pediatría basada en la evidenciaarchivos.pap.es/files/1116-281-pdf/294.pdf · 2006-10-23 · en...

ResumenEn la práctica clínica diaria y para poder tomar decisiones, los médicos precisan conocer

qué información es de utilidad dentro de las numerosas investigaciones que se realizan. Unproblema es la enorme cantidad de publicaciones que existen. En algunos casos los resulta-dos encontrados en varios artículos pueden ser incluso contradictorios. En este artículo sedescriben los recursos informáticos basados en el método propuesto por la Medicina Basadaen la Evidencia a los que puede acceder el pediatra a través de Internet. Con su ayuda es po-sible encontrar una respuesta a sus preguntas y que ésta sea fiable y basada en las mejoresevidencias disponibles.

Palabras clave: Medicina basada en la evidencia, Pediatría basada en la evidencia, Bús-queda bibliográfica.

AbstractGood quality research about the effects of health care interventions can help clinicians in

their clinical practice to make decisions. However, a problem is the overwhelming quantity ofpublished medical literature. They can also have conflicting results with previous studies.

The aim of this article is to describe the internet evidence-based medicine databases pro-viding a reliable information and evidence-based answers to questions from paediatricians.

Key words: Evidence-based medicine, Evidence-based paediatrics, Bibliographical search.

IntroducciónLa Medicina Basada en la Evidencia

(MBE) consiste en la integración de lasmejores pruebas científicas disponibles

–procedentes de la mejor investigaciónclínica centrada en los pacientes– con laexperiencia clínica individual y los valo-res del enfermo o, en el caso de pacien-

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Revista Pediatría de Atención PrimariaVolumen V. Número 17. Enero/marzo 2003

Búsquedas bibliográficas a través de Internet.Cómo encontrar la mejor evidencia disponible:

bases de datos de Medicina basada en la evidenciaJC. Buñuel Álvarez*, MP. González Rodríguez**

*Pediatra. Área Básica de Salud Girona- 4 (Institut Català de la Salut) Girona.**Pediatra. CS “Barrio del Pilar” (IMSALUD) Madrid.

Pediatría basada en la evidencia

Rev Pediatr Aten Primaria 2003; 5 (17): 109-132

tes pediátricos, de sus responsables le-gales1. Una de las funciones de la MBEes facilitar al pediatra información médi-ca de calidad sometida previamente,por personal experto, a un proceso devaloración crítica (VC) de la literatura.Este proceso consiste en 1º) un análisisde la validez metodológica del diseñode cada artículo y 2º) una valoración dela relevancia clínica de sus resultados,señalando las implicaciones prácticasdel estudio para la práctica clínica diariadel profesional sanitario en el medioconcreto en el que éste se desenvuelve.

El objetivo de este trabajo es presentara los pediatras de Atención Primaria (AP)los principales recursos de informaciónbiomédica basados en la aplicación delmétodo MBE accesibles a través de la red.Los recursos que se presentarán a conti-nuación contienen en su mayor parte in-formación que ya ha sido sometida al fil-tro metodológico-clínico antes descrito.

En la Tabla I se presenta un pequeñoglosario de términos con el objeto de fa-cilitar mejor la comprensión del artículo.

TRIP (Turning ResearchInto Practice).Esta base de datos (BD) se comporta

como un meta-buscador. Rastrea simul-táneamente en 75 BD de informaciónmédica de alta calidad. Tiene acceso a la

mayor colección de material de MBE dis-ponible a través de la red, pero tambiéna artículos de revistas médicas tradicio-nales (revistas primarias) de reconocidoprestigio y factor de impacto elevado–BMJ, JAMA, NEJM...–2. También per-mite acceder a otro tipo de recursos talescomo libros de texto electrónicos o ban-cos de imágenes. Las revistas primarias ylibros on line no son recursos de MBE.Esto quiere decir que si identificamos unartículo en una revista primaria deberárealizarse a continuación una VC delmismo. Sin embargo estos recursos sonútiles para complementar la búsqueda,pues las BD de MBE todavía no contie-nen un volumen de información compa-rable a la de las BD tradicionales (MED-LINE o EMBASE, BD de referencias bi-bliográficas de revistas primarias).

Para buscar en TRIP es recomendableseguir los siguientes pasos:

1. Ir directamente a la pantalla debúsqueda avanzada pulsando elenlace “Advanced Search”. Definirlas palabras de la búsqueda a reali-zar. El idioma a emplear es el inglés.

2. Una vez en la pantalla “Advanced

Search” (Figura 1) se han de intro-ducir en la ventana de búsqueda eltérmino o términos deseados. Utili-cemos el siguiente ejemplo: Se ne-cesita realizar una búsqueda que re-

Buñuel Álvarez JC, et al. Búsquedas bibliográficas a través de Internet

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Tabla I. Glosario de términos*

Descriptores (MeSH Terms): Vocabulario controlado de términos biomédicos que identifican el conteni-do de cada artículo en la base de datos MEDLINE. DARE puede utilizar MeSH terms en sus búsquedas.Ejemplo: Si deseamos recuperar estudios realizados en niños, si no usamos Términos MeSH podemosprobar utilizando sinónimos: child, childhood, pediatric, infant, etc. En cambio, empleando el términoMeSHS “Child” se recuperarán todos.

Efectividad: Expresa la utilidad de la intervención en la práctica cotidiana, no en condiciones ideales.

Eficacia: Mide la utilidad de la intervención a estudiar en condiciones ideales y con pacientes motivadosy supervisados intensamente (ejemplo: los incluidos en un ensayo clínico randomizado controlado).

Ensayo Clínico Controlado: Diseño de estudio en el que los sujetos son aleatoriamente asignados ados o más grupos: uno (grupo experimental) recibe el tratamiento que se está probando y el otro uotros (grupo de comparación o control) reciben tratamientos alternativos, placebo o ninguna interven-ción. Los grupos son seguidos para observar cualquier diferencia en los resultados.

Meta-análisis: Técnica estadística que se aplica a una Revisión Sistemática si los estudios individualesincluídos en ésta cumplen unos criterios de homogeneidad entre sí. Existen pruebas estadísticas capa-ces de valorar la presencia o no de homogeneidad entre los estudios individuales. Si existe, los resulta-dos de los mismos pueden combinarse mediante el meta-análisis.

Operadores Booleanos:

• AND: Operador booleano que recupera los documentos que contengan todos los términos de bús-queda que enlaza.

• OR: Operador booleano que recupera los documentos que contengan tanto un término como otrode los términos enlazados, o la suma de los todos. Se utiliza preferentemente con términos relaciona-dos o sinónimos (ejemplo: enteritis OR diarrhea).

• NOT: Operador booleano que sirve para excluir documentos que contienen un determinado términoque no se desea que aparezca.

Revisión sistemática: Diseño que intenta responder una pregunta específica utilizando estudios ya pu-blicados en la literatura. La elaboración de este tipo de estudio se realiza basándose en un protocoloestricto de actuación fijado a priori. La diferencia con el meta-análisis es que la revisión sistemática nocombina matemáticamente los datos de los distintos estudios por no existir homogeneidad entre losmismos.

Validez: Se refiere a la solidez o rigor de un estudio en relación con el grado de aproximación a la ‘ver-dad’ de sus resultados. Un estudio es válido si el modo en que ha sido diseñado y realizado hace quelos resultados no estén sesgados. Un estudio no sesgado da una 'verdadera' estimación del efecto.

*Glosario basado, con algunas modificaciones, en los existentes en las webs de CASPe-http://www.redcaspe.org/ –y de Evidencia. Actualización en la práctica ambulatoria– http://www.fo-roaps.org/hitalba-glosario-evidencia.php

cupere documentos sobre promo-ción de la salud en la adolescencia.

• Si se introducen en la ventana debúsqueda los términos adolescent

health promotion, el motor de bús-queda de TRIP interpretará que lastres palabras constituyen una frasecompleta y encontrará documentosen los que aparezcan las tres pala-bras consecutivamente y en el mis-mo orden en que han sido escritas.

• Una opción de búsqueda es seleccio-

nar en qué parte del documento sedesea que TRIP encuentre los térmi-nos de interés. Si se desea una bús-queda restrictiva, se ha de marcar lacasilla “Search by: title” para queTRIP busque las palabras solo en el tí-tulo de la referencia. Si por el contra-rio la intención es recuperar informa-ción de forma más exhaustiva, con-viene marcar la opción “Search by:

title & text” para buscar los términostanto en el título como en el texto del


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Figura 1. Pantalla de búsqueda avanzada de TRIP (http://www.tripdatabase.com/).

documento. Supóngase que la inten-ción de esta búsqueda es que seaamplia. Entonces se deja marcada es-ta última opción (Figura 2).

• Seleccionar en qué tipo de publica-ción se quiere buscar (“Publication

Category”) marcando las casillas co-rrespondientes. Las posibilidadesson: BD de MBE (“Evidence

Based”), guías de práctica clínica(“Guidelines”), servicios de pre-gunta-respuesta (“Query-Answe-

ring Services”), revistas primariasgenerales revisadas por expertos(“General Peer-reviewed jour-

nals”), revistas primarias de espe-cialidades revisadas por expertos(“Specialist Peer-reviewed jour-

nals”), libros de texto en la red (“E-

Textbooks”) e imágenes médicas

(“Medical Images”). Es recomenda-ble utilizar TRIP como meta-busca-dor de las principales BD de MBE.Por este motivo, son de especial in-


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Figura 2. Resultados de una búsqueda con TRIP utilizando la opción search by: title & text.

terés las referencias detectadas enlas tres primeras filas de resultados:“Evidence Based”, “Guidelines” y“Query-Answering Services”. El ac-ceso a la información resultante deuna búsqueda en TRIP dependeráde las normas de accesibilidad queestablece cada BD concreta. Algu-nas permiten recuperar el textocompleto de la referencia. Otras so-lo permitirán acceder al abstract o eltítulo del documento.

• La búsqueda puede acotarse segúnaño de publicación.

• Una vez seleccionadas las opcionesdeseadas (en este caso, dejandomarcadas todas las casillas corres-pondientes a cada tipo de docu-mento, buscando en título y texto ysin acotar por fecha de publicación)se presiona sobre el botón “Go” (Fi-gura 2). El motor de búsqueda de-vuelve dos referencias, en los cam-pos “Evidence Based” y “Specialist

Peer-reviewed Journals”.

Conviene no desanimarse si se encuen-tran pocos resultados o ninguno; es posi-ble que existan documentos pero no sehayan utilizado las palabras o las opcio-nes de búsqueda apropiadas. En el pri-mer caso, es útil buscar sinónimos de laspalabras de interés. En el segundo caso,se ha de tener en cuenta que TRIP permi-

te el uso de operadores booleanos(“AND”, “OR” y “NOT”) para enlazartérminos. Siguiendo con nuestro ejem-plo, si introducimos health promotion

AND adolescents encontraremos más re-sultados: 123 referencias (Figura 3). Éstasaparecen ordenadas por año de publica-ción, especificando en qué tipo de BD sehan recuperado –diferenciadas en colo-res– y haciendo constar el número de do-cumentos que la búsqueda ha encontra-do en cada una de ellas. Si se encuentrandemasiadas referencias, TRIP permite re-alizar una nueva búsqueda restringida alos documentos recuperados (opción

“Search within the results”).Otra forma de buscar en TRIP es utili-

zando el directorio temático que apareceen la parte inferior de la pantalla princi-pal, denominado “Clinical Areas”. Aquíla información se encuentra clasificadapor especialidades médicas. La parte co-rrespondiente a pediatría aparece bajo eltérmino “Child Health”3. Estas seccio-nes se renuevan mensualmente.

En caso de dudas sobre las estrategiasde búsqueda, existe un tutorial en lapantalla principal (“click here for search

tips”)4. El tutorial de TRIP se encuentratraducido al español y está disponibleen la web de la AEPap5.

En resumen, TRIP ofrece, a través deuna interfaz de búsqueda muy sencilla,


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toda la información disponible sobre untema concreto a través de una gran va-riedad de recursos (MBE y “tradiciona-les”). Por ello es recomendable que seala primera BD de Internet que deba con-sultarse, ya que ofrece una visión gene-ral del tema de interés con una amplituddifícil de obtener por otras vías. La in-formación que ofrece abarca todos losaspectos de la práctica clínica (terapéu-tica, diagnóstico, etiología, pronósti-co...), por lo que es útil para buscar res-

puestas a preguntas clínicas de cual-quier temática.

Libros de texto electrónicos realizadoscon metodología MBE

Evidence Based Pediatrics and Child

Health (editor: V. Moyer)6 y Evidence

Based Pediatrics (editor: W. Feldman)7.El libro de V. Moyer dispone de su pro-pia web en la que, de forma periódica,se publican actualizaciones de los capí-tulos originales8. El libro de W. Feldman


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Figura 3. Realización de búsqueda utilizando operadores booleanos.

está fundamentalmente orientado a laPediatría de AP. Su estructura es similara la de un texto clásico, ofreciendo ade-más los niveles de evidencia y la fuerzade las recomendaciones –siguiendo elesquema de la Canadian Task Force9

para aquellos aspectos clínicos sobre losque existen estudios válidos disponibles.En este libro, al no disponer de webpropia en el que publicar futuras actua-lizaciones, es preciso consultar la biblio-grafía de cada capítulo para determinarde qué fecha datan los artículos más re-cientes sobre el tema de interés; puedeser necesario complementar la informa-ción, por medio de una búsqueda adi-cional en otros recursos, para identificarlos estudios publicados desde la fechamás reciente que consta en la bibliogra-fía del capítulo del libro hasta la actuali-dad.

Un recurso que puede considerarseun auténtico libro electrónico es Clinical

Evidence10. Está dirigido fundamental-mente a temas de Medicina General.Sin embargo, la información pediátricaque contiene es cada vez mayor y degran importancia para el pediatra quetrabaja en AP. Está disponible en CD-ROM e Internet y requiere suscripción.Se actualiza semestralmente. De formaesporádica establece períodos de variassemanas durante las cuales es posible

acceder a su contenido sin coste alguno.Ofrece información válida y relevantesobre aspectos terapéuticos.

Bases de Datos de revisionessistemáticas

1. Colaboración Cochrane:La Colaboración Cochrane (CC) es

una organización de ámbito mundial sinánimo de lucro. Su objetivo es elaborar,mantener y promover la accesibilidad arevisiones sistemáticas (RS) sobre losefectos de las intervenciones sanitarias11.Las RS se realizan a partir de ensayos clí-nicos (EC). Cuando este tipo de estudiosno está disponible se realizan revisionesde la evidencia más fiable derivada deotras fuentes12. Las RS se publican en ladenominada “Cochrane Library” (CL),conjunto de cuatro BD: Cochrane Data-

base of Systematic Reviews (CDSR),Database of Abstracts of Reviews of Ef-

fects (DARE), Cochrane Controlled Trial

Register (CCTR) y Cochrane Review

Methodology Database (CRMD). La CLse actualiza con una periodicidad trimes-tral, incorporando nuevas RS y meta-análisis (MA) y/o actualizando las yaexistentes. Existe el compromiso de quedichas actualizaciones se produzcan unavez al año, en el caso de que en eseperíodo de tiempo hayan sido publica-


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dos nuevos estudios sobre el tema de in-terés. La CDSR es la BD en la que se cen-trará esta exposición.

La CC está estructurada en Grupos deRevisión (GR)13. Cada GR está constitui-do por personas de todo el mundo quecomparten un interés específico sobreun tema determinado12. Desde la weboficial de la CC puede accederse de ma-nera gratuita a los resúmenes estructu-rados de todas las RS pertenecientes a laCDSR. Para ello basta con pulsar sobreel enlace correspondiente a cada GR.Pero para acceder al contenido íntegrode las RS y meta-análisis (MA) es nece-sario suscribirse. Puede accederse a la CLa través de Internet o en CD-ROM unavez realizada la suscripción. Existen va-rias guías de uso de la CL en español,disponibles en la web de Fisterra14.

Una vez visualizada la página de unGR cualquiera puede observarse que,debajo de las RS elaboradas por dichogrupo –ordenadas por orden alfabéti-co–, existe una sección denominada“Protocols”. Recoge los protocolos delas RS que están actualmente en curso.

Existen varios GR que contienen in-formación de interés para el pediatra:“Pregnancy and Childbirth Group”,

“Infectious Diseases Group”, “Airways

Group”, “Cystic Fibrosis and Genetic

Disorders Group”, “Ear, Nose and Th-

roat Disorders Group” o “Neonatal

Group” entre otros. El contenido ínte-gro de las RS del GR neonatal está dis-ponible en la red de forma gratuita15.

La CL, a través de la CDSR, ofrece alprofesional sanitario información de pri-mera calidad sobre el efecto de las in-tervenciones terapéuticas, preventivas yrehabilitadoras.

Se ha de hacer una mención especialde la BD CCTR: recoge todos los EC pu-blicados en las principales BD biomédi-cas (MEDLINE y EMBASE entre otras),pero también incluye EC que no figuranen estos recursos. Ello es posible graciasal trabajo desinteresado de voluntariosque revisan a mano decenas de revistasbiomédicas no indexadas con el objeti-vo de identificar EC que de otra formapasarían desapercibidos para la comuni-dad médica mundial. También se revi-san otras fuentes de literatura médicano indexada como comunicaciones aCongresos o Tesis doctorales, entreotras. Todo ello ha hecho posible que laCCTR sea la BD de EC más importantedel mundo. Solo puede accederse a ellamediante suscripción.

Para obtener los resúmenes estructu-rados de las RS y MA puede utilizarse elmeta-buscador TRIP (las referenciasaparecerán en el campo “Evidence Ba-

sed”) o bien puede consultarse la sec-


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ción correspondiente al GR de interés ybuscar la RS que se ajuste a nuestras ne-cesidades.

2. DARE (Database of Abstractsof Reviews of Effects):DARE16 es una base de datos depen-

diente del Center for Reviews and Dis-semination (CRD)17, institución pertene-ciente al National Health Service (NHS)británico. Tiene su sede en la Universi-dad de York. Su relación con la CC es

estrecha, siendo DARE una de las cuatrobases de datos incluidas en la CL. Losresponsables de DARE realizan una VCde las RS y MA referenciados en lasprincipales bases de datos biomédicas.Pero no se limitan a eso: también bus-can manualmente este tipo de estudiosen revistas biomédicas no indexadas, enlibros de ponencias y comunicacionesde congresos, tesis doctorales y otrasfuentes de la llamada “literatura gris”(la que no aparece en las BD más cono-


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Figura 4. Pantalla de búsqueda de DARE.

cidas). Las RS o MA que cumplen unoscriterios estrictos y fijados a priori de va-lidez metodológica y relevancia clínicase publican en forma de resumen es-tructurado –que describe la revisión rea-lizada, los métodos, las conclusiones delos autores– seguido de un comentariocrítico sobre la calidad de la revisión ysus posibles implicaciones para la prácti-ca clínica.

DARE es un excelente complementode la CDSR: mientras la función de éstaes elaborar RS-MA, DARE valora crítica-mente las RS-MA realizadas por otrosinvestigadores ajenos a la CC. El accesoa DARE es gratuito a través de su web16.Para buscar documentos en DARE, pue-de utilizarse TRIP siguiendo las instruc-ciones ya explicadas. Sus referenciasaparecerán en el campo “Evidence-Ba-sed”. Pero desde la propia web de DA-RE también pueden efectuarse búsque-das18 (Figura 4). El tutorial de las mismasse encuentra traducido al español y dis-ponible en la web de la AEPap19. Si seescoge esta última opción pueden se-guirse los siguientes pasos:

1. Escoger la base de datos que sequiere consultar. Se puede seleccio-nar la opción todas –“All Databa-

ses”: DARE, NHSEED, HTA– ocualquier combinación de las tres.Como esta sección se centra en

DARE, marcamos únicamente estaopción.

2. Decidir los términos de búsqueda.Supóngase que se desean encontrarartículos sobre aspectos terapéuticosde la sinusitis en pediatría. Se puededesdoblar la pregunta en conceptoscomo enfermedad (sinusitis) y pa-cientes (child OR adolescent). En lainterfaz de búsqueda existen tresventanas para introducir términos.Dichas ventanas pueden enlazarseentre sí mediante los operadoresboolenanos AND, OR y NOT mar-cando las casillas correspondientes.En una misma ventana tambiénpuede introducirse más de un térmi-no y unirlos entre sí mediante losmismos operadores, escribiéndolosen el interior de las casillas.

3. Seleccionar, en el menú desplegablesituado a la derecha de cada venta-na de búsqueda, en qué campo delartículo se desea que las palabrassean localizadas. Se pueden selec-cionar todos los campos (opción“All fields”). Sin embargo la formamás eficiente de buscar es seleccio-nar la opción “Subject Heading”.Esta expresión se refiere a la realiza-ción de búsquedas mediante térmi-nos MeSH, llamados en españoldescriptores. Estos descriptores son


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términos del Medical Subject Hea-dings utilizados en la BD MEDLINE.Los descriptores son asignados acada artículo y definen “de qué tra-ta” el mismo. Para localizar los des-criptores adecuados puede utilizar-se la sección “MeSH Browser” dePubMed20. También puede obte-nerse la misma información desdela web de DARE (enlace “Guide to

Searching DARE”)21; en la páginaresultante se ha de hacer clic sobre“Subject Indexing”; de esta mane-ra se llega al MeSH Browser y aabundante información sobre lostérminos MeSH. Se ha de tener encuenta que los términos MeSHcompuestos son registrados conguiones entre las palabras. Porejemplo, “Breast neoplasms” es ar-chivado como “Breast-neoplasms”.Para aquellas personas que tengandificultades con el inglés, existenwebs que permiten averiguar el tér-

mino MeSH correspondiente a par-tir de su equivalente en español(Tabla II).

4. Otras opciones de búsqueda: Si seselecciona “All Fields”, el motor debúsqueda de DARE identificará lapalabra de interés en cualquier par-te del documento (desde el títulohasta la bibliografía). Existen otrasopciones más restrictivas, aparte dela utilización de descriptores. Porejemplo, existe la posibilidad deidentificar palabras solo en el títuloo bien en título y abstract entreotras (Figura 4). En nuestro ejem-plo seleccionamos la opción “Sub-

ject Headings” en todos los cam-pos (Figura 5).

5. Seleccionar qué tipo de documentose desea que el motor de búsquedade DARE devuelva. Existen varias op-ciones, pudiendo seleccionarse másde una: “All Records”, “Abstracts of

reviews”, “Cochrane reviews”,


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Tabla II. Traductores español-inglés de términos MeSH

Si no se conoce el descriptor adecuado en español:• Traducción de la estructura en árbol del Medical Subject Heading:

HONselect: http://www.hon.ch/cgibin/HONselect_sp?cat+CSe ha de buscar el término adecuado en español y pulsar sobre el enlace “inglés”).

Si se conoce el descriptor adecuado en español y se quiere averiguar su equivalente en inglés: • Descriptores en Ciencias de la Salud: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm

HONselect: http://www.hon.ch/HONselect/index_sp.html

“Unevaluated reviews”, “Econo-

mic evaluations”, “Cost, Review,

Methodology Studies”, “HTA Re-

cords” y “HTA Projects”. La opción“Abstract of reviews” es la que in-teresa en nuestro ejemplo ya quedevolverá todas las RS y MA quehan sido publicados en la literaturamédica mundial y que han sido so-metidos al proceso de VC (Figura5). Como se puede comprobar,también es posible recuperar los re-

súmenes estructurados de las revi-siones de la CC utilizando el motorde búsqueda de DARE. Ha quedadoya comentada la estrecha relaciónentre ambas organizaciones.

6. Los resultados pueden obtenerseordenados por fecha o título o biensin ordenar (opción “Sort Results

by” situada en la parte inferior dela pantalla de búsqueda).

7. Una vez configurada la búsqueda sepulsa sobre el comando “Search”.


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Figura 5. Estrategia de búsqueda configurada en DARE.

En nuestro ejemplo se recuperandos documentos que aparecen consu título. Haciendo clic sobre el mis-mo se accede a su contenido.

En resumen, DARE es un recurso útilpara obtener información sobre la efec-tividad de intervenciones terapéuticas,preventivas y de rehabilitación. Perotambién contiene VC de RS que evalúanla utilidad de pruebas diagnósticas22.Cada artículo valorado críticamente sedivide en forma de resumen estructura-do seguido de comentario crítico, inclu-yendo las posibles implicaciones para lapráctica clínica diaria.

Publicaciones secundariasEl método habitual de actualización

del pediatra y de todos los profesionalessanitarios en general ha sido la consultade revistas médicas tradicionales o pri-marias, basadas en la publicación de ar-tículos originales. Antes de su publica-ción, estos originales suelen ser valora-dos por miembros del Comité Científicode la revista con el objeto de evaluar sucalidad. A pesar de esta sistemática detrabajo, se ha demostrado que granparte de los artículos que se publican enlas revistas médicas presentan defectosen el diseño o en la expresión de los re-sultados. Esta situación puede tener co-mo consecuencia que el médico incor-

pore a su práctica clínica informaciónsesgada.

Con el objetivo de superar estos in-convenientes, a principios de la décadade los 90 surgió un nuevo tipo de revis-ta o publicación denominada secunda-ria (PS). La metodología de trabajo deeste nuevo tipo de publicación suele serel siguiente, con pequeñas variaciones:1º) Selección de una serie de revistas pri-marias que, por su prestigio y factor deimpacto, tienen gran probabilidad deofrecer información relevante para elmédico práctico; 2º) selección, dentro deeste grupo de revistas, de aquellos artí-culos que pueden ofrecer informaciónde interés; 3º) realización, por parte depersonal entrenado, de una VC de losartículos seleccionados, analizando lavalidez de su diseño. Existen guías paraefectuar un análisis adecuado de la vali-dez de un artículo. Estas guías son ela-boradas por el EBM Working Group y seencuentran disponibles a texto completoen la Red23; 4º) aquellos artículos quehan superado el filtro metodológico sonsometidos a un análisis de la relevanciaclínica de sus resultados por parte de mé-dicos clínicos expertos en el tema; 5º) losartículos que pasan el doble filtro meto-dológico-clínico son publicados en formade resumen estructurado seguido de uncomentario crítico, en el que se analizan


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las posibles implicaciones de los resulta-dos para la práctica clínica del profesionalsanitario24.

Las PS pioneras fueron ACP Journal

Club25 y Evidence-Based Medicine26.Ambas requieren suscripción para acce-der a su contenido y contienen poca in-formación sobre Pediatría. Con el trans-curso del tiempo, han surgido nuevas PScentradas en especialidades médicasconcretas. Existen pocas PS estrictamen-te pediátricas en la actualidad: la secciónCurren Literature and Clinical Issues dela revista Journal of Pediatrics contieneVC de artículos de Pediatría publicadosen revistas médicas preseleccionadas27.Esta sección, de periodicidad bimensual,se puede consultar gratuitamente desdeInternet desde la web de la revista; la PSAAP Grand Rounds pertenece a la Aca-demia Americana de Pediatría. Disponede su propia web, a la que se accede me-diante suscripción28. Próximamente se vaa proceder, por parte de la Asociación Es-pañola de Pediatría, a su traducción gra-tuita al español y a su difusión entre lospediatras de la Asociación. En nuestroidioma existen algunas PS centradas enAtención Primaria que, aunque estánorientadas sobre todo a la patología deladulto, contienen información sobre Pe-diatría de AP: Evidencia. Actualización

en la Práctica Ambulatoria29 y Atención

Primaria Basada en la Evidencia30. Am-bas requieren un registro gratuito previo.Es obligado hacer mención de la PS Ban-dolera31 (traducción autorizada del origi-nal británico Bandolier32) que, aunque setrata de una PS no centrada en la Pedia-tría, contiene información del máximointerés sobre nuestra especialidad.

Las PS ofrecen información válida yrelevante sobre cualquier aspecto de lapráctica clínica (etiología, diagnóstico,terapéutica, pronóstico...).

Servicios de pregunta-respuestaLa progresiva difusión del método

MBE ha traído consigo la necesidad deque los profesionales sanitarios incor-poren nuevos conocimientos (cómoconstruir una pregunta clínica, cómohacer una búsqueda bibliográfica, có-mo hacer una VC y como aplicar los re-sultados a la práctica clínica diaria). Al-gunos Servicios Nacionales de Salud,conscientes de que esta situación pue-de suponer un esfuerzo suplementariodifícil de asumir para sus médicos, hancreado unidades especializadas en re-solver las dudas de éstos. El NHS britá-nico es una institución pionera en lacreación de este tipo de unidades. Unejemplo es ATTRACT33. ATTRACT es unequipo de profesionales especializadosen responder las preguntas clínicas que


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los profesionales sanitarios del NHS dePaís de Gales les remiten. ATTRACTrealiza la búsqueda bibliográfica y laVC. Una vez completado el proceso,remite al médico que envió la pregunta,la mejor respuesta que fue posible en-contrar. Las respuestas son publicadasposteriormente en la web de esta orga-nización y pueden consultarse gratuita-mente. El tiempo de respuesta de AT-TRACT está en función de la urgenciade la pregunta planteada, pudiendoresponder en un plazo máximo de seishoras si es necesario.

En la web de ATTRACT las respuestasestán clasificadas por especialidades através de un directorio temático accesi-ble desde la página principal en la parteizquierda de la pantalla. Existen dos es-pecializadas en temas pediátricos34,35.ATTRACT también dispone de un bus-cador interno. De todos modos si sequiere buscar en ATTRACT a través deun buscador es útil hacerlo a través deTRIP cuyas instrucciones han sido ya ex-puestas (revisar el directorio “Query-Answering Services” una vez realizadala búsqueda). En la página principal deATTRACT van publicándose las res-puestas según el orden cronológico enque éstas se elaboran (Figura 6).

Otro recurso similar es ARIF (Aggres-sive Research Intelligence Facility)36. Es-

tá especializado fundamentalmente enla búsqueda de RS que puedan respon-der a las preguntas que se le plantean.Esta web dispone de un buscador inter-no37 aunque, al igual que sucede conATTRACT, la información de ARIF pue-de recuperarse a través de TRIP (direc-torio “Query-Answering Services”).

Archivos de temas valoradoscríticamente

Los Temas Valorados Críticamente(TVC) son una traducción de la expre-sión “Critically Appraised Topics

(CATs)”. Los TVC son el producto delesfuerzo individual de los profesionalessanitarios al aplicar el método MBE pararesponder a una duda (formulación de lamisma en forma de pregunta clínica,búsqueda bibliográfica para encontrar almenos un artículo que pueda responder-la, VC del mismo y aplicación de sus re-sultados al paciente que generó la duda).En un TVC suelen constar, con peque-ñas variaciones, los siguientes aparta-dos: a) título declarativo que resume elcontenido del tema valorado críticamen-te; b) pregunta clínica que se ha respon-dido; c) la estrategia de búsqueda realiza-da haciendo constar las BD consultadas ylos términos de búsqueda empleados; d)el artículo científico válido y relevanteque mejor la ha contestado; e) resumen


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de los resultados clínicamente importan-tes que contribuyen a responder la pre-gunta; f) apartado de comentarios don-de se realizan puntualizaciones sobre eldiseño del estudio y su aplicabilidad almedio laboral concreto del profesionalque ha realizado la pregunta; y g) enocasiones, puede aportarse una biblio-grafía auxiliar que complemente los co-mentarios.

Es fundamental que el esfuerzo inver-tido en la realización de un TVC no se

pierda; los TVC ya realizados puedenresultar de utilidad para otros compañe-ros que puedan formularse la mismapregunta en el futuro. Los TVC son,además, útiles para realizar sesiones clí-nicas en los centros de trabajo. Al sersesiones clínicas basadas en la VC de laliteratura más actual, suministran unainformación de mayor calidad que unasesión clínica convencional. Muchoscentros médicos y docentes (hospitales,universidades) han creado sus propios


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Figura 6. Servicios de Pregunta y Respuesta: web ATTRACT.

archivos de TVC (CAT Banks en inglés),disponibles libremente en la red. Es con-veniente que la persona que ha elabora-do un TVC se responsabilice de actuali-zarlo periódicamente (por ejemplo, unavez al año) ya que con el transcurso deltiempo pueden surgir nuevos artículosque añadan información relevante.

Un ejemplo de Archivo de TVC es el delCenter of Evidence-Based Medicine deOxford38. Con el transcurso del tiempo,han aparecido Archivos de TVC dedicadosa especialidades médicas, entre ellas la Pe-diatría. Un ejemplo es el archivo de TVCde la Universidad de Michigan39 que con-tiene información sobre temas de PediatríaHospitalaria y de AP; The PedsCCM Evi-

dence-Based Journal Club40 contiene TVCsobre cuidados intensivos pediátricos y so-bre Pediatría Hospitalaria en general. Larevista Archives of Diseases in Childho-

od41 dispone de una sección bimensual de-nominada “Arquimedes”, en la que se pu-blican TVCs sobre aspectos relevantes dela práctica pediátrica. En nuestro medio, laAEPap dispone de un Archivo de TVCorientados específicamente a la patologíapediátrica prevalente en AP. Su contenidopuede consultarse de forma libre en su pá-gina web42.

Las webs de la Universidad de Michi-

gan y The PedsCCM Evidence-Based

Journal Club tienen sus propios busca-

dores internos de manejo simple, ya quese trata de buscar en BD pequeñas. Sinembargo, para realizar búsquedas enambos recursos puede emplearse el mo-tor de búsqueda de TRIP (consultar enel directorio “Evidence-Based”, una vezrealizada la búsqueda).

Ante la abundancia de BD de MBE yotros recursos, es preciso establecer unaordenación lógica de los mismos con elobjeto de recuperar la información deinterés de una manera eficiente. En lasFiguras 7 y 8 se proponen dos estrate-gias elaboradas en función del conteni-do de la pregunta clínica que se deseeresponder: sobre eficacia de una inter-vención (Figura 7) y sobre otros aspec-tos de la práctica clínica distintos del tra-tamiento (Figura 8). Las Guías de Prácti-ca Clínica basadas en la Evidencia sonun excelente recurso de informaciónque, por su complejidad, merecerán unartículo aparte dentro de esta serie detrabajos sobre búsqueda bibliográfica.

Como conclusión de todo lo expuesto,es esencial que el pediatra conozca laexistencia de estas nuevas fuentes de in-formación bibliográfica. Ello no implicaque en el momento actual los profesio-nales sanitarios puedan prescindir de losrecursos de información tradicionales.Las BD que contienen información “fil-trada” según el método MBE son relati-


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vamente recientes. Por ello, es posibleque en muchos casos no puedan respon-der las dudas de las personas que las con-sultan. Las BD como MEDLINE o EMBA-SE, en este caso, siguen jugando un im-portante papel. Eso sí, el profesional sani-tario ha de ser consciente de que cual-quier artículo identificado en estos recur-sos ha de ser sometido a un proceso deVC. Por este motivo, es fundamental quelos pediatras adquieran, durante superíodo de formación, conocimientos yhabilidades de búsqueda bibliográfica yde VC, las cuales les permitirán permane-cer actualizados con la mejor y más ac-tual información disponible en cada mo-mento.

Una consideración final: para accedera muchos de los recursos descritos en

este artículo es necesario el pago de unasuscripción. Dicha suscripción, en la ma-yor parte de los casos, no es barata ypor ello puede ser difícilmente asumiblepara una sola persona. Es absolutamen-te necesario que las Instituciones Sani-tarias faciliten el acceso a estas fuentesde información mediante suscripcióninstitucional. Lógicamente, el acceso aestas BD de alta calidad debe poder rea-lizarse desde los centros de trabajo. Esresponsabilidad de las Instituciones Sa-nitarias nacionales y autonómicas denuestro país facilitar a sus profesionalesuna actualización óptima de sus conoci-mientos si se pretende que apliquen, encada circunstancia de su práctica clínicadiaria, los resultados de la mejor investi-gación clínica realizada en pacientes.


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Figura 7. Estrategia de búsqueda para responder a una pregunta clínica sobre eficacia de una intervención.

Bases de datos de revisionessistemáticas

Archivos de TVCGPC basadas en laevidencia

Publicacionessecundarias

Turning Research Into PracticeLibros de texto realizados con metodología MBE•Evidence- Based Pediatrics &Child Health•Clinical Evidence

(no es necesario realizar la valoración crítica de los documentos identificados)

¿respuesta encontrada?SI

NO

MBE: Medicina Basada en la Evidencia; GPC: Guía de Práctica Clínica; TVC: Tema Valorado Críticamente

Tercer paso:

Bases de datos que contienen referencias de artículos de revistas primarias

(es necesario realizar la valoración crítica de los artículos identificados)

MEDLINE•Mesh Browser•Opción therapy de ClinicalQueries

EMBASERegistro de EnsayosClínicos de la Cochrane

Library

Segundo paso:


NO

Primer paso:

Recursos generales de MBE: (no es necesario realizar la valoración crítica de los documentos identificados)

Recursos generales de MBE:

(TRIP)


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Figura 8. Estrategia de búsqueda para responder a una pregunta clínica sobre diagnóstico, etiología opronóstico.

Turning Research Into PracticeLibros de texto realizados con metodología MBE

(no es necesario realizar la valoración crítica de los documentos identificados)


NO

MBE: Medicina Basada en la Evidencia; GPC: Guía de Práctica Clínica; TVC: Tema Valorado Críticamente

Tercer paso:

Bases de datos que contienen referencias de artículos de revistas “primarias”(es necesario realizar la valoración crítica de los artículos identificados)

Segundo paso:


NO

Primer paso:

Recursos generales de MBE: (no es necesario realizar la valoración crítica de los documentos identificados)

Recursos generales de MBE:

(TRIP)

Archivos de TVCGPC basadas en la evidenciaPublicaciones secundarias

MEDLINE•Mesh Browser•Opción “diagnosis”, “etiology” o“prognosis” de “Clinical Queries”

EMBASE

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pediatría basada en la evidenciaarchivos.pap.es/files/1116-281-pdf/294.pdf · 2006-10-23 · en...

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