pengkajian pasien hiv aids.docx
TRANSCRIPT
PENGKAJIAN PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS
HIV / AIDS
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn. T
Umur : 35 th
No Reg : 012 68651
Ruang : Seruni
Agama : Islam
Pekerjaan : Supir
Alamat : Jalan Biraan 322 Dayeuhkolot, Bandung
Suku Bangsa : Sunda / Indonesia
Pendidikan : SMU
MRS : 26 Februari 2013
Tanggal Pengkajian : 26 Februari 2013
DX Medis : AIDS
2. Keluhan Utama
Saat MRS : Klien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan
diare dan demam tinggi.
Saat pengkajian : Klien mengatakan badan terasa lemah, dan
tidak mampu melakukan aktifitas.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak tanggal 25 Februari 2014 klien mengalami diare hebat sekitar 12-
13x/hari, tidak nafsu makan (anoreksia), dan kesulitan menelan (disfagia).
Klien juga mengalami demam sejak 23 Februari 2014 dan dibawa ke
rumah sakit pada pukul 09.00 WIB. Pada saat pengkajian klien berkata-
1
kata dengan suara yang lirih seperti kelelahan dan mengeluhkan badan
terasa lemah.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Dalam 3 bulan terakhir Tn. T sering mengalami diare tak terkontrol
tanpa merasakan sakit perut, penyebabnya tidak
diketahui, dengan faktor yang memperberat adalah
bergerak sehingga usaha yang dilakukan adalah diam.
Klien juga demam tinggi sehingga dibawa ke puskesmas untuk
mendapatkan perawatan. Dari riwayat 3 bulan terakhir Tn. T pernah 3-4
kali mengalami demam dan 1 kali mengalami diare disertai darah. Klien
juga mengatakan pada masa mudanya pernah mengkonsumsi obat-obatan
terlarang.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari riwayat penyakit keluarga, tidak didapatkan anggota keluarga yang
mengalami kelainan, penyakit kronis, ataupun penyakit yang sama dengan
Tn. T
6. Riwayat Psikososial
a. Persepsi Klien Terhadap Masalah
Tn. T mengatakan bahwa penyakitnya ini merupakan masalah yang
mengkhawatirkan, sambil mengungkapkan itu wajahnya terlihat
lemah, dan badannya terlihat lemas. Saat ditanya tentang penyakit,
pengobatan, komplikasi Tn. T hanya menggelengkan kepala. Klien
hanya mengatakan pernah mengkonsumsi obat terlarang sehingga
dikucilkan oleh saudara-saudaranya. Pasien merasa
diasingkan oleh keluarga dan teman-temannya, pasien
tidak punya uang lagi, pasien merasa frustasi karena
tidak punya teman dan merasa terisolasi. Pasien
2
pernah mencoba melakukan percobaan bunuh diri
dengan berusaha melompat dari lantai 2.
7. Pola Kesehatan Sehari-hari Selama Di Rumah dan RS
a. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Di Rumah : makan 3x/hari, habis satu porsi dengan komposisi
nasi sayur dan telur terkadang tempe. Minum air
putih 1000 cc/hari ditambah kopi tiap pagi.
Di Rumah Sakit : saat pengkajian klien menunjukkan gejala
anoreksia dan kesulitan menelan, Makan 2x/hari
tidak habis, minum air putis 300cc/jam
b. Pola Eliminasi
1) Kebiasaan Devekasi Sehari-hari
Di Rumah : klien devekasi 12-13x/hari dengan
konsistensi cair, warna kuning kecoklatan.
Pernah satu kali devekasi disertai darah
Di Rumah Sakit : saat pengkajian klien belum devikasi karena
pasien baru datang.
2) Kebiasaan Miksi
Di Rumah : Tn. T miksi 3-4x / hari (kira-kira 1500 cc)
warna kuning, bau khas, tidak ada kesulitan
BAK, tidak terdapat darah pada urin. Selama
sakit BAK 3-4x/ hari
Di Rumah Sakit : klien BAK tanpa alat bantu ataupun kateter.
c. Pola Tidur dan Istirahat
Dirumah Klien : istirahat (tidur) kira-kira 6 jam/hari mulai jam
22.00 WIB sampai 05.00,
Di Rumah Sakit : klien tidur siang selama 40 menit
d. Pola Aktivitas
Di rumah : klien beraktifitas secara mandiri tanpa bantuan
orang lain dan tidak memiliki kebiasaan olah raga
3
Di rumah sakit : klien merasa mudah lelah, tidak kuat untuk
mengankat beban berat maupun sedang. Klien
mendapat terapi istirahat, beberapa aktifitasnya
dibantu.
e. Pola Reproduksi dan Seksual
Klien Tn. T dengan usia 35 th memiliki 2 orang anak. Klien
melakukan seksual menggunakan kondom tapi tidak konsisten.
8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Lemah, terpasang infus RL,
Keadaan sakit : Klien sering mengeluh lemas
Tekanan darah : 90 / 80 mmHg
Nadi : 55 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Bising Usus : 20 x/menit
Suhu : 37,8˚C
Tinggi badan : 167 cm
Berat badan : 52 kg
b. Review of System (ROS)
(1) Kepala : Posisi tegak, bentuk kepala simetris, warna
rambut hitam, distribusi rambut merata, tidak terlihat bayangan
pembuluh darah, tidak terdapat luka, tumor, edema, terlihat ada
ketombe, dan bau.
Mata ; tidak terdapat vesikel, tidak ada masa, nyeri tekan, dan
penurunan penglihatan, konjungtiva anemis.
Hidung ; ada sekret, tidak ada lesi
Mulut ; terdapat lesi, gigi ada yang tanggal, membran
mukosa kering, lidah ada bercak-bercak
keputihan, dan halitosis.
Telinga ; tidak ada nyeri tekan
4
(2)Leher : trakea simetris, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan vena jugularis, tidak ada nyeri
tekan.
(3)Thoraks : bentuk simetris, tidak terdapat
masa,tidak ada otot bantu napas
Paru ; bentuk dada simetris, tidak terdapat
retraksi interkosta, ekspansi kanan dan kiri
sama, perkusi paru didapat suara sonor di
seluruh lapang paru, batas paru hepar dan
jantung redup,
Jantung ; ictus cordis terlihat di mid-clavicula line
sinistra ICS 5,
(4)Ketiak dan Payudara ; Tidak didapatkan pembesaran
kelenjar limfe dan tidak ada benjolan, puting dan
areola baik
(5)Abdomen : bentuk simetris, ada nyeri tekan, tidak
ada benjolan, tidak ada tanda pembesaran hepar,
tidak didapati asites, dan hasil perkusi didapat suara
timpani,
(6)Genetalia : Tn. T adalah klien laki-laki,
Penis ; klien di sirkumsisi, gland penis terdapat
bercak, pada batang penis ada tanda jamur,
tidak ada tanda herpes, ada lesi.
Skrotum ; tidak ada lesi, tidak ada tanda jamur,
tidak ada tanda herpes
Uretra ; tidak terdapat kelainan, tidak ada lesi
(7)Anus dan Rektum : tidak ada abses, ada
hemoroid, rektum didapati sedikit berlendir.
(8)Ekstremitas : kekuatan otot menurun, tidak terdapat
oedema, tidak ada fraktur, tidak tampak tanda atropi
5
(9) Integumen : warna sawo matang, tekstur kering, terdapat
kemerahan pada area, turgor buruk, terdapat tanda sianosis, akral
dingin, capillary refill time >3 detik, tidak ada tanda inflamasi
pada kuku, ada lesi pada kulit bagian area scapula
(10)Status Neurologis
a) Tingkat kesadaran : Kompos Mentis
b)Tanda–tanda perangsangan otak
1) Pusing
2) Suhu tubuh 37,8o C
c) Uji saraf kranial
N I : Klien tidak dapat membau dengan baik
N II : Klien dapat melihat dengan jelas
N III : Klien dapat menggerakkan bola mata
N IV : Klien dapat melihat gerakan tangan
perawat baik ke samping kiri ke kanan.
N V : Klien dapat menggerakan rahang
N VI : Klien dapat menggerakan mata
kesamping
N VII : Klien dapat merasakan pahit, manis,
asam, dan manis
N VIII : Klien dapat mendengarkan degan baik
N IX : Klien dapat berbicara
N X : Klien dapat mengangkat bahu
N XI : Klien dapat berbicara dengan baik
N XII : Klien dapat menggerakan lidah dan
dapat berbicara dengan baik
d)Funsi Motorik
Tidak ada gerakan yang tdak disadari klien, klien
mampu bergerak tanpa perintah.
e) Fungsi Sensorik
6
Klien tidak merasakan usapan kapas pada area
maksilaris, dapat merasakan benda tajam, tidak
dapat merasakan hangat, panas, dan dingin.
f) Refleks Pantologis
Reflek babinsky negatif, reflek cadlok negatif,
reflek Gordon negatif.
9. Pemeriksaan Penunjang
a) Hasil Test Enzime Linked Sorbent Assay (ELISA) : dari
hasil test ELISA yang dilakukan, menunjukkan hasil
bahwa Tn. T Positif dibuktikan dengan antibodi dalam
serum mengikat antigen virus murni di dalam enzyme-
linked antihuman globulin.
b) Hasil Test Western Blot: Positif
c) P24 Antigen Test : Positif
d) Kultur HIV : Positif, dengan kadar antigen
P24
Meningkat
7
ANALISA DATA
Nama : Tn. T
Umur : 35 th
No Reg : 012 68651
Tanggal Kelompok Data Masalah Etiologi
26/02/20
14
DS :
1. Klien mengatakan
pernah mengkonsumsi
obat terlarang sehingga
dikucilkan oleh
saudara-
saudaranya.
2. Klien mengeluh
susah menelan
( disflagia)
DO :
1. Mulut ; terdapat lesi,
gigi ada yang tanggal,
membran mukosa
Resiko
Terhadap
Infeksi
Imunodefisien
si
8
kering, lidah ada
bercak-bercak
keputihan, dan
halitosis.
2. Penis ; klien di
sirkumsisi, gland
penis terdapat
bercak, pada
batang penis ada
tanda jamur, tidak
ada tanda herpes,
ada lesi.
3. Saat dirumah klien
devekasi 12-13x/hari
dengan konsistensi
cair, warna kuning
kecoklatan. Pernah
satu kali devekasi
disertai darah
26/02/20
14
1. integumen : warna
sawo matang, tekstur
kering, terdapat
kemerahan pada area,
turgor buruk, terdapat
tanda sianosis, akral
dingin, capillary refill
time >3 detik, tidak
ada tanda inflamasi
pada kuku, ada lesi
pada
2. Penis : ada lesi
Kekurangan
Volume
Cairan
Output yang
berlebih
9
pada batang
penis.
3. TD : 90/80
26/02/20
14
DS :
1. Klien sering mengeluh
lemas
2. Klien mengatakan
tidak nafsu makan
(anoreksia)
3. Klien mengeluh
kesulitan menelan
(disfagia).
DO :
1. Klien terlihat
lemas
2. klien merasa mudah
lelah, tidak kuat untuk
mengankat beban berat
maupun sedang.
3. Klien mendapat terapi
istirahat, beberapa
aktifitasnya dibantu.
4. Pada saat pengkajian
klien berkata-kata
dengan suara yang
lirih seperti kelelahan
dan mengeluhkan
badan terasa lemah.
Kelemahan Proses
penyakit yang
dimanifestasik
an oleh
kekurangan
energi,
ketidakmampu
an
mempertahan
kan aktivitas
sehari-hari.
10
26/02/20
14
DS :
-
DO :
1. Integumen : warna
sawo matang, tekstur
kering, terdapat
kemerahan pada area,
turgor buruk, terdapat
tanda sianosis, akral
dingin, capillary refill
time >3 detik, tidak
ada tanda inflamasi
pada kuku, ada lesi
pada kulit bagian area
scapula.
2. gland penis
terdapat bercak
3. Hipertermia (Suhu
tubuh 37,8o C)
Gangguan
Integritas
Kulit
Rash Dan Lesi
Pada Kulit
26/02/20
14
DS :
1. Klien sering
mengeluh lemas
DO :
1. klien merasa mudah
lelah, tidak kuat untuk
mengankat beban berat
maupun sedang.
2. Klien mendapat terapi
istirahat, beberapa
aktifitasnya dibantu.
3. Pada saat pengkajian
Intoleransi
Aktivitas
Kelemahan
Dan Kelelahan
11
klien berkata-kata
dengan suara yang
lirih seperti kelelahan
dan mengeluhkan
badan terasa lemah.
4. konjungtiva anemis.
5. TD 90/80
6. RR 24 x/menit
7. Nadi 55 x/menit
B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Terhadap Infeksi berhubungan dengan
Imunodefisiensi
2. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Output
Yang Berlebih
3. Kelemahan berhubungan dengan Proses Penyakit Yang
Dimanifestasikan Oleh Kekurangan Energi,
Ketidakmampuan Mempertahankan Aktivitas Sehari-hari.
4. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Rash Dan
Lesi Pada Kulit
5. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan Dan
Kelelahan
INTERVENSI
Nama : Tn. T
Umur : 35 th
No Reg : 012 68651
No Tanggal Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional
12
Kriteria Hasil
1 26/02/20
14 pkl
10.00
WIB
Resiko
Terhadap
Infeksi
berhubung
an dengan
Imunodefis
iensi
Tujuan :
Pasien
mencapai
masa
penyembuhan
luka/lesi
dalam kururn
waktu 3 x 24
jam
KH :
1. Klien tidak
demam.
2. Bebas dari
pengeluara
n/sekresi
purulen
dan tanda-
tanda lain
dari
infeksi.
1. Instruksikan
pasien / orang
terdekat
mencuci
tangan sesuai
indikasi
2. Berikan
lingkungan
yang bersih
dan
berventilasi
yang baik
3. Pantau
keluhan nyeri
ulu hati
disfagia, sakit
retrosternal
pada waktu
menelan dan
diare hebat.
1. Mengurangi
resiko
kontaminasi
silang.
2. Mengurangi
patogen
pada sistem
imun dan
mengurangi
kemungkina
n pasien
mengalami
infeksi
nosokomial.
3. Esofagitis
mungkin
terjadi
sekunder
akibat
kandidiasis
oral ataupun
herpes
13
2 26/02/20
14 pkl
10.00
WIB
Kekuranga
n Volume
Cairan
berhubung
an dengan
Output
Yang
Berlebih
Tujuan :
Mempertahan
kan hidrasi
dalam kurun
waktu 24 jam
KH :
1. Membran
mukosa
lembab
2. Turgor kulit
membaik
3. Tanda-
tanda vital
stabil
1. Pantau tanda
- tanda vital
termasuk CVP
bila
terpasang,
catat
hipertensi
termasuk
perubahan
postural.
2. Hilangkan
makanan
yang
potensial
menyebabkan
diare yakni
pedas atau
berlemak
tinggi,
kacang, kubis,
susu.
3. Mencatat
peningkatan
suhu dan
durasi
demam.
Berikan
kompres
hangat sesuai
indikasi.
1. Memberikan
informasi
tentang
volume
cairan
sirkulasi
2. Mengurangi
faktor yang
menyebabka
n diare.
3. Meningkatka
n kebutuhan
metabolisme
dan
diaforesis
yang
berlebihan
b/d demam.
14
4. Kolaborasikan
dengan
dokter dalam
pemberikan
antipiretik
sesuai
indikasi
No Tanggal Intervensi Implementasi Respon TTD
1 26/02/20
14 pkl
10.00
WIB
1. Instruksikan
pasien /
orang
terdekat
mencuci
tangan
sesuai
indikasi.
2. Berikan
lingkungan
yang bersih
dan
berventilasi
yang baik.
3. Pantau
keluhan
nyeri ulu
hati
disfagia,
sakit
retrosternal
1. Mengajarkan
kepada keluarga
untuk mencuci
tangan sebelum
dan setelah
kontak dengan
pasien
2. Monitor kondisi
ruangan dan
ventilasi
3. Mengobservasi
kondisi pasien
untuk
mengetahui
adanya keluhan
nyeri ulu hati
disfagia, sakit
retrosternal pada
waktu menelan
dan diare hebat
1. Klien tidak
menunjukkan
tanda-tanda
demam.
2. Bebas dari
pengeluaran
/ sekresi
purulen dan
tanda-tanda
lain dari
infeksi.
15
pada waktu
menelan
dan diare
hebat.
2 26/02/20
14 pkl
10.00
WIB
1. Pantau
tanda-tanda
vital
termasuk
CVP bila
terpasang,
catat
hipertensi
termasuk
perubahan
postural.
2. Hilangkan
makanan
yang
potensial
menyebabka
n diare yakni
pedas atau
berlemak
tinggi,
kacang,
kubis, susu.
3. Mencatat
peningkatan
suhu dan
durasi
1. Monitor tanda-
tanda vital dan
tekanan darah.
2. Monitor jenis
nutrisi yang
dikonsumsi oleh
pasien sesuai
indikasi.
3. Observasi tanda-
tanda
peningkatan
suhu suhu dan
durasi demam.
Memberikan
kompres hangat
sesuai indikasi.
4. Memberikan
antipiretik sesuai
indikasi
1. Membran
mukosa
lembab.
2. Turgor kulit
membaik.
3. Tanda-tanda
vital stabil
16
demam.
Berikan
kompres
hangat
sesuai
indikasi.
4. Kolaborasika
n dengan
dokter
dalam
pemberikan
antipiretik
sesuai
indikasi
17