ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN “S”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HYPERTENSI + PVC

DI RUANG IPIT ICCU RSD SIDOARJO

OLEH

1. ARNANDA AGFARINGGA

2. FAKRUL ARDIANSYAH

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SURABAYA

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN KAMPUS SIDOARJO

2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN “S” DENGAN

DIAGNOSA MEDIS HYPERTENSI + PVC

No Regester Medik : 1419778

Ruang : IPIT ICCU

Tanggal MRS : 23 April 2011 jam 09.50 WIB

Tanggal pengkajian : 23 April 2011 jam 10.00 WIB

Diagnosa Medis : Hipertensi + PVC

I. PENGKAJIAN

a. Biodata Pasien

Nama : Tn “S “

Umur : 44 tahun

Jenis Kelamin : Laki – laki

Agama : Islam

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Status Perkawinan : kawin

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Satpam

Alamat : Wanut, Porong

b. Biodata Penanggung jawab

Nama : Ny “T”

Umur : 36 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMA tamat

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan dg pasien : Istri

Alamat : Wanut, Porong

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

Dada berat

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien baru dari poli jantung jam 09.50 WIB. Saat pengkajian

tanggal 23 April 2011 jam 10.00 WIB, klien mangatakan dada kiri

berat, panas dan berdebar. Klien mengatakan dada kirinya berat sejak

22 April 2011 jam 21.00 WIB dan seperti ditimpa benda berat. Klien

mengatakan sudah minum captopril namun keluhan dada kiri berat

tidak menghilang. Klien mengatakan dada kirinya berat saat dibuat

yidur terlentang dan berkurang saat duduk. Akhirnya klien

memeriksakan ke poli jantung RSD Sidoarjo dan diberi surat pengantar

rawat inap oleh dokter.

Saat dikaji, tanggal 23 April 2011 jam 10.00 WIB klien tampak

memegang dada kirinya dan mengerutkan dahi menahan dada kiri yang

terasa berat, panas dan berdebar. Klien mengatakan nyeri pada kepela

seperti ditusuk-tusuk. Skala nyeri 7 (Hayward).

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien tidak pernah MRS.

Pasien menderita penyakit tekanan darah tinggi, sejak 10 tahun

yang lalu dan tensi selalu 160/90 mmHg.

Klien berobat rutin ke bidan desa, pasien selalu minum obat

captopril jika dadanya berat dan tesi tinggi.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut klien dan keluarga dari pihak keluarga tidak ada yang

mempunyai penyakit hypertensi, penyakit DM ataupun penyakit

menular lain seperti TBC yang menyebabkan harus MRS di

Rumah Sakit.

Penyakit yang pernah diderita hanyalah batuk, pilek dan panas

biasa dan berobat ke dokter atau membeli obat kemudian

sembuh.

III. Pola Aktifitas Sehari –hari (Activity Daily Living)

NO AKTIFITAS TEMPAT

DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

1 Pola Nutrisi Makan 3 kali sehari, porsi satu

piring habis sakali makan habis,

komposisi makan terdiri dari nasi,

lauk seperti tahu, tempe, ikan,

telur dan daging, memakai sayur

seperti bayam dan sawi, kadang

snack, pasien tidak berpantang

Klien belum diberi makan

karena baru dayang,

minum 100 cc air putih

untuk minum obat.

terhadap jenis makanan tertentu,

Minum 6 – 7 gelas /hari air putih

kadang – kadang teh.

2 Pola

Eliminasi

Bab 1 – 2 kali/hari, Bab di WC,

warna kuning trengguli bau khas

faeces, konsistensi lunak dan tidak

ada ahambatan dalam pengeluaran

faeces

BAB 3 – 4 kali sehari warna

kuning jernih, bau khas urine,

jumlah tak terobservasi tidak ada

hambatan dalam proses BAK tak

nyeri.

Klien belum BAB dan

BAK.

3 Pola

Istirahat/tidur

Tidur sehari semalam 7 – 8 jam

Malam hari mulai tidur jam 22.00

WIB dan bangun kurang lebih jam

04.30 WIB

Siang hari tidur 1 – 2 jam mulai

jam 14.00 – 15.00 WIB tidak ada

gangguan tidur

Tidur memakai bantal dan selimut

dikamar menggunakan lampu tidur

Belum tidur saat dikaji,

klien istirahat ditempat

tidur dengan posisi

semifowler.

4 Pola Personal

Hygiene

Mandi 2 kali sehari dikamar

mandi, memakai sabun mandi dan

selesai memakai handuk.

Gosok gigi 2 kali sehari. Keramas

1 kali seminggu atau bila pasien

merasa kotor keramas memakai

shampho dan ganti baju sehari

sekali.

Belum mandi, gosok gigi,

ganti pakaian, ataupun

keramas.

5. Pola

Aktifitas

Klien di rumah bekerja sebagai

satpam bekerja dari pagi sampai

dengan jam 06.30 sampai dengan

sore kurang lebih jam 17.30

istirahat pada siang hari satu jam,

waktu senggang diguanakan untuk

Klien hanya istirahat di

tempat tidur dengan posisi

semifowler.

nonton TV atau ngobrol bersama

kelaurga

Klien jarang rekreasi

6. Ketergantung

an

Klien tidak punya riwayat

ketergantungan pada obat-obatan

dan minuman (beralkohol),

Hanya klien setiap jaga menjadi

satpam waktu luangnya selalu

minum kopi, klien merokok sehari

habis 1 pack.

Tidak ketergantungan,

mengikuti tindakan yang

dilakukan perawat dan

dokter.

IV. Data Psikologi

1. Status emosi

Stabil, terbukti klien sering menjawab pertanyaan yang diberikan oleh

perawat dan dokter.

2. Konsep Diri

a. Body Image

Klien merasa sedang sakit dan saat ini membutuhkan bantuan,

pengobatan dan perawatan dari dokter perawat dan keluarganya, klien

mengatakan sangat terganggu dan menderita dengan keadaannya

sekarang

b. Self Ideal

Klien merasa tidak terganggu dengan aturan yang diterapkan oleh

pihak RS karena menurut klien hal ini adalah untuk kesembuhannya.

c. Self esteem

Klien mengatakan diperlakukan dengan baik, ramah, sopan dan sabar

baik oleh petugas maupun keluarga dan mendapat bantuan dalam

menghadapi sakitnya

d. Role

Klien bersikap kooperatif saat dilakukan tindakan tinpra, penjelasan

dari perawat/dokter. Klien mematuhi ketentuan tentang hal yang harus

dilakukan maupun yang dilarang klien lebih banyak diam.

e. Identitas

Klien menyadari saat ini sedang sakit dan lemah bukan individu yang

sehat dan mandiri seperti dahulu.

3. Data Sosial

a. Pendidikan : tamat SMA

b. Sumber penghasilan : pasien bekerja sebagai satpam

c. Pola komunikasi : Klien berkomunikasi dengan bahasa

jawa dan Indonesia dengan nada suara sedang, volume suara datar.

Klien sering menanyakan tentang penyakit dan keadaannya

sekarang apakah ia bisa cepat sembuh dari sakitnya

4. Pola Interaksi

Klien tinggal serumah dengan istri dan tiga orang anaknya

Klien mengatakan hubungan dengan semua anggota keluarga berjalan

dengan baik (harmonis) dibuktikan dengan banyak keluarga yang datang

menjenguk dan menungguinya di luar rung intensif.

5. Data Spiritual

Klien mengatakan beragama islam

Klien mengatakan dirumah rajin menjalakan ibdah sesuai dengan

ajaran agamanya seperti sholat dan mengaji serta berdoa serta

ibadah yang lain

Di Rumah sakit klien hanya dapat berdoa dan berharap dapat lekas

sembuh dan berkumpul dengan keluarganya.

Di rumah sakit klien tidak bisa melaksanakan sholat karena sesak

dan sakit yang dideritanya

Klien mengatakan menerima sakitnya sebagai cobaan yang

diberikan oleh Tuhan Yang Maha Esa.

V. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Lemah, berbaring ditempat tidur dengan pasisi tidur

semifowler, wajah tampak mngerutkan dahi dan tangan kanan pasien

memegangi dada kirinya, monitoring setiap jam belum terpasang

infus.

2. Kesadaran : Composmentis GCS : E4 V5 M6

3. Antopometri : TB : 170 cm BB : 63 kg

4. Tanda vital : T : 216/113 mmHg N : 100 x/menit

S : 36 5 o C RR : 32 x/menit

Pemeriksaan Persistem

a. Pernafasan (B1 : Breathing)

Inspeksi : Pernafasan dan irama normal, tidak ada pernafasan

cuping hidung atau mulut, tidak ada secret, hidung bersih, tidak

ada polip bentuk dada normal, bentuk thorak simetris, bersih,

tidak tampak adanya tarikan intercostae yang berlebihan, tidak

tampak adanya bekas luka.

Palpasi : Tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan,

inspirasi dan ekspirasi normal, vocal fremitus normal.

Perkusi : Paru sonor kanan dan kiri, pembesaran paru tidak ada

Auskultasi : Bunyi vesikuler di ICS I-VI dextra dan sinistra,

tidak ada suara tambahan di lapang paru sperti ronchi dan

wezzing.

b. Cardiovaskular (B2 : Bleeding)

Inspeksi : Tidak terlihat adanya ictus cordis, pulsasi jantung

tidak tampak.

Palpasi : Teraba Ictus Cordis pada RAI 2 cm med/lat garis

MCL, pulsasi jantung teraba pada apek, CRT < 2 detik, Akral

hangat kering merah, TD : 216/113 mmHg.

Perkusi : suara redup (pekak) pada daerah jantung

Batas kanan : pada sternal kanan

Batas kiri : 2 cm garis MCL Sinistra ICS VI

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara tambahan dari

jantung

c. Persyarafan (B3 : Brain)

Inspeksi : GCS E4-V5-M6, Kesadaran komposmentis,

penglihatan normal, pupil ishokor, pergerakan bolamata

normal, tidak ada parase wajah, pendengaran, penciuman, dan

perasa dalam batas normal , klien mampu menggerakan bahu

dengan tahanan, mampu menjulurkan lidah.

Palpasi : Tidak terdapat kaku kuduk, reflek menelan baik.

Perkusi : Reflek patella baik.

Auskultasi : -

d. Perkemihan – Eliminasi Uri (B4 : Bladder)

Inspeksi : Tidak terpasang dower cateter, genetalia bersih,

belun BAK.

Palpasi : tidak ada distensi kandung kemih.

Perkusi : Bunyi pekak

Auskultasi : -

e. Pencernaan – Eliminasi Alvi (B5 : Bowel)

Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, tidak terpasang NGT,

tidak ascites.

Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar atau lien, tidak ada nyeri

tekan titik mc. Burney.

Perkusi : Timpani.

Auskultasi : Bising usus 8 x/menit.

f. Tulang – otot – integument (B6 : Bone)

1. Ekstremitas

Atas

Lengkap, jari tangan lengkap, akral hangat, tidak ada

cacat, simetris gerakan maksimal, kekuatan otot baik,

turgor kulit baik

Bawah

Lengkap, jari tangan lengkap, Bersih tidak ada bekas

luka, simetris, movement maksimal, tidak ada luka,

tidak ada nyeri, kekuatan baik, tidak ditemukan adanya

oedem.

2. integument

Turgor baik, warna kulit sawo matang, lembab, tidak

ada alergi

Tidak ada alergi atau iritasi kulit, tidak ada kelainan

postur tubuh, pergerakan maksimal.

Tidak ada kelainan pada kulit.

VI. DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan Diagnostik

a. laboratorium tgl 23/04/2011

PEMERIKSAAN H A S I L NORMAL

Gula sesaat 193 g/dl < 140 mg/dl

BUN 20,6 6 – 23 mg/dl

creatinin 0,7 0,5- 0,9

Thrombosit 290 x 10 9 /L 150 – 350

GDA 133 mg/dl < 200

SGOT 13 u/L < 25

Elektrolit

Kalium

Na

3 , 83 meq/L

141 meq/L

3,8 – 5,0

136 – 144

b. EKG

Sinus 100 X/menit

Axis normal

LVH

Iskemia Antrolat

c. X foto Thorak 22 Oktober 2001

Cardiomegali + Congesti HT, cepalisasi (+)

2. Therapy medik

O2 4 liter/menit per nasal kanule

Infus RL 500 cc/24 jam

Furosemid 40 mg IV 2 kali seahri

Captopril 3 X 12,5 mg

Spironolakton 50 mg 1 - 0 – 0