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PEDIDO DE RESTITUIÇÃO DE TAXA
1 – Requerente (O nome do contribuinte que consta no DARE. Juntar procuração no caso do requerimento
ser assinado por terceira pessoa, nem como junta cópia do doc. de identificação e CPF.
Nome:
Doc. de identificação: (RG, CNH, carteira profissional – OAB, CRC, etc. Anexar cópia)
Endereço: Qd: Lt: Nº
Complemento: Bairro:
Cidade: UF: CEP: (anexar comprovante de endereço)
Telefone Fixo: Celular: Email:
1.1 – No caso do Contribuinte da guia DARE ser Pessoa Jurídica indicar o representante legal da empresa.
(anexar cópia do CPF e Doc. Identificação – RG, CNH, carteira profissional – OAB, CRC, etc)
Nome:
CPF: Doc. Identificação:
2 – Motivo do Pedido (por exemplo: qual era o serviço pretendido, o que deveria constar na guia; se houve
preenchimento de nova guia e se o serviço foi obtido):
3 – Valor da Restituição:
4 – Dados pra Restituição (o ressarcimento é realizado exclusivamente em favor da pessoa que constar
como contribuinte da guia DARE)
Nome:
CPF/CNPJ: Doc. Identificação:
Banco: Código:
Agência: Operação: C. Corrente: Valor R$:
Declaro, sob as penas da lei, que as informações acima são verdadeiras.
Local: Data:
Assinaturas:
Requerente: __________________________________ Servidor: __________________________________
Documentos obrigatórios:
a. Original do comprovante pago (Guia DARE);
b. Cópia do comprovante de inscrição e Situação Cadastral – CNPJ (Disponível no site – www.fazenda.gov.br)
c. Cópia autentica do documento de identificação (RG, CNH, carteira profissional) d. Cópia autenticada do CPF;
e. Cópia autentica do Comprovante de Endereço;
f. Procuração, com reconhecimento de firma por semelhança, com poderes específicos para a restituição, quando o requerimento não for assinado pelo contribuinte da guia DARE.
Obs. A autenticação dos documentos poderá ser realizada pelo servidor/atendente da JUCEG.
CPF ou CNPJ: (anexar cópia)