pelvic inflammatory disease (pid) - ginecologia · epidemiologia l’età giovane ... casi fascie...
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Con il termine di malattia infiammatoriapelvica (PID) si intende una sindromeclinica che comprende uno spettro diinfezioni del tratto superiore genitaleincludendo ogni combinazione di:
•endometrite•salpingite
•piosalpingite•ooforite
• ascesso tubo-ovarico• pelvi-peritonite.
INTRODUZIONE
l’età giovane lo stato civile, nubili/divorziate la bassa classe socio-economica
la razza Afro-Americana multipli partner sessuali
IUD le malattie sessualmente trasmesse lo scarso utilizzo dei profilattici
vaginosi batterica le cerviciti ricorrenti
I FATTORI DI RISCHIO
PREVALENZATable 2. Pelvic inflammatory disease prevalence according to marital status and group
of age observed and expected in the exposed Modena population.
Age
(years)
Married Single Divorced Unmarried
(Divorced
+
Single)
Total
Expected
Observed
< 20
0.2/431
0
6.6/13090
11
0
0
6.6/13090
11
6.8/13521
11
Expected
Observed
20-30
10.9/21502
12
26.3/52227
27
0.1/229
0
26.4/25456
27
37.3/73958
39
Expected
Observed
30-40
33.5/66653
33
15.9/31703
25
1.4/2923
11
p=0.014
17.3/34626
36
p=0.015
50.8/101279
69
Expected
Oserved
>40
48.9/95387
27
p=0.016
10.1/20268
6
4.1/8059
6
14.2/28327
12
63.1/123714
39
p=0.022
Expected
Obseved
18-54
93.5/183973
72
58.9/117288
69
5.6/11211
17
p=0.028
64.5/128499
86
312472
158
STAGIONALITA’
Il nostro studio ha riportato una stagionalità dellaPID descritto da una curva sinusoidale con il
picco a settembre e il Nadir a marzo.Il ritmo stagionale può originare da diversi
meccanismi, probabilmente endogeni, correlati einfluenzati da fattori ambientali.
VIA DELL’INFEZIONE ASCENDENTE
Sind. Fitz-Hugh-Curtis
Pelvi-peritonite
Salpingite
Endometrite
Cervicite
Ascesso tubo-ovarico
Peritonitegeneralizzato
EZIOLOGIA
La PID è una malattia polimicrobica
•Chlamidya Trachomatis
•Neisseria Ghonorrhea
•Batteri aerobi anaerobi
•Mycoplasmi
La PID “silente” è una variante della PID che sipresenta in assoluta assenza di sintomi. Diversistudi hanno mostrato una compromissione tubaricae una positività sierologica di C. Trachomatis indonne che negano una sintomatologia della PID.
La letteratura riporta anche dei casi con unacervico-vaginite e con una concomitante infezioneasintomatica in atto del tratto genitale superiore.
La PID silente non trattata può portare adimportanti esiti tubarici e infertilità.
PID SILENTE
SINTOMI CLINICIPeriodo d’insorgenza dei sintomi
•Durante la mestruazione
•Subito dopo la fine della mestruazione
Sintomi principali
•Dolore ai quadranti addominali inferiori da meno di 3 sett
•Dolore pelvico alla visita ginecologica
•Sintomi di infezione del tratto genitale basso
Sintomi secondari
Temperatura rettale superiore a 38°
VES superiore a 15 mm/h, PCR > 1
Massa annessiale palpabile alla visita ginecologica
DIAGNOSI DIFFERENZIALE•GEU
•APPENDICITE•COLECISTITE
•COMPLICAZIONE DI UNA CISTI OVARICA•ENDOMETRIOSI
•INFEZIONI DEL TRATTO URINARIO•SINROME DEL COLON IRRITABILE
DIAGNOSII segni clinici della PID sono incostanti e non
patognomonici e in molti casi lasintomatologia pone difficili problemi di
diagnosi differenziale.
Il Il valore predittivo positivo di unavalore predittivo positivo di unadiagnosi clinica diagnosi clinica è 65-90%è 65-90%confrontata alla diagnosiconfrontata alla diagnosi
laparoscopicalaparoscopica
ATTENDIBILITA’ DIAGNOSTICA DELLEVARIE ASSOCIAZIONI DI SINTOMI
Presenti solo i 3 sintomi principali 60%
Presenti 3 sintomi principali+
1 sintomo secondario68%
Presenti 3 sintomi principali+
2 sintomi secondari
90%
Presenti 3 sintomi principali+
3 sintomi secondari96%
Si consiglia di eseguire Si consiglia di eseguire un un tampone cervico-tampone cervico-vaginale vaginale per la per la gonorrea gonorrea e la e la chlamidyachlamidya
Un Un risultato positivo supporta fortemente risultato positivo supporta fortemente laladiagnosi di diagnosi di PID, ma la PID, ma la negatività negatività per per unaunainfezione infezione del basso del basso tratto genitale tratto genitale non non escludeescludela PID.la PID.
DIAGNOSI MICROBIOLOGICADIAGNOSI MICROBIOLOGICA
Oltre alla clinica e gli esami di labortorio,altre indagini come gli ultrasuoni, TC, RMNpossono fare diagnosi di PID. Comunque ilGOLD STANDARD nella diagnosi rimanesempre la laparoscopia
DIAGNOSI
CLASSIFICAZIONE DELLA PIDPID LIEVE
•Eritema ed edema delle tube
•Modesto essudato sieropurulentoproveniente dai padiglioni tubarici e/o
presente sulla sierosa delle tube
•Tube libere dalle aderenze, mobili e pervie
CLASSIFICAZIONE DELLA PIDPID MODERATA
•Eritema ed edemi notevoli della tuba•Abbondante essudato sieropurulento ofrancamente purulento proveniente dai
padiglioni tubarici e/o presente sulla sierosadelle tube
•Tube con aderenze e con mobilità ridotta•Pervietà tubarica incerta
CLASSIFICAZIONE DELLA PIDPID SEVERA
•Piosalpinge
•Ascesso tubo-ovarico
•Ascesso tubo-ovaro-intestinale
•Ascesso del cavo del Douglas
ASCESSO TUBO-OVARICOLa prevalenza dell’ascessotubo-ovarico è variabile,ma può arrivare anche finoad un 30%.
L’infezione èpolimicrobica conprevalenza deianaerobi. Nel 50%dei casi è bilaterale.I sintomi acuti rispondono
alla antibioticoterapia, ma èneccesaria la chirurgia siaper la diagnosi che per ildrenaggio.
ASCESSO TUBO-OVARICO
Quando si sviluppa l’ascessopelvico le tube sono moltodistese con permanenti dannialla mucosa.
La prognosi per la fertilità èspesso infausta. E’ consigliatala fertilizzazione in vitro.
•Rottura intraddominale dell’ascesso tubo-ovarico che èun emergenza chirurgica con un alto indice di mortalità.La diagnosi deve essere considerata in caso di segniperitonitici e addome acuto.
Dopo un singolo episodio di PID, una su quattrodonne svilupperà una complicazione seria come:
•dolore addominal cronico•PID ricorrente•aderenze•infertilità
•gravidanza ectopica•retroversione uterina associata a dispareunia e
dismenorrea.
COMPLICANZE
Nel 5-10% de casi con PID, anche senza una storiadi dolore epatico, si è riscontrato la sindrome Fitz-Hugh-Curtis con le tipiche aderenze a corde diviolino tra fegato e daframma.
SINDROME FITZ-HUGH-CURTIS
STERILITA’ TUBARICAL a sterilità tubarica dipende dalla:
•Gravità dell’episodio
•Dalla ferquenza degli episodi successivi
Westrom ha riscontrato un 12.8% di sterilitàtubarica dopo un episodio infettivo e saliva finoad un 75% dopo 3 episodi.
Nell’occlusione distale, il fluido e il pus si raccolgononel lume della tuba e provocano a causa dellapressione, necrosi delle ciglie senza le quali la tubanon può svolgere la sua funzione.
STERILITA’ TUBARICA
Spesso anche se in laparoscopia, si riapre unagrossa idrosalpinge, le ciglia sono danneggiate e laprognosi è sfavorevole perché la tuba non puòassolvere la funzione di trasportare l’oocita.
TERAPIA
•TERAPIA MEDICA
•TERAPIA CHIRURGICA
Ambulatoriale
In regime di ricoveroAntibiotici
Laparotomia
Laparoscopia
Conservativa Radicale
fimbrioplastica salpingostomia salpingectomia
TERAPIA MEDICA
I SCHEMA
1° GIORNO
2°- 7° GIORNO
8°-12° GIORNO
•ZITROMAX 500mg e.v ir 250 S.F.•DEFLAMON e.v 500mg x 3 volte/die
•ZITROMAX 250mg 1 cp• FLAGYL 250mg 2 cp x 3 volte/die
•FLAGYL 250 mg 2 cp x 3 volte/die
TERAPIA MEDICA
III SCHEMA
II SCHEMA
IN REGIME DIRICOVERO
•GENTALYN 80mg 1fl x 3 volte
•DALCIN C 900mg x 3 volte
Fino a 48 oredopo ilmiglioramento
A DOMICILIO BASSADO 100mg 2cp/die x 10-14 gg
DALACIN C 150mg 3 cp x 4 volte/die x 14 gg
IN REGIME DIRICOVERO
MEFOXIN 2 gr fl x 4BASSADO 100mg x 2
Fino a 48 oredopo ilmiglioramento
BASSADO 100mg 2cp/die x 10-14 ggA DOMICILIO
TERAPIA MEDICA
IV SCHEMA
IN REGIME DIRICOVERO
ROCEFIN 1 gr e.vDEFLAMON 500 mg e.v x 3BASSADO 100 mg x 2
Fino a 48 oredopo ilmiglioramento
A DOMICILIOBASSADO 100mg 2cp/die x 10-14 gg
AMBRACINA 2 cp x 4 volte/die x 14 gg
FLAGYL 2 cp x 2 volte /die x 14 gg
Attualmente esiste un’evidenza limitatasull’efficaccia della terapia antibiotica
nel prevenire le sequele a lungo-termine della PID.
TERAPIA
90% delle pazienti con PIDrispondono alla terapia medicase non è presente una ascessotubo-ovarico.
Le indicazioni alla chirurgiasono:•Fallimento della terapiamedica entro 48-72 ore•Drenaggio o necessità dirimozione di un ascesso•Dolore pelvico causatodalle aderenze
TERAPIA
TECNICA LAPAROSCOPICA•Si mobilizza l’utero utilizzando un Hegar o la cannula di Cohen
•3 vie di accesso:una periombelicale e due sovrapubiche
•Diagnosi di PID
•Si preleva campione del liquido presente nel cavo del Douglas
•Ispezione della pelvi poi della cavità addominale
•Ispezione inizia con la spazio del Douglas, se sono presenti delleaderenze si esegue adesiolisi
•Ispezione della tube, si valuta l’edema e il turgore delle pareti, sesono presenti dei micro-ascessi si eseguono adesiolisi e losbrigliamento
•Osservazione dell’appendice, sigma, fegato e tutta la rimanente cavitàaddominale
•Alla fine si eseguono ripetuti lavaggi con fisiologica ed antisettico
TECNICA LAPAROSCOPICAADESIOLISI
Importante per definire l’estensione della malattia e ridurre l’incidenzadelle sequele delle aderenze, conseguentemente della sterilità.
•Non utilizzare le forbici ma soltanto il palpatore e le pinzeatraumatiche
•Fare la lisi delle aderenze facili da rimuovere, interrompere in casodi sanguinamento
•Con la punta del palpatore o delle pinze atraumatiche esercitareuna delicata pressione sulle strutture delle aderenze per provocareuna graduale mobilizzazione
•Sudetta mobilizzazione è sufficiente per fare l’adesiolisi
TECNICA : DRENAGGIO ASCESSO
Indicazioni:
•Ascesso tubo-ovarico
•Ascesso tubarico secondario ad una idrosalpinge
•Ascesso tubarico secondario ad una recenteocclusione tubarica
DRENAGGIO DI ASCESSOTUBO-OVARICO RECENTE
•Con la punta del palpatore e/o della pinzaatraumatica si esercita una graduale pressione sullatuba e l’ovaio per provocare la mobilizzazione
•La mobilizzazione è sufficiente per l’adesiolisi e perrompere le fragili pareti della cavità microascessuali
•Il punto di drenaggio varia da caso a caso
•E’ importante eseguire ripetuti lavaggi e aspirazioni
DRENAGGIO DI ASCESSO TUBARICOSECONDARIO AD UNA IDROSALPINGE
•Si mobilizza e si libera dalle aderenze la tuba
•Con il bisturi elettrico o CO2 laser si praticano 3 incisioni araggiera nei punti dove è avenuta l’occlusione
•Se non si riesce a mobilizzare la tuba si esegue unaincisione di 1,5cm lungo l’asse longitudinale e sul bordoantimesenterico della tuba
•Dopo l’apertura della tuba si esegue l’aspirazione del pus eripetuti lavaggi ed il controllo dell’emostasi
DRENAGGIO DI ASCESSO TUBARICOSECONDARIO AD UNA RECENTEOCCLUSIONE TUBARICA
Occlusione tubarica dovuta a:•Aderenze•Fimosi severa del padiglione
•In caso di aderenze si esegue l’adesiolisi che da sola è sufficiente ariaprire la tuba con drenaggio spontaneo di pus
•Il drenaggio viene completato con l’aspirazione e il lavaggio dellume tubarico
•In caso fimosi severa del padiglione, la sola adesiolisi nondetermina drenaggio spontaneo, è necessario fare la fimbrioplastica
FIMBRIOPLASTICA
•Con la pinza atraumatica si afferra la sierosadell’ampolla
•Dall’ ostio tubarico si inserisce per 2 cm una pinzaatraumatica e sottile
•Una volta inserita alla profondità giusta si aprono le suebranche e la si estrae delicatamente dalla tuba
•Con questo movimento si determina la lisi delleaderenze che conglutinano le fimbrie
•Il drenaggio spontaneo viene completatodall’aspirazione e dal lavaggio del lume tubarico
FIMBRIOPLASTICA
Le fimbrioplastiche sono di facile esecuzionee hanno una prognosi favorevole. La fertilitàsuccessiva risulta tra il 30-40%.
1616(5,3%)(5,3%)
129129(42,7%)(42,7%)
302302TOTALETOTALE
4 (10%)4 (10%)00
2 (14,3%)2 (14,3%)2 (5%)2 (5%)
004 (12,9%)4 (12,9%)2 (7,7%)2 (7,7%)
6 (15%)6 (15%)16 (31%)16 (31%)3 (21,4%)3 (21,4%)20 (50%)20 (50%)61 (61%)61 (61%)8 (25,8%)8 (25,8%)
1515(57,7%)(57,7%)
404051511414404010010031312626
19791979197919791983198319831983198919891990199019911991
MadenelatMadenelatMetlerMetlerFayezFayezGomelGomel
DonnezDonnezDubuissonDubuisson
CanisCanis
GEUGEUGIUGIUN.PAZIENTIN.PAZIENTIANNOANNOAUTOREAUTORE
Riguardo alla PID come emergenzaclinica, l’associazione antibiotici +
laparoscopia ha un indice di fallimentodi 5-10%. In questi casi si deve
ricorrere alla chirurgia demolitiva.
TERAPIA
FOLLOW-UP POSTOPERATORIO
ANTIBIOTICOTERAPIA SCOMPARSA DELQUADRO CLINICO
NELLE PRIME 72 ORECONTROLLARE •EMOCROMO
•TEMPERATURA
•TRATTABILITA’ADDOMINALE
•FUNZIONALITA’INTESTINALE
RISULTATII risultati migliori sono ottenuti nei casi in cuil’antibioticoterapia viene iniziata al primosospetto diagnostico e la laparoscopia vieneeseguita precocemente.
FOLLOW-UP POSTOPERATORIO
LAPAROSCOPIA = SUCCESSO
LAPAROSCOPIA DI SECOND LOOK
8-10 SETTIMANE DOPO
•OBBIETTIVARE LA FLOGOSI PELVICA
•BILANCIO DELLE ADERENZE
•ADESIOLISI SE NECESSARIO
LA FERTILITA’ DOPO LAPAROSCOPIA
Henry-Suchet J. Ann N Y Acad 2000
Tra queste gravidanze non è stata osservata nessuna GEU