penjaringan calon dekan fakultas peternakan dan …€¦ · 3 verifikasi dokumen balon dekan 11...
TRANSCRIPT
PENJARINGAN CALON DEKAN
FAKULTAS PETERNAKAN DAN PERIKANAN
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT
PERIODE TAHUN 2019-2023
Panitian pemilihan dekan fakultas peternakan dan perikanan universitas Sulawesi barat periode
tahun 2019-2023 mengundang para akademisi terbaik dari perguruan tinggi se Indonesia untuk
mengikuti penjaringan calon dekan fakultas peternakan dan perikanan universitas Sulawesi
barat periode tahun 2019-2023
Jadwal tahapan pemilihan dekan
No Kegiatan Jadwal
1 Publikasi dan sosialisasi seleksi Calon Dekan 22-31 Oktober 2019
2 Pendaftaran/penyerahan berkas 1-8 November 2019
3 Verifikasi dokumen Balon Dekan 11 November 2019
4 Penetapan Bakal Calon Dekan 12 November 2019
5 Penyerahan Program Kerja dan Visi Misi 13-18 November 2019
6 Pemaparan Program kerja dan Visi Misi Bakal
Calon Dekan
26 November 2019
7 Pemilihan dan penetapan daftar Calon Dekan
dalam Rapat Senat Fakultas
27 November 2019
8 Penyampaian Calon Dekan ke Rektor 28 November 2019
9 Pemilihan Dekan 29 November 2019
Majene, 22 Oktober 2019
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS SULAWESI BARAT
FAKULTAS PETERNAKAN DAN PERIKANAN Jalan Prof. Dr. Baharuddin Lopa, SH, Talumung, Majene, Sulawesi Barat
Telp/Fax : (0422) 22559, 270059. Website:http://unsulbar.ac.id
P E N G U M U M A N
NOMOR: 01 /UN.55.4/Pansel-PD/X/2019
Sehubungan dengan pemilihan Dekan Fakultas Peternakan dan Perikanan Universitas
Sulawesi Barat, bersama ini disampaikan bahwa sesuai dengan Tahapan Jadwal
Penjaringan, Penyaringan dan Pemilihan Dekan Fakultas Peternakan dan Perikanan
Universitas Sulawesi Barat Periode Tahun 2019-2023, Panitia Pemilihan Dekan Fakultas
Peternakan dan Perikanan Universitas Sulawesi Barat menerima pendaftaran Calon Dekan
Fakultas Peternakan dan Perikanan Universitas Sulawesi Barat Periode Tahun 2019-2023
dengan persyaratan sebagai berikut:
Persyaratan umum
1. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
2. Minimal Berpendidikan Doktor (S3) dengan jabatan fungsional Lektor Kepala.
3. Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat diangkat oleh Rektor.
4. Tidak untuk jabatan Dekan yang ketiga kalinya
5. Memiliki pengalaman manajerial di perguruan tinggi negeri paling rendah sebagai ketua
jurusan/sekretaris jurusan, ketua program studi/sekretaris program studi, ketua
laboratorium/sekretaris laboratorium, kepala pusat atau sebutan lainnya
6. Tidak sedang menjalani tugas belajar lebih dari 6 (enam) bulan atau ijin belajar dalam
rangka studi lanjut yang meninggalkan tugas tridarma perguruan tinggi yang dinyatakan
secara tertulis
7. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat
8. Tidak pernah dipidana berdasarkan keputusan pengadilan yang memiliki kekuatan
hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana
kurungan
9. Tidak pernah melakukan plagiat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (surat Pernyataan)
10. Secara tertulis menyatakan bersedia;
a. Dicalonkan sebagai calon dekan (pernyataan)
b. Melepaskan jabatan rangkap baik di dalam maupun di luar lingkungan fakultas
(surat Pernyatan)
c. Pernyataan tidak mengundurkan diri dalam proses pemilihan dekan (Surat
Pernyataan)
11. Calon Dekan Memiliki Rumpun Ilmu Yang Sama dengan Fakultas Peternakan dan
Perikanan Unsulbar.
Persyaratan Administrasi
1. Mengisi formulir pencalonan.
2. Surat pernyataan siap mencalonkan diri menjadi Dekan.
3. Daftar riwayat hidup yang mencakup pengalaman manajerial terakhir.
4. Surat Pernyataan tidak sedang dalam menjalani hukuman tingkat sedang/berat.
5. Surat pernyataan tidak pernah melakukan plagiat.
6. Surat pernyataan kesediaan menjalani proses pemilihan Dekan.
7. Surat pernyataan menerima keputusan proses pemilihan Dekan yang
dikeluarkan/diputuskan oleh Panitia Pemilihan Dekan.
8. Surat pernyataan kesediaan jika terpilih sebagai Dekan Fakultas Peternakan dan
Perikanan Universitas Sulawesi Barat dan bekerja penuh waktu.
9. Surat pernyataan tidak sedang dalam izin belajar.
10. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dipidana.
11. SK jabatan fungsional Lektor kepala.
12. Fotokopi SK pangkat/golongan terakhir calon dekan
13. Fotokopi pengalaman manajerial calon dekan
14. Fotokopi kartu pegawai calon dekan
Pendaftar dapat mengantar dokumen pendaftaran secara langsung ke Sekretariat Panitia
Pemilihan Dekan Fakultas Peternakan dan Perikanan Universitas Sulawesi Barat Periode
Tahun 2019-2023 dari tangga 26 Oktober-1 November 2019, pada Hari dan jam kerja (Senin
s/d Jumat mulai Pukul 08.30 WITA s/d 16.00 WITA di Ruang Sekretariat Pemilihan Dekan,
Kantor Fakultas Peternakan dan Perikanan Universitas Sulawesi Barat.
Pendaftar Juga dapat mengirimkan dokumen pendaftaran dalam bentuk PDF melalui Email
Panitia di [email protected]
Formulir, Jadwal pemilihan, Pengumuman dan format surat pernyataan dapat diakses dan
diunduh melalui laman fapetkan.unsulbar.ac.id
Majene, 21 Oktober 2019
PSD.01
FORMULIR PENCALONAN
Kepada Yth.
Ketua Senat Fakultas Peternakan dan Perikanan Universitas Sulawesi Barat
Yang bertandatangan di bawah ini, saya:
Nama lengkap :
(dengan gelar)
Jenis Kelamin :
Instansi/ Fakultas :
Pangkat :
Golongan :
Jabatan Fungsional :
NIP :
NIDN :
Alamat Rumah :
Email dan No.HP :
Dengan ini, kami mengajukan pencalonan sebagai Calon Dekan Fakultas
Peternakan dan Perikanan Universitas Sulawesi Barat Periode Tahun 2019-
2023.
Sebagai kelengkapan pendaftaran/pencalonan terlampir berkas persyaratan
yang diperlukan dan bersedia memenuhi segala proses/ tahapan pemilihan.
Demikian permohonan saya, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan
terimakasih.
Majene……………… …2019
Yang mengajukan pencalonan
Materai
Rp. 6000,-
NIP………………………….
Disertai dengan pas foto terbaru 4x6 cm sebanyak 4 lembar
PSD.02
SURAT PERNYATAAN SIAP MENCALONKAN DIRI MENJADI DEKAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya:
Nama lengkap :
(dengan gelar)
Agama :
Tempat/TanggalLahir :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan Fungsional :
Pendidikan Terakhir :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh dan tanpa paksaan dari
pihak manapun dan bersedia dicalonkan sebagai Calon Dekan Fakultas
Peternakan dan Perikanan Universitas Sulawesi Barat. Periode 2019-2023,
sesuai persyaratan dan ketentuan perundangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
mengikuti proses pemilihan sebagai Calon Dekan Fakultas Peternakan dan
Perikanan Universitas Sulawesi Barat Periode Tahun 2019-2023.
Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
,……………………..2019
Yang menyatakan,
Materai
Rp. 6000,-
NIP.
PSD.03
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama : ………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : ………………………………………………………….
4. Agama : ………………………………………………………….
5. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………….
6. Alamat : ………………………………………………………….
7. Status Perkawinan : ………………………………………………………….
8. Riwayat Pendidikan : a. …………………………..…………………………
b. ………………………………………………………
c. ………………………………………………………
d. ………………………………………………………
e. ………………………………………………………
9. PengalamanKerja : a. ………………………………………………………
b. ………………………………………………………
c. ………………………………………………………
d. ………………………………………………………
e. ………………………………………………………
10. Lain-lain : a. ………………………………………………………
b. ………………………………………………………
c. ………………………………………………………
d. ………………………………………………………
e. ………………………………………………………
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
pemenuhan persyaratan administrasi untuk memenuhi syarat pemilihan
Dekan Fakultas Peternakan dan Perikanan Universitas Sulawesi Barat
Periode Tahun 2019-2023. Dan apabila data-data di atas tidak benar maka
saya siap dan bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
………………,……………......
PENDAFTAR
Materai
Rp. 6000,-
(………………………………..)
PSD.04
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI
HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama lengkap :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Selaku atasan dari calon
Nama lengkap :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dari hasil penelitian
dari Bagian Kepegawaian bahwa yang bersangkutan saat ini tidak sedang
dalam menjalani hukuman tingkat sedang atau berat.
Surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan pendaftaran
mengikuti proses pemilihan Dekan Fakultas Peternakan dan Perikanan
Universitas Sulawesi Barat Periode Tahun 2019-2023.
Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
……………………….2019
Atasan Langsung,
Materai
Rp. 6000,-
NIP. ………………………………..
PSD.05
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MELAKUKAN PLAGIASI TERHADAP
PRODUK ILMIAH PIHAK LAIN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama lengkap :
(dengan gelar)
Agama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan Fungsional :
PendidikanTerakhir :
Unit Kerja :
Menyatakan sebenarnya dengan rasa tanggung jawab, bahwa saya tidak
pernah melakukan upaya plagiasi dari suatu produk ilmiah dari pihak
manapun selama karir saya.
Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti proses pemilihan Dekan Fakultas Peternakan
dan Perikanan Universitas Sulawesi Barat Periode 2019-2023.
Majene, ……………………….2019
Yang menyatakan,
Materai
Rp. 6000,-
NIP.
PSD.06
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJALANI PROSES
PEMILIHAN DEKAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama lengkap :
(dengan gelar)
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan Fungsional Akademik :
Alamat Lengkap :
Telp/ HP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan menjalani
tahapan/ proses pemilihan Dekan dan tidak akan mengundurkan diri
selama proses pemilihan Dekan Fakultas Peternakan dan Perikanan
Universitas Sulawesi Barat Periode Tahun 2019-2023 berlangsung.
Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
…………………,……………………..2019
Yang menyatakan,
Materai
Rp. 6000,-
NIP.
PSD.07
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
PEMILIHAN DEKAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama lengkap :
(dengan gelar)
Agama :
Tempat/TanggalLahir :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan Fungsional :
Pendidikan Terakhir :
Unit Kerja :
Bahwa saya menerima segala keputusan panitia terkait proses pemilihan
Dekan Fakultas Peternakan dan Perikanan Universitas Sulawesi Barat
Periode Tahun 2019-2023.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.
Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
…………………,…………………….. 2019
Yang menyatakan,
Materai
Rp. 6000,-
NIP .
PSD.08
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN JIKA TERPILIH SEBAGAI DEKAN DAN
BEKERJA PENUH WAKTU
Yang bertandatangan di bawah ini, saya:
Nama lengkap :
(dengan gelar)
Agama :
Tempat/TanggalLahir :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan Fungsional :
Pendidikan Terakhir :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh dan amanah jika terpilih
menjadi Dekan Fakultas Peternakan dan Perikanan Universitas Sulawesi
Barat Periode Tahun 2019-2023 dan bekerja penuh waktu, sesuai
persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan
perundang- undangan yang berlaku.
Majene,……………………..2019
Yang menyatakan, Materai
Rp. 6000,-
PSD.09
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR ATAU IZIN BELAJAR
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap :
Agama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan Fungsional :
Pendidikan Terakhir :
Unit kerja :
Dengan ini menyatakan memang benar saya tidak sedang menjalani tugas
belajar atau izin belajar lebih dari 6 (enam) bulan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
mengikuti proses sebagai Bakal Calon Dekan Fakultas Peternakan dan
Perikanan Universitas Sulawesi Barat 2019-2023. Bilamana dikemudian
hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
…………………,……………………..2019
Yang menyatakan,
Materai
Rp. 6000,-
NIP.
PSD.10
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama (gelar ditulis lengkap) :……………………………………………………
b. enis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
c. Pekerjaan /Jabatan : ……….......……………………………………
d. Tempat : ……………………………...…………………
e. TanggalLahir/Umur :……………………………/………tahun
f. Alamat : ………………………………………………
…………………………………………….
…………………………………………………
Menyatakan bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap.
Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan apabila setelah
terpilih sebagai Dekan Fakultas Peternakan dan Perikanan Universitas
Sulawesi Barat pernyataan ini terbukti tidak benar, maka saya akan
mengundurkan diri dan diberhentikan dari jabatan saya sebagai Dekan
Fakultas Peternakan dan Perikanan Universitas Sulawesi Barat dan
menerima segala konsekuensi hukum
………………,…………………..2019
Yang menyatakan,
Materai
Rp. 6000,-