayat kesehatan keluarga : -

Analisis data : Klien merintih kesakitan Luka bakar akibat tersiram air panas dibagian dada depan, abdomen depan, ke dua paha dan selangkangan. Pada luka bakar ditemukan blister yang berisi cairan bening. TTV : RR 28x/menit , wheezing (-), HR 120x/menit, TD 130/100mmHg. Urine : 25 ml/jam, urium kreatinin masih normal Data lab : Hb 15 ml gram/dL, hematokrit 45, leukosit 330.000, Albumin 2,5 gram/dL. Hasil AGD : pH 7,32 , paCO2 50, paO2 80, HCO3 22.

Diagnosa keperawatan Intervensi