pedoman penerbitan sertifikat kompetensi...
TRANSCRIPT
1 | H a l a m a n
PEDOMAN PENERBITAN
SERTIFIKAT KOMPETENSI
INTERVENSI KARDIOVASKULAR
BAGI DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
KONSULTAN KARDIOVASKULAR
KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM INDONESIA
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT
DALAM INDONESIA
2012
4 | H a l a m a n
DAFTAR ISI
Halaman
Surat Keputusan Pedoman Penerbitan Setifikat ............................................................. 2
Daftar isi ................................................................................................................. 4
Pendahuluan
Latar Belakang ................................................................................................................ 5
Pengertian ................................................................................................................... 5
Maksud dan Tujuan ........................................................................................................ 7
Ruang Lingkup ................................................................................................................ 7
Tingkatan Kompetensi
Tingkat 1 ................................................................................................................... 8
Tingkat 2 ................................................................................................................... 9
Tingkat 3 ................................................................................................................... 10
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi
Jalur Formal Tidak Terstruktur ........................................................................................ 11
Jalur Formal Terstruktur ................................................................................................... 12
Badan Penilai Keahlian (BPK) Intervensi Kardiovaskular ........................................ 14
Tatacara Penerbitan Sertifikat Kompetensi Ulang .................................................... 15
Biaya Administrasi Penerbitan Sertifikat Kompetensi .............................................. 17
Penutup ................................................................................................................... 18
Lampiran
Formulir Pengajuan Sertifikat Kompetensi Jalur Pemutihan (Form 01) .......................... 19
Formulir Penilaian Kompetensi Intervensi Kardiovaskular (Form 02) ............................. 21
Formulir Pengajuan Resertifikasi Kompetensi (Form 03) ............................................... 23
Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental (Form 04) ...................................................... 25
Format surat Keterangan Jumlah & Jenis Tindakan Intervensi Kardiovaskular ............. 26
Surat Keputusan Biaya .................................................................................................... 27
Surat Keputusan Pemutihan ........................................................................................... 28
5 | H a l a m a n
BAB I PENDAHULUAN
I. Latar Belakang Sesuai dengan Undang-undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran diharuskan kepada setiap dokter yang melakukan pelayanan untuk memiliki sertifikat kompetensi. Pada awalnya tindakan invasif hanya terbatas untuk tujuan diagnostik, namun seiring dengan pesatnya perkembangan di bidang intervensi, maka tindakan invasif juga mencakup tindakan terapetik. Untuk mencapai kemampuan intervensi diperlukan program tambahan untuk menjadi seorang intervensionis. Oleh karena itu Kolegium Ilmu Penyakit Dalam perlu menerbitkan sertifikat kompetensi di bidang intervensi kardiovaskular bagi Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Kardiovaskular yang melakukan pelayanan intervensi jantung dan pembuluh darah.
II. Pengertian
1. Sertifikat kompetensi adalah surat tanda pengakuan yang dikeluarkan oleh kolegium terkait terhadap kemampuan seorang dokter atau dokter gigi untuk menjalankan praktik kedokteran di seluruh Indonesia setelah lulus uji kompetensi.
2. Sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular adalah surat tanda pengakuan
kemampuan seorang dokter spesialis penyakit dalam konsultan kardiovaskular yang dikeluarkan oleh Kolegium Ilmu Penyakit Dalam untuk melakukan tindakan intervensi jantung dan pembuluh darah di seluruh Indonesia setelah menyelesaikan program pelatihan tambahan.
3. Resertifikasi kompetensi intervensi kardiovaskular adalah pengakuan ulang
kemampuan seorang dokter spesialis penyakit dalam konsultan kardiovaskular untuk tetap dapat melakukan tindakan intervensi jantung dan pembuluh darah di seluruh Indonesia setelah memenuhi persyaratan yang berlaku.
4. Kolegium Kedokteran dan Kolegium Kedokteran Gigi adalah badan yang dibentuk
oleh organisasi profesi untuk masing-masing disiplin ilmu yang bertugas mengampu disiplin ilmu tersebut.
5. Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD) adalah badan yang dibentuk oleh organisasi
profesi Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) yang bertugas mengampu disiplin ilmu penyakit dalam.
6. Organisasi profesi Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia
(PAPDI) adalah organisasi profesi yang menaungi para Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang berpraktik di Indonesia.
6 | H a l a m a n
7. Badan Penilai Kompetensi (BPK) Intervensi Kardiovaskular adalah badan yang dibentuk oleh Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD) untuk menilai kelayakan seorang Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Kardiovaskular untuk dapat melakukan pelayanan intervensi jantung dan pembuluh darah.
8. Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Kardiovaskular adalah Dokter Spesialis
Penyakit Dalam yang telah menyelesaikan pendidikan Subspesialis Kardiovaskular. Baik lulusan pendidikan kedokteran di dalam maupun di luar negeri, yang kompetensinya ditetapkan oleh Kolegium Ilmu Penyakit Dalam sesuai dengan peraturan yang berlaku.
9. Kompetensi intervensi kardiovaskular dibagi atas tiga tingkat yaitu Tingkat 1, Tingkat
2 dan Tingkat 3.
Persyaratan untuk mencapai kompetensi intervensi kardiovaskular tingkat 1 adalah pengetahuan dan kemampuan melakukan tindakan :
Kateterisasi
Angiografi koroner
Arteriografi
Pacu jantung sementara
Persyaratan untuk mencapai kompetensi intervensi kardiovaskular Tingkat 2 adalah semua pengetahuan dan kemampuan di tingkat 1, ditambah dengan pengetahuan dan kemampuan melakukan tindakan :
PCI (Percutaneous Coronary Intervention) : lesi sederhana PCI Primer
Intervensi Perifer sederhana
dan pengetahuan mengenai tindakan :
BMV (Balloon Mitral Vavuloplasty)
ASO (Atrial Septal Occluder)
ADO (Amplatz Ductal Occluder)
CRT (Cardiac Resychronisation Therapy)
Persyaratan untuk mencapai kompetensi intervensi kardiovaskular tingkat 3 adalah semua pengetahuan dan kemampuan di tingkat 2, ditambah dengan pengetahuan dan kemampuan melakukan tindakan:
PCI (Percutaneous Coronary Intervention) lesi kompleks
Intervensi Perifer untuk semua jenis
10. Pelayanan Intervensi Jantung dan Pembuluh Darah adalah semua tindakan intervensi yang dilakukan oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Kardiovaskular sesuai dengan level kompetensi pada point 9.
7 | H a l a m a n
III. Maksud dan Tujuan
1. Melindungi dokter yang bersangkutan secara keseluruhan sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
2. Melindungi masyarakat dari tindakan dokter yang tidak kompeten dalam melakukan Pelayanan Intervensi Jantung dan Pembuluh Darah.
3. Mendata semua praktisi Intervensi Kardiovaskular yang melakukan Pelayanan Intervensi Jantung dan Pembuluh Darah di Indonesia.
IV. Ruang Lingkup
Semua Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Kardiovaskular yang telah mendapatkan Pelatihan Intervensi Kardiovaskular baik dari dalam maupun dari luar negeri.
8 | H a l a m a n
BAB II TINGKATAN KOMPETENSI INTERVENSI KARDIOVASKULAR
Berdasarkan kemampuan dalam melakukan pelayanan intervensi kardiovaskular, sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular yang akan diberikan kepada Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Kardiovaskular dibagi menjadi 3 (tiga) tingkatan, yaitu : 1. Sertifikat Kompetensi Intervensi Kardiovaskular Tingkat 1 2. Sertifikat Kompetensi Intervensi Kardiovaskular Tingkat 2 3. Sertifikat Kompetensi Intervensi Kardiovaskular Tingkat 3
Kriteria masing-masing tingkatan Sertifikat Kompetensi Intervensi Kardiovaskular sebagaimana dimaksud pada Pasal 5 adalah sebagai berikut : I. Tingkat 1
Kompetensi Intervensi Kardiovaskular Tingkat 1, minimal telah melakukan tindakan sebagai berikut : 1. Pengetahuan Tindakan
No Pengetahuan Tindakan Bentuk dan Jumlah Kegiatan
Journal Reading
Sari Pustaka
Diskusi Kasus
1 Kateterisasi 1 1 1
2 Angiografi koroner 1 1 1
3 Arteriografi 1 1 1
4 Pacu jantung sementara 1 1 1
2. Kemampuan Tindakan
No Kemampuan Tindakan Bentuk dan Jumlah Tindakan
Observasi Asistensi Kerja
Mandiri
1 Kateterisasi 5 10 20
2 Angiografi koroner 25 50 100
3 Arteriografi 5 5 10
4 Pacu jantung sementara 2 2 5
9 | H a l a m a n
II. Tingkat 2
Kompetensi Intervensi Kardiovaskular Tingkat 2, minimal telah melakukan tindakan sebagai berikut : 1. Pengetahuan Tindakan
No Pengetahuan Tindakan Bentuk dan Jumlah Kegiatan
Journal Reading
Sari Pustaka
Diskusi Kasus
1 PCI Lesi Sederhana 1 1 1
2 PCI Primer 1 1 1
3 Intervensi Perifer Sederhana
1 1 1
4 BMV 1 1 1
5 ASO 1 1 1
6 ADO 1 1 1
7 CRT 1 1 1
2. Kemampuan Tindakan
No Kemampuan Tindakan Bentuk dan Jumlah Tindakan
Observasi Asistensi Kerja
Mandiri
1 PCI Lesi Sederhana 20 30 100
2 PCI Primer/emergency 1 2 2
3 Intervensi Perifer Sederhana
2 2 6
10 | H a l a m a n
III. Tingkat 3
Kompetensi Intervesi Kardiovaskular Tingkat 3, minimal telah melakukan tindakan Tingkat 2 ditambah dengan melakukan tindakan sebagai berikut : 1. Pengetahuan Tindakan
No Pengetahuan Tindakan Bentuk dan Jumlah Kegiatan
Journal Reading
Sari Pustaka
Diskusi Kasus
1 PCI lesi kompleks 1 1 1
2 Intervensi Perifer untuk semua jenis
1 1 1
3 BMV 1 1 1
4 ASO 1 1 1
5 ADO 1 1 1
6 CRT 1 1 1
7 PPM 1 1 1
2. Kemampuan Tindakan
No Kemampuan Tindakan Bentuk dan Jumlah Tindakan
Observasi Asistensi Kerja
Mandiri
1 PCI lesi kompleks 2 3 10
2 Intervensi Perifer untuk semua jenis
2 2 4
11 | H a l a m a n
BAB III TATACARA PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI
I. JALUR FORMAL TIDAK TERSTRUKTUR
Alur Permohonan :
Dokter yang bersangkutan mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Kompetensi Intervensi Kardiovaskular kepada KIPD dengan melampirkan berkas yang dipersyaratkan.
KIPD meneliti seluruh berkas persyaratan, termasuk apakah nama tersebut masuk dalam daftar yang sudah direkomendasikan oleh peer group untuk menerima sertifikat kompetensi melalui jalur pemutihan.
Berkas yang belum lengkap akan dikembalikan kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi dan dikirim kembali ke KIPD.
Berkas yang lengkap akan diproses dan diterbitkan Sertifikat Kompetensi Intervensi Kardiovaskular dengan masa berlaku 5 (lima) tahun.
Sertifikat kompetensi asli dan 5 lembar fotokopi yang dilegalisir oleh KIPD dikirim ke dokter yang bersangkutan, dengan tembusan kepada PB IKKI.
Calon membawa berkas
persyaratan
1. Data pribadi yang bersangkutan, termasuk pernyataan diri di atas materai ttg jenis dan jumlah tindakan intervensi yang sudah dilakukan (Form 1), yang ditanda-tangani Kepala Divisi Kardiologi
2. Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar, 6 (enam) bulan terakhir
Tidak
Tidak
Kolegium Ilmu Penyakit
Dalam (KIPD)
Persyaratan
lengkap ?
Ya
Lengkap
Persyaratan dilengkapi
Penerbitan sertifikat Tingkat 1 / Tingkat 2 / Tingkat 3
berlaku 5 tahun
Pengiriman sertifikat ke alamat masing-masing
dokter dengan tembusan
kepada PB IKKI
12 | H a l a m a n
Persyaratan :
Data pribadi dokter yang bersangkutan, termasuk pernyataan pribadi di atas materai tentang jenis dan jumlah tindakan intervensi kardiovaskular yang sudah dilakukan dari mulai pelatihan sampai dengan pernyataan tersebut dibuat (Form 1) yang ditanda-tangani Kepala Divisi Kardiovaskular
Pas foto 4 x 6, 6 (enam) bulan terakhir sebanyak 2 lembar; 1 lembar ditempel pada formulir, 1 lembar disertakan.
II. JALUR FORMAL TERSTRUKTUR
1. Sertifikat / surat keterangan / pernyataan selesai pelatihan intervensi kardiovaskular dari pusat pendidikan dalam dan atau luar negeri yang diakui
2. Formulir penilaian kompetensi intervensi kardiovaskular, termasuk data jumlah dan jenis tindakan intervensi kardiovaskular yang telah dilakukanoleh ybs selama pendidikan, yg disahkan oleh supervisor pendidikan/Kepala Divisi Kardiologi dimana ybs melakukan pendidikan (Form 2)
3. Sertifikat kompetensi sbg SpPD, K-KV yg masih berlaku
4. Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar, 6 (enam) bulan terakhir
Calon membawa berkas
persyaratan
Lengkap
Tidak Kolegium Ilmu Penyakit
Dalam (KIPD)
Tidak Persyaratan
lengkap ?
Ya
Persyaratan dilengkapi
Pemberitahuan kepada dokter yang bersangkutan
tembusan PB IKKI
BPK Intervensi
Kardiovaskular
Lulus Penilaian ?
Ya
Tidak
KIPD menerbitkan sertifikat Tingkat 1 / Tingkat 2 / Tingka 3
berlaku 5 tahun
Pengiriman sertifikat ke alamat masing-masing
dokter dengan tembusan
kepada PB IKKI
13 | H a l a m a n
Alur Pemohonan :
Dokter yang bersangkutan mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Kompetensi Intervensi Kardiovaskular kepada KIPD dengan melampirkan berkas yang dipersyaratkan.
KIPD meneliti seluruh berkas persyaratan. Persyaratan yang belum lengkap akan dikembalikan kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi dan dikirim kembali ke KIPD.
Berkas yang lengkap akan diteruskan ke BPK Intervensi Kardiovaskular untuk dinilai dan ditetapkan tingkat kompetensinya. Dalam menilai berkas, jika dirasakan perlu, BPK dapat meminta berkas lain yang mendukung penilaian kepada KIPD. KIPD akan meneruskan permintaan tersebut kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi.
Berdasarkan hasil penilaian dari BPK, KIPD menerbitkan sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular dengan masa berlaku 5 (lima) tahun.
Sertifikat kompetensi asli dan 5 lembar fotokopi yang dilegalisir oleh KIPD dikirim ke dokter yang bersangkutan, dengan tembusan kepada PB IKKI.
Persyaratan :
Sertifikat / surat keterangan / pernyataan selesai pelatihan intervensi kardiovaskular dari Pusat pendidikan dalam dan atau luar negeri yang diakui. Bagi lulusan pelatihan dari luar negeri, akan dilakukan komunikasi pribadi dalam bentuk tulisan dan lisan antara kepala institusi pendidikan di luar negeri dengan BPK Intervesi Kardiovaskular.
Formulir penilaian kompetensi intervensi kardiovaskular, termasuk data jenis dan jumlah tindakan intervensi kardiovaskular yang sudah dilakukan oleh yang bersangkutan selama pelatihan dan disahkan oleh supervisor pelatihan/Kepala Divisi Kardiovaskular (Form 2)
Sertifikat kompetensi sebagai dokter spesialis penyakit dalam konsultan kardivaskular yang masih berlaku
Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6, 6 (enam) bulan terakhir sebanyak 2 (dua) lembar; 1 lembar ditempel pada formulir, 1 lembar disertakan.
14 | H a l a m a n
BAB IV BADAN PENILAI KOMPETENSI (BPK) INTERVENSI KARDIOVASKULAR
Badan Penilai Kompetensi (BPK) Intervensi Kardiovaskular terdiri dari 4 (empat) orang yang berasal dari peer group kardiovaskular yang ditugaskan oleh Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD) untuk menilai pengajuan sertifikat kompetensi dan sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular ulang. Adapun nama anggota peer group yang ditugaskan menjadi BPK Intervensi Kardiovaskular ditetapkan dalam Surat Keputusan KIPD tersendiri. Dalam menilai pengajuan sertifikat kompetensi ataupun sertifikat kompetensi ulang intervensi kardiovaskular ditunjuk 2 orang penilai dari BPK Intervensi Kardiovaskular tersebut.
15 | H a l a m a n
BAB V
TATACARA PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI ULANG
Tidak
Kolegium Ilmu Penyakit
Dalam (KIPD)
1. Formulir penilaian kompetensi intervensi kardiovaskular ulang, termasuk pernyataan pribadi ttg data jumlah dan jenis tindakan kardiovaskular intervensi yang telah dilakukan ybs selama 5 tahun terakhir(Form 3)
2. Surat keterangan tentang jml dan jenis tindakan intervensi kardiovaskular slm 5 tahun terakhir dari Komite Medik/Peer Group rumah sakit dimana ybs melakukan pelayanan tersebut
3. Sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular yang masih berlaku
4. Sertifikat kompetensi sbg KKV yg masih berlaku
5. Surat sehat fisik & mental dari dokter yg punya SIP (Form 4)
6. Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar 7. Bukti transfer biaya resertifikasi
kompetensi intervensi kardiovaskular ulang
8. Berkas lain yang mendukung
Ya
Tidak Persyaratan lengkap ?
Persyaratan dilengkapi
Calon membawa berkas
persyaratan
BPK Intervensi
Kardiovaskular
Lulus
Penilaian ?
Ya
Tidak
Pemberitahuan kepada dokter yang bersangkutan
tembusan ke PB IKKI
Pengiriman sertifikasi ke alamat masing-masing
anggota dengan tembusan
kepada PB IKKI
KIPD menerbitkan sertifikat Tingkat 1 / Tingkat 2 /
Tingkat 3 berlaku 5 tahun
Tidak
16 | H a l a m a n
Alur Permohonan
Dokter yang bersangkutan mengajukan permohonan penerbitan sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular kepada KIPD dengan melampirkan berkas yang dipersyaratkan. Permohonan sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular ulang diajukan selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sebelum habis masa berlaku sertifikat kompetensi yang lama.
KIPD meneliti seluruh berkas persyaratan. Persyaratan yang belum lengkap akan dikembalikan kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi dan dikirim kembali ke KIPD
Berkas yang lengkap akan diteruskan ke BPK Intervensi Kardiovaskular untuk dinilai dan ditetapkan tingkat kompetensinya. Dalam menilai berkas, jika dirasakan perlu, BPK dapat meminta berkas lain yang mendukung penilaian kepada KIPD. KIPD akan meneruskan permintaan tersebut kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi.
Berdasarkan hasil penilaian dari BPK, KIPD menerbitkan sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular dengan masa berlaku 5 (lima) tahun.
Sertifikat kompetensi asli dan 5 lembar fotokopi yang dilegalisir oleh KIPD dikirim ke dokter yang bersangkutan, dengan tembusan kepada PB IKKI.
Persyaratan
Formulir penilaian resertifikasi kompetensi intervensi kardiovaskular, termasuk pernyataan pribadi tentang data jumlah dan jenis tindakan intervensi kardiovaskular yang telah dilakukan yang bersangkutan selama 5 tahun terakhir (Form 3)
Surat keterangan tentang jumlah dan jenis tindakan intervensi kardiovaskular selama 5 tahun terakhir dari Komite Medik/Peer Group rumah sakit dimana yang bersangkutan melakukan pelayanan tersebut
Sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular yang masih berlaku
Sertifikat kompetensi sebagai KKV yg masih berlaku
Surat sehat fisik & mental dari dokter yg punya SIP (Form 4)
Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar
Bukti transfer biaya resertifikasi kompetensi intervensi kardiovaskular ulang
Berkas lain yang mendukung
17 | H a l a m a n
BAB VI BIAYA ADMINISTRASI PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI INTERVENSI
KARDIOVASKULAR DAN SERTIFIKAT KOMPETENSI INTERVENSI KARDIOVASKULAR ULANG
Dalam rangka penyelenggaraan proses penerbitan sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular ataupun sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular ulang diperlukan biaya untuk kegiatan pelaksanaan penerbitan tersebut. Oleh karena itu, dalam Surat Keputusan KIPD tersendiri ditetapkan besaran biaya yang dikenakan dalam rangka penerbitan sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular dan sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular ulang. Besarnya biaya yang ditetapkan tersebut dihitung berdasarkan unit cost proses penerbitan sertifikat.
18 | H a l a m a n
BAB VII
PENUTUP
Pedoman ini digunakan sebagai dasar pembinaan terhadap dokter spesialis penyakit dalam konsultan kardiovaskular yang melakukan pelayanan intervensi jantung dan pembuluh darah dalam rangka penerbitan sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular. Pedoman penerbitan sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular ini dapat diubah / ditambahkan bila diperlukan atau kalau masih terdapat penjelasan yang kurang, dengan menerbitkan Surat Keputusan / Surat Edaran dari Kolegium Ilmu Penyakit Dalam.
19 | H a l a m a n
Lampiran
FORMULIR DATA PRIBADI PENGAJUAN SERTIFIKAT KOMPETENSI
INTERVENSI KARDIOVASKULAR JALUR FORMAL TIDAK TERSTRUKTUR
I. INFORMASI PERSONAL
Nama di sertifikat (tanpa gelar) : Tempat/tanggal lahir : Agama : Alamat kantor : No. telepon / Fax : Alamat rumah : No. telepon / Fax : Handphone : Email : Riwayat Pendidikan (mulai dari dokter umum)
Lulus (tgl/Bln/Thn) Tempat Pendidikan
1. Dokter umum 2. Dokter Spesialis Penyakit Dalam
3. Dokter Spesialis Konsultan
4. Lainnya, sebutkan!
Riwayat Pekerjaan (sejak sebagai SpPD)
Tempat Praktek (saat ini)
Tempat Praktek Dimana Sejawat melakukan tindakan Intervesi Terapeutik Jantung dan Pembuluh Darah
Tahun (xxxx s/d xxxx)
Nama Instansi Jabatan
Nama Instansi Alamat
Nama Instansi Alamat
Pasfoto berwarna terbaru
4 x 6 cm
Form 1
20 | H a l a m a n
II. REKAPITULASI JENIS & JUMLAH PELAYANAN INTERVENSI JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH YANG TELAH
DIPELAJARI DAN DILAKUKAN SAMPAI DENGAN PERNYATAAN INI DIBUAT a. Pengetahuan Tindakan
No Pengetahuan Tindakan
Bentuk dan Jumlah Kegiatan
Journal Reading
Sari Pustaka
Diskusi Kasus
1 Kateterisasi
2 Angiografi koroner
3 Arteriografi
4 Pacu jantung sementara
5
PCI :
- Lesi sederhana
- Primer
- Lesi kompleks
6
Intervensi Perifer :
- Sederhana
- Semua jenis
7 BMV
8 ASO
9 ADO
10 CRT
11 PPM
b. Kemampuan Tindakan
No Kemampuan Tindakan
Jumlah Tindakan
Observasi Asistensi Kerja
Mandiri
1 Kateterisasi
2 Angiografi koroner
3 Arteriografi
4 Pacu jantung sementara
5
PCI :
- Lesi sederhana
- Primer
- Lesi kompleks
6
Intervensi Perifer, sebutkan apa saja :
- Sederhana
- Semua jenis
Data di atas saya isi dengan sejujur-jujurnya dan dapat dipertanggungjawabkan. _________ , ____________ 20 Mengetahui, Kepala Divisi Kardiovaskular Yang bersangkutan,
000
( ___________________________ ) ( ___________________________ )
Materai Rp 6.000,-
21 | H a l a m a n
FORMULIR PENILAIAN KOMPETENSI INTERVENSI KARDIOVASKULAR
I. INFORMASI PERSONAL
Nama di sertifikat : Tempat/tanggal lahir : Agama : Alamat kantor : No. telepon / Fax : Alamat rumah : No. telepon / Fax : Handphone : Email : Riwayat Pendidikan (mulai dari dokter umum)
Lulus (tgl/Bln/Thn) Tempat Pendidikan
1. Dokter umum 2. Dokter Spesialis Penyakit Dalam
3. Dokter Spesialis Konsultan
4. Lainnya, sebutkan!
Riwayat Pekerjaan (sejak sebagai SpPD)
Tempat Praktek (saat ini)
Tempat Praktek Dimana Sejawat melakukan tindakan Intervesi Terapeutik Jantung dan Pembuluh Darah
Tahun (xxxx s/d xxxx)
Nama Instansi Jabatan
Nama Instansi Alamat
Nama Instansi Alamat
Pasfoto berwarna terbaru
4 x 6 cm
Form 2
22 | H a l a m a n
II. REKAPITULASI JENIS & JUMLAH PELAYANAN INTERVENSI JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH YANG TELAH DIPELAJARI DAN DILAKUKAN SELAMA PELATIHAN a. Pengetahuan Tindakan
No Pengetahuan Tindakan
Bentuk dan Jumlah Kegiatan
Journal Reading
Sari Pustaka
Diskusi Kasus
1 Kateterisasi
2 Angiografi koroner
3 Arteriografi
4 Pacu jantung sementara
5
PCI :
- Lesi sederhana
- Primer
- Lesi kompleks
6
Intervensi Perifer :
- Sederhana
- Semua jenis
7 BMV
8 ASO
9 ADO
10 CRT
11 PPM
b. Kemampuan Tindakan
No Kemampuan Tindakan
Jumlah Tindakan
Observasi Asistensi Kerja
Mandiri
1 Kateterisasi
2 Angiografi koroner
3 Arteriografi
4 Pacu jantung sementara
5
PCI :
- Lesi sederhana
- Primer
- Lesi kompleks
6
Intervensi Perifer, sebutkan apa saja :
- Sederhana
- Semua jenis
Data di atas saya isi dengan sejujur-jujurnya dan dapat dipertanggungjawabkan. _________ , ____________ 20
Supervisor Pelatihan Peserta Pelatihan
000
( ___________________________ ) ( ___________________________ )
Materai Rp 6.000,-
23 | H a l a m a n
FORMULIR DATA PRIBADI PENGAJUAN RESERTIFIKASI KOMPETENSI
INTERVENSI KARDIOVASKULAR
I. INFORMASI PERSONAL
Nama di sertifikat : Tempat/tanggal lahir : Agama : Alamat kantor : No. telepon / Fax : Alamat rumah : No. telepon / Fax : Handphone : Email : Riwayat Pendidikan (mulai dari dokter umum)
Lulus (tgl/Bln/Thn) Tempat Pendidikan
1. Dokter umum 2. Dokter Spesialis Penyakit Dalam 3. Dokter Spesialis Konsultan
4. Lainnya, sebutkan!
Riwayat Pekerjaan (sejak sebagai SpPD)
Tempat Praktek (saat ini)
Tempat Praktek dimana Sejawat melakukan tindakan Intervesi Terapeutik Jantung dan Pembuluh Darah
Tahun (xxxx s/d xxxx)
Nama Instansi Jabatan
Nama Instansi Alamat
Nama Instansi Alamat
Pasfoto berwarna terbaru
4 x 6 cm
Form 3
24 | H a l a m a n
II. REKAPITULASI JENIS & JUMLAH PELAYANAN INTERVENSI JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH YANG TELAH
DILAKUKAN SELAMA 5 TAHUN TERAKHIR (jumlah data yang dituliskan dalam item ini adalah rekapitulasi dari semua kegiatan yang dilakukan di semua RS tempat praktik dimana Sejawat melakukan tindakan Intervesi Jantung dan Pembuluh Darah) a. Pengetahuan Tindakan
No Pengetahuan Tindakan
Bentuk dan Jumlah Kegiatan
Journal Reading
Sari Pustaka
Diskusi Kasus
1 Kateterisasi
2 Angiografi koroner
3 Arteriografi
4 Pacu jantung sementara
5
PCI :
- Lesi sederhana
- Primer
- Lesi kompleks
6
Intervensi Perifer :
- Sederhana
- Semua jenis
7 BMV
8 ASO
9 ADO
10 CRT
11 PPM
b. Kemampuan Tindakan
No Kemampuan Tindakan
Jumlah Tindakan
Observasi Asistensi Kerja
Mandiri
1 Kateterisasi
2 Angiografi koroner
3 Arteriografi
4 Pacu jantung sementara
5
PCI :
- Lesi sederhana
- Primer
- Lesi kompleks
6
Intervensi Perifer, sebutkan apa saja :
- Sederhana
- Semua jenis
Data di atas saya isi dengan sejujur-jujurnya dan dapat dipertanggungjawabkan. _________ , ____________ 20 ( ___________________________ )
Materai Rp 6.000,-
25 | H a l a m a n
SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL
(untuk persyaratan Sertifikat Kompetensi Intervensi Kardiovaskular)
Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika
Ada), maka dengan ini :
Nama (Pemohon) : ________________________________________________
Kompetensi : Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Kardiovaskular
Dinyatakan bahwa :
1. Sehat secara fisik dan mental untuk melaksanakan praktik kedokteran, khususnya untuk
pelayanan intervensi jantung dan pembuluh darah.
2. Kondisi kesehatan fisik dan mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan
dan memerlukan pengobatan / perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang
setelah selesai pengobatan / perawatan.
3. Kondisi kesehatan fisik dan mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik
kedokteran, khususnya untuk pelayanan intervensi jantung dan pembuluh darah.
...................................., ..............................................
Nama Jelas : _______________________________
SIP No. : __________________________________
Form 4
26 | H a l a m a n
Format Surat Keterangan Jumlah & Jenis Tindakan Intervensi Kardiovaskular
KOP SURAT RS
SURAT KETERANGAN NO.
Yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama : Jabatan :
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Mulai bekerja sejak :
adalah benar bekerja di rumah sakit ...... sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Kardiovaskular. Yang bersangkutan sejak (tgl/bln/thn) sampai dengan (tgl/bln/thn) telah melakukan tindakan sebagai berikut :
No Kemampuan
Tindakan
Bentuk dan Jumlah Tindakan
Observasi Asistensi Kerja
Sendiri 1 Kateterisasi
2 Angiografi koroner
3 Arteriografi
4 Pacu jantung sementara
5
PCI :
- Lesi sederhana
- Primer
- Lesi kompleks
6
Intervensi Perifer :
- Sederhana
- Semua jenis
Surat keterangan ini dibuat dalam rangka Resertifikasi Kompetensi Tindakan Intervensi Kardiovaskular yang bersangkutan. ..................................., ....................................... _____________Nama_______________ Jabatan