FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN

FORMULIR KUALIFIKASIPekerjaan :

Rehabilitasi Sumur Air Minum Jaringan PerpipaanLOKASI :

DESA SABANG, DESA RIO MUKTI DAN TALAGATAHUN ANGGARAN 2013CV. BULU GANGGAWA PERSADAJalan : Sultan Alaudin No. 1 Telp. / Fax. 0451-481165 / 0451-486365 / hp 081 341 588 000 PaluFORMULIR KUALIFIKASISaya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :CHAIDAR MANSYUR, SEJabatan :DirekturBertindak untuk :CV. BULU GANGGAWA PERSADAdan atas nama

Alamat :Jl. Sultan Alaudin No. 1 PaluTelepon/Fax/mobile:0451-481165 / 0451-486365 / hp. 081 341 588 000Email :mchaidar@yahoo.comMenyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. BULU GANGGAWA PERSADA, alamat : Jl. Sultan Alaudin No. 01 Kelurahan Tavanjuka, Kecamatan Tatanga Kota Palu, berdasarkan akta pendirian nomor : 38, tanggal, 15 Januari 1995 dibuat oleh Notaris Etha Meliungi, SH.di Palu, dan Akta Perubahan nomor : 12, tanggal, 08 Maret 2013 dibuat oleh Notaris Charles, SH, M.,Kn di Palu;.2.Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;3.Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;4.Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5.badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6.salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7.data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi1.Nama : CV. BULU GANGGAWA PERSADA

2. Status

Pusat Cabang

3.Alamat Kantor Pusat :Jl. Sultan Alaudin No. 1 Palu

No. Telepon :0451 481 165

No. Fax:0451 486 365

E-Mail :mchaidar@yahoo.com

4.Alamat Kantor Cabang :-

No. Telepon :-

No. Fax:-

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1, Akte Pendirian Perusahaan / Anggaran Dasar Koperasi

a, Nomor : 38 b, Tanggal : 15 Januari 1993

c, Notaris : Etha Malipungi, SH d, Nomor Pengesahan

Kementeria Hukum dan

HAM (untuk yang berbentuk PT)

2. Akta /Anggaran Dasar Perubahan Terakhir

a, Nomor : 12

b, Tanggal : 08 Maret 2013

c, Notaris : Charles, SH, M., Kn

C. Pengurus Badan UsahaNoNamaNomor IdentitasJabatan dalam Badan Usaha

1.Chaidar Mansyur,SE7271033112590011Direktur

D. Izin Usaha1.No. Surat Izin Usaha 2. Masa berlaku izin usaha 3. Instansi pemberi izin usaha

4. Kualifikasi Usaha5. Klasifikasi Usaha

E. Izin Lainya (apabila dipersyaratkan)

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan saham (untuk PT)/susunan Pesero (untuk CV /Firma)NoNamaNo. IdentitasAlamatPersentase

1.Chaidar Mansyur,SE

7271033112590011Jl. Sultan Alaudin No. 01 Kota Palu90 %

2.Moh. Agung Setiawan7271032807930003Jl. Sultan Alaudin No. 01 Kota Palu10 %

2. PajakL. Modal KerjaSurat Dukungan Keuangan dari Bank :

Nomor :

Tanggal :

Nama Bank:

NILAI: Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.. Palu : 11 April 2013

CV. BULU GANGGAWA PERSADACHAIDAR MANSYUR, SEDirektur

: 1.007132.7271.2.00040

: 15 Maret 2016

: Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Palu

: Kecil

: Arsitektur, Sipil, Tata Lingkungan

No. Suratn Izin: 0001/GAPEKSINDO/19/01/12, SBUJK

Masa berlaku: 16 Januari 2014

Instansi pemberi izin: LPJK Daerah Sulawesi Tengah

Nomor Pokok Wajib Pajak

Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir Nomor / Tanggal

Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir)

:

:

:

01.672.032.8-831.000

Tanda Terima SPT Tahunan 2012

Nomor : 831.01.000.26743

Tanggal : 04-04-2013

Bulan Juli 2013

SPT Masa PPH Pasal 25

No. S-01033919/PPH25/WPJ.16/KP.0303/2013

SPT Masa PPh Pasal 21/26

No. S-01032918/PPH2109/WPJ.16/KP.0303/2013

SPT Masa PPN dan PPnBM

No. S-01033917/PPN1111/WPJ.16/KP.0303/2013

Tanggal : 05 Agustus 2013

Bulan Agustus 2013

SPT Masa PPh Pasal 25

No. S-01046910/PPH25/WPJ.16/KP.0303/2013

SPT Masa PPh Pasal 21/26

No. S-01046911/PPh2109/WPJ.16/KP.0303/2013

SPT Masa PPN dan PPnBM

No. S-01046912/PPN1111/WPJ.16/KP.0303/2013

Tanggal : 02 September 2013

Bulan September 2013

SPT Masa PPH Pasal 25

No. S-01033919/PPH25/WPJ.16/KP.0303/2013

SPT Masa PPh Pasal 21/26

No. S-01032918/PPH2109/WPJ.16/KP.0303/2013

SPT Masa PPN dan PPnBM

No. S-01033917/PPN1111/WPJ.16/KP.0303/2013

Tanggal : 03 Oktober 2013