pemakaian antibiotik profilaksis pada prosedur ginekologi
DESCRIPTION
pemakaian antibiotikTRANSCRIPT
PEMAKAIAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PADA PROSEDUR GINEKOLOGI
Poli Ginekologi
PENDAHULIUAN
Pemakaian Antibiotik Profilaksis (AP)Seleksi resistensi bakteri
Institusi/individualketentuan penggunaan AP
KlinisiKapan diberi AP
Makalah inimelihat penggunaan AP untuk bedah ginekologi maupun prosedur lainnya
LATAR BELAKANG
Saat pembedahan :Kontaminasi bakteri
Virulensi bakteri
Resiko infeksi post operasi
Mekanisme Imun lokal pejamumelokalisir kuman
mencegah infeksi
Antibiotik pada jaringan : menambah pertahanan imunitas alamiresistensi antibiotikmempengaruhi patogenesis infeksi daerah operasicara pilih antibiotik
Infeksi post Histerektomi :
Penyebaran asending mikroorganisme vagina bag atas dan endoserviksjar para vaginal saat pemotongan
Bakterial vaginosis & flora vaginal konsentrasi bakteri anaerob potensi patogen selulitis post histerektomi
Kuman di kulit (Staph epidermidis, Staph aureus) dapat menyebar saat incisi Prosedur Gin spt Laparatomi dan Laparaskopi
Resiko Bakterial Endokarditis Bakteremia dan lesi kardiak tak terdeteksi
E/ : coccus gram positif dari kulit atau mulut
TEORI PROFILAKSIS ANTIMIKROBIAL
Aseptik infeksi di daerah operasi tetapi kontaminasi tetap tak dapat dihindarkan
AP Sistemik jaringan pertahanan imun alami saat operasi membunuh kuman
Lama operasi dosis antibiotik dosis tambahan bebas infeksi saat oprasi interval pemberian kehilanagan darah
FARMAKOLOGI & AKTIFITAS SPEKTRUM PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS
Gol Cephalosporin obat pilihan spektrum luasalergi & efek samping rendah
Cefazolin : paling umum digunakanwaktu paruh panjang (1,8jam) harga rendah
Tabel I,. Regimen AP pada Prosedur
Prosedur Antibiotik Dosis
Vaginal/abdominal Cefazolin 1-2g dosis tunggal IV Histerektomi Cefoxitin 2g dosis tunggal IV
Cefotetan 1-2g dosis tunggal IV
Metronidazol 500mg dosis tunggal IV Laparaskopi tidak Laparatomi tidak Histeroskopi tidak Histerosalpingogram Doksisiklin 100mg 2x/hr, 5hr oral Insersi IUD tidak
Biopsi Endometrium tidak D&C/Inuksi Aborsi Doksisiklin 100mg oral 1 jam sblm
dan 200mg oral setelahnya Metronidazol 500mg 2x/hr, 5hr
Urodinamik tidak
REAKSI TAMBAHAN ANTIBIOTIK
Reaksi alergi : Kulit merah s/d Anafilaksis
Pseudo membranous colitis jarangdiare3,2%- 29%
Pasien diberikan AB ßLaktam diare 15% Clindamisin diare 10-25%
Fakt predisposisi : usia tua penyakit dasar pembedahan sebelumnya penggunaan obat berhub dgn usus
Reaksi Anafilaksis : terjadi awal paling berbahaya jarang terjadi Penisilin 0,2%
angka fatal 0,0001%
PERTIMBANGAN KLINIS DAN REKOMENDASI
Apa yang dpt diberikan sbg AP pd situasi berikut ini?
Pemilihan obat :
1.Toksisitas rendah 2.Riwayat keamanan yang tetap pada pasien 3.Tidak secara rutin digunakan pada pasien dgn infeksi serius 4.Aktifitas spektrum melingkupi kemungkinan mikroorganisme penyebab 5.Mencapai kadar obat maksimal di jaringan pd saat operasi 6.Durasi kerja obat pendek 7.Cara pemberian yg menjamin obat berada di daerah tindakan saat dilakukan incisi
Hysterektomi vaginal, abdominal atau dg bantuan Laparaskopi
25 penelitian klinis prospektif & 2 meta analisis AP morbiditas infeksi post op
lama rawat inap
Studi pada wanita di histerektomi abdominal dibandingkan Cefotetan, Cefazolin diikuti resiko infeksi di daerah tindakan dan abses pelvis post operasi
Lapraskopi dan Laparatomi
Tidak ada data merekomendasi AP pada tindakan bedah abdomen bersih, tidak menyentuh vagina atau usus pada saat operasi
AP tidak direkomendasikan pada pasien yang akan menjalani Laparaskopi diagnostik ataupun Laparatomi eksplorasi
Histerosalpingografi, Sonohisterografi dan Histeroskopi
Riw PID - HSG tanpa profilaksis Tuba dilatasi Doksisiklin 2x100mg, 5hr
Riw PID + AP sebelum HSG Tuba DilatasiAB
PID + aktif Tidak boleh HSG
Sonohisterografi relatif baru secara teknis = HSG
Histeroskopi, tidak ada bukti efektifitas AP, tidak dapat dipakai untuk populasi umum
INSERSI IUD, BIOPSI ENDOMETRIUM
IUD : efektifitas tinggi resiko PID membatasi penggunaan
terjadi mgg I s/d 1bln stl insersi kontaminasi Cav Endometrium saat insersi
Pada 4 klinikal trial PID jaarang terjadi pada penggunaan/tanpa AP
Cochrane Colaboration Review Doksisiklin atau Azithromisin sebelum insersi hanya memberi sedikit keuntungan
Biopsi Endometrium : tdk ada data jadi infeksi
INDUKSI ABORSI dan D&C
11 dari 15 klinikal trial mendukung AP pada saat Suction curetage pada abortus
AP efektif pada wanita dengan resiko PID baik rendah dan tinggi
Tetrasiklin, Nitro-imidazol mencegah PID post abortus Pada meta analisis, Doksisiklin 100mg oral sbl prosedur dan
200mg oral sesudahnya efektif dan biaya rendah
Biaya profilaksis lebih murah dari biaya pengobatan
Abortus Inkompletus tidak perlu antibiotik
PERSIAPAN PENCERNAAN PRE OPERASI
Bedah Gin kecelakaan kerja usus kecil – besar
perlengketanbedah sebelumnya radang
Persiapan pada usus AP
8 klinikal trial : AP parenteral efektif dg/tanpa AB oral
angka infeksi intra abdominal
PROFILAKSIS ENDOKARDITIS
Pasien yang jadi endokarditis Post Op : 75% kl Jantung
Defek jantung strukturalAP berguna
Regimen tabel 2
AP untuk endokarditis juga harus untuk cegah infeksi didaerah operasi
Kondisi Jantung yg disertai EndokarditisMemerlukan profilaksis Endokarditis
Kategori Resiko TinggiKatup jantung buatan, termasuk bioprostetik dan katup homograf
Riwayat Endokarditis BakterialisKelainan kongenital jantung sianotik kompleks (cth Tetralogi Fallot, Rongga ventrikel tunggal, transposisi arteri besar) Pulmonary shunt sistemik setelah pembedahan
Kategori Resiko SedangMalformasi kongenital jantung lainnya (selain dr diatas dan dibawah)
Disfungsi jantung didapat (spt penyakit jantung rematik) Hipertropik kardiomiopati
Tidak memerlukan Profilaksis Endokarditis Kategori resiko dapat diabaikan (tak lebih besar dari populasi umum)
Defek septum atrial yg isolated sekundumDefek septum atrial, VSD, PDA pasca bedah (tanpa gejala stl 6 bln)
Riwayat bedah bypass arteri koronari Mitral valve prolaps tanpa regurgitasi katup Murmur jantung fungsional, fisiologik Riw Sindroma kawasaki tanpa gangguan katup Riwayat rheumatic fever tanpa ganguan katup Pacu jantung (intravascular dan epikardial) dan defiblilator tertanam
Profilaksis Endokarditis dengan prosedur Bedah
Memerlukan Profilaksis Endokarditis Traktus Gastrointestinal
pembedahan yg mengenai mukosa usus Traktus Genitourinari
Sistoskopi, Dilatasi urethraeProsedur genito urinari lain dengan infeksi
Trh Memerlukan profilaksis Endokarditi : Tr Genito urinariaHisterektomi Pada jaringan Bedah :Pasang deRehamilan : kateterisafi uretrae
D&CAborteutulTindak pemasangaSteriliosasi, insersi dan pencabutan IUD
Tabel 2. Regimen profilaksis untuk mencegah Endokarditis pd pasien yang akan menjalani Prosedur Genitourinari atau Gastrointestinal
Situasi Obat Regimen
Pasien Ampisilin + Ampisilin 2g IM/IV + Gentamisin 1,5mg/ Resiko tinggi Gentamisin kgbb (<120mg) dlm 30 mnt pre op,
6jam kemudian ampisilin 1g IM/IV atau amoksilin 1g oral
Pasien resiko Vankomisin+ Vankomisin 1g IV, 1-2 jam kemudian + tinggi alergi thd Gentamisin gentamisin 1,5mg/kgbb IV/IM (<120mg) ampi/amoksilin injeksi/infus habis dlm 30mnt stl mulai op-
erasi
Pasien Amoksilin atau Amoksilin 2g oral 1jam sbl tindakan atau Resiko sedang Ampisilin ampisilin 2g IM/IV dlm 30 mnt stl operasi
Pasien resiko Vankomisin Vankomisin 1g stl 1-2 jam, infus habis dalam 30 mnt stl mulai operasi
STUDI URODINAMIK / KATETERISASI VU
Beberapa studi AP tidak efektifPada 2 studi : kelompok diberi Makrodantin 50 mg
3x/hr, 3 hr berbeda secara signifikan dgn kelompok tanpa AP, dilihat dari kultur urin; walau infeksi asimptomatik mungkin disebabkan instabilitas detrusor
Infeksi pada kateterisasi VU +2%
Trial membandingkan AP dengan Plasebo tidak perlu AP
ANTIBIOTIK pada pasien Alergi Penisilin?
+ 5-20 % pasien alergi thd Antibiotik ß laktam seperti Penisilin, cephalosporin
Pasien dengan riwayat reaksi immediate hypersensitivity terhadap penisilin sebaiknya tidak diberikan cephalosporin juga obat lainspt metronidazol, doksisiklin, klindamisin dan kelompok quinolon
Yang bukan Ig E mediated hypersensotivity dapat diberikan profilaksis Cephalosporin
Seberapa besar efektititas biaya dari profilaksis antibiotik?
Studi pd thn 1983 mendapatkan rata-rata penghematan $102 per pasien pada wanita menjalani histerektomi yang menerima AP.
Penghematan berkurang dengan cephalosporin yang lebih mahal, kecuali bila lebih efektif
Diperhitungkan akan lebih hemat $500.000 setiap tahun di AS dengan penggunaan profilaksis pada wanita yang akan menjalani abortus
RINGKASAN
Rekomendasi berikut berdasar bukti pengetahuan yg baik dan konsisten (levelA):
-Pasien rencana histerektomi sebaiknya mendapatkan AP -PID komplikasi insersi IUD jarang terjadi, efektifitas biaya skrining GO dan Chlamidia sebelum insersi tidak jelas; pada wanita yang didapatkan skrining negatif AP tidak membawa keuntungan -Wanita yang akan menjalani induksi abortus adalah kandidat untuk AP -Profilaksis untuk wanita yang akan menjalani bedah yg dapat mengenai usus sebaiknya diberikan antibiotik parenteral yg broad spektrum dg/tanpa oral antibiotik
Rekomendasi berikut berdasarkan bukti pengetahuan yg terbatas dan tidak konsisten (Level B):
-Pada pasien tanpa riwayat infeksi pelvis, HSG dapat dikerjakantanpa AP, bila HSG dapat dikerjakan tanpa AP, bila HSG memperlihatkan dilatasi tuba, AP diberikan untuk menurunkan insiden PID post HSG -AP rutin tidak direkomen pada pasien yang akan menjalani bedah histereskopi -Cephalosporin dpt digunakan untuk profilaksis pd wanita dgn riwayat alergi penisilin yg manifestasi tidak berupa immediate hypersensitivity reaction
Rekomendasi berikut berdasarkan konsensus awal dan opini para ahli (Level C):
-AP tidak direkomen pada pasien yg akan menjalani laparatomi eksplorasi atau laparaskopi diagnostik -penggunaan AP dengan sonografi infus salin harus berdasarkan pertimbangan klinis, termasuk faktor resiko individual -Pasien dgn resiko tinggi dan sedang, defek struktur jantung yg akan menjalani prosedur bedah, AP dapat menguntungkan -Pasien dgn riwayat reaksi anafilaksis thd penisilin jangan diberikan cephalosporin -Skrining untuk bakteri uria atau infeksi traktus urinarius dgn kultur urin atau urinalisis atau keduanya direkomen pada wanita yg akan menjalani test urodinamik. Yg hsl positif hrs diberikan pengobatan antibiotik