1

BAB I.

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Diabetes melitus (DM) terutama DM tipe 2 merupakan masalah kesehatan

global. International Diabetes Federation (IDF) memprediksi jumlah orang dengan

DM akan meningkat dari 382 juta pada tahun 2013 menjadi 592 juta pada tahun

2035 (gambar 1). Prevalensi DM di Indonesia tahun 1980-an pada penduduk usia

diatas 15 tahun sebesar 1,5-2,3% dengan prevalensi di daerah pedesaan lebih rendah

dibandingkan daerah perkotaan. Hasil riset kesehatan dasar (Riskesdas)

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia tahun 2013, proporsi dan estimasi

jumlah penderita DM usia di atas 15 tahun pada tahun 2013 telah meningkat,

mencapai 6.9% atau 12,2 juta (Abdulrazak et al., 2005; Akhi et al., 2015;

Kementerian Kesehatan RI, 2014; Sevanan et al., 2011).

Sumber: Alwan et al. 2009

Gambar 1. Estimasi dristribusi prevalensi DM tahun 2030

2

Diperkirakan biaya yang digunakan untuk merawat diabetes pada tahun

2010 secara global mencapai 703 US Dollar (USD) per orang, dimana total biaya

kesehatan global untuk mengobati dan mencegah diabetes serta komplikasinya

diperkirakan mencapai USD 376 miliar pada tahun 2010 dan diproyeksikan akan

meningkat mencapai USD 490 miliar pada tahun 2030. Di Amerika Serikat, biaya

yang dikeluarkan untuk penderita DM dengan ulkus kaki diabetik tanpa intervensi

bedah mencapai USD 8.000 dan akan meningkat bila ulkus disertai infeksi atau bila

akan dilakukan tindakan intervensi bedah seperti amputasi (Alwan et al., 2009;

Kruse, 2006).

Keadaan hiperglikemi yang terus menerus pada penderita DM dapat

menyebabkan berbagai kerusakan pada sistem tubuh. Pada penderita DM, risiko

penyakit jantung dan pembuluh darah, kerusakan saraf (neuropati), retinopati

diabetik yang bisa meyebabkan kebutaan, gagal ginjal sampai risiko kematian akan

meningkat dua kali lipat bila dibandingkan dengan bukan penderita DM. Faktor

risiko terjadinya ulkus kaki pada penderita DM akan meningkat karena adanya

gangguan sirkulasi mikrovaskular, neuropati, gangguan kemampuan imunitas

tubuh atau imunopati disertai trauma intrinsik atau ekstrinsik. Insiden ulkus kaki

diabetik pada penderita DM pada tahun 1980-1988 sebesar 0,7%, yang kemudian

meningkat menjadi 2,6% pada tahun 1998-2004. Angka kejadian ulkus kaki pada

penderita DM di tiap negara bervariasi. Di Inggris, tercatat 5-7% penderita DM

mengalami komplikasi berupa ulkus kaki diabetik sedangkan angka kejadian ulkus

kaki diabetik di Iran mencapai 25%. Angka kejadian ulkus kaki diabetik menurut

IDF pada negara berkembang bisa mencapai 40%. Berdasarkan Riskesdas

3

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, angka kejadian ulkus kaki diabetik

pada penderita DM di Indonesia sendiri sebesar 8,7% (Abdulrazak et al., 2005;

Akhi et al., 2015; Chadwick et al., 2014; Deribe et al., 2014; Kementerian

Kesehatan RI, 2014; Kurniawan et al., 2011; Rebolledo et al., 2011; Singh et al.,

2013).

Ulkus diabetik rentan terhadap infeksi. Sekitar 40%-80% pasien dengan

ulkus kaki diabetik akan mengalami infeksi. Infeksi pada ulkus ini dapat menyebar

sangat cepat dan menyebabkan kerusakan jaringan luas yang pada akhirnya dapat

menyebabkan amputasi. Sebanyak 80% pasien amputasi non-trauma adalah

penderita DM yang mengalami peruburukan kondisi ulkus kaki diabetik. Amputasi

pada penderita ulkus kaki diabetik berhubungan dengan peningkatan mobiditas dan

mortalitas dengan rentang 13-40% pada tahun pertama dan 39-80% pada tahun

kedua sampai kelima. Lavery et al. pada penelitiannya mendapatkan pasien dengan

ulkus kaki diabetik yang mengalami infeksi akan mempunyai risiko rawat inap 56x

dan risiko amputasi 155x lebih tinggi bila dibandingkan pasien ulkus kaki diabetik

yang tidak mengalami infeksi. Penelitian lain melaporkan tingkat kejadian amputasi

pada pasien ulkus kaki diabetik yang mengalami infeksi sebesar 2,8% pada infeksi

ringan, 46% pada infeksi sedang dan 77,7% pada infeksi berat (Ji et al., 2014;

Lavery et al., 2007; Mendes and Neves, 2012; Richard et al., 2011; Roberts and

Simon, 2012; Singh et al., 2013).

Ulkus kaki diabetik merupakan penyebab utama amputasi non trauma dan

sekitar 80% kasus amputasi karena ulkus DM sebetulnya dapat dicegah dengan

penanganan dini yang tepat. Infeksi akan meningkatkan faktor risiko dilakukannya

4

tindakan amputasi pada penderita ulkus kaki diabetik. Manajemen luka secara

komprehensif sangat dibutuhkan dalam merawat pasien ulkus kaki diabetik.

Perawatan komperhensif tersebut meliputi: kontrol optimal kadar glukosa darah,

perawatan efektif luka lokal yang timbul, pencegahan dan pengendalian infeksi

serta pemulihan aliran darah perifer. Namun sayangnya, manajemen ulkus kaki

diabetik, terinfeksi atau tidak, seringkali tidak sesuai (Chavan et al., 2015; Kruse,

2006; Rebolledo et al., 2011).

Beberapa penelitian menunjukkan variasi bakteri patogen yang ada pada

infeksi ulkus kaki diabetik. Beberapa penelitian mencoba melihat hubungan antara

jenis infeksi dengan jenis organisme pada infeksi ulkus kaki diabetik. Infeksi ulkus

kaki diabetik biasanya disebabkan oleh lebih dari satu bakteri patogen atau

polimikroba. Pada beberapa penelitian lain, monomikroba sering ditemukan pada

infeksi ringan dan pada umumnya disebabkan oleh bakteri aerobik kokus Gram

positif, seperti Staphylococcus aureus dan Streptococcus sp. Pada infeksi berat

biasanya ditemukan gambaran polimikroba dan pada umumnya disebabkan oleh

bakteri kokus Gram positif, basil Gram negatif dan juga bekteri anaerob

(Abdulrazak et al., 2005; Yerat and Rangasamy, 2015).

Infeksi ulkus diabetik dapat disebabkan bakteri Gram positif seperti S.

aureus, S. epidermidis dan Enterococcus sp dan juga bakteri Gram negatif seperti

golongan Enterobactereaceae dan golongan Pseudomonaceae. Seperti dikatakan

di awal, terdapat variasi bakteri yang biasa ditemukan pada ulkus kaki diabetik.

Mohammad zubair et al. di India menemukan 58,8% infeksi ulkus kaki diabetik

disebabkan oleh bakteri Gram negatif. Begitu juga penelitian yang dilakukan

5

Benwan et al. di Kuwait yang mendapatkan 51,2% infeksi ulkus kaki diabetik

disebabkan oleh bakteri Gram negatif. Berbeda dengan penelitian-penelitian

tersebut, Mendes et al. pada penelitiannya di Portugis menemukan 66% infeksi

ulkus kaki diabetik disebabkan oleh bakteri kokus Gram positif (Benwan et al.,

2012; Mendes et al., 2012; Zubair et al., 2011).

Perhatian utama pada infeksi ulkus kaki diabetik adalah kejadian resistensi

antibiotik terutama yang berhubungan dengan organisme resisten multi obat atau

yang lebih dikenal dengan Multi-drugs Resistant Organisms (MDRO). Peningkatan

kejadian resistensi pada infeksi luka populasi DM telah dicatat selama dekade

terakhir, terutama yang terkait dengan Methicillin resistant S. aureus (MRSA).

Kejadian resistensi organisme Gram negatif seperti P. aeruginosa, K. pneumonia,

E. coli terhadap bermacam golongan antibiotik pada saat ini juga telah banyak

didokumentasikan. Organisme resisten multi obat atau MDRO didefinisikan

sebagai mikroorganisme yang resisten terhadap minimal 1 antibiotik dari dua atau

lebih golongan antibiotika. Organsime resisten multi obat meliputi methicillin

resistant Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin resistant enterococcus

(VRE), multidrugs resistant (MDR) basil Gram negatif yang di dalamnya termasuk

bakteri Gram negatif penghasil extended spectrum β-lactamse (ESBL) dan

carbapenemase resistant enterobacteriaceae (CRE) (Mendes et al., 2012; Murali

et al., 2014; Siegel et al., 2006; Trivedi et al., 2014).

Angka kejadian infeksi MDRO pada pasien ulkus kaki diabetik telah coba

dievaluasi pada beberapa penelitian. Penelitian yang dilakukan Trivedi et al.

mendapatkan 63,4% bakteri MDRO ditemukan pada penderita infeksi ulkus kaki

6

diabetik. Penelitian lain yang dilakukan Ji et al. mendapatkan 53,4% isolat yang

diambil dari ulkus kaki diabetik merupakan bakteri MDRO. Penelitan Ji et al. juga

mendapatkan 72,2% isolat bakteri Gram positif pada sampel ulkus kaki diabetik

merupakan isolat MRSA. Pada penelitian yang sama, 23-50% bakteri Gram negatif

resisten terhadap golongan cephalosporine generasi ketiga dan 46,2-75% bakteri

tersebut merupakan bakteri penghasil ESBL. Penelitian yang dilakukan oleh

Gadepalli et al. mendapatkan, dari 80 pasien, 38 pasien infeksi ulkus kaki diabetik

disebabkan bakteri penghasil ESBL, 6 pasien disebabkan oleh bakteri MRSA dan

8 pasien disebabkan bakteri campuran keduanya (Gadepalli et al., 2006; Ji et al.,

2014; Trivedi et al., 2014).

Pada beberapa penelitian telah ditujukkan bahwa tingkat infeksi MDRO

akan lebih tinggi pada populasi diabetes dibandingkan populasi non diabetes. Pada

penderita diabetes, faktor risiko terjadinya infeksi MDRO terkait dengan riwayat

perawatan rumah sakit sebelumnya, riwayat terapi antibiotik, durasi pemberian

antibiotik , tipe dan ukuran ulkus. Pada penelitian yang dilakukan Ji e al. didapatkan

faktor risiko yang berpengaruh pada kejadian infeksi MDRO ulkus kaki diabetik

meliputi tipe ulkus (odds ratio (OR) = 7,185; 95% interval kepercayaan (IK) =

2,115-24,408; p = 0.002), perawatan rumah sakit sebelumnya (OR=3,000; 95% IK=

1.100-8.182); p= 0,032), pemberian antibiotik sebelumnya (OR= 1,078; 95% IK =

1,001-1,160; p = 0,046) dan ukuran ulkus (OR = 1,403; 95% IK = 1,042-1,888; p =

0,026) (Ji et al., 2014; Trivedi et al., 2014).

Pada penelitian lain, Richard et al. menemukan riwayat perawatan rumah

sakit sebelumnya (OR=99,6 ; IK=19,9-499) dan adanya retinopati (OR=7,4 ; 95%

7

IK= 1,6 -33,7) sebagai faktor risiko meningkatnya kejadian infeksi MDRO pada

ulkus kaki diabetik. Pada penelitian lain yang dilakukan Gadepalli et al. didapatkan

faktor risiko infeksi MDRO berhubungan dengan ukuran ulkus > 4cm2 (OR = 10,52

; p<0,001), neuropati (OR = 3,98 ; p=0,03) dan osteomielitis ( OR= 3,48 ; p= 0,01).

Pada penelitian ini juga dikatakan bahwa pasien ulkus kaki diabetik dengan infeksi

MDRO memiliki kadar glukosa darah lebih tinggi (p < 0,001) bila dibandingkan

dengan pasien infeksi ulkus kaki non-MDRO. Kontrol kadar glukosa darah yang

lebih buruk (p=0,010) serta tindakan bedah juga harus lebih sering dilakukan pada

pasien infeksi MDRO ulkus kaki diabetik bila dibandingkan dengan infeksi non-

MDRO (Gadepalli et al., 2006; Ji et al., 2014; Richard et al., 2008).

B. Perumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas maka permasalahan dapat dirumuskan

sebagai berikut:

1. Diabetes melitus merupakan masalah kesehatan global termasuk Indonesia

yang berimplikasi pada penurunan kualitas hidup penderitanya.

2. Ulkus kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi makrovaskuler yang

rentan terhadap infeksi dan mengakibatkan tindakan amputasi bahkan sampai

dengan kematian.

3. Perhatian utama pada infeksi ulkus kaki diabetik adalah kejadian resistensi

antibiotik terutama yang berhubungan dengan organisme resisten multi obat

atau yang lebih dikenal dengan Multi-drugs Resistant Organisms (MDRO).

8

4. Hasil penelitian di beberapa negara seperti India, Perancis dan China

menunjukkan bahwa riwayat perawatan rumah sakit, riwayat penggunaan

antibiotik, durasi pemberian antibiotik, tipe dan luas ulkus merupakan faktor

risiko terjadinya infeksi MDRO pada pasien ulkus kaki diabetik.

5. Belum ada data prevalensi infeksi ulkus kaki oleh organisme resisten multi obat

dan faktor risikonya di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

C. Pertanyaan Penelitian

1. Berapa prevalensi infeksi ulkus kaki diabetik oleh organisme resisten multi

obat pada penderita ulkus kaki diabetik yang dirawat di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta.

2. Faktor risiko apakah yang meningkatkan kejadian infeksi ulkus kaki diabetik

oleh organisme resisten multi obat di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

9

D. Keaslian Penelitian

Terdapat beberapa penelitian mengenai gambaran klinis dan mikrobiologis

ulkus kaki diabetik seperti yang dijabarkan dalam tabel 1.

Tabel 1. Penelitian terkait infeksi MDRO pada ulkus kaki diabetik

No Peneliti Judul

Tempat

dan

Populasi

Hasil Penelitian

Perbedaan

dengan Penelitian

Ini

1 Gadepalli

et al.

(2006)

A Clinico-

microbiological

Study of Diabetic

Foot Ulcers in an

Indian Tertiary Care

Hospital

India,

80 pasien

DM dengan

infeksi

ulkus kaki.

Terdapat 80 sampel dasar luka ulkus kaki diabetik,

72% pasien positif infeksi MDRO. MDRO positif

berhubungan dengan luas ulkus > 4 cm2 (OR=1; p<

0,0001), neuropati (OR=3,98; p= 0,003) dan

osteomyelitis (OR=3,48; p= 0,01) tapi tidak

dengan tipe dan lama ulkus dan lama perawatan.

Lokasi penelitian

di India

2 Mendes et

al.

(2011)

Clinical and

bacteriological

survey of diabetic

foot infections in

Lisbon

Portugal,

49 pasien

DM dengan

infeksi

ulkus kaki

Dari 147 isolat didapatkan 24,5% dengan infeksi

organisme MRSA, 2% ESBL dan 2% VRE.

Kejadian MDRO berhubungan dengan pemakaian

antibiotik yang tidak sesuai.

Lokasi penelitian.

Tidak menganalisis

faktor risiko infeksi

MDRO ulkus

3 Boy et al.

(2011)

Pola Kuman Aerob

dan Kepekaan

Antimikroba pada

Ukus Kaki Diabetik

Indonesia,

31

penderita

kaki

diabetik

Dari 34 isolat yang ditemukan, didapatkan kuman

terbanyak adalah kuman Gram negatif (73,2%)

dengan antibiotik yang masih peka adalah

meropenem.

Hanya melihat pola

kuman pada ulkus

kaki DM, tidak

melihat ada

tidaknya infeksi

MDRO serta faktor

risikonya

4 Zubair, et

al.

(2011)

Clinico-microbilogy

study and

antimicrobial drug

resistance profile of

diabeti foot infections

in North India

India,

102 pasien

ulkus kaki

diabetik

Dari 102 pasien, infeksi MDRO terjadi pada 45%

pasien 63,8% bakteri yang tumbuh merupakan

bakteri Gram (-). Infeksi MDRO berhubungan

dengan durasi ulkus ( OR=0,54; p=0.001) dan luas

ulkus > 4 cm2 (OR=12,6; p< 0,0001)

Lokasi penelitian

di India

5 Ji et al.

( 2014)

Clinical

Characteristics and

Risk Factors of

Diabetic Foot Ulcer

With Multidrug

Resistant Organism

Infection

China,

118 pasien

DM dengan

infeksi

ulkus kaki

diabetik

Terdapat 146 isolat bakteri dengan Infeksi MDRO

sebesar 53,4%. Infeksi MDRO berhubungan

dengan tipe ulkus (OR=7,185; p=0.002),

perawatan rumah sakit sebelumnya (OR=3,000;

p=0,032), pemberian antibiotik sebelumnya

(OR=1,078; p=0,046), , ukuran ulkus (OR = 1,403;

p =0,026) dan osteomielitis (OR = 0,295; p=

0.024).

Lokasi penelitian

di China

6 Chavan et

al.

(2014)

Bacterial Profile and

Pattern of

Antimicrobial Drug

Resistance in

Diabetic Foot Ulcer

at Tertiary Care

Hospital

India,

78 pasien

DM dengan

ulkus kaki

diabetik

Terdapat 76 bakteri yang tumbuh, dengan 57,9%

bakteri Gram positif merupakan infeksi MRSA,

49,5% bakteri Gram negatif merupakan infeksi

ESBL. Faktor risiko yang berhubungan dengan

kejadian MDRO meliputi durasi perawatan di

rumah sakit (p= 0,00345).

Lokasi penelitian

di India

10

E. Manfaat Penelitian

Dari hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat antara lain:

1. Manfaat Teoritis

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi mengenai prevalensi

infeksi ulkus kaki diabetik oleh organisme resisten multi obat serta faktor risiko

yang berhubungan dengan infeksi tersebut.

2. Manfaat Praktis

Penelitian ini diharapkan dapat melengkapi data epidemiologis faktor risiko

infeksi ulkus kaki diabetik oleh organisme resisten multi obat sehingga dapat

dilakukan pencegahan terhadap infeksi tersebut serta perawatan yang sesuai pada

pasien ulkus kaki diabetik.

F. Tujuan Penelitian

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui prevalensi dan faktor risiko

infeksi ulkus kaki diabetik oleh organisme resisten multi obat/ MDRO di RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta.