penatalaksanaanppok eksaserbasi akut dr.ni made restiawati ... · idt vsnebulizer tidakdisarankan...
TRANSCRIPT
GOLD 2019Penatalaksanaan PPOK
Eksaserbasi Akut
dr. Ni Made Restiawati, SpP
Curriculum VitaeNama : dr. Ni Made Restiawati, Sp.PTempat / tanggal lahir : Sumerta, 25 Agustus 1974No. Hp : +6281219697269E-mail : [email protected]
Pendidikan :• Pendidikan (S1) Dokter dari FK Universitas Udayana (2000)• Pendidikan (S2) Dokter Spesialis Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
dari Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. (2013)
Pekerjaan :• PNS RSPAD Gatot Soebroto (2006)• Dokter Spesialis Departemen Paru RSPAD Gatot Soebroto (2013)
Praktek : RS. Royal Progress, RSUD Kemayoran
PendahuluanPPOKEksaserbasi akut
1
Definisi PPOK
u Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) àPenyakit paru yang dapat dicegah dandiobati ditandai dengan adanyaketerbatasan aliran udara yang persisten danumumnya bersifat progresif, berhubungandengan respons inflamasi kronik yangberlebihan pada saluran napas dan parenkimparu akibat gas atau partikel berbahaya
Definisi PPOK Eksaserbasi Akut
• Kondisi perburukan gejala saluran napasyang terjadi secara akut dibandingkandengan kondisi sebelumnya danmembutuhkan terapi tambahan
Eksaserbasi akut à Anthonisen 1987
• Tipe I (eksaserbasi berat)à 3 gejala• Tipe II (eksaserbasi sedang)à 2 gejala• Tipe III (eksaserbasi berat) à 1 gejala ditambahISPA lebih dari 5 hari, demam tanpa sebab lain,peningkatan batuk, peningkatan mengi, RRmeningkat > 20% dari nilai normal atau frekwensinadi > 20% dari nilai normal
Gejala Eksaserbasi
• Sesak bertambah
• Produksi sputum meningkat
• Perubahan warna sputum menjadi purulen
• Eksaserbasi ringan u meningkatkan pemakaian bronkodilator (dapat
dilakukan di rumah atau poliklinik)
• Eksaserbasi sedangu Bronkodilator + antibiotik atau kortikosteroid oral atau
keduanya (dapat dilakukan di puskesmas, poliklinik atau praktek dokter)
• Eksaserbasi beratu Perawatan IGD à berhubungan dengan gagal nafas
akut
Penatalaksanaan eksaserbasi dibagi menjadi :
PenatalaksanaanPPOK Eksaserbasi Akut
2
Target Pengobatan
Meminimalisir dampak negatif pada eksaserbasi selanjutnya
Mencegah kejadianeksaserbasi susulan
Indikasi Rawat Inap
Eksaserbasi sedang berat, penurunan saturasi O2, mengantuk, kebingungan (confusion)
Gagal Nafas Akut
Onset gejala klinis baru ec. Cyanosis, peripheral edema
Tidak respon dengan terapi awal
Komorbid serius : gagal jantung, aritmia
Terapi dirumah kurang memadai
Klasifikasi Pasien yang dirawatdi RS
Gagal Napas Akut à Mengancam
Jiwa
Gagal Napas Akut Tidak Mengancam
Jiwa
Tanpa Gagal Napas
• RR > 20 – 30 x/menit• Otot bantu napas (-)• Kesadaran Baik• Hipoksemia perbaikan• PaCO2 normal
• RR > 30 x/menit• Otot bantu napas (+)• Kesadaran Baik• Hipoksemia perbaikan• PaCO2 50 – 60 mmHg
• RR > 30 x/menit• Otot bantu napas (+)• Kesadaran menurun• Hipoksemia tidak membaik• PaCO2 > 60 mmHg atau
asidosis pH ≤ 7,25
Faktor Risiko Prognosis Buruk
● Usia tua● IMT rendah
● Komorbid (penyakit jantung, kankerparu)● Riwayat rawat inapsebelumnya● Derajat berat secara klinis● Kebutuhan LTOT saat rawat jalan● Fungsi & kapasitas paruburuk/menurun
● Densitas paru menurun● Penebalan dinding bronkus pada CT scan
Kunci Utama
SABA•Dengan/tanpa SAMA sebagai bronkodilator awal
Steroid Sistemik
•↑ VEP1, oksigenasi dan ↓ waktu pemulihan & rawat inap•Durasi 5-7 hari
AB
Xanthine•Tidak direkomendasikan karena efek samping
NIV
•Moda ventilasi utama pada pasien PPOK dgn gagal napas akut tanpa kontraindikasi
•Memperbaiki pertukaran gas, ↓ usaha napas dan intubasi, ↓ masarawat inap dan ↑ angka tahan hidup
C
A
• Sesuai indikasi• Dapat ↓ waktu pemulihan, ↓ relaps, kegagalan terapi & durasi rawat inap• Durasi 5-7 hari
B
A
B
TerapiEksaserbasi PPOK
3
Terapi Farmakologi
Bronkodilator
Steroid
Antibiotik
Bronkodilator
Saba à Terapi Inisial IDT vs Nebulizer Tidak disarankan nebulisasi
Mulai bronkodilatorjangka panjang
IV metilxanthinetidakdianjurkan
Steroid Sistemik
Prednison 40mg/hari Oral vs Injeksi Inhalasi steroid dosis tunggal
ICS+LABA
Antibiotik
Gejala infeksi bakteri
CRP vs PCT
Sputum MO
• Peningkatan sesak• Peningkatan jumlahsputum• Perubahan purulensi sputum
Pemilihan AB harus sesuai resistensi bakteria setempat atau terapi empiris:• Amoxicillin + as klavulanat• Makrolid• Tetrasiklin
Rute pemberian (oral vs IV): bergantung pada napsu makan pasien. Lebih baikOral
Terapi Non- FarmakologiTerapi oksigen• Target saturasi 88-92%• Cek AGD berkala• Venturi mask lebihdisarankan
High-flow oxygen therapy by nasal cannule (HFNC)• Alternatif pada pasien gagal napas akut• Me↓ kebutuhan intubasi& mortalitas• Me↓ hiperkapnia & kualitas hidup pasien dari segi medis
Ventilator
Non-invasive Mechanical Ventilation(NIV)
Indikasi ICU● Sesak berat atau respon inadekuat terhadap
terapi emergensi awal
● Penurunan kesadaran● Hipoksemia persisten / memberat (PaO2 <
40mmHg) dan/atau perburukan asidosis (pH < 7,25) setelah pemberian terapioksigen
● Kebutuhan ventilasi mekanis● Hemodinamik tidak stabil
21
Indikasi NIV● Asidosis respiratorik (PaCO2 ≥ 45 mmHg dan pH
≤ 7,35)
● Sesak berat○ Otot bantu pernapasan (+)○ Usaha pernapasan ↑○ Pergerakan paradoksikal ototperut○ Retraksi sela iga
● Hipoksemia persisten setelah pemberian terapioksigen
22
Indikasi Ventilator● Tidak membaik denganNIV
● Gagal napas
● Gagal napas dengan penurunan kesadaran● Riwayat henti napas atau henti jantung● Penurunan kesadaran, gelisah/agitasi● Aspirasi masif atau muntah berulang
● Retensi sputum persisten● Hemodinamik tidak stabil yg tidak respon
dengan terapi vasoaktif● Aritmia berat● Hipoksemia yang mengancam jiwa
23
Rawat Jalan & FollowUpPPOK Eksaserbasi Akut
3
Indikasi Rawat Jalan
● Perbaikan dari segiklinis maupun laboratoris
● Konfirmasi pemahaman pasien akan terapi
rumatan
● Penilaian ulang carapenggunaan alat
inhalasi
25
Indikasi Rawat Jalan● Menilai kebutuhan terapioksigen
berkelanjutan
● Rencanakan penatalaksanaan komorbid&follow up
● Follow up awal < 4 mgg dan follow up lanjutan <12 mgg
● Pastikan seluruh kelainan klinis telah diidentifikasi
26
Follow up 1- 4mgg
27
Adaptasi Paduan terapi
Inhaler Terapi oksigen
Aktivitas fisis CAT/mMRC
Follow up 12-16mgg
28
Adaptasi Paduan terapi
Inhaler Terapi oksigen
Aktivitas fisis CAT/mMRC
Spirometri Komorbid
Intervensi
29
Klasifikasi Intervensi
Bronkodilator LABA LAMALABA +LAMA
Steroid LABA +ICSLABA + LAMA + ICS
Anti inflamasi Roflumilast
Anti infeksi VaksinMakrolid jangkapanjang
Mukoregulator N-asetilsistein Mukosistein
Lain-lain Berhenti merokok Rehabilitasi medik Menurunkan fungsiparu
Terima Kasih30