pengumuman undangan penilaian kualifikasi
TRANSCRIPT
Rev00
PENGUMUMAN UNDANGAN PENILAIAN KUALIFIKASI
PT Pertamina Hulu Energi Jambi Merang (”AP PHE”) selaku Kontraktor Kontrak Kerja Sama (KKKS) mengundang rekanan mampu untuk berpartisipasi dalam proses Penilaian Kualifikasi untuk pengadaan dibawah ini dengan mengacu kepada Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di Wilayah Kerja Kontrak Bagi Hasil Gross Split No. 35/PHE450/2017-S0 Revisi 1 (“Pedoman Gross Split”) dan perubahaanya:
PENGADAAN JASA WATER PURIFICATION DAN SEWAGE TREATMENT
(Nomor Tender. S6A6210034A) Golongan Usaha: Menengah dan Besar Sub Bidang Usaha: 09100. Aktivitas Penunjang Pertambangan Minyak Bumi Dan Gas
Alam atau memiliki pengalaman sesuai dengan Lingkup Kerja di bawah
Batas Minimal TKDN: 60% LINGKUP KERJA Kontraktor harus menyediakan Jasa Water Purification dan Sewage Treatment dengan periode kontrak selama 36 bulan.
Perusahaan yang berminat harus mengikuti proses Kualifikasi terlebih dahulu dan memenuhi persyaratan dalam dokumen penilaian Kualifikasi dengan jadwal sebagai berikut:
Dokumen Penilaian Prakualifikasi Terlampir Tanggal Pemasukan Persyaratan Prakualifikasi
Kamis, 16 September 2021 Pkl. 11.30 WIB
Lokasi Email: [email protected]
INFORMASI TERKAIT LAINNYA
1. Hanya Calon Peserta Tender yang dinyatakan lulus Penilaian Kualifikasi yang akan diundang untuk mengikuti proses Tender selanjutnya.
2. Bagi Penyedia Barang/Jasa yang berbentuk Konsorsium, Perusahaan Dalam Negeri harus bertindak sebagai Pemuka Konsorsium (leadfirm)
3. Pemasukan Dokumen Prakualifikasi Calon Peserta Tender diluar waktu dan tempat yang ditentukan di dalam Dokumen Penilaian Prakualifikasi tidak akan diterima.
4. Status Perusahaan yang diperbolehkan mengikuti Prakualifikasi adalah Perusahaan Dalam Negeri, Perusahaan Nasional, Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri dengan Perusahaan Dalam Negeri, dan/atau Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri dengan Perusahaan Nasional.
Jambi, 09 September 2021
Ketua Panitia Tender
Danang Nugroho
DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN JASA
NO. TENDER: S6A6210034A
JUDUL TENDER: PENGADAAN JASA WATER
PURIFICATION DAN SEWAGE TREATMENT
DAFTAR ISI
I. INSTRUKSI KUALIFIKASI
II. PERSYARATAN KUALIFIKASI
LAMPIRAN 1 - FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI (PQ-01)
LAMPIRAN 2 - SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA TENDER
LAMPIRAN 3 - DAFTAR KKKS PENERBIT HASIL KELULUSAN CSMS
LAMPIRAN 4 - TATA CARA PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI SECARA ONLINE
Instruksi Kualifikasi Halaman 1 dari 2
I. INSTRUKSI KUALIFIKASI
Tender ini mengikuti serta tunduk kepada ketentuan yang terdapat dalam dokumen ini dan Pedoman Gross Split
Barang/Jasa di Wilayah Kerja Kontrak Bagi Hasil Gross Split No. 35/PHE450/2017-S0 Revisi 1 Pertamina Hulu
Energi Supply Chain Management (“Pedoman Gross Split”) serta hukum dan peraturan lain yang berlaku di
Indonesia sehubungan pekerjaan yang ditenderkan.
A. PENYERAHAN DOKUMEN
Calon Peserta Tender harus mengirimkan dokumen kualifikasi selambatnya pada tanggal 16 September 2021
pukul 11.30 WIB dengan ditandai sebagai berikut:
Kepada : PT Pertamina Hulu Energi Jambi Merang
U.p. : Syahrizal Hamdi
Email: [email protected]
No. Tender : S6A6210034A
Judul Tender : PENGADAAN JASA WATER PURIFICATION DAN
SEWAGE TREATMENT
Batas Akhir Penyerahan Dokumen Kualifikasi : Kamis, 16 September 2021 pada Pkl. 11.30 WIB WIB
Seluruh dokumen harus secara lengkap diserahkan serta jelas untuk dibaca.
Dokumen yang diserahkan melebihi waktu yang telah ditentukan tidak akan diterima.
B. FORMAT DOKUMEN KUALIFIKASI
Untuk menunjang pelaksanaan proses evaluasi dokumen kualifikasi, seluruh dokumen harus diserahkan
sebagaimana ditentukan di bawah ini:
(Apabila ada bagian yang tidak sesuai dengan jenis pekerjaan yang ditentukan dalam proses tender ini atau
tidak dimiliki, harap beri tanda “N/A”).
1. Dokumen Persyaratan Administrasi, Sumber Daya, dan Pengalaman Calon Peserta Tender: Calon Peserta
Tender melampirkan seluruh dokumen pendukung informasi untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang
terdapat padaLampiran 1 “FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI”;
2. Dokumen Teknis: Calon Peserta Tender melampirkan seluruh dokumen pendukung yang disyaratkan pada
PERSYARATAN TEKNIS dalam Bagian “II. PERSYARATAN KUALIFIKASI”;
3. Dokumen Persyaratan Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lindung Lingkungan K3LL atau Contractor
Safety Management System (CSMS): Calon Peserta Tender melampirkan Sertifikat/Surat Keterangan
Lulus Kualifikasi CSMS PHE.
Dokumen pada poin no 1, 2,3 sebagaimana ditentukan di atas diserahkan dalam bentuk softcopy sesuai dengan
Lampiran 4 – Tata Cara Pemasukan Dokumen Kualifikasi Secara Online. Dokumen-dokumen tersebut di
atas harus dimasukkan dalam satu sampul dengan disusun menjadi 3 (tiga) bagian; bagian 1 untuk Bagian
Administrasi, bagian 2 untuk Bagian Teknis dan bagian 3 untuk dokumen K3LL . Dokumen-dokumen tersebut
harus ditabulasikan dan disusun sesuai urutan yang diminta, jika dokumen tidak sesuai format tersebut akan
dikembalikan.
PERUSAHAAN dengan ini memiliki hak untuk melakukan inspeksi dan wawancara terhadap personil utama
untuk semua yang diajukan dalam proposal kualifikasi Calon Peserta Tender. Kesalahan penyajian fakta akan
menjadi dasar penolakan/pengguguran atas Calon Peserta Tender.
Instruksi Kualifikasi Halaman 2 dari 2
C. KRITERIA EVALUASI
Evaluasi dokumen dalam proses kualifikasi ini akan dilakukan berdasarkan faktor-faktor sebagai berikut:
1. Persyaratan Administrasi, Sumber Daya, dan Pengalaman Calon Peserta Tender:
2. Persyaratan Teknis
Kompetensi Teknis.
3. Persyaratan CSMS
Calon Peserta Tender memiliki Sertifikat / Surat Keterangan Lulus Kualifikasi CSMS yang diterbitkan
oleh PHE atau KKKS lain sesuai dengan Lampiran 3 - Daftar KKKS Penerbit Hasil Kelulusan CSMS
yang mengacu kepada Surat Keputusan Kepala SKK Migas tentang Standarisasi Kualifikasi K3LL
KKKS No. 0074/SKKO0000/2016/S0 dan Pedoman CSMS no. A-005/PHE020/2016-S9-Rev2; atau
Calon Peserta Tender yang tidak memiliki Sertifikat / Surat Keterangan Lulus Kualifikasi CSMS tetapi
telah dinyatakan lulus Kualifikasi CSMS di PHE yang mengacu kepada Surat Keputusan Kepala SKK
Migas tentang Standarisasi Kualifikasi K3LL KKKS No. 0074/SKKO0000/2016/S0 dan Pedoman
CSMS no. A-005/PHE020/2016-S9-Rev 2.
Calon Peserta Tender tidak dapat mengikuti proses Tender ini apabila dalam jangka waktu 6 (enam)
bulan sebelumnya ( terhitung sejak tanggal pengambilan dokumen penialian kualifkasi ini) tidak lulus
dalam penilaian prakualifikasi/kualifikasi CSMS/K3LL di PHE atau Anak Perusahaan PHE
Bagi Calon Peserta Tender yang hasil penilaian CSMS/K3LL nya dibawah nilai kelulusan pada proses
Tender ini maka harus menunggu waktu 6 (enam) bulan berikutnya untuk dapat mengikuti kembali
penilaian prakualifikasi/kualifikasi CSMS/K3LL di PHE atau Anak Perusahaan PHE
Evaluasi akan menggunakan persyaratan lulus/tidak lulus yang ditetapkan oleh PERUSAHAAN.
Calon Peserta Tender yang tidak lulus syarat-syarat minimum tidak akan dipertimbangkan untuk masuk
dalam daftar peserta tender.
D. DAFTAR PESERTA TENDER
Pemberitahuan mengenai hasil dari evaluasi kualifikasi akan diumumkan melalui faksimili yang akan dikirimkan
kepada seluruh Calon Peserta Tender. Para Calon Peserta Tender yang lulus pada proses kualifikasi akan
diundang untuk melanjutkan proses melalui surat resmi tentang jadwal tender dan informasi pengambilan
Dokumen Tender.
E. HUKUM YANG MENGATUR
Proses penilaian kualifikasi ini diatur oleh dan ditafsirkan dalam segala hal sesuai dengan hukum negara
Republik Indonesia.
F. PENYELESAIAN SENGKETA
Setiap sengketa, kontroversi atau klaim yang timbul dari atau sehubungan dengan proses penilaian kualifikasi
ini, atau pelanggaran, pengakhiran atau keabsahan dari padanya, yang tidak dapat diselesaikan secara
kekeluargaan oleh PERUSAHAAN dan Calon Peserta Tender dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya
pemberitahuan mengenai sengketa tersebut oleh para pihak, akan diselesaikan secara final melalui Pengadilan
Negeri (PN) Jakarta Selatan dan akan dilakukan secara eksklusif dalam Bahasa Indonesia.
G. PEMBATALAN PROSES TENDER
Penilaian kualifikasi ini adalah bagian dari proses Tender yang diselenggarakan oleh PERUSAHAAN, dan
PERUSAHAAN atas pertimbangan sendiri berhak untuk membatalkan Proses Tender termasuk proses penilaian
kualifikasi ini. Pembatalan Proses Tender ini dapat dilakukan dan terjadi di setiap tahap dari Proses Tender
sebelum penandatanganan Kontrak.
Persyaratan Kualifikasi Halaman 1 dari 2
II. PERSYARATAN KUALIFIKASI
A. DESKRIPSI PEKERJAAN SECARA UMUM
KONTRAKTOR harus dapat menyediakan Jasa Water Purification dan Sewage Teratment dengan durasi
kontrak selama 36 bulan.
B. PERSYARATAN ADMINISTRASI, SUMBER DAYA DAN PENGALAMAN CALON PESERTA TENDER
Calon Peserta Tender harus melengkapi kuesioner “FORM ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI” (Lampiran 1) dan
harus menyertakan salinan dokumen yang sah dan masih berlaku sebagai berikut:
1. Salinan Surat Pengganti Dokumen Administrasi ("SPDA") dari sistem Centralized Integrated Vendor
Database ("CIVD") SKKMigas dengan;
- Surat Ijin Usaha pada bidang/sub bidang Jasa Lainnya adalah SIUP atau IUT dalam kegiatan usaha
Jasa
- Golongan Usaha Menengah atau Besar
2. Bagi Calon Peserta Tender yang mempekerjakan tenaga kerja sebanyak 10 orang atau lebih, atau
membayar upah paling sedikit Rp 1 juta sebulan melampirkan Sertifikat JAMSOSTEK atau BPJS
Ketenagakerjaan dan bukti kepesertaan BPJS Kesehatan yang berlaku;
3. Menyerahkan surat penyataan seperti yang tercantum pada Lampiran 2 “Surat Pernyataan Calon Peserta
Tender”;
4. Bagi Calon Peserta Tender Golongan Usaha Besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri
wajib menyerahkan surat pernyataan sebagai Perusahaan Dalam Negeri yang didukung dengan:
4.1 Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau salinan akta yang dilegalisasi oleh notaris yang
bersangkutan; atau
4.2 Surat pernyataan kebenaran fakta yang dikeluarkan oleh konsultan hukum.
Dalam surat pernyataan tersebut harus dinyatakan juga bahwa akta atau surat pernyataan sebagaimana
dimaksud pada butir 4.1 dan 4.2 tidak terkandung rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya,
dan apabila selama masa proses Tender atau selama masa berlakunya Kontrak keadaan sesungguhnya
berbeda, maka yang bersangkutan bersedia untuk dikenakan sanksi hitam sesuai Pedoman Pengadaan
yang berlaku.
Bagi Calon Peserta Tender golongan usaha besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri
namun tidak bersedia memenuhi ketentuan tersebut pada butir 4.1 atau 4.2 di atas, tidak diakui statusnya
sebagai Perusahaan Dalam Negeri.
5. Calon Peserta Tender yang melakukan kemitraan konsorsium menyampaikan:
5.1 Perjanjian kerja sama kemitraan yang memuat mengenai : tujuan dan jangka waktu dibentuknya
konsorsium yaitu sekurang-kurangnya setahun setelah Kontrak berakhir, tanggung jawab baik secara
bersama dan sendiri-sendiri (jointly & severally liabilities) , bagian lingkup pekerjaan para pihak, hak
dan tanggung jawab para pihak serta rencana porsi pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh para
pihak dan juga pernyataan perusahaan yang menjadi Pemuka dalam konsorsium, program alih
teknologi (jika dimungkinkan).
5.2 SPDA CIVD seluruh anggota konsorsium yang masih berlaku, dengan ketentuan :
- Minimal salah satu pihak yang tergabung dalam Konsorsium memiliki izin usaha yang sesuai
dengan yang dipersyaratkan;
- Pemuka Konsorsium (Leadfirm) harus memenuhi golongan usaha yang dipersyaratkan; dan
- Golongan usaha dari setiap pihak yang tergabung dalam Konsorsium tidak melebihi golongan
usaha yang dipersyaratkan;
5.3 Surat pernyataan yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi Pemuka Konsorsium (Lead Firm) yang
berisi:
- Nilai Kemampuan Dasar Konsorsium yang didukung oleh data-dat NPt anggota Konsorsium; dan
- Bahwa salah satu dan/atau gabungan anggota Konsorsium mempunyai pengalaman
menyelesaikan seluruh pekerjaan yang sejenis dengan pekerjaan yang sedang dalam proses
tender tersebut.
Persyaratan Kualifikasi Halaman 2 dari 2
C. PERSYARATAN TEKNIS
1. Bukti telah memiliki pengalaman menyelesaikan pekerjaan sejenis sekurang-kurangnya satu kali dalam
kurun waktu tujuh tahun terakhir pada lingkup kerja yang sesuai dengan Paket Tender, di industri
perminyakan maupun diluar industri perminyakan, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai
anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor dan memiliki nilai pengalaman sesuai ketentuan dan
yang dipersyaratkan pada ketentuan butir C.3 di bawah.
2. Dokumen pendukung yang membuktikan bahwa Penyedia Barang/Jasa memiliki pengalaman
sebagaimana dimaksud pada ketentuan butir C.1 di atas dengan menyampaikan data-data sebagai
berikut:
a) Salinan kontrak dan surat pernyataan penyelesaian pekerjaan atau bukti serah terima seluruh
pekerjaan yang menginformasikan sekurang-kurangnya informasi tentang judul kontrak, nilai
kontrak, nama pemilik kontrak, Penyedia Barang/Jasa, dan nara hubung pemilik kontrak.
b) Jenis penyediaan Barang/Jasa;
c) Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt),
NPt adalah nilai pengalaman tertinggi yang diperoleh dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir.
d) Kemampuan Dasar (KD) adalah kemampuan dasar pada sub bidang usaha yang bersangkutan dan
dipersyaratkan untuk golongan usaha besar sebesar Untuk Pengadaan Barang, Pengadaan Jasa
Lainnya, dan Jasa Konsultansi sebesar 5 NPt
D. PERSYARATAN MANAJEMEN K3LL (KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA DAN LINDUNG
LINGKUNGAN)
PERUSAHAAN sedang meningkatan secara berkesinambungan lingkungan kerja yang aman dan sehat untuk
karyawan, kontraktor dan lingkungan sekitar. Hanya Calon Peserta Tender yang sudah mendemonstrasikan
manajemen kepemimpinan dan sistem yang menghasilkan pencapaian yang baik dalam keselamatan dan
kesehatan yang akan dipertimbangkan untuk proses pelelangan selanjutnya. Peserta Tender hanya diminta
untuk menyerahkan satu paket dokumen kualifikasi CSMS untuk memenuhi pekerjaan yang akan dikerjakan.
Untuk dipertimbangkan sebagai peserta tender yang memenuhi persyaratan untuk melaksanakan pekerjaan
bagi PERUSAHAAN, Calon Peserta Tender harus memenuhi kriteria minimum K3LL (untuk detilnya mengacu
pada sistem kriteria Manajemen K3LL Kontraktor). PERUSAHAAN mensyaratkan Calon Peserta Tender:
1. Calon Peserta Tender melampirkan Sertifikat/Surat Keterangan Lulus Kualifikasi CSMS diterbitkan oleh PHE
atau oleh KKKS lain sesuai dengan Lampiran 3 - Daftar KKKS Penerbit Hasil Kelulusan CSMS .
2. Dalam hal Calon Peserta Tender belum mempunyai Sertifikat/Surat Keterangan Lulus Kualifikasi CSMS
yang diterbitkan oleh PHE atau KKKS lain sesuai dengan poin D.1 di atas, namun telah dinyatakan lulus
Kualifikasi CSMS di PHE maka Calon Peserta Tender wajib melampirkan bukti notifikasi kelulusan
Kualifikasi CSMS PHE
3. Dalam hal Calon Peserta Tender belum mempunyai Sertifikat/Surat Keterangan Lulus Kualifikasi CSMS
yang diterbitkan oleh PHE atau KKKS lain sesuai dengan poin D.1 di atas dan belum lulus/belum pernah
mengikuti proses Kualifikasi CSMS di PHE maka Calon Peserta Tender wajib mengikuti penilaian kualifikasi
CSMS secara online melalui website: https://app.phe.pertamina.com/VMS/ yang dibuktikan dengan
melampirkan bukti berupa print screen dari halaman vendor dalam aplikasi CSMS dimana menampilkan
status “Submitted to PHE” hingga dinyatakan lulus.
4. Dalam hal Calon Peserta Tender berbentuk Konsorsium, maka kepemilikan sertifikat CSMS/K3LL atau
kelulusan penilaian Kualifikasi CSMS/K3LL oleh Pemuka Konsorsium (Leadfirm) atau salah satu anggota
Konsorsium harus sesuai dengan yang dipersyaratkan atau lebih tinggi untuk Paket Tender yang akan
dilaksanakan, di mana kualifikasi dalam sertifikat K3LL tersebut akan dijadikan standar pedoman untuk
Konsorsium yang dibentuk;
5. Untuk Pekerjaan Bersifat Kompleks dan/atau berisiko tinggi dapat dipersyaratkan baik Pemuka Konsorsium
(Leadfirm) maupun seluruh anggota untuk memiliki sertifikat CSMS/K3LL atau kelulusan penilaian Kualifikasi
CSMS sesuai yang dipersyaratkan atau lebih tinggi
Jika data elektronik dokumen ini dibutuhkan, silahkan mengirimkan email ke alamat
Halaman 1 dari 4
Lampiran 1
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI No. Tender : ………………………………………………………………
Judul Tender : ………………………………………………………………
KKKS : ………………………………………………………………
Saya yang bertanda tangan dibawah ini: - Nama : ………………………………………………………. - Jabatan : ………………………………………………………. - Bertindak untuk dan atas nama : ………………………………………………………. - Alamat : ………………………………………………………. - Telepon : ………………………………………………………. - Faksimili : ………………………………………………………. - Email : ………………………………………………………. - Status Perusahaan : ……………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan ....................;
[sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya]
2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;
4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:
1.1 Data Administrasi 1.1.1 Umum
1. Nama Perusahaan
2. Status Pusat/Cabang
3. Alamat Kantor Cabang
Telepon
Faksimili
4.
Alamat Kantor Pusat
Telepon
Faksimili
5.
Alamat Kantor Pemuka Konsorsium (jika konsorsium)
Halaman 2 dari 4
Telepon
Faksimili
1.1.2 Jenis Izin Usaha yang Dipersyaratkan
No
Jenis Izin Usaha (Contoh: SIUP, IUT,
SIUJK, SIUPAL, SKT, STP, dll.)
Nomor Surat Izin Usaha Tanggal Masa Berlaku
Izin Usaha Instansi Pemberi Izin
Usaha
1.
2.
3.
…
1.1.3 Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1.
Akta Pendirian
a. Nomor Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris
2.
Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris
1.1.4 Pengurus 1.1.4.1 Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha
1.
2.
3.
…
1.1.4.2 Direksi/Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha
1.
2.
3.
…
Halaman 3 dari 4
1.2 Data Keuangan 1.2.1 Susunan Kepemilikan Saham
No. Nama No. ID
(KTP/Paspor) Warga negara
Indonesia/Asing Persentase
1.
2.
3.
…
1.2.2 Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
2. Bukti laporan pajak (SPT Tahunan PPh Badan 1771)
No.
Tanggal
3. Bukti setoran pajak
a. PPh Pasal 21; No.
Tanggal
b. PPh Pasal 23; No.
Tanggal
c. PPh Pasal 25; No.
Tanggal
d. PPN No.
Tanggal
Catatan: Jika Peserta Tender dalam bentuk Konsorsium, tambah tabel diatas sesuai dengan jumlah anggota konsorsium
1.2.3 Pengalaman Perusahaan Bukti telah memiliki pengalaman sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir pada lingkup kerja yang sejenis dengan Paket Tender, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor. Ketentuan ini tidak diberlakukan bagi Pabrikan dan Agen yang mewakili Pabrikan.
No.
Judul
Pekerjaan sesuai Kontrak
Bidang/ Sub
Bidang Usaha
Lokasi
Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa
Kontrak Tanggal Selesai
Menurut
Nama Alamat& Telepon
Nomor& Tanggal
Nilai (Rp/US$)
Kontrak Berita
Acara Serah Terima
1.
2.
3.
…
Halaman 4 dari 4
Calon Peserta Tender harus melampirkan:
Salinan dokumen kontrak yang sekurang-kurangnya memuat informasi mengenai lingkup pekerjaan, durasi kontrak, nilai kontrak, dan bagian penandatanganan kontrak; dan
Bukti pembayaran yang diterima dari pemberi kontrak atau dokumen sah lainnya yang dapat menunjukkan nilai pekerjaan yang sudah diselesaikan.
1.2.4 Data Pekerjaan Yang Saat ini Sedang Dilaksanakan Secara Bersamaan
Hanya untuk Tender Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Lainnya apabila sisa kemampuan paket (SKP) dipersyaratkan.
No.
Judul
Pekerjaan sesuai Kontrak
Bidang/ Sub
Bidang Usaha
Lokasi
Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa
Kontrak Progres Terakhir
Nama Alamat/ Telepon
Nomor/ Tanggal
Nilai (Rp/US$)
Tanggal Prestasi Kerja (%)
1.
2.
3.
…
Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di Wilayah Kerja Kontrak Bagi Hasil Gross Split No. 35/PHE450/2017-S0 Revisi 1 Pertamina Hulu Energi Supply Chain Management dan perubahannya yang berlaku pada saat dokumen ini dibuat. …..[tempat]….., …..[tanggal]….. …..[nama perusahaan Peserta Tender]….. …..[nama lengkap]….. …..[jabatan Pejabat Berwenang Peserta Tender]…..
[Rekatkan meterai Rp10.000 dan tanda
tangan mengenai meterai]
[KOP SURAT PERUSAHAAN]
LAMPIRAN 2 - SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA TENDER Halaman 1 dari 1
SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA TENDER
Bahwa saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : ……………………………………………………………………….
Bertindak Untuk dan Atas Nama : PT/CV/UD/Koperasi …………………………………………...
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di Wilayah Kerja Kontrak
Bagi Hasil Gross Split No. 35/PHE450/2017-S0 Revisi 1 Pertamina Hulu Energi Supply Chain
Management (“Pedoman Pengadaan”) serta peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2. Semua informasi yang disampaikan dalam proses kualifikasi adalah benar, dan apabila ditemukan
penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dinyatakan tidak lulus dari proses Tender
dan dikenakan sanksi kategori hitam;
3. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang
berkekuatan hukum tetap, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, tidak sedang menjalani sanksi
pidana;
4. Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau arbitrase dengan Perusahaan, Anak Perusahaan
Pertamina, dan/atau Perusahaan Terafiliasi Pertamina baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat;
5. Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi merah atau hitam pada
Perusahaan dan/atau Perusahaan Terafiliasi Pertamina;
6. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-Undang Tindak Pidana Korupsi,
Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor
independen yang ditunjuk oleh KKKS dan/atau SKK Migas, berdasarkan data hardcopy dan data digital;
7. Tidak akan melakukan praktek-praktek monopoli dan persaingan tidak sehat, menggunakan barang-
barang ilegal dan melanggar etika bisnis; dan
8. Pimpinan tertinggi atau pejabat/pekerja perusahaan yang memiliki kewenangan untuk mewakili
perusahaan dalam proses Pengadaan Barang/Jasa menurut akta pendirian perusahaan dan
perubahannya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
9. Perusahaan kami menyatakan setuju untuk mengikuti ketentuan pendayagunaan produksi dan kompetensi
dalam negeri seperti yang dipersyaratkan oleh PERUSAHAAN dan sesuai dengan ketentuan dalam
Pedoman Pengadaan.
10. Bersedia untuk memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a) Persentase minimal TKDN yang disyaratkan oleh Perusahaan;
b) Persentase pelaksanaan pekerjaan oleh Perusahaan Dalam Negeri sebagaimana diatur pada
Pedoman Pengadaan;
c) Persentase komponen Jasa yang dilaksanakan di wilayah negara Republik Indonesia sebagaimana
diatur pada Pedoman Pengadaan;
Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas
informasi yang disampaikan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administratif yaitu dimasukkan kedalam daftar
hitam perusahaan dan sanksi perdata serta pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Dan apabila PERUSAHAAN menemukan kami melakukan pelanggaran terhadap isi surat pernyataan ini
selama proses tender berlangsung, maka kami dengan ini menerima dan menyetujui untuk didiskualifikasi.
…..[tempat]….., …..[tanggal]…..
…..[nama perusahaan Calon Peserta Tender]…..
[Rekatkan meterai
Rp10.000 dan tanda
tangan mengenai
meterai]
…..[nama lengkap]…..
…..[jabatan Pejabat Berwenang Calon Peserta Tender]…..
*Pilih salah satu
LAMPIRAN 3
DAFTAR KKKS PENERBIT HASIL KELULUSAN CSMS
No NAMA KKKS
1 Premier Oil
2 PetroChina International Companies in Indonesia
3 Star Energy (Kakap) Ltd.
4 PT Pertamina Hulu Mahakam
5 PT Pertamina Hulu Sanga Sanga
6 PT Chevron Pacific Indonesia
7 PT Pertamina Hulu Kalimatan Timur
8 Husky-CNOOC Madura Limited
9 Kangean Energy Indonesia Ltd.
10 PETRONAS Carigali
11 Eni Muara Bakau BV
12 Ophir Indonesia (Bangkanai) Ltd
13 Ophir Indonesia (Madura Offshore) Pty Ltd
14 Medco E&P Indonesia
15 PT PERTAMINA EP
16 ConocoPhillips Indonesia
Halaman 1 dari 2
LAMPIRAN 4
TATA CARA PENYAMPAIAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
1. Calon Peserta Tender mengirimkan Dokumen Prakualifikasi menggunakan dokumen
elektronik/softcopy dalam format pdf atau jpeg (tidak dilakukan kompresi dengan aplikasi
Winrar, Winzip, atau lainnya) ke alamat email: [email protected]
dengan judul/subject email Dokumen Prakualifikasi - …..[insert nama Calon Peserta
Tender]….. – No. .….[insert nomor tender]….. – PT PHE …..[insert nama Anak Perusahaan
PHE]……
2. Penamaan Dokumen Prakualifikasi disusun sebagai berikut:
a. Persyaratan Administrasi, Sumber Daya, dan Pengalaman Calon Peserta Tender -
….[insert nama Calon Peserta Tender]….. - No ….[insert nomor tender]…..
b. Persyaratan Teknis - ….[insert nama Calon Peserta Tender]….. - No ….[insert nomor
tender]…..
c. Persyaratan Manajemen K3LL - ….[insert nama Calon Peserta Tender]….. - No ….[insert
nomor tender]…..
3. Dokumen Prakualifikasi yang dikirimkan oleh Calon Peserta Tender dikunci menggunakan
password. Password yang disediakan sebanyak satu password yang sama untuk seluruh
Dokumen Prakualifikasi yang dikirimkan oleh Calon Peserta Tender.
4. Password diinformasikan oleh Calon Peserta Tender melalui email bersamaan dengan email
pengiriman Dokumen Prakualifikasi.
5. Pengiriman Dokumen Prakualifikasi oleh Calon Peserta Tender melalui email tidak boleh
melebihi kapasitas maksimal 7MB per email. Apabila ukuran dokumen elektronik/softcopy yang
akan dikirimkan melebihi 7MB, maka pengiriman Dokumen Prakualifikasi dapat dibagi menjadi
beberapa email dengan menambahkan keterangan [Part 1 dari __;Part 2 dari ___ dst],
sehingga subyek email menjadi:
Dokumen Prakualifikasi - …..[insert nama Calon Peserta Tender]….. – No. .….[insert
nomor tender]….. – PT PHE …..[insert nama Anak Perusahaan PHE]……- Part 1 dari
____
6. Dalam hal terjadi kegagalan sambungan internet dari Calon Peserta Tender yang
menyebabkan kegagalan Calon Peserta Tender tersebut dalam menyampaikan Dokumen
Prakualifikasi, Calon Peserta Tender diberi kesempatan untuk mengirimkan kembali Dokumen
Prakualifikasi melalui email atau media elektronik lainnya yang ditetapkan Panitia
Tender/Pengelola Pengadaan paling lambat 3 (tiga) jam sejak batas waktu penyampaian
Dokumen Prakualifikasi berakhir. Calon Peserta Tender wajib mengirimkan surat kepada
Panitia Tender/Pengelola Pengadaan melalui email untuk memberikan bukti dan menjelaskan
alasan tidak dapat menyampaikan Dokumen Prakualifikasi sesuai dengan batas waktu yang
ditentukan. Apabila sampai dengan tambahan batas waktu yang ditetapkan tersebut, Panitia
Tender/Pengelola Pengadaan tidak juga menerima Dokumen Prakualifikasi dari Calon Peserta
Tender, maka Calon Peserta Tender dinyatakan tidak menyampaikan Dokumen Prakualifikasi.
7. Referensi waktu yang digunakan adalah waktu (GMT+7) yang tercatat pada perangkat
komputer atau laptop dari Panitia Tender/Pengelola Pengadaan.
8. Dalam hal dibutuhkan tambahan waktu bagi Panitia Tender/Pengelola Pengadaan untuk
melakukan konfirmasi dan klarifikasi penerimaan Dokumen Prakualifikasi dari Calon Peserta
Tender, maka Panitia Tender/Pengelola Pengadaan dapat memperpanjang waktu
penyampaian Dokumen Prakualifikasi.
Halaman 2 dari 2
9. Apabila email berisi Dokumen Prakualifikasi telah diterima lengkap, Panitia Tender/Pengelola
Pengadaan akan mengirimkan email balasan sebagai notifikasi kepada Calon Peserta Tender
bahwa Dokumen Prakualifikasi sudah diterima.
10. Calon Peserta Tender harus memastikan bahwa Dokumen Prakualifikasi yang dikirimkan dapat
dibuka dan dibaca oleh Panitia Tender/Pengelola Pengadaan. Kesalahan Calon Peserta
Tender dalam pengiriman Dokumen Prakualifikasi bukan merupakan tanggung jawab dari
Panitia Tender/Pengelola Pengadaan.
11. Calon Peserta Tender mengerti, memahami, dan menyetujui ketentuan-ketentuan yang
dijelaskan di dalam tata cara ini.
12. Ketentuan yang tidak diatur dalam tata cara ini akan mengikuti Dokumen Penilaian
Prakualifikasi dan Pedoman Pengadaan yang berlaku.
******End of Document******