Dari anamnesis, gejala yang dialami Tn. Heri yaitu bengkak pada pipi, perut, dan kaki; dyspneu on effort; mual; perut melilit; serta pembesaran scrotum. Pasien pernah dirawat dengan diagnosis gagal jantung kongestif dan pernah menjalani terapi OAT 6 bulan hingga tuntas dan dinyatakan RFT.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD = 120/90 mmHg, RR = 36x/menit, N = 100x/menit. Konjungtiva tampak anemis, JVP = 5+2,5 cm, batas kiri jantung di ICS 7 linea midclavicula sinistra. Pada auskultasi jantung terdengar S1 dan S2 reguler dengan gallop, pada auskultasi pulmo terdengar ronkhi basah halus pada basal paru. Pada perkusi abdomen terdengar timpani dengan shifting dullness (+). Terdapat nyeri tekan (+) dan nyeri ketok (+) abdomen pada regio epigastrium dan lumbal dextra. Terdapat edema pada kedua ekstremitas inferior. Riwayat hipertensi (+), DM disangkal.

Dari pemeriksaan penunjang darah rutin dan kimia darah, didapatkan hipoalbuminemia. Lain-lain dalam rentang normal. Foto thoraks yang sekarang tidak dilakukan, foto thoraks pasien bulan Februari 2012 terlihat gambaran kardiomegali dengan ASHD dan emfisema. Hasil ekspertisi EKG memperlihatkan gambaran EKG abnormal, sinus takikardi, dan kemungkinan pembesaran atrium kiri.

Dari anamnesis, PF, dan pemeriksaan penunjang dapat ditegakkan diagnosis kerja mengarah pada:

1. CHF ec HHD2. ASHD3. Ascites4. Suspek efusi pleura5. Suspek iskemia miokard6. Sindroma dyspepsia

Berdasarkan klasifikasi NIHA, gagal jantung pasien ini termasuk pada gagal jantung fungsional kelas II: karena pasien tidak dapat melakukan aktivitas lebih berat dari aktivitas sehari-hari tanpa keluhan. Pasien ini memenuhi kriteria Framingham, 3 mayor: ronkhi basah tidak nyaring, kardiomegali, irama derap S3, dan 2 minor: edema pergelangan kaki, dispneu d’effort.

Namun, masih diperlukan pemeriksaan lanjutan seperti foto thoraks PA ulang dan lateral, pemeriksaan enzim jantung (CK-MB, troponin-T), stress test dan angiografi pembuluh darah koroner jantung.

Terapi yang diberikan:

IVFD D5% 8-10 gtt/menit

Inj. Furosemid 1-0-0

KSR 1x1 tab

Digoxin 1x1 tab

Captopril 3x6,25mg

Extra putih telur matang 3x1 butir

Antacid syr 3xc1