pemerintah provinsi kalimantan utara dinas … · 2019. 7. 2. · dalam rangka usaha penyediaan...

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Kantor Gabungan Dinas II, Lt. 1 Jln. Rambutan, Kode Pos 77212

telp/fax 0552-2029748 email: [email protected] website :dpmptsp.kaltaraprov.go.id

TANJUNG SELOR

IZIN USAHA JASA PENUNJANG TENAGA LISTRIK (IUJPTL)

PERSYARATAN 2 RANGKAP

A. Persyaratan Administrasi :

1. Surat Permohonan bermaterai yang ditujukan kepada Kepala

Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Provinsi Kalimantan Utara;

2. Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB)

3. Akta Pendirian Badan Usaha;

4. Profil Badan Usaha;

5. Nomor Pokok Wajib Pajak;

6. Surat Keterangan Domisili Dari Instansi Yang Berwenang;

7. Identitas Pemohon.

B. Persyaratan Teknis :

1. Sertifikat badan usaha, kecuali untuk usaha jasa pemeriksaan

dan pengujian di bidang instalasi pemanfaatan tenaga listrik

tegangan rendahdan lembaga sertifikasi badan usaha;

2. Rencana Pengembangan Kantor Wilayah Untuk Lembaga

Sertifikasi Badan Usaha, dan Usaha Jasa Pemeriksaan dan

Pengujian Instalasi Pemanfaatan Tenaga Listrik Tegangan

Rendah;

3. Surat Penetapan Penanggung Jawab Teknik;

4. Sertifikat Kompetensi Tenaga Teknik;

5. Dokumen Sistem Manajemen Mutu Sesuai dengan Standar

Nasional Indonesia.

mailto:[email protected]



Jalan Rambutan, Gedung Gadis II, Lantai 1, Kode Pos 77212


TANJUNG SELOR

SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT)



1. Surat Permohonan bermaterai yang ditujukan kepada Kepala Dinas

Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu provinsi Kalimantan

Utara;

2. Fotocopy KTP Pemohon;

3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

4. Memiliki Nomor Induk berusaha (NIB);

5. Profil Pemohon.


1. Lokasi instalasi termasuk tata letak/siteplan (gambar situasi dari google

earth);

2. Diagram satu garis (Single Line Diagram);

3. Jenis dan kapasitas instalasi Penyediaan Tenaga Listrik;

4. Jadwal Pembangunan;

5. Jadwal Pengoperasian.

C. Persyaratan Lingkungan :

1. Dokumen Amdal/UKL-UPL/SPPL/HO.

D. Perpanjangan :

1. Permohonan perpanjangan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) harus

dilengkapi:

- Surat Keterangan Terdaftar (SKT) yang lama;

- Persyaratan administrasi, teknis, dan lingkungan;

- Laporan pelaksana Surat Keterangan Terdaftar (SKT) secara berkala

setiap 1 (satu) tahun.


Dengan Hormat,

Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan

kapasitas pembangkit tenaga listrik di atas 25 kVa sampai dengan 200 kVA, dengan ini

kami mengajukan permohonan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) dengan kelengkapan

dokumen:

A. Data Administrasi :

1. Surat Permohonan Bermaterai;

2. Fotocopy KTP Penanggung jawab;

3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) penanggung jawab, dan NPWP

perusahaan bila berbadan hukum;

4. Salinan Nomor Induk berusaha (NIB);

5. profil pemohon;

B. Data Teknis :


earth);




5. Jadwal Pengoperasian;

3. Data Lingkungan :


Demikian permohonan ini kami sampaikan dan kami bersedia mematuhi

ketentuan/peraturan yang berlaku. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

Nomor :

Lampiran : 1 berkas

Perihal : Permohonan Surat Keterangan

Terdaftar (SKT)

Tanjung Selor, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kepada :

Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu. Prov. Kalimantan Utara

di –

Tanjung Selor

Pemohon,

………………………..

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT)

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha/Pemohon :

2. Alamat Badan Usaha/Pemohon :

3. Telp./HP./Faks :

4. Akta Pendirian (untuk badan usaha)/Keterangan Pemohon

Nomor /Tanggal :

Notaris :

Akta Perubahan (untuk badan usaha)/Keterangan Pemohon

Nomor/Tanggal :

Notaris :

Nomor Pokok Wajib Pajak :

B. Data Teknis

1. Data mesin penggerak;

Data Mesin Penggerak/Turbin

Mesin No.

I II III IV V VI VII

Jenis (air, diesel, uap)

Merek

Tipe

Buatan Negara/Tahun

Daya (PK/HP)

2. Data Generator;

Data Generator Generator No.


Merek

Tipe

Buatan Negara/Tahun

Fasa

Frekuensi

kVA

kW

volt

3. Jaringan Transmisi;

a. Panjang Saluran : ........................................ kms

b.Tegangan Mesin : ........................................ volt

4. Jaringan Distribusi;


b.Tegangan : ........................................ volt

5. Sambungan listrik dari dan ke pihak lain: ada/tidak ada;

a. Dari badan usaha lain : ......................................

b. Daya tersambung : ...................................... kva

6. Jadwal Pembangunan/Pengoperasian;

Uraian Kegiatan

Pelaksanaan

Tgl..................... Tgl..................... Tgl..................... Sebagai ............................. .............................

........................

Pembelian

Pemasangan

Uji Coba

Pengoperasian

Service Rutin

C. Lokasi

Lokasi Instalasi : ......................................................................................................

Penyediaan Tenaga Listrik Untuk : ......................................................................................................

Desa/ Kelurahan : ......................................................................................................

Kecamatan Kabupaten/Kota : ......................................................................................................

Provinsi : ......................................................................................................

D. Data Lingkungan

Melampirkan data lingkungan berupa Amdal/UKL-UPL/SPPL/HO dan yang berhubungan atau berkaitan

dengan upaya pengelolaan lingkungan dari dampak pencemaran polusi dan kebisingan operasi

Genset.

Demikian data ini disampaikan dan saya bertanggungjawab atas kebenaran data tersebut,

apabila dikemudian hari ditemui bahwa ada data dokumen yang tidak benar yang berdampak pada

pengenaan sanksi, maka saya dan badan usaha/Pemohon yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Hormat Kami,

.............................................

Dengan Hormat,

Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan

kapasitas pembangkit tenaga listrik di atas 200 kVA, dengan ini kami mengajukan

permohonan Izin Operasi Genset dengan kelengkapan dokumen:

A. Data Administrasi :

1. Surat Permohonan Bermaterai;


3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) penanggung jawab, dan NPWP

perusahaan bila berbadan hukum;


5. profil pemohon;

B. Data Teknis :


earth);




5. Jadwal Pengoperasian;

3. Data Lingkungan :


Demikian permohonan ini kami sampaikan dan kami bersedia mematuhi

ketentuan/peraturan yang berlaku. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

Nomor :

Lampiran : 1 berkas

Perihal : Permohonan Izin Operasi (IO)

Tanjung Selor, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kepada :

Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu. Prov. Kalimantan Utara

di –

Tanjung Selor

Pemohon,

………………………..

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN IZIN OPERASI (IO)




3. Telp./HP./Faks :


Nomor /Tanggal :

Notaris :


Nomor/Tanggal :

Notaris :


B. Data Teknis



Mesin No.



Merek

Tipe

Buatan Negara/Tahun

Daya (PK/HP)

2. Data Generator;



Merek

Tipe

Buatan Negara/Tahun

Fasa

Frekuensi

kVA

kW

volt






b.Tegangan : ........................................ volt





Uraian Kegiatan

Pelaksanaan


........................

Pembelian

Pemasangan

Uji Coba

Pengoperasian

Service Rutin

C. Lokasi



Desa/ Kelurahan : ......................................................................................................


Provinsi : ......................................................................................................

D. Data Lingkungan

Melampirkan data lingkungan berupa Amdal/UKL-UPL/SPPL/HO dan yang berhubungan atau berkaitan

dengan upaya pengelolaan lingkungan dari dampak pencemaran polusi dan kebisingan operasi

Genset.





Hormat Kami,

.............................................



Jalan Rambutan, Gedung Gadis II, Lantai 1, Kode Pos 77212


TANJUNG SELOR

IZIN OPERASI (IO)




Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu provinsi Kalimantan

Utara;


3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);


5. Profil Pemohon.



earth);




5. Jadwal Pengoperasian.



D. Perpanjangan :

Permohonan perpanjangan Izin Operasi (IO) harus dilengkapi:

- Izin Operasi (IO) yang lama;

- Persyaratan administrasi, teknis, dan lingkungan;

- Laporan pelaksana Izin Operasi (IO) secara berkala setiap 6 (enam) bulan.


Dengan Hormat,

Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan kapasitas

pembangkit tenaga listrik sampai dengan 25 kVa, dengan ini kami sampaikan laporan sebagai berikut:




3. Telp./HP./Faks :


Nomor /Tanggal :

Notaris :


Nomor/Tanggal :

Notaris :


B. Data Teknis



Mesin No.



Merek

Tipe

Buatan Negara/Tahun

Daya (PK/HP)

2. Data Generator;



Merek

Tipe

Buatan Negara/Tahun

Fasa

Frekuensi

kVA

kW

Nomor :

Lampiran : 1 berkas

Perihal : Laporan Usaha Penyediaan Tenaga

Listrik Untuk Kepentingan Sendiri

Dengan kapasitas Pembangkit Tenaga

Listrik Sampai Dengan 25 kVA

Tanjung Selor, . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kepada :

Yth. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya

Mineral Prov. Kalimantan Utara

di –

Tanjung Selor

volt






b.Tegangan : ........................................ volt





Uraian Kegiatan

Pelaksanaan


........................

Pembelian

Pemasangan

Uji Coba

Pengoperasian

Service Rutin

C. Lokasi



Desa/ Kelurahan : ......................................................................................................


Provinsi : ......................................................................................................





Hormat Kami,

.............................................

PERMOHONAN SURAT IZIN PENGAMBILAN AIR TANAH (SIPA)

Nomor

Lampiran

Perihal

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No. Telepon : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nama Perusahaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat perusahaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No. Telepon/Faximile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pengambilan Air Tanah (SIPA) dari sumur

bor/sumur pantek (gali) dan persyaratan terlampir dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Desa/Kelurahan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Kecamatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Kabupaten/Kota : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. RT/RW : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Jumlah sumur bor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Kedalaman Pengeboran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Meter

7. Diameter pipa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inchi

8. Lama operasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jam/perhari

9. Debit air : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liter/detik

10. Titik koordinat : 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

:

:

: Permohonan Penerbitan/Perpanjangan/

Peningkatan Surat Izin Pengambilan Air

Tanah (SIPA)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kepada

Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Provinsi Kalimantan Utara

di –

Tanjung Selor

11. Uraian rencana pemakaian air : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pernyataan:

1. Permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, ditandatangani oleh yang

berhak diatas materai, dan dapat dipertanggung jawabkan termasuk data/dokumen

baik yang terlampir.

2. Apabila kegiatan ini dikemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap

masyarakat dan lingkungan hidup, kami bersedia bertanggung jawab terhadap segala

akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.

3. Apabila kami melanggar apa yang dipersyaratkan dan direkomendasikan didalam

ketentuan perizinan dan melanggar peraturan dan perundang-undangan yang

berlaku, maka kami bersedia dicabut segala perizinan yang diterima dan sanggup

mempertanggungjawabkannya sesuai peraturan dan perundang-undangan yang

berlaku.

Demikian permohonan ini kami buat atas persetujuan bapak, diucapkan terimakasih.

Pemohon,

________________________

Materai, Rp. 6.000,-



Jalan Rambutan, Gedung Gadis II, Lantai 1, Kode Pos 77212 telp/fax 0552-2029748 Email: [email protected] Website :dpmptsp.kaltaraprov.go.id

TANJUNG SELOR

Surat Izin Pengeboran (SIP)


A. Persyaratan Administrasi Perorangan : 1. Surat Permohonan bermaterai yang ditujukan kepada Kepala Dinas

Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara;

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab; 3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 4. Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB); 5. Surat Kuasa apabila dikuasakan; 6. Salinan IMB dan sertifikat tanah atau surat pernyataan berada pada tanah

milik sendiri, ditandatangani dan Bermaterai; 7. Salinan Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah (SIPPAT), sertifkat Juru

Bor dan nomor instalasi mesin bor yang masih berlaku; 8. Surat keterangan tertulis tidak keberatan dari masyarakat sekitar, diketahui

RT, RW, dan Kelurahan (ASLI); 9. Surat pernyataan tertulis kesanggupan untuk membuat sumur

imbuhan/resapan air tanah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, ditandatangani dan Bermaterai;

10. Surat pernyataan tertulis bersedia dijadikan sumur imbuhan/resapan air tanah, ditandatangani dan Bermaterai (dalam hasil pengeboran secara teknis tidak memungkinkan menjadi sumur produksi air tanah);

11. Surat pernyataan tertulis kesanggupan memasang “Meter Air” pada sumur produksi air tanah, ditandatangani dan Bermaterai;

12. Surat keterangan tertulis tenaga ahli, bagi pemohon pengeboran air tanah, ditandatangani, Bermaterai, dilengkapi dengan Curriculum Vitae (CV) dan salinan Ijazah (minimal pendidikan S1 bidang geologi/hidrogeologi;

13. Surat pernyataan bermaterai mengenai kebenaran data dan informasi; 14. Rekomendasi/persetujuan AMDAL/UKL-UPL/SPPL.

B. Persyaratan Administrasi Badan Usaha :

1. Surat Permohonan yang ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara, ditandatangani oleh pengusaha/direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan;

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab; 3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) pengusaha/direktur

perusahaan, dan (NPWP) perusahaan; 4. Surat Kuasa apabila dikuasakan, ditandatangani oleh pengusaha/direktur

perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan; 5. Salinan Akte perusahaan dan pengesahan dari Kemenkumham;

a. Pendirian; b. Perubahan.

6. Susunan Direksi dan daftar pemegang saham, ditandatangani oleh pengusaha/direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan;

7. Profil badan usaha;


8. Salinan IMB dan sertifikat tanah atau surat pernyataan berada pada tanah milik sendiri, ditandatangani dan Bermaterai;

9. Salinan surat keterangan domisili perusahaan; 10. Salinan Izin Usaha yang dimiliki (paling kurang SIUP, TDP, atau NIB); 11. Salinan Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah (SIPPAT), sertifkat Juru

Bor dan nomor instalasi mesin bor yang masih berlaku; 12. Surat keterangan tertulis tidak keberatan dari masyarakat sekitar, diketahui

RT, RW, dan Kelurahan (ASLI); 13. Surat pernyataan tertulis kesanggupan untuk membuat sumur

imbuhan/resapan air tanah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, ditandatangani oleh pengusaha/direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan;

14. Surat pernyataan tertulis bersedia dijadikan sumur imbuhan/resapan air tanah, ditandatangani dan Bermaterai (dalam hasil pengeboran secara teknis tidak memungkinkan menjadi sumur produksi air tanah);

15. Surat pernyataan tertulis kesanggupan memasang “Meter Air” pada sumur produksi air tanah, ditandatangani oleh pengusaha/Direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan;

16. Surat keterangan tertulis tenaga ahli, bagi pemohon pengeboran air tanah, ditandatangani, Bermaterai, dilengkapi dengan Curriculum Vitae (CV) dan salinan Ijazah (minimal pendidikan S1 bidang geologi/hidrogeologi;

17. Surat pernyataan bermaterai mengenai kebenaran data dan informasi; 18. Rekomendasi/persetujuan AMDAL/UKL-UPL/SPPL.

C. Persyaratan Teknis : 1. Titik koordinat lokasi rencana pengeboran/penggalian pada peta situasi

(Denah) Skala 1:10.000 atau lebih besar dan peta Topografi Skala 1:50.000 (koordinat geografis lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi geografis yang berlaku secara nasional);

2. Laporan hasil pengukuran geolistrik disekitar lokasi pemohon, ditandatangani oleh perusahaan/pelaksana geolistrik, Bermaterai;

3. Dokumen rencana pengeboran/penggalian dan pengambilan air tanah, ditandatangani oleh pengusaha/Direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan;

4. Dokumen rencana pemantauan dan pengelolaan lingkungan air tanah, ditandatangani oleh pengusaha/Direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan.




TANJUNG SELOR

SURAT IZIN PENGAMBILAN AIR TANAH (SIPA)/ SUMUR BOR - (baru)


A. Persayaratan Administrasi Perorangan : 1. Surat Permohonan bermaterai yang ditujukan kepada Kepala Dinas


2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab; 3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 4. Surat Kuasa apabila dikuasakan; 5. Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB); 6. Salinan Surat Izin Pengeboran (SIP); 7. Salinan IMB dan sertifikat tanah atau surat pernyataan berada pada tanah

milik sendiri, ditandatangani dan Bermaterai; 8. Surat keterangan tertulis tidak keberatan dari masyarakat sekitar, diketahui

RT, RW, dan Kelurahan (ASLI); 9. Surat pernyataan kesanggupan membayar pajak bagi pengusahaan air

tanah, ditandatangani dan Bermaterai; 10. Surat pernyataan tertulis kesanggupan untuk membuat sumur resapan air

tanah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, ditandatangani dan Bermaterai.

11. Surat pernyataan bermaterai mengenai kebenaran data dan informasi.

B. Persayaratan Administrasi Badan Usaha : 1. Surat Permohonan yang ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara, ditandatangani oleh pengusaha/Direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan;

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab; 3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) pengusaha/Direktur

perusahaan, dan (NPWP) perusahaan; 4. Surat Kuasa apabila dikuasakan, ditandatangani oleh pengusaha/Direktur

perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan; 5. Salinan Akte perusahaan dan pengesahan dari Kemenkumham; 6. Susunan Direksi dan daftar pemegang saham, ditandatangani oleh

pengusaha/Direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan; 7. Profil badan usaha; 8. Salinan Surat Izin Pengeboran (SIP); 9. Salinan IMB dan sertifikat tanah atau surat pernyataan berada pada tanah

milik sendiri, ditandatangani dan Bermaterai; 10. Salinan surat keterangan domisili perusahaan; 11. Salinan Izin Usaha yang dimiliki (paling kurang SIUP, TDP, atau NIB) bagi

badan usaha;


12. Surat pernyataan tertulis kesanggupan membayar pajak bagi pengusahaan air tanah, ditandatangani oleh pengusaha/Direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan;

13. Surat pernyataan tertulis kesanggupan untuk membuat sumur resapan air tanah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, ditandatangani oleh pengusaha/Direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan;


C. Persyaratan Teknis : 1. Titik lokasi pengeboran/penggalian pada peta situasi (Denah) Skala 1:10.000

atau lebih besar dan peta Topografi Skala 1:50.000 (koordinat geografis lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi geografis yang berlaku secara nasional);

2. Laporan hasil konstruksi sumur bor; 3. Dokumen rencana pengambilan dan pemakaian air tanah, ditandatangani

oleh pengusaha/direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan; 4. Gambar penampang konstruksi sumur; 5. Surat pernyataan tertulis kesanggupan untuk memasang “Meter Air” pada

sumur produksi air tanah, ditandatangani dan Bermaterai; 6. Rekomendasi/persetujuan AMDAL/UKL-UPL/SPPL.




TANJUNG SELOR

SURAT IZIN PENGAMBILAN AIR TANAH (SIPA)/ SUMUR BOR - (existing)








tanah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, ditandatangani dan Bermaterai;


B. Persyaratan Administrasi Badan Usaha : 1. Surat Permohonan yang ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal





pengusaha/Direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan; 7. Profil badan usaha; 8. Salinan IMB dan sertifikat tanah atau surat pernyataan berada pada tanah


badan usaha;





C. Persyaratan Teknis : 1. Titik lokasi pengeboran/penggalian pada peta situasi (Denah) Skala 1:10.000

atau lebih besar dan peta Topografi Skala 1:50.000 (koordinat geografis lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi geografis yang berlaku secara nasional);

2. Laporan hasil penyelidikan konstruksi sumur menggunakan Bore Hole Camera;

3. Gambar penampang konstruksi sumur; 4. Surat pernyataan tertulis kesanggupan untuk memasang “Meter Air” atau

yang sudah memasang “Meter Air” pada sumur produksi air tanah, ditandatangani dan Bermaterai;

5. Dokumen rencana pengambilan air tanah, ditandatangani oleh pengusaha/Direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan;

6. Laporan pengambilan air tanah 6 bulan terakhir, ditandatangani oleh pengusaha/direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan;

7. Laporan uji kualitas air tanah terakhir dari laboratorium, ditandatangani oleh pengusaha/Direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan;

8. Rekomendasi/persetujuan AMDAL/UKL-UPL/SPPL.

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Rambutan, Gedung Gadis II, Lantai 1, Kode Pos 77212


TANJUNG SELOR

SURAT IZIN PENGAMBILAN AIR TANAH (SIPA)/

SUMUR BOR, BARU - (masa izin berakhir)




2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab; 3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 4. Surat Kuasa apabila dikuasakan; 5. Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB); 6. Salinan Izin Pengusahaan/pemakaian air tanah; 7. Salinan pembayaran pajak air tanah 6 bulan terakhir bagi pengusahaan air

tanah. 8. Surat pernyataan bermaterai mengenai kebenaran data dan informasi.





perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan; 5. Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB); 6. Salinan Izin Pengusahaan/pemakaian air tanah; 7. Salinan pembayaran pajak air tanah 6 bulan terakhir bagi pengusahaan air


C. Persyaratan Teknis :


2. Laporan uji kualitas air tanah dari laboratorium 3 bulan terakhir, ditandatangani oleh pengusaha/direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan;

3. Laporan pembuatan sumur imbuhan (bagi yang telah memiliki sumur imbuhan)/surat pernyataan kesediaan melakukan konservasi air tanah melalui sumur resapan/biopori/sumur imbuhan, ditandatangani oleh pengusaha/direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan;

4. Surat pernyataan tertulis kesanggupan untuk memasang “Meter Air” atau yang sudah memasang “Meter Air” pada sumur produksi air tanah, ditandatangani dan Bermaterai;

5. Gambar penampang konstruksi sumur; 6. Rekomendasi/persetujuan AMDAL/UKL-UPL/SPPL.




Telp/Fax 0552-2029748 Email: [email protected] Website :dpmptsp.Kaltaraprov.go.id

TANJUNG SELOR

SURAT IZIN PENGAMBILAN AIR TANAH (SIPA)/ SUMUR BOR (peningkatan)




2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab; 3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 4. Surat Kuasa apabila dikuasakan; 5. Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB); 6. Salinan Izin Pengeboran air tanah (SIP); 7. Salinan Izin Pengusahaan/pemakaian air tanah (SIPA); 8. Surat pernyataan tertulis kesanggupan membayar pajak bagi pengusahaan

air tanah, ditandatangani oleh pengusaha/Direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan;

9. Salinan pembayaran pajak air tanah 6 bulan terakhir bagi pengusahaan air tanah;






perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan; 5. Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB); 6. Salinan Izin Pengeboran air tanah (SIP); 7. Salinan Izin Pengusahaan/pemakaian air tanah (SIPA); 8. Surat pernyataan tertulis kesanggupan membayar pajak bagi pengusahaan

air tanah, ditandatangani oleh pengusaha/Direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan;



C. Persyaratan Teknis : 1. Laporan hasil pengeboran air tanah, sesuai SNI 13-6607-2001 tentang

penyusunan laporan teknik pengeboran air tanah; 2. Dokumen rencana pengambilan dan pemakaian air tanah, ditandatangani

oleh pengusaha/direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan; 3. Gambar penampang konstruksi sumur.




Jalan Rambutan, Gedung Gadis II, Lantai 1, Kode Pos 77212 telp/fax 0552-2029748 email: [email protected] website :dpmptsp.kaltaraprov.go.id

TANJUNG SELOR

SURAT IZIN PENGAMBILAN AIR TANAH (SIPA)/ SUMUR BOR – (perpanjangan)


A. Persyaratan Administrasi Perorangan :

1. Surat Permohonan bermaterai yang ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman

Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara;

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab;

3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

4. Surat Kuasa apabila dikuasakan;

5. Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB);

6. Salinan Izin Pengusahaan/pemakaian air tanah (SIPA);




1. Surat Permohonan yang ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara, ditandatangani oleh

pengusaha/direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan;


3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) pengusaha/direktur perusahaan, dan

(NPWP) perusahaan;

4. Surat Kuasa apabila dikuasakan, ditandatangani oleh pengusaha/direktur

perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan;


6. Salinan Izin Pengusahaan/pemakaian air tanah (SIPA);




1. Laporan pengambilan air tanah 6 bulan terakhir, ditandatangani oleh


2. Laporan produksi pengambilan air tanah; 3. Laporan uji kualitas air tanah dari laboratorium 3 bulan terakhir, ditandatangani

oleh pengusaha/direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan;

4. Laporan pembuatan sumur imbuhan (bagi yang telah memiliki sumur

imbuhan)/surat pernyataan kesediaan melakukan konservasi air tanah melalui

sumur resapan/biopori/sumur imbuhan, ditandatangani oleh pengusaha/direktur

perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan.





TANJUNG SELOR

SURAT IZIN PENGAMBILAN AIR TANAH (SIPA)/ SUMUR PANTEK/GALI - (baru)




2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab; 3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 4. Surat Kuasa apabila dikuasakan; 5. Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB); 6. Salinan IMB dan sertifikat tanah atau surat pernyataan berada pada tanah




tanah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, ditandatangani dan Bermaterai;









badan usaha;





C. Persyaratan Teknis : 1. Gambar penampang konstruksi sumur; 2. Surat pernyataan tertulis kesanggupan untuk memasang “Meter Air” pada

sumur produksi air tanah, ditandatangani dan Bermaterai; 3. Dokumen rencana pengambilan dan pemakaian air tanah, ditandatangani

oleh pengusaha/direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan; 4. Rekomendasi/persetujuan AMDAL/UKL-UPL/SPPL.




TANJUNG SELOR

SURAT IZIN PENGAMBILAN AIR TANAH (SIPA)/ SUMUR PANTEK/GALI - (existing)



1. Surat Permohonan bermaterai yang ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara;




tanah, ditandatangani dan Bermaterai; 9. Surat pernyataan bermaterai mengenai kebenaran data dan informasi; 10. Surat pernyataan tertulis kesanggupan untuk membuat sumur resapan air

tanah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, ditandatangani dan Bermaterai.








badan usaha;



12. Surat pernyataan tertulis kesanggupan untuk membuat sumur resapan air tanah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, ditandatangani oleh pengusaha/Direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan.

13. Surat pernyataan bermaterai mengenai kebenaran data dan informasi;

C. Persyaratan Teknis : 1. Gambar penampang konstruksi sumur; 2. Surat pernyataan tertulis kesanggupan untuk memasang “Meter Air” atau

yang sudah memasang “Meter Air” pada sumur produksi air tanah, ditandatangani dan Bermaterai;

3. Dokumen rencana pengambilan air tanah, ditandatangani oleh pengusaha/direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan;


5. Laporan uji kualitas air tanah terakhir dari laboratorium, ditandatangani oleh pengusaha/Direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan;

6. Rekomendasi/persetujuan AMDAL/UKL-UPL/SPPL.



Telp/Fax 0552-2029748 Email: [email protected] Website :dpmptsp.Kaltaraprov.go.id

TANJUNG SELOR

SURAT IZIN PENGAMBILAN AIR TANAH (SIPA)/ SUMUR PANTEK/GALI, BARU - (masa izin berakhir)




2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab; 3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 4. Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB); 5. Surat Kuasa apabila dikuasakan; 6. Salinan Izin Pengusahaan/pemakaian air tanah; 7. Salinan pembayaran pajak air tanah 6 bulan terakhir bagi pengusahaan air

tanah; 8. Surat pernyataan bermaterai mengenai kebenaran data dan informasi.





perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan; 5. Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB); 6. Salinan Izin Pengusahaan/pemakaian air tanah; 7. Salinan pembayaran pajak air tanah 6 bulan terakhir bagi pengusahaan air

tanah; 8. Surat pernyataan bermaterai mengenai kebenaran data dan informasi.



2. Laporan uji kualitas air tanah dari laboratorium 3 bulan terakhir, ditandatangani oleh pengusaha/direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan;

3. Laporan pembuatan sumur imbuhan (bagi yang telah memiliki sumur imbuhan)/surat pernyataan kesediaan melakukan konservasi air tanah melalui sumur resapan/biopori/sumur imbuhan, ditandatangani oleh pengusaha/direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan;

4. Surat pernyataan tertulis kesanggupan untuk memasang “Meter Air” atau yang sudah memasang “Meter Air” pada sumur produksi air tanah, ditandatangani dan Bermaterai;

5. Gambar penampang konstruksi sumur; 6. Rekomendasi/persetujuan AMDAL/UKL-UPL/SPPL.




Jalan Rambutan, Gedung Gadis II, Lantai 1, Kode Pos 77212 telp/fax 0552-2029748 email: [email protected] website :dpmptsp.kaltaraprov.go.id

TANJUNG SELOR

SURAT IZIN PENGAMBILAN AIR TANAH (SIPA)/ SUMUR PANTEK/GALI – (perpanjangan)




2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab; 3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 4. Surat Kuasa apabila dikuasakan; 5. Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB); 6. Salinan Izin Pengusahaan/pemakaian air tanah (SIPA); 7. Salinan pembayaran pajak air tanah 6 bulan terakhir bagi pengusahaan air






perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan; 5. Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB); 6. Salinan Izin Pengusahaan/pemakaian air tanah (SIPA); 7. Salinan pembayaran pajak air tanah 6 bulan terakhir bagi pengusahaan air




2. Laporan produksi pengambilan air tanah; 3. Laporan uji kualitas air tanah dari laboratorium 3 bulan terakhir,

ditandatangani oleh pengusaha/direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan;

4. Laporan pembuatan sumur imbuhan (bagi yang telah memiliki sumur imbuhan)/surat pernyataan kesediaan melakukan konservasi air tanah melalui sumur resapan/biopori/sumur imbuhan, ditandatangani oleh pengusaha/direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan.





TANJUNG SELOR

PERSYARATAN SURAT IZIN PENGEBORAN (SIP) (untuk sumur imbuhan/resapan)


Perorangan :

1. Surat Permohonan bermaterai yang ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara;





6. Salinan IMB dan sertifikat tanah atau surat pernyataan berada pada tanah milik sendiri,

ditandatangani dan Bermaterai;

7. Salinan Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah (SIPPAT), sertifkat Juru Bor dan

nomor instalasi mesin bor yang masih berlaku;

8. Surat keterangan tertulis tidak keberatan dari masyarakat sekitar, diketahui RT, RW, dan

Kelurahan (ASLI);

9. Surat pernyataan tertulis kesanggupan untuk membuat saluran instalasi dan bak

imbuhan/resapan air tanah, ditandatangani dan Bermaterai.

Badan Usaha :






(NPWP) perusahaan;

4. Surat Kuasa apabila dikuasakan, ditandatangani oleh pengusaha/direktur perusahaan,

Bermaterai, dan cap perusahaan;

5. Salinan Akte perusahaan dan pengesahan dari Kemenkumham;

a. Pendirian

b. Perubahan

6. Susunan Direksi dan daftar pemegang saham, ditandatangani oleh pengusaha/direktur



8. Salinan IMB dan sertifikat tanah atau surat pernyataan berada pada tanah milik sendiri,

ditandatangani dan Bermaterai;

9. Salinan surat keterangan domisili perusahaan;

10. Salinan Izin Usaha yang dimiliki (paling kurang SIUP, TDP, atau NIB);




12. Surat keterangan tertulis tidak keberatan dari masyarakat sekitar, diketahui RT, RW, dan

Kelurahan (ASLI);

13. Surat pernyataan tertulis kesanggupan untuk membuat saluran instalasi dan bak

imbuhan/resapan air tanah, ditandatangani oleh pengusaha/direktur perusahaan,

Bermaterai dan cap perusahaan.

Persyaratan Teknis :

1. Titik koordinat lokasi rencana pengeboran/penggalian pada peta situasi (Denah) Skala

1:10.000 atau lebih besar dan peta Topografi Skala 1:50.000 (koordinat geografis lintang

dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi geografis yang berlaku secara

nasional);

2. Laporan hasil pengukuran geolistrik disekitar lokasi pemohon, ditandatangani oleh

perusahaan/pelaksana geolistrik, Bermaterai;

3. Dokumen rencana pengeboran/penggalian dan pengambilan air tanah, ditandatangani

oleh pengusaha/Direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan.




TANJUNG SELOR

PERSYARATAN SURAT IZIN PENGEBORAN (SIP) (untuk sumur pantau)

PERSYARATAN 2 RANGKAP Perorangan :

1. Surat Permohonan bermaterai yang ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara;





6. Salinan IMB dan sertifikat tanah atau surat pernyataan berada pada tanah milik

sendiri, ditandatangani dan Bermaterai;



8. Surat keterangan tertulis tidak keberatan dari masyarakat sekitar, diketahui RT, RW,

dan Kelurahan (ASLI);

9. Surat pernyataan tertulis kesanggupan untuk memasang alat pantau muka air tanah

telematri, bagi sumur pantau air tanah, ditandatangani dan Bermaterai.

Badan Usaha :






(NPWP) perusahaan;

4. Surat Kuasa apabila dikuasakan, ditandatangani oleh pengusaha/direktur perusahaan,

Bermaterai, dan cap perusahaan;

5. Salinan Akte perusahaan dan pengesahan dari Kemenkumham;

a. Pendirian

b. Perubahan

6. Susunan Direksi dan daftar pemegang saham, ditandatangani oleh pengusaha/direktur



8. Salinan IMB dan sertifikat tanah atau surat pernyataan berada pada tanah milik

sendiri, ditandatangani dan Bermaterai;

9. Salinan surat keterangan domisili perusahaan;

10. Salinan Izin Usaha yang dimiliki (paling kurang SIUP, TDP, atau NIB);




12. Surat keterangan tertulis tidak keberatan dari masyarakat sekitar, diketahui RT, RW,

dan Kelurahan (ASLI);

13. Surat pernyataan tertulis kesanggupan untuk memasang alat pantau muka air tanah

telematri, bagi sumur pantau air tanah, ditandatangani oleh pengusaha/direktur

perusahaan, Bermaterai dan cap perusahaan.

Persyaratan Teknis :

1. Titik koordinat lokasi rencana pengeboran/penggalian pada peta situasi (Denah) Skala

1:10.000 atau lebih besar dan peta Topografi Skala 1:50.000 (koordinat geografis

lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi geografis yang berlaku

secara nasional);

2. Laporan hasil pengukuran geolistrik disekitar lokasi pemohon, ditandatangani oleh

perusahaan/pelaksana geolistrik, Bermaterai;

3. Dokumen rencana pengeboran/penggalian dan pengambilan air tanah, ditandatangani

oleh pengusaha/direktur perusahaan, Bermaterai, dan cap perusahaan.



Jalan Rambutan, Gedung Gadis II, Lantai 1, Kode Pos 77212 Tanjung Selor

PERSYARATAN SURAT IZIN PENGEBORAN (SIP)


1. Surat Permohonan bermaterai yang ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara;

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku ;


4. Fotocopy IPT/IMB/HO atau sertifikat tanah atau surat pernyataan berada pada tanah milik sendiri, ditandatangani dan bermaterai;

5. Rencana pengambilan air tanah (hasil geolistik dan rencana/analisis kebutuhan air;

6. Peta situasi dan atau peta topografi lokasi rencana titik bor;

7. Isian formulir informasi pemboran air tanah asli bermaterai;

8. Gambar rencana konstruksi sumur;

9. Fotocopy surat Izin Pengusaha Pengeboran Air Tanah (SIPPAT);

10. Fotocopy Surat Tanda Instalasi Bor (STIB);

11. Fotocopy Surat Izin Juru Bor SIJB);

12. Dokumen lingkungan AMDAL/UKL-UPL/SPPL kegiatan pemboran;

13. Surat pernyataan tidak keberatan dari masyarakat sekitar, diketahui RT/RW dan Kelurahan.



Jl. Rambutan, Gedung Gadis II, Lantai 1, Kode Pos 77212 Email : [email protected] Website : www.http://dpmptsp.kaltaraprov.go.id

TANJUNG SELOR

PERSYARATAN PEMBERIAN IUP EKSPLORASI MINERAL BUKAN LOGAM DAN BATUAN


A. Pernyaratan Administrasi Perseorangan : 1. Surat permohonan yang ditandatangani di atas materai ditujukan

kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara;

2. Memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) dan melampirkan salinannya; 3. Fotocopy (KTP) dan Fotocopy (NPWP); 4. Salinan surat keterangan domisili; 5. Data kontak resmi pemohon:

a. Nomor telepon; b. Nomor telepon selular (handphone); c. Alamat surat elektronik (e-mail).

6. Salinan seluruh kelengkapan dokumen dalam bentuk data digital.

B. Pernyaratan Administrasi Koperasi : 1. Surat permohonan yang ditandatangani di atas materai oleh ketua

koperasi ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara;

2. Memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) dan melampirkan salinannya; 3. Susunan pengurus yang dilengkapi dengan Fotocopy (KTP) dan

Fotocopy (NPWP); 4. Salinan surat keterangan domisili; 5. Keterangan Status Wajib Pajak; 6. Data kontak resmi pemohon:



C. Pernyaratan Administrasi Badan Usaha : 1. Surat Permohonan bermaterai yang ditandatangani di atas materai

oleh direksi Badan Usaha ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara;

2. Memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) dan melampirkan salinannya; 3. Daftar susunan direksi dan komisaris yang dilengkapi dengan

Fotocopy (KTP) dan Fotocopy (NPWP); 4. Daftar pemegang saham sampai dengan perseorangan penerima

manfaat akhir (Beneficial Ownership); 5. Salinan surat keterangan domisili; 6. Keterangan Status Wajib Pajak; 7. Data kontak resmi pemohon:




D. Pernyaratan Administrasi Perusahaan firma dan Perusahaan Komanditer : 1. Surat permohonan bermaterai yang ditandatangani pengurus

perusahaan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara;

2. Memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) dan melampirkan salinannya; 3. Susunan pengurus yang dilengkapi dengan Fotocopy (KTP) dan

Fotocopy (NPWP); 4. Salinan surat keterangan domisili; 5. Keterangan Status Wajib Pajak; 6. Data kontak resmi pemohon:



E. Persyaratan Teknis : 1. Daftar riwayat hidup tenaga ahli; 2. Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang

dan bujur sesuai Sistem Informasi Geografis (SIG) nasional.

F. Persyaratan Lingkungan : 1. Surat pernyataan bermaterai untuk mematuhi ketentuan peraturan

perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

G. Pernyaratan Finansial 1. Bukti penempatan jaminan kesungguhan eksplorasi; 2. Bukti pembayaran biaya pencadangan wilayah dan pembayaran

pencetakan peta WIUP.



Jl. Rambutan, Gedung Gabungan Dinas II, Provinsi Kalimantan Utara Lt.1 Email : [email protected] Website : www.http://dpmptsp.kaltaraprov.go.id

TANJUNG SELOR

PERSYARATAN PENERBITAN IUP OPERASI PRODUKSI


A. Perseorangan :

1. Surat permohonan yang ditandatangani di atas materai ditujukan kepada Kepala

Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan

Utara;

2. Memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) dan melampirkan salinannya;

3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

4. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak NPWP;

5. Salinan surat keterangan domisili;

6. Data kontak resmi pemohon:

a. Nomor telepon;

b. Nomor telepon selular (handphone);

c. Alamat surat elektronik (e-mail).


B. Koperasi :

1. Surat permohonan yang ditandatangani di atas materai oleh ketua koperasi

ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu

Pintu Provinsi Kalimantan Utara;


3. Susunan pengurus yang dilengkapi dengan Fotocopy (KTP) dan Fotocopy

(NPWP);


5. Keterangan Status Wajib Pajak;


a. Nomor telepon;




C. Badan Usaha:

1. Surat Permohonan bermaterai yang ditandatangani di atas materai oleh direksi

Badan Usaha ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara;


3. Daftar susunan direksi dan komisaris yang dilengkapi dengan Fotocopy (KTP) dan

Fotocopy NPWP;


4. Daftar pemegang saham sampai dengan perseorangan penerima manfaat akhir

(Beneficial Ownership);




a. Nomor telepon;




D. Perusahaan firma dan perusahaan komanditer :

1. Surat permohonan bermaterai yang ditandatangani pengurus perusahaan ditujukan

kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu



3. Susunan pengurus yang dilengkapi dengan Fotocopy (KTP) dan Fotocopy

(NPWP);



a. Nomor telepon;




E. Persyaratan Teknis :

1. Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang dan bujur

sesuai Sistem Informasi Geografis (SIG) nasional;

2. laporan akhir eksplorasi;

3. laporan Studi Kelayakan yang telah disetujui.

F. Persyaratan Lingkungan :

1. Surat pernyataan bermaterai untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-

undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;

2. Dokumen lingkungan hidup dan persetujuannya yang diterbitkan oleh instansi yang

berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. Izin lingkungan kegiatan penambangan yang diterbitkan oleh instansi yang

berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Dokumen rencana reklamasi dan rencana pascatambang.

G. Pernyaratan Finansial :

1. Laporan keuangan 2 (dua) tahun terakhir yang telah di audit oleh akuntan publik

untuk pemegang IUP Eksplorasi mineral logam dan batubara;

2. Bukti penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan badan

dan karyawan selama 2 (dua) tahun terakhir;

3. Bukti pembayaran iuran tetap 3 (tiga) tahun terakhir.



Jl. Rambutan, Gedung Gadis II, Lantai 1, Kode Pos 77212 telp/fax 0552-2029748 Email: [email protected] Website :dpmptsp.kaltaraprov.go.id

TANJUNG SELOR

Persyaratan Wilayah Izin Usaha Pertambangan (WIUP) Mineral Bukan Logam Dan Batuan



1. Surat Permohonan bermaterai menyebutkan jenis komoditas mineral

bukan logam atau jenis komoditas batuan yang ditujukan kepada

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu



3. Fotocopy KTP;


5. Daftar tanah lengkap dengan peta dan koordinat rencana WIUP

berbentuk poligon tertutup yang dibatasi oleh garis yang sejajar

dengan garis lintang dan garis bujur dengan kelipatan paling sedikit

seperseribu detik (0,001") serta menggunakan sistem koordinat

sesuai sistem referensi geospasial yang ditetapkan oleh instansi yang

menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang geospasial;


7. Surat Perjanjian antara pemilik lahan dengan pemohon WIUP;

8. Rekomendasi Dari Pemerintah Daerah.

B. Persyaratan Administrasi Koperasi :







4. Profil koperasi;

5. Akta pendirian koperasi yang bergerak di bidang usaha

pertambangan yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;

6. Nomor pokok wajib pajak;





seperseribu detik (0,001”) serta menggunakan sistem koordinat




10. Rekomendasi Dari Pemerintah Daerah

C. Persyaratan Administrasi Badan Usaha :









5. Akta pendirian badan usaha yang bergerak di bidang pertambangan,

serta akta perubahan terakhir apabila ada perubahan nama dan/atau

bentuk badan usaha;

6. Nomor pokok wajib pajak;





seperseribu detik (0,001”) serta menggunakan sistem koordinat




10. Rekomendasi Dari Pemerintah Daerah.

Catatan :

Wilayah yang dimohon berada di dalam WUP mineral bukan logam

dan/atau WUP batuan, atau dapat dimohon pada WUP radioaktif, WUP

mineral logam, WUP batubara, WUPK atau WIUPK, serta berada pada

kawasan peruntukan pertambangan sesuai tata ruang dengan kriteria

sbb:

a. Dalam hal wilayah yang dimohon berada di wilayah laut maka

permohonan dilengkapi dengan rekomendasi teknis dari :

1. instansi yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang

tata ruang laut;

2. instansi yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang

keselamatan navigasi pelayaran dan informasi wilayah

pertahanan di laut, terkait kepastian wilayah yang dimohon

merupakan wilayah yang dapat dilakukan kegiatan

pertambangan.

b. Dalam hal wilayah yang dimohon berada di ruang sungai maka

permohonan dilengkapi rekomendasi teknis dari instansi yang

menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pengelolaan

sumber daya air;

c. Dalam hal wilayah yang dimohon berada di WUP radioaktif maka

permohonan dilengkapi dengan pertimbangan teknis dari instansi

yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang

ketenaganukliran;

d. Dalam hal wilayah yang dimohon berada di dalam WIUP mineral

logam, WIUP batubara, WIUPK mineral logam, atau WIUPK batubara

yang telah diberikan kepada pemegang IUP atau IUPK maka

permohonan dilengkapi dengan persetujuan dari pemegang IUP atau

IUPK berdasarkan perjanjian pemanfaatan lahan dan/atau fasilitas

penunjang bersama;

e. Dalam hal wilayah yang dimohon berada di kawasan hutan, wilayah

tersebut tidak berada di hutan konservasi dan hutan lindung.



Jl. Rambutan, Gedung Gabungan Dinas II, Provinsi Kalimantan Utara Lt.1 telp/fax 0552-2029748 Email: [email protected] Website :dpmptsp.kaltaraprov.go.id

TANJUNG SELOR

PERSYARATAN PENERBITAN SERTA PERPANJANGAN IUJP


A. Pernyaratan Administrasi : 1. Surat permohonan yang sudah ditandatangani direksi, bermaterai, dan distempel

basah (cap perusahaan asli) ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara;

2. Memiliki/Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB); 3. Akta pendirian perusahaan dan perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan

dari instansi yang berwenang; 4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab; 5. NPWP Perusahaan; 6. daftar susunan direksi dan komisaris atau pengurus yang dilengkapi dengan

identitas dan NPWP; 7. Surat Keterangan Status Wajib Pajak; 8. Daftar pemegang saham sampai dengan perseorangan penerima manfaat akhir

(Beneficial Ownership); 9. Surat pernyataan tertulis di atas materai dan distempel basah (cap perusahaan asli)

yang menyatakan bahwa seluruh keterangan yang dilampirkan pada surat permohonan adalah benar;

10. Surat keterangan domisili perusahaan; 11. Data kontak resmi pemohon;


12. Salinan seluruh kelengkapan dokumen dalam bentuk data digital;

B. Pernyaratan Teknis : 1. Daftar Tenaga Ahli, dibuat dalam bentuk tabel yang meliputi:

a. Nama tenaga ahli; b. Latar belakang tenaga ahli; c. Keahlian/sertifikat/pengalaman tenaga ahli; d. KTP/Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (dokumen dilampirkan); e. Ijazah (dokumen dilampirkan); f. Curriculum vitae (dokumen dilampirkan); g. Surat pernyataan tenaga ahli.

2. Daftar peralatan, dibuat dalam bentuk tabel yang meliputi: a. Jenis; b. Jumlah; c. Kondisi; d. Status kepemilikan; e. Lokasi keberadaan alat.

(Apabila belum mempunyai peralatan baik milik sendiri maupun sewa, harus melampirkan surat perjanjian kerjasama (MOU) dengan perusahaan yang memiliki peralatan).



DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Rambutan Gedung Gadis II Lantai I, Kode Pos 77212

Email : [email protected] Website : www.http://dpmptsp.kaltaraprov.go.id/

TANJUNG SELOR

PERSYARATAN PEMBERIAN IUP EKSPLORASI MINERAL LOGAM DAN BATUBARA




Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi

Kalimantan Utara;

2. Fotocopy KTP Penanggung Jawab;




a. Nomor telepon;

b. Nomor telepon seluler (handphone);


6. Akte pendirian badan usaha/Koperasi/Perusahaan yang bergerak di

bidang usaha pertambangan yang telah disahkan oleh pejabat yang

berwenang;



1. Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang dan

bujur sesuai Sistem Informasi Geografis (SIG) nasional.


1. Surat pernyataan dari pimpinan perusahaan yang ditandatangani di atas

materai untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang- undangan di

bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

D. Persyaratan Finansial :

1. Bukti penempatan jaminan kesungguhan eksplorasi;

2. Bukti pelunasan nilai kompensasi data informasi WIUP.





TANJUNG SELOR

PERSYARATAN PEMBERIAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN


Pernyaratan Administrasi

Badan Usaha 1. Surat permohonan yang ditandatangani di atas materai oleh direksi Badan Usaha ditujukan kepada Kepala

Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara. 2. Salinan akta pendirian Badan Usaha dan perubahannya yang maksud dan tujuan usahanya bergerak di

bidang usaha pertambangan Mineral atau Batubara khususnya di bidang pengolahan Batubara atau pengolahan dan/atau pemurnian mineral yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang.

3. Profil Badan Usaha dengan melampirkan salinan legalitas berupa: a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). b. salinan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Prinsip Penanaman Modal oleh Badan

Koordinasi Penanaman Modal (BKPM) untuk Badan Usaha dalam rangka PMA, dengan klasifikasi perdagangan besar.

c. Tanda Daftar Perusahaan (TDP). d. surat keterangan domisili, yang diterbitkan oleh instansi berwenang dan masih berlaku.

4. Susunan direksi dan komisaris dengan melampirkan identitas berupa : a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) bagi Warga Negara

Indonesia. b. Salinan paspor bagi Warga Negara Asing.

5. Daftar pemegang saham sampai dengan perseorangan penerima manfaat akhir (Beneficial Ownership) 6. Keterangan Status Wajib Pajak. 7. Data kontak resmi pemohon

a. Nomor telepon. b. Nomor telepon selular (handphone). c. Alamat surat elektronik (e-mail).

8. Salinan seluruh kelengkapan dokumen dalam bentuk data digital Koperasi (hanya untuk pengolahan mineral batuan) 1. Surat permohonan yang ditandatangani di atas materai oleh ketua koperasi ditujukan kepada Kepala Dinas

Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara. 2. Salinan akta pendirian koperasi dan perubahannya yang maksud dan tujuan usahanya bergerak di bidang

usaha pertambangan mineral atau batubara khususnya di bidang pengolahan batubara atau pengolahan dan/atau pemurnian mineral yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang

3. Profil koperasi dengan melampirkan salinan legalitas berupa: a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). b. Salinan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP). c. Tanda Daftar Perusahaan (TDP). d. Surat keterangan domisili, yang diterbitkan oleh instansi berwenang dan masih berlaku

4. Susunan pengurus dengan melampirkan identitas pengurus berupa Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

5. Keterangan Status Wajib Pajak. 6. Data kontak resmi pemohon



7. Salinan seluruh kelengkapan dokumen dalam bentuk data digital Perseorangan (hanya untuk pengolahan mineral batuan) 1. Surat permohonan yang ditandatangani di atas materai ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara. 2. Kartu Tanda Penduduk 3. Nomor Pokok Wajib Pajak 4. Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan setempat 5. Keterangan Status Wajib Pajak 6. Data kontak resmi pemohon


7. Salinan seluruh kelengkapan dokumen dalam bentuk data digital Perusahaan firma dan perusahaan komanditer (hanya untuk pengolahan mineral batuan) 1. Surat permohonan yang ditandatangani di atas materai oleh pengurus perusahaan ditujukan kepada Kepala

Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara 2. Profil perusahaan 3. Maksud dan tujuan usaha dalam akta hanya dapat digabung dengan usaha yang bergerak di bidang

perdagangan komoditas mineral atau batubara hasil pengolahan dan/atau pemurnian, perhubungan dan penanaman modal;

4. Profil perusahaan dengan melampirkan salinan legalitas berupa a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). b. Salinan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP). c. Tanda Daftar Perusahaan (TDP). d. Surat keterangan domisili yang diterbitkan oleh instansi berwenang dan masih berlaku.

5. Susunan pengurus dengan melampirkan identitas pengurus berupa Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

6. Data kontak resmi pemohon a. Nomor telepon. b. Nomor telepon selular (handphone). c. Alamat surat elektronik (e-mail).

7. Salinan seluruh kelengkapan dokumen dalam bentuk data digital

Persyaratan Teknis

1. Rencana pembangunan fasilitas pengolahan dan/atau pemurnian yang meliputi informasi mengenai lokasi, teknologi yang digunakan, jenis produk, kapasitas input dan output, serta jadwal pembangunan.

2. Nota kesepahaman atau perjanjian kerja sama dalam rangka pengolahan dan/atau pemurnian komoditas tambang mineral atau batubara dengan:

1. Pemasok impor komoditas tambang mineral atau batubara untuk diolah dan/atau dimurnikan menjadi bahan baku industri.

2. Pemegang IUP Operasi Produksi yang telah terdaftar di Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara untuk komoditas mineral logam dan batubara.

3. Pemegang Perjanjian Karya Pengusahaan Pertambangan Batubara tahap operasi produksi. 4. Pemegang Kontrak Karya tahap operasi produksi. 5. Pemegang IUPK Operasi Produksi. 6. Pemegang Izin Pertambangan Rakyat 7. Pemegang IUP Operasi Produksi khusus untuk Pengangkutan dan Penjualan; dan/atau. 8. Pemegang IUP Operasi Produksi khusus untuk Pengolahan dan/atau Pemurnian lainnya yang

diterbitkan oleh Menteri atau gubernur yang produknya belum memenuhi batasan minimum Pengolahan dan/atau Pemurnian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Persyaratan Lingkungan 1. Surat pernyataan bermaterai untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang

perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup 2. Persetujuan dan salinan dokumen izin lingkungan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup Pernyaratan Finansial 1. Rencana pembiayaan dan rencana investasi; dan 2. Referensi bank pemerintah dan/atau bank swasta nasional.



Jl. Rambutan, Gedung Gadis II, Lantai 1, Kode Pos 77212 telp/fax 0552-2029748 Email: [email protected] Website :dpmptsp.kaltaraprov.go.id

TANJUNG SELOR

PERSYARATAN PEMBERIAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN


A. Perorangan : 1. Surat permohonan bermaterai yang ditandatangani oleh pengusaha dengan

mencantumkan ruang lingkup pengangkutan dan penjualan yang akan dimohonkan sesuai kewenangannya ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara;

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab; 3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak NPWP); 4. Salinan surat keterangan domisili dari kelurahan setempat; 5. Salinan seluruh kelengkapan dokumen dalam bentuk data digital; 6. Data kontak resmi pemohon:


B. Koperasi :

1. Surat permohonan bermaterai yang ditandatangani oleh ketua koperasi yang berwenang dengan mencantumkan ruang lingkup pengangkutan dan penjualan yang akan dimohonkan sesuai kewenangannya ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara;

2. Susunan pengurus dengan melampirkan identitas berupa fotocopy (KTP) dan fotocopy (NPWP);

3. Keterangan Status Wajib Pajak; 4. Salinan seluruh kelengkapan dokumen dalam bentuk data digital; 5. Salinan surat keterangan domisili; 6. Data kontak resmi pemohon:


C. Badan Usaha : 1. Surat permohonan bermaterai yang ditandatangani oleh direktur perusahaan yang

berwenang dengan mencantumkan ruang lingkup pengangkutan dan penjualan yang akan dimohonkan sesuai kewenangannya ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara;

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab; 3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 4. Salinan akta pendirian Badan Usaha dan perubahannya yang maksud dan tujuan

usahanya bergerak di bidang perdagangan khususnya komoditas mineral atau batubara yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;

5. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dengan bidang usaha yang relevan;


6. Salinan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Penanaman Modal oleh Badan Koordinasi Penanaman Modal (BKPM) untuk Badan Usaha dalam rangka PMA, dengan bidang usaha yang relevan;

7. Keterangan Status Wajib Pajak; 8. Salinan surat keterangan domisili; 9. Salinan seluruh kelengkapan dokumen dalam bentuk data digital; 10. Susunan direksi dan komisaris dengan melampirkan identitas berupa:

a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP); b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) bagi Warga Negara Indonesia; dan/atau; c. Salinan paspor bagi Warga Negara Asing.

11. Data kontak resmi pemohon: a. Nomor telepon; b. Nomor telepon selular (handphone); c. Alamat surat elektronik (e-mail).

D. Perusahaan Firma atau Perusahaan Komanditer :

1. Surat permohonan bermaterai yang ditandatangani oleh pengurus perusahaan firma/perusahaan komanditer yang berwenang dengan mencantumkan ruang lingkup pengangkutan dan penjualan yang akan dimohonkan sesuai kewenangannya ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara;

2. Salinan akta pendirian dan perubahannya yang maksud dan tujuan usahanya bergerak di bidang perdagangan khususnya komoditas mineral atau batubara yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;

3. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dengan bidang usaha yang relevan; 4. Salinan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dengan bidang usaha yang relevan; 5. Keterangan Status Wajib Pajak; 6. Salinan surat keterangan domisili; 7. Salinan seluruh kelengkapan dokumen dalam bentuk data digital; 8. Susunan pengurus dengan melampirkan identitas berupa Fotocopy Kartu Tanda

Penduduk (KTP) dan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 9. Data kontak resmi pemohon:


E. Persyaratan Administrasi Lainnya :

1. Badan Usaha/koperasi/perusahaan firma/perusahaan komanditer/orang perseorangan pemohon sebelumnya tidak pernah mendapatkan sanksi administratif berupa pencabutan izin di bidang pertambangan mineral atau batubara;

2. Salinan IPR dan/atau IUP Operasi Produksi khusus untuk pengangkutan dan penjualan lainnya yang bekerja sama dengan pemohon;

3. Salinan Nota Kesepahaman atau perjanjian kerjasama pengangkutan dan penjualan mineral atau batubara yang masih berlaku dengan pemegang: a. IUP Operasi Produksi yang telah terdaftar di Direktorat Jenderal Mineral dan

Batubara untuk komoditas mineral logam dan batubara; b. IUPK Operasi Produksi; c. IUP Operasi Produksi khusus untuk pengolahan dan/atau pemurnian; d. KK; e. PKP2B; f. IPR; dan/atau g. IUP Operasi Produksi khusus untuk pengangkutan dan penjualan lainnya.


DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Rambutan, Gedung Gadis II, Lantai I, Kode Pos 77212

telp/fax 0552-2029748 Email: [email protected] Website :dpmptsp.kaltaraprov.go.id

TANJUNG SELOR

PERSYARATAN PENERBITAN IUP OPERASI PRODUKSI

UNTUK PENJUALAN



1. Surat permohonan yang ditandatangani oleh direksi Badan Usaha yang ditujukan

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi

Kalimantan Utara;

2. Form isian data perusahaan yang ditandatangani di atas materai oleh direksi

Badan Usaha sesuai format terlampir dengan melampirkan data berupa :

a. Salinan Akta Pendirian badan usaha dan perubahannya yang telah disahkan

oleh pejabat yang berwenang;

b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

c. Salinan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Penanaman Modal

oleh Badan Koordinasi Penanaman Modal (BKPM) untuk Badan Usaha dalam

rangka PMA;

d. Tanda Daftar Perusahaan (TDP);

e. Salinan surat keterangan domisili.

3. Salinan izin usaha yang telah ditandasahkan oleh pejabat berwenang;

4. Jumlah tonase mineral dan/atau batubara yang tergali akibat kegiatan yang

dilakukan;

5. Kualitas mineral atau batubara yang tergali disertai dengan sertifikat conto dan

analisa mineral atau batubara dari laboratorium yang telah diakreditasi;

6. Perjanjian jual-beli dengan pembeli apabila mineral logam, mineral bukan logam,

batuan, dan/atau batubara yang tergali akan dijual atau rencana pemanfaatan

mineral bukan logam atau batuan tergali untuk mendapatkan keuntungan secara

komersial;


a. Nomor telepon;








Jl. Rambutan Gedung Gabungan Dinas Provinsi Kalimantan Utara Lt.1

TANJUNG SELOR

PERSYARATAN PENERBITAN IUPK EKSPLORASI MINERAL LOGAM DAN BATUBARA



Untuk IUPK Eksplorasi mineral logam dan batubara yang diberikan secara prioritas 1. Surat permohonan yang ditandatangani di atas materai oleh direksi Badan Usaha Baru

(Join Venture) yang dibentuk BUMN atau BUMD yang diberikan WIUPK secara prioritas atau Badan Usaha pemenang lelang WIUPK ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara.

2. Salinan Akta pendirian Badan Usaha dan perubahannya yang maksud dan tujuan usahanya bergerak di bidang usaha pertambangan mineral atau batubara yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang.

3. Profil Badan Usaha dengan melampirkan salinan legalitas berupa : a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). b. Tanda Daftar Perusahaan (TDP). c. Surat keterangan domisili

4. Daftar susunan direksi dan komisaris yang dilengkapi dengan identitas dan NPWP 5. Daftar pemegang saham sampai dengan perseorangan penerima manfaat akhir

(Beneficial Ownership) 6. Data kontak resmi pemohon


7. Salinan seluruh kelengkapan dokumen dalam bentuk data digital Untuk IUPK Eksplorasi mineral logam dan batubara yang diajukan oleh pemenang lelang WIUPK 1. surat permohonan yang ditandatangani di atas materai oleh direksi Badan Usaha 2. Data kontak resmi pemohon

a. Nomor telepon. b. Nomor telepon selular (handphone). a. Alamat surat elektronik (e-mail).


Persyaratan Teknis

Daftar riwayat hidup tenaga ahli Persyaratan Lingkungan Surat pernyataan bermaterai untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

Pernyaratan Finansial

1. Bukti penempatan jaminan kesungguhan eksplorasi. 2. Bukti pembayaran harga nilai kompensasi data atau sesuai dengan penawaran.




TANJUNG SELOR

PERSYARATAN PENERBITAN IUPK OPERASI PRODUKSI


A. Pernyaratan Administrasi : 1. Surat permohonan yang ditandatangani di atas materai oleh direksi Badan Usaha

ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara;

2. Daftar susunan direksi dan komisaris yang dilengkapi dengan identitas dan NPWP; 3. Daftar pemegang saham sampai dengan perseorangan penerima manfaat akhir

(Beneficial Ownership); 4. Salinan surat keterangan domisili; 5. Keterangan Status Wajib Pajak; 6. Data kontak resmi pemohon:



B. Persyaratan Teknis : 1. Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang dan bujur

sesuai Sistem Informasi Geografis (SIG) nasional; 2. Laporan akhir eksplorasi; 3. Laporan Studi Kelayakan yang telah disetujui; 4. Daftar riwayat hidup tenaga ahli dengan dilengkapi surat pernyataan kebenaran yang

ditandatangani oleh direksi/pengurus.

C. Persyaratan Lingkungan : 1. Surat pernyataan bermaterai untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-

undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup; 2. Dokumen lingkungan hidup dan persetujuannya yang diterbitkan oleh instansi yang

berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; 3. Izin lingkungan kegiatan penambangan yang diterbitkan oleh instansi yang

berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. Dokumen rencana reklamasi dan rencana pascatambang.

D. Pernyaratan Finansial :

1. Laporan keuangan tahun terakhir yang telah di audit oleh akuntan publik; 2. Bukti penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan badan

dan karyawan selama 2 (dua) tahun terakhir; 3. Bukti pembayaran iuran tetap 3 (tiga) tahun terakhir.





TANJUNG SELOR

PERSYARATAN PENERBITAN PERUBAHAN SAHAM


A. Pernyaratan Administrasi :

1. Surat Permohonan yang ditandatangani oleh salah satu Direksi yang telah tercatat di Dinas

Energi dan Sumber Daya Mineral ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara;

2. Hasil keputusan Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) mengenai perubahan pemegang

saham badan usaha sebelum dituangkan dalam akta notaries;

3. Dasar atau alasan perubahan pemegang saham;

4. Dokumen anggaran dasar terakhir/terbaru yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri

yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia;

5. Salinan IUP Eksplorasi, IUPK Eksplorasi, IUP Operasi Produksi, IUPK Operasi Produksi, atau

IUP Operasi Produksi khusus pengolahan dan/atau pemurnian;

6. Daftar pemegang saham sampai dengan penerima manfaat akhir (Beneficial Ownership) badan

usaha pemohon dan badan usaha penerima pengalihan saham;

7. Salinan identitas berupa Kartu Tanda Penduduk atau paspor untuk warga negara asing dan

Nomor Pokok Wajib Pajak bagi perorangan penerima pengalihan saham;

8. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak badan usaha penerima pengalihan saham yang merupakan

badan hukum Indonesia atau salinan sertifikat pendirian badan usaha bagi badan usaha asing

penerima pengalihan saham;

9. Surat pernyataan di atas materai bahwa dokumen yang diserahkan adalah benar;

10. Salinan seluruh kelengkapan dokumen administratif dan finansial dalam bentuk data digital.

B. Persyaratan Finansial :

1. Laporan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan Badan 2 (dua) tahun terakhir;

2. Laporan keuangan 2 (dua) tahun terakhir yang telah diaudit akuntan public;

3. Bukti pembayaran penerimaan negara bukan pajak yang tercatat dalam Sistem Informasi PNBP

Online (SIMPONI);

4. Laporan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan Badan 2 (dua) tahun terakhir

bagi perorangan atau badan usaha penerima pengalihan saham;

5. Laporan keuangan 2 (dua) tahun terakhir badan usaha penerima pengalihan saham yang telah

diaudit akuntan publik, kecuali dalam hal penerima pengalihan saham merupakan badan usaha

yang baru didirikan.




Jl. Rambutan ,Gedung Gabungan Dinas II, Provinsi Kalimantan Utara Lt.1 telp/fax 0552-2029748 Email: [email protected] Website :dpmptsp.kaltaraprov.go.id

TANJUNG SELOR

PERSYARATAN PENERBITAN PERUBAHAN SUSUNAN DIREKSI DAN/ATAU KOMISARIS BADAN USAHA



1. Surat Permohonan yang ditandatangani oleh salah satu Direksi yang telah tercatat di Dinas

Energi dan Sumber Daya Mineral ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara;

2. Hasil keputusan Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) mengenai perubahan susunan Direksi

dan/atau Komisaris sebelum dituangkan dalam akta notaris;

3. Dasar atau alasan perubahan susunan Direksi dan/atau Komisaris;

4. Dokumen anggaran dasar terakhir/terbaru yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri

yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia;

5. Salinan IUP Eksplorasi, IUPK Eksplorasi, IUP Operasi Produksi, IUPK Operasi Produksi atau

IUP Operasi Produksi khusus pengolahan dan/atau pemurnian;

6. Profil identitas calon Direksi dan/atau Komisaris yang disertai dengan salinan Kartu Tanda

Penduduk atau Paspor bagi warga negara asing dan Nomor Pokok Wajib Pajak;

7. Daftar pemegang saham sampai dengan penerima manfaat akhir (Beneficial Ownership);

8. Surat pernyataan di atas materai bahwa dokumen yang diserahkan adalah benar;


10. Salinan seluruh kelengkapan dokumen administratif dan finansial dalam bentuk data digital.

B. Persyaratan Finansial :

1. Laporan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan Badan 2 (dua) tahun terakhir;

2. Laporan keuangan 2 (dua) tahun terakhir yang telah diaudit akuntan public;

3. Bukti pembayaran penerimaan negara bukan pajak yang tercatat dalam Sistem Informasi PNBP

Online (SIMPONI);

4. Laporan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan Badan 2 (dua) tahun terakhir

calon direksi atau komisaris yang dimohonkan kecuali bagi warga negara asing yang belum

memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak.





TANJUNG SELOR

PERSYARATAN PEMBERIAN PERPANJANGAN IUP OPERASI PRODUKSI

KHUSUS PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN



Badan Usaha 1.

Surat permohonan yang ditandatangani oleh direksi/pengurus Badan Usaha/koperasi/perusahaan firma/perusahaan komanditer yang berwenang atau orang perseorangan, dengan mencantumkan ruang lingkup pengangkutan dan penjualan yang akan dimohonkan sesuai kewenangannya ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara.

2.

Surat Keputusan IUP Operasi Produksi khusus untuk pengangkutan dan penjualan yang masih berlaku

3.

Form isian data perusahaan yang ditandatangani di atas materai oleh direksi/pengurus yang berwenang pada Badan Usaha/koperasi/perusahaan firma/perusahaan komanditer/ orang perseorangan sesuai format terlampir dengan melampirkan data berupa : a. Badan Usaha

1. salinan akta pendirian Badan Usaha dan perubahannya yang maksud dan tujuan usahanya bergerak di bidang perdagangan khususnya komoditas mineral atau batubara yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang.

2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 3. salinan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Penanaman Modal oleh Badan

Koordinasi Penanaman Modal (BKPM) untuk Badan Usaha dalam rangka PMA, dengan bidang usaha yang relevan.

4. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dengan bidang usaha yang relevan. 5. Surat keterangan domisili. 6. Susunan direksi dan komisaris dengan melampirkan identitas berupa:

a. Kartu Tanda Penduduk (KTP); b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) bagi Warga Negara Indonesia; dan/atau c. Salinan paspor bagi Warga Negara Asing.

b. Koperasi, perusahaan firma, atau perusahaan komanditer 1. Salinan akta pendirian koperasi dan perubahannya yang maksud dan tujuan usahanya

bergerak di bidang perdagangan khususnya komoditas mineral atau batubara yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang.

2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP. 3. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dengan bidang usaha yang relevan. 4. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dengan bidang usaha yang relevan. 5. Surat Keterangan Domisili; dan 6. Susunan pengurus dengan melampirkan identitas berupa Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

c. Orang perseorangan 1. Kartu Tanda Penduduk. 2. Nomor Pokok Wajib Pajak; dan 3. Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan setempat.

4.

Salinan Nota Kesepahaman atau perjanjian kerjasama pengangkutan dan penjualan mineral atau batubara yang masih berlaku dengan pemegang:

a. IUP Operasi Produksi yang telah terdaftar di Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara untuk komoditas mineral logam dan batubara.

b. IUPK Operasi Produksi. c. IUP Operasi Produksi khusus untuk pengolahan dan/atau pemurnian. d. KK. e. PKP2B. f. IPR; dan/atau g. IUP Operasi Produksi khusus untuk pengangkutan dan penjualan lainnya.

5.

Tanda Terima penyampaian laporan triwulanan kegiatan selama 2 (dua) tahun terakhir.

Bukti setor dan bukti penyampaian SPT (tahunan) Pajak Penghasilan selama 2 (dua) tahun terakhir 6.

Data kontak resmi pemohon a. Nomor telepon. b. Nomor telepon selular (handphone). c. Alamat surat elektronik (e-mail).

7.

Salinan seluruh kelengkapan dokumen dalam bentuk data digital




TANJUNG SELOR

PERSYARATAN PEMBERIAN PERPANJANGAN IUP OPERASI PRODUKSI

KHUSUS PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN



Badan Usaha 1.

Surat permohonan yang ditandatangani di atas materai oleh direksi Badan Usaha ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara.

2.

Susunan direksi dan komisaris dengan melampirkan identitas berupa: a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) bagi Warga Negara

Indonesia; dan/atau. b. Salinan paspor bagi Warga Negara Asing

3.

Profil Badan Usaha dengan melampirkan salinan legalitas berupa: a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). b. salinan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Prinsip Penanaman Modal oleh

Badan Koordinasi Penanaman Modal (BKPM) untuk Badan Usaha dalam rangka PMA, dengan klasifikasi perdagangan besar.

c. Tanda Daftar Perusahaan (TDP). d. surat keterangan domisili, yang diterbitkan oleh instansi berwenang dan masih berlaku.

4.

Daftar pemegang saham sampai dengan perseorangan penerima manfaat akhir (Beneficial Ownership)

5.

Keterangan Status Wajib Pajak.

6.


7.

Salinan seluruh kelengkapan dokumen dalam bentuk data digital

Koperasi (hanya untuk pengolahan mineral batuan) 1.

Surat permohonan yang ditandatangani di atas materai oleh ketua koperasi ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara.

2.

Salinan akta pendirian koperasi dan perubahannya yang maksud dan tujuan usahanya bergerak di bidang usaha pertambangan mineral atau batubara khususnya di bidang pengolahan batubara atau pengolahan dan/atau pemurnian mineral yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang

3.

Profil koperasi dengan melampirkan salinan legalitas berupa: a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). b. Salinan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP). c. Tanda Daftar Perusahaan (TDP). d. Surat keterangan domisili, yang diterbitkan oleh instansi berwenang dan masih berlaku

4.

Keterangan Status Wajib Pajak.

5.


6 Salinan seluruh kelengkapan dokumen dalam bentuk data digital

. Perseorangan (hanya untuk pengolahan mineral batuan) 1.

Surat permohonan yang ditandatangani di atas materai ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara.

2 Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan setempat 3 Keterangan Status Wajib Pajak 4.


5 Salinan seluruh kelengkapan dokumen dalam bentuk data digital Perusahaan firma dan perusahaan komanditer (hanya untuk pengolahan mineral batuan) 1.

Surat permohonan yang ditandatangani di atas materai oleh pengurus perusahaan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara

2 Profil perusahaan 3.

Profil perusahaan dengan melampirkan salinan legalitas berupa a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). b. Salinan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP). c. Tanda Daftar Perusahaan (TDP). d. Surat keterangan domisili yang diterbitkan oleh instansi berwenang dan masih berlaku.

4.

Susunan pengurus dengan melampirkan identitas pengurus berupa Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

5.


6 Salinan seluruh kelengkapan dokumen dalam bentuk data digital

Persyaratan Teknis

1.

Salinan bukti penyampaian laporan kegiatan triwulanan dan tahunan 2 (dua) tahun terakhir.

2.

Nota kesepahaman atau perjanjian kerja sama dalam rangka pengolahan dan/atau pemurnian komoditas tambang mineral atau batubara dengan:

1. Pemasok impor komoditas tambang mineral atau batubara untuk diolah dan/atau dimurnikan menjadi bahan baku industri.

2. Pemegang IUP Operasi Produksi yang telah terdaftar di Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara untuk komoditas mineral logam dan batubara.

3. Pemegang Perjanjian Karya Pengusahaan Pertambangan Batubara tahap operasi produksi. 4. Pemegang Kontrak Karya tahap operasi produksi. 5. Pemegang IUPK Operasi Produksi. 6. Pemegang Izin Pertambangan Rakyat 7. Pemegang IUP Operasi Produksi khusus untuk Pengangkutan dan Penjualan; dan/atau. 8. Pemegang IUP Operasi Produksi khusus untuk Pengolahan dan/atau Pemurnian lainnya

yang diterbitkan oleh Menteri atau gubernur yang produknya belum memenuhi batasan minimum Pengolahan dan/atau Pemurnian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

3.

Perjanjian kerja sama jual-beli dengan pembeli dalam negeri dan/atau luar negeri.

Persyaratan Lingkungan 1.

Surat pernyataan bermaterai untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

2.

Persetujuan dan salinan dokumen izin lingkungan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Pernyaratan Finansial Rencana pembiayaan dan rencana investasi.




TANJUNG SELOR

PERSYARATAN PENERBITAN PERPANJANGAN IUP OPERASI PRODUKSI



1.

Surat permohonan yang ditandatangani di atas materai oleh direksi Badan Usaha/perusahaan komanditer/perusahaan firma, ketua koperasi atau orang perseorangan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara.

2 Salinan IUP Operasi Produksi. 3 Salinan surat keterangan domisili. 4 Keterangan Status Wajib Pajak. 5.


6 Salinan seluruh kelengkapan dokumen dalam bentuk data digital.

Persyaratan Teknis

1 Peta dan batas koordinat wilayah. 2 Laporan akhir kegiatan operasi produksi 3 Neraca sumber daya dan cadangan

Persyaratan Lingkungan 1 Laporan akhir pelaksanaan pengelolaan lingkungan termasuk reklamasi. 2 Salinan bukti penempatan jaminan reklamasi. 3 Salinan bukti penempatan jaminan pascatambang. 4.

Surat pernyataan bermaterai untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

5.

dokumen lingkungan hidup dan persetujuannya yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

6.

Izin lingkungan kegiatan penambangan yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pernyaratan Finansial

1.

Laporan keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik untuk pemegang IUP eksplorasi mineral logam dan batubara.

2.

Bukti penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan badan 2 (dua) tahun terakhir.

3.

Bukti pelunasan iuran tetap dan iuran produksi 3 (tiga) tahun terakhir untuk pemegang IUP Operasi Produksi komoditas mineral logam dan batubara atau bukti pembayaran pajak/retribusi daerah 3 (tiga) tahun terakhir untuk pemegang IUP Operasi Produksi mineral bukan logam dan batuan.




TANJUNG SELOR

PERSYARATAN PENERBITAN PERPANJANGAN IUPK OPERASI PRODUKSI


A. Pernyaratan Administrasi : 1. Surat permohonan yang ditandatangani di atas materai oleh direksi Badan Usaha

ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara;

2. Daftar susunan direksi dan komisaris yang dilengkapi dengan identitas dan NPWP; 3. Daftar pemegang saham sampai dengan perseorangan penerima manfaat akhir

(Beneficial Ownership); 4. Salinan surat keterangan domisili; 5. Keterangan Status Wajib Pajak; 6. Salinan seluruh kelengkapan dokumen dalam bentuk data digital; 7. Data kontak resmi pemohon



1. Peta dan batas koordinat wilayah; 2. Laporan akhir kegiatan operasi produksi; 3. Neraca sumber daya dan cadangan.


1. Laporan akhir pelaksanaan pengelolaan lingkungan termasuk reklamasi; 2. Salinan bukti penempatan jaminan reklamasi; 3. Salinan bukti penempatan jaminan pascatambang; 4. Surat pernyataan bermaterai untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-

undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup; 5. Dokumen lingkungan hidup dan persetujuannya yang diterbitkan oleh instansi yang

berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; 6. Izin lingkungan kegiatan penambangan yang diterbitkan oleh instansi yang

berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

D. Pernyaratan Finansial : 1. Laporan keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik; 2. Bukti penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan badan

2 (dua) tahun terakhir; 3. Bukti pelunasan iuran tetap dan iuran produksi 3 (tiga) tahun terakhir


pemerintah provinsi kalimantan utara dinas … · 2019. 7. 2. · dalam rangka usaha penyediaan...

Documents