peep og compliance
DESCRIPTION
PEEP og Compliance. FSAIO temadag d. 27.03.2014 Karina Jakobsen Anæstesisygeplejerske, Køge Sygehus Til inspiration i jeres daglige arbejde. Interesseområde. Udarbejdet afsluttende opgave på anæstesi uddannelsen, omhandlende PEEP compliance - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
PEEP OG COMPLIANCE
FSAIO temadag d. 27.03.2014Karina Jakobsen
Anæstesisygeplejerske, Køge Sygehus
Til inspiration i jeres daglige arbejde
Interesseområde
Udarbejdet afsluttende opgave på anæstesi uddannelsen, omhandlende PEEP compliance
Har deltaget i en posterpræsentation på en international kongres, ICPAN, Dublin 2013 og blev udvalgt til at holde et mundtlig oplæg om PEEP og Compliance
Interessen for netop dette område opstod under udvekslingspraktik som kursist på opvågningsafd. Næstved sygehus Hvorfor oxyginerer adipøse og ældre patienter dårligt? Hvorfor hoster rygere og danner meget slim?
Definitioner
PEEP
Positive end-expiratory pressure
PEEP er det alveolære tryk over atmosfærisk tryk, der eksisterer ved slutningen af hver eksspiration
FRC, RV og Closing Capacity
FRC Functional Residual Capacity
Lungernes hvilevolumen ved afslutning af eksspiration Er reduceret ved adipøse, ældre og lungesyge patienter
RV Residual Volume
Den mængde gas der er tilbage efter maksimal eksspiration
CC Closing Capacity
Er det volumen hvor distale bronchioler begynder at kollapse Når FRC er under CC ses konstant aflukning af lungeafsnit
med mikroatlektaser
V/Q 0 SHUNT Hypoxæmi (intrapulmonalt) (lav PaO2)
VQ mismatch/Shunt (intrapulmonalt)
Ventilations-Perfusionsbalancen beskrives ved V/Q ratio
V/Q skal helst være =1
Forstyrrelser i V/Q er hyppigste årsag til hypoxæmi
1. Normal gasudveksling V/Q = 12. Alveolar deadspace ventilation V/Q
13. Pulmonal SHUNT V/Q 1
Compliance Udtryk for lungernes elasticitet
Den lethed hvormed ventilationen foregår
Nedsat compliance er udtryk for at lungerne er stive og tunge og kræver højere inspirationstryk og arbejde for at blive ventileret
Formel til udregning af compliance:
Expirated Tidalvolume TV(Plateau pressure – PEEP)
Kan aflæses på anæstesiapparatet som en værdi:Normal ikke int. pt Normal int. pt Lungesyg int. pt ARDS150-200 ml/hPa 40-60 ml/hPa 20-40 ml/hPa 5-20 ml/hPa
Afsluttende opgave
Afsluttende opgave
Problemformulering: Hvordan anvender anæstesispl.
på Næstved Sygehus PEEP og Compliance til voksne patienter i generel anæstesi?
Hvordan forebygger PEEP og Compliance mortalitet og postoperative pulmunale komplikationer såsom atlektasedannelse?
Afsluttende opgave
Hvordan:
Intern Audit, Næstved sygehus, 100 patienter
Cochraine Review fra 2010, 8 trials
Afsluttende opgave
Intern audit anvendte nogle af de samme kriteriersom Cochraien Reviewét:
Alder BMI Operationstid Operationstype Rygning Kendt lunge sygdom PEEP Compliance
Afsluttende opgave
Intern Audit:
Blindet Data inkluderer 100 patienter PIVOT tabel anvendt til dataregistrering 5 dage til data indsamling Kommer ind operationstuen 20 minutes
efter induktion
Afsluttende opgave
Cochrane Review:
Søgeord brugt i Cochrane databasen Positive end-expiratory pressure, 525 hits Anaesthesia, 120 hits 2009-2011, 2 hits
Cochrane Review fra 2010Positive end-expiratory pressure (PEEP) duringanaesthesia for the prevention of mortality and
postoperative pulmonary complications
Afsluttende opgave
Resultat Cochraine Review og Miller:
PEEP er særlig vigtig når vi ventilerer risikopatienter, såsom ældre, adipøse og rygere
PEEP bedre oxygineringen, i den post-operative fase
PEEP reducerer post-operative komplikationer såsom pneumoni og atelektaser
Artiklerne kan ikke verificere en reduktion I mortaliteten
Afsluttende opgave
Udvalgte resultater fra Intern Audit
Næstved sygehus
8% ud af 100 patienter fik PEEP over 3 cm H2O
37% ud af 100 patienter havde en compliance under 30 ml hPa
0
20
40
60
80
100
120
Total
Fig. 2 Compliance over og under 30
Antal af Nr
Sum af Compliance>30
Sum af Compliance<30
Afsluttende opgave
Bias:Områder der ikke er taget højde for i data- indsamlingen
I:E Ratio TV Tidal-Volume RR Respiratory Rate Anæstesimidler Relaksantia Ikke skelnet om der er tale om obstruktiv,
restriktiv eller inflammatorisk lungelidelse
Afsluttende opgave
Samlet konklusion:
PEEP giver en bedre compliance PEEP er det eneste og mest effektive
modus til at øge FRC over CC i lungerne PEEP reducerer atelektaser og reducerer
herved postoperative pulmonale komplikationer
Afsluttende opgaveIntern audit
Kan udføres på andre anæstesiafdelinger til at belyse hvorvidt PEEP anvendes systematisk per-operativt
Nedsæt arbejdsgruppe Undersøge området nærmere Udarbejde en retningslinje eller standard for
brugen af PEEP til alle risikopatienter per- og postoperativt
Hvordan i praksis?
Dameca´s Siesta iTS
Standardindstilling voksen Ventilationsmodus
Brug som hovedregel altid TRYK-styret ventilation PCV/PRVT til alle patienter, da det er mere skånsomt for lungerne
Forsigtighed ved Lap.indgreb+trandelenburg da PRVT modus arbejder ud fra MV og derfor kan give meget høje TV (ex. 900ml)for at opretholde volumengarantien
PEEP 5 cmH2O som start indstilling til alle patienter Aflæs compliance på skærmen Optrap PEEP til højeste compliance værdi (40-60ml hPa)
LMA LMA proseal/LMA surpreme, er de eneste LMA som kan
levere et peak pressure op til 37 cm H2O, Alm. LMA, I-Gel mv. kan kun klare 20 cm H2O og kan ofte
blive utæt ved anvendelse af PEEP
Anbefalet ventilation til risikopatienter
Præoxyginering med 5-10 cm H2O, med 70-80% ilt til ASA 1+2 (altid 100% ilt ved akutindledning, forventet vanskelig luftvej eller lignende)
Antitrandelenburg 30 grader præ- per- og post opr. om muligt, da det øger FRC
Capnografi dårlig mål for ventilationsstatus gr. SHUNT, brug spiometri kurven (tryk/volumen) og compliance
Lungerekruttering Udføres altid af speciallæge Patienten skal have et velfungerende arterietryk Følg instruks på eget sygehus
Minirekruttering Kan gennemføres af sygeplejerske efter forudgående grundig instruktion. Kan foretages efter sugning , Lap. indgreb og hvis ventilationssystemet har været adskilt og disse
procedurer medfører saturationsfald Følg instruks på eget sygehus
Problemer ved anvendelse af PEEP PEEP kan give BT-fald grundet højere tryk i thoraxhulen hvilket vil sige at pre-load
nedsættes Pre-load kan øges med et større CO via tilførsel af volumen i form af væsketerapi per-
operativt eller ved brug af vasokonstriktor (metaoxydrin bolus IV eller efedrin blous IV) Forsøg med bolus SEVORANE hvis i f.eks. kører propofol/ultiva og har lav compliance, dette
kan løsne nogle af mikroatelektaserne, eller konverter til SEVORANE som anæstesimiddel
Postoperative fase
Opvågningafdelingen: Risikopatienter og patienter med vedvarende
lav compliance, på trods af PEEP intervention per-operativt, bør have PEEP på opvågningsafdelingen, enten via C-PAP eller PEP-maske (spørg kirurg)
VED LAV SAT (D4 instruks) C-PAP (anæstesilæge ordination)
Normal SAT (D4 instruks) PEP-fløjte - gerne med maske
Visse patientgrupper (åben laparotomi) skal muligt ligge med kontinuerlig C-PAP i 6 timer, flere undersøgelser herom er er på vej
Adipøse
Adipøse Compliance er reduceret ned til 30% af normalt hos adipøse meed BMI +35
Iltforbrug Mere væv giver større iltforbrug og større CO2 produktion
SHUNT Ventilations perfusions mismatch Højre venstre shunt Arteriel Hypoxi
Lunger Nedsat FRC Faldende FRC i liggende stilling ekstremt under CC grundet sammenfald i alveolerne 50% reduktion i FRC under anæstesi (20% hos raske)
ATELEKTASEDANNELSE ATELEKTASEDANNELSE
Lungevolumenkurve for adipøse
Atelektaser hos adipøse
Atelektaser ses allerede hos vågne adipøse med spontan resp. før induktion i forhold til ikke-adipøse
Efter induktion har adipøse dannet dobbelt så mange atelektaser som ikke-adipøse
24 timer efter extubation ses en tredobling i atelektaser hos adipøse
PEEP og kun PEEP bedre oxygineringen af adipøse
PEEP er den eneste mekaniske teknik som kan øge FRC over CC
Atelektaser set på CT scan
Video PEEP/ZEEP
TAK for jeres opmærksomhed…
Nu er der 5 minutter til spørgsmål
- Eller kom hen til min poster i pauserne