Pemeriksaan FisikSianosis sentral dapat diamati pada sebagian besar kasus ToF; desaturasi arteri ringan mungkin tidak menimbulkan sianosis klinis. Clubbing fingers dapat diamati pada beberapa bulan pertama kehidupan. Tanda-tanda gagal jantung kongestif juga jarang ditemukan, kecuali pada kasus regurgitasi pulmonal berat atau ToF yang dibarengi dengan tidak adanya katup pulmonal. Impuls ventrikel kanan yang lebih kuat mungkin didapatkan pada palpasi. Systolic thrill bisa didapatkan di perbatasan sternal kiri bawah. Murmur sistolik grade III dan IV disebabkan oleh aliran darah dari ventrikel kanan ke saluran paru. Selama serangan kanan ke saluran paru. Selama serangan hypercyanotic spell muncul, murmur menghilang atau menjadi sangat lembut. Sama halnya pada ToF dengan atresia paru, tidak akan terdengar murmur karena tidak ada aliran darah balik ke ventrikel kanan. Aliran darah yang menuju atau melewati celah antar ventrikel tidak menimbulkan turbulensi, sehingga biasanya tidak terdengar kelainan auskultasi. Murmur ejeksi sistolik tergantung dari derajat obstruksi aliran darah di ventrikel kanan. Makin sianosis berarti memiliki obstruksi lebih hebat dan murmur lebih halus. Pasien asianotik dengan ToF (pink tet) memiliki murmur sistolik yang panjang dan keras dengan thrill sepanjang aliran darah ventrikel kanan. Selain itu bisa ditemukan klik ejeksi aorta, S2 tunggal (penutupan katup pulmonal tidak terdengar). Sering pula pasien ToF mengalami skoliosis dan retinal engorgementPemeriksaan fisik

Sianosis pada mukosa mulut dan kuku jari tangan serta kaki Jari seperti tabuh (clubbing finger) Aktivitas ventrikel kanan meningkat Auskultasi jantung Bunyi jantung dua umumnya tunggal Bising sistolik ejeksi PS terdengar di sela iga 2 parasertenal kiri yang menjalar ke bawah klavikula kiri Pengkajian Pola Gordon

Pola GordonHasil PengkajianMasalah keperawatan

1Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Persepsi terhadap penyakit :

Kaji pendapat orang tua anak mengenai kesehatan dan penyakit anaknya. Kaji apakah orang tua anak langsung mencari pengobatan atau menunggu sampai penyakit tersebut mengganggu aktivitas anak Penggunaan :

Kaji tentang pemberian obat-obatan oleh orang tua kepada anak-

2Pola nutrisi dan metabolisme, cairan dan elektrolit

Kaji pola dan porsi makan anak sehari-hari (pagi, siang dan malam)

Kaji nafsu makan anak, apakah ada mual muntah, pantangan atau alergi

Kaji apakah anak mengalami gangguan dalam menelan

Kaji apakah anak sering mengkonsumsi buah-buahan dan sayur-sayuran yang mengandung vitamin antioksidantData yang didapatkan :

Orang tua anak mengatakan kurang lebih 3 bulan yang lalu anak mengalami sesak nafas, bibir biru, dan kuku biru dan memberat hingga kini (mengindikasikan anak kekurangan oksigen ) Resiko Pertumbuhan Tidak Proposional

3Pola eliminasi

Kaji pola kebiasaan miksi dan defekasi anak, warna , konsistensi dan karakteristiknya

Berapa kali miksi dalam sehari, karakteristik urin dan defekasi, konsistensi, warna

Adakah masalah dalam proses miksi dan defekasi , adakah penggunaan alat bantu untuk miksi dan defekasi._

4Pola aktivitas dan latihan

Kaji perubahan aktivitas anak Kaji toleransi aktivitas anak Kaji keluhan anak saat beraktivitas

Data yang bisa ditemukan:

Orang tua anak mengatakan anak batuk, pilek, dan setelah anak berlari atau bermain anak sering jongkong. Orang tua anak juga mengatakan kurang lebih 3 bulan yang lalu anak mengalami sesak nafas, bibir biru, dan kuku biru. Saat ini anak masih mengalami batuk dan pilek. Penurunan Curah Jantung

Ketidakbersihan Jalan Nafas Intoleransi Aktivitas

gPola tidur dan istirahat Kaji kebiasaan tidur anak pada orang tua anak sebelum masuk rumah sakit : tanyakan lama, kualitas dan kuantitas tidur anak Kaji masalah pola tidur anak pada orang tua : tanyakan apakah terjadi masalah istirahat/ tidur yang berhubungan dengan keadaan anak saat ini Kaji bagaimana perasaan anak setelah bangun tidur. Apakah merasa nyenyak atau tidak_

6Pola persepsi dan kognitif

Kaji status mental anak Kaji kemampuan berkomunikasi dan kemampuan anak dalam memahami sesuatu

Kaji tingkat ansietas anak berdasarkan ekspresi wajah

Kaji pola pendengaran, penglihatan, pengecap, penciuman, persepsi nyeri, bahasa dan memori anak Kaji nyeri (akut/kronik)

7Pola persepsi diri dan konsep diri

Pada pola persepsi diri dan konsep diri sulit untuk dikaji karena anak masih berumur 2 tahun. Sulit juga mengkaji pada orang tua anak karena persepsi dan konsep diri berhubungan pada individu.

8Pola peran dan hubungan

Menggambarkan keefektifan hubungan dan peran dengan keluarga dan kerabat anak Tanyakan tentang sistem pendukung dalam kehidupan anak seperti : Ayah, Ibu , Adik , dan Kakak Kaji kedekatan anak dengan keluarga seperti : Ayah , Ibu , Adik , Kakak_

9Pola seksualitas dan reproduksi Kaji adanya tanda-tanda pubertas dini _

10Pola toleransi coping- stress

Menggambarkan kemampuan untuk menangani stress dan menggunakan sistem pendukung Kaji pada orang tua anak keadaan emosi anak sehari-hari dan bagaimana anak mengatasi kecemasannya ( apakah anak sering menangis saat merasa ada kejadian yang membuat cemas)_

11Pola tata nilai dan kepercayaanMenggambarkan spiritualitas, nilai, sistem kepercayaan dan tujuan dalam hidup

Kaji tujuan dan cita-cita anak pada masa yang akan datang Tanyakan agama anak , dan apakah anak sering beribadah _