pengkajian hdr
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 Pengkajian HDR
1/9
FORMULIR PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : M (L/P) Tanggal Pengkajian : 02 Desember 01 __ Umur : 28 taun !"# $ekam Me%ik : 0&0'0'In"rman : keluarga *asien __
II. ALASAN MASUK
+lien men,"ba bunu %iri#
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1# Perna mengalami gangguan ji-a %i masa lalu . a Ti%ak
2# Peng"batan sebelumna erasil +urang berasil Ti%ak berasil
'# Pelaku/Usia +"rban/Usia aksi/Usia3niaa isik
3niaa seksual
+ekerasan %alam keluarga Tin%akan kriminal
4elaskan !"# 1525' : klien %iruma men,"ba bunu %iri5 klien ti%ak *erna mengalami gangguan ji-a sebelumna#
Masalah Keperawatan : 1. !er"#$a D%sn's%(nal
6# 3%aka angg"ta keluarga ang mengalami gangguan ji-a . a Ti%ak
7ubungan keluarga gejala $i-aat *eng"batan /*era-atanti%ak a%a ti%ak a%a ti%ak a%a
Masalah Keperawatan : ti%ak a%a
# Pengalaman masa lalu ang ti%ak menenangkan' taun ang lalu suami na meninggalkanna %an bersama %engan -anitalain5 %an terakir %i%engarna suamina tela meninggal %unia# setelake*ergian suamina5 klien merasa sangat se%i bebera*a kali menenangilaki9laki selalu %it"lak#
Masalah Keperawatan : !er"#$a D%sn's%(nal
-
8/18/2019 Pengkajian HDR
2/9
I). FISIK
1# Tan%a ital TD : 110/;0 _ ! : 88 itra tubu : sering ti%ak terima %an men,"ba bunu %iri
b# I%entitas : %ari ke,il klien tela %ibuang "le keluargana,# Peran : sebagai istri ang %itinggal suamina%# I%eal %iri : merasa ti%ak bergunae# 7arga %iri : merasa terinaMasalah Keperawatan : *ar'a D%r% Ren"ah S%t#as%(nal
'# 7ubungan s"siala# Arang %ekat : ti%ak mem*unai "rang ter%ekat
b# Peran serta %alam kegiatan kel"m*"k / masarakat :ti%ak ber*eran %alam kegiatan kel"m*"k/masarakat#
,# 7ambatan %alam berubungan %engan "rang lain :a%a5 klien sering mengan,am %an melukai "rang ang men%ekat#
Masalah Keperawatan : Ker#sa$an Intera$s% S(s%al
6# *rirituala# !ilai %an keakinan : ti%ak memiliki nilai %an keakinan
b# +egiatan Iba%a : ti%ak a%a kegiatan iba%a
-
8/18/2019 Pengkajian HDR
3/9
Masalah Keperawatan : Depres% Sp%r%t#al
)I. STATUS MENTAL
1# Penam*ilan Ti%ak ra*i Penggunaan *akaian
ti%ak sesuai
>ara ber*akaian
ti%ak se*erti biasana
4elaskan :klien ti%ak bisa mema%ukan *akaian ang ingin %ikenakanMasalah Keperawatan : S%n"r(+ De&%s%t Keperawatan D%r%
2# Pembi,araan >e*at +eras ?aga* Ink"eren
3*atis Lambat Membisu Ti%ak mam*u
memulai *embi,araan
4elaskan : klien berbi,ara se*erluna saja %an liriMasalah Keperawatan : Ker#sa$an K(+#n%$as%
'# 3ktiitas m"t"rik Lesu Tegang ?elisa 3gitasi
Tik ?rimasen Trem"r +"m*ulsi
4elaskan : klien tam*ak gelisaMasalah Keperawatan : Res%$( T%n''% ,%"era
6# 3lam *erasaane%i +etakutan Putus asa
+a-atir ?embira berlebian
4elaskan : klien merasa se%i %an *utus asaMasalah Keperawatan : Res%$( T%n''% Pen'an%a-aan D%r%
# 3ek Datar Tum*ul Labil Ti%ak sesuai
4elaskan : klien nam*ak labilMasalah Keperawatan : Ker#sa$an K(+#n%$as% )eral
Interaksi selama -a-an,ara ermusuan Ti%ak
k""*erati
Mu%a
tersinggung +"ntak mata kurang Deensi >uriga
4elaskan : klien selama -a-an,ara mata mera5 tegang5 -aja tam*ak mera5 mu%a tersinggung
Masalah Keperawatan : Is(las% S(s%al
;# Perse*si7alusinasi
Pen%engaran Pengliatan Perabaan
-
8/18/2019 Pengkajian HDR
4/9
Penge,a*an Pengi%u
4elaskan : ti%ak a%a
Masalah Keperawatan : ti%ak a%a
8# Pr"ses Pikir irkumstansial Tangensial +eilangan 3s"siasi
Bligt " i%eas l",king *engulanag
*embi,araan / *ersearasi
4elaskan : ligt " i%easMasalah Keperawatan : Per#ahan P(la P%$%r
# Isi Pikir Absesi B"bia 7i*"k"n%ria
De*ers"nalisasi I%e ang terkait Pikiran magis
Caam 3gama "matik +ebesaran >uriga
!iilistik isi* *ikir iar *ikir +"ntr"l *ikir
4elaskan : klien tam*ak sering mengamuk %an ,urigaMasalah Keperawatan : Per#ahan Pr(ses P%$%r
10# Tingkat kesa%aran
ingung e%asi tu*"r Dis"rientasi : Caktu Tem*at Arang
4elaskan :____________________________________________________ Masalah Keperawatan :
11# Mem"ri ?angguan %aa ingat jangka
*anjang
?angguan %aa ingat jangka
*en%ek ?angguan %aa ingat saat ini +"nabulasi
4elaskan :____________________________________________________ Masalah Keperawatan :
12# Tingkat k"nsentrasi %an beritung Mu%a berali Ti%ak mam*u
berk"nsentrasi
Ti%ak mam*u
beritung se%erana4elaskan :____________________________________________________ Masalah Keperawatan :
1'# +emam*uan *enilaian ?angguan ringan ?angguan bermakna
4elaskan :____________________________________________________
-
8/18/2019 Pengkajian HDR
5/9
Masalah Keperawatan :
16# Daa tilik %iri
Mengingkari *enakit ang%i%erita
Menalakan al9al %i luar %irina
4elaskan : klien menganga* istri laki9laki ang %isukai na *enggangguMasalah Keperawatan : Per#ahan Pr(ses P%$%r
)II. KE!UTU*AN PERSIAPAN PULANG
1# Makan antuan minimal antuan t"tal
2# Deekasi/berkemi antuan minimal antuan t"tal
'# Man%i antuan minimal antuan t"tal
6# er*akaian/berias antuan minimal antuan t"tal
# Istiraat %an ti%ur Ti%ur siang lama: __________ s/% ____________
Ti%ur malam lama: _________ s/% ____________
3ktiitas sebelum/setela ti%ur:___________ s/% ___________
Penggunaan "bat antuan minimal antuan t"tal
;# Pemeliaraan keseatan
a Ti%akPera-atan lanjutan
istem *en%ukung
8# 3ktiitas %i %alam rumaa Ti%ak
Mem*ersia*kan makanan
Menjaga kera*ian ruma
Men,u,i *akaian
Mengatur keuangan
# 3ktiitas %i luar ruma
a Ti%akelanja
Trans*"rtasi
Lain9lain
4elaskan : klien sangat membutukan *"in9*"in %i atasMasalah Keperawatan : Per%la$# Men/ar% !ant#an
)III. MEKANISME KOPING
3%a*ti i,ara %engan "rang lain
Mam*u menelesaikan masala
Mala%a*ti Minum alk""l
$eaksi lambat/berlebi
-
8/18/2019 Pengkajian HDR
6/9
Teknik rel"kasi
3ktiitas k"nstrukti
Alaraga Lainna
ekerja berlebian
Mengin%ar
Men,e%erai %iri Lainna
4elaskan : klien men,"ba men,e%erai %iri %engan bunu %iriMasalah Keperawatan : Me$an%s+e K(p%n' Mala"apt%&
I0. MASALA* PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masala %engan %ukungan kel"m*"k5 uraikan
__________________________________________________________ Masala berubungan %engan lingkungan5 uraikan
__________________________________________________________
Masala %engan *en%i%ikan5 uraikan __________________________________________________________ Masala %engan *ekerjaan5 uraikan
__________________________________________________________ Masala %engan *erumaan5 uraikan
__________________________________________________________ Masala %engan ek"n"mi5 uraikan
__________________________________________________________ Masala %engan *elaanan keseatan5 uraikan
__________________________________________________________ Masala lainna5 uraikan
__________________________________________________________ Masalah Keperawatan :
0. KURANG PENGETA*UAN TENTANG:
Penakit ji-a istem *en%ukung
Bakt"r *resi*itasi Penakit isik
+"*ing Abat9"batan
Lainna : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan :
0I. ASPEK MEDIK
Diagn"sis Me%ik : _______________________________________________ Tera*i Me%ik : _______________________________________________
0II. ANALISA DATA
Data Masala +e*era-atan :+lien mengatakan ben,i *a%a %iri
sen%iri +lien suka membentak %an
menerang "rang ang
mengusikna jika se%ang kesal
Perilaku +ekerasan
-
8/18/2019 Pengkajian HDR
7/9
atau mara#A :+lien men,"ba bunu %iri5 mata
mera5 -aja agak mera5 na%asuara tinggi %an keras5 melukai %irisen%iri %an setia* "rang angmen%ekat5 mengamuk5membanting barang9barang5
*an%angan tajam5 eks*resi -ajamara#
:+lien mengungka*kan *erasaanmalu tera%a* %iri sen%iri#+lien suka membentak %anmenerang "rang ang
mengusikna jika se%ang kesalatau mara
A : klien terliat lebi suka sen%iri %an bingung bila %isuru memilialternatie tin%akan5 inginmen,e%erai %iri atau inginmengakiri i%u*#
:+lien mengatakan ba-a ia merasati%ak berguna %an terina
+lien mengatakan: saa ti%ak mam*u5 ti%ak bisa5 ti%ak tau a*a9a*a5 b"%"5 mengkritik %iri sen%iri5mengungka*kan *erasaan malutera%a* %iri sen%iri# ti%ak mau
berk"munikasi %engan lingkungansekitar5 selalu %it"lak laki9laki ang%isenangina#
A :+lien tam*ak lebi suka sen%iri5+lien ingin men,e%erai %iri ataumengakiri i%u*5 tam*ak murung
ti%ak mau berbi,ara#
?angguan +"nse* Diri : 7arga Diri$en%a
Is"lasi "sial
0III. DAFTAR MASALA* KEPERAWATAN
1# er%uka %isungsi"nal2# 7arga %iri ren%a situasi"nal'# +erusakan interaksi s"sial6# De*resi s*riritual# in%r"m %eisit *era-atan %iri $esik" tinggi ,i%era
;# $esik" tinggi *enganiaan %iri
-
8/18/2019 Pengkajian HDR
8/9
8# +erusakan k"munikasi erbal# Is"lasi s"sial
10# Perubaan *r"ses *ikir 11# Perilaku men,ari bantuan12# Mekanisme k"*ing mala%a*ti
0I). DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1# ?angguan k"nse* %iri : 7arga Diri $en%a2# Is"lasi s"sial'# Perilaku +ekerasan
0). PO*ON MASALA*
Perilaku +ekerasan
>"re Pr"blem
Is"lasi s"sial
0)I. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1# ?angguan k"nse* %iri : 7arga Diri $en%a2# Is"lasi s"sial'# Perilaku +ekerasan
0)II. REN,ANA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Gan''#an $(nsep "%r% : har'a "%r% ren"ah
T'l N(
D
D
Keperawatan
Peren/anaan
T#2#an Kr%ter%a
E3al#as%
Inter3ens%
?angguank"nse* %iri :arga %iriren%a
TUM:+lienmemilikik"nse* %iriang *"sitiTU+:1# +lien%a*atmembinaubungansaling *er,aa
%engan
1#etelakali interaksi5klienmenunjukkaneks*resi -aja
bersaabat5
1# inaubungansaling
*er,aa%engan
menggunakan
?angguan +"nse* %iri: 7arga Diri $en%a
-
8/18/2019 Pengkajian HDR
9/9
*era-at menunjukkanrasa
*rinsi*k"munikasi
tera*eutik :