pdta neoplasie della cute melanoma - rete oncologica...08.22 rimozione altra lesione minore palpebra...

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INDICE

Capitolo/ Paragrafo

Titolo Capitolo/Paragrafo Pagina

1 TITOLO 4

1.1 INTRODUZIONE 4

1.2 PAROLE CHIAVE 4

1.3 TERMINOLOGIA, ABBREVIAZIONI, DEFINIZIONI 4

1.4 CODICE DI DIAGNOSI 5

1.5 CODICE DI PROCEDURA 5

2 STATO DI REVISIONE 6

3 AGGIORNAMENTO 6

4 OBIETTIVI 6

5 AMBITO DI APPLICAZIONE 6

6 CRITERI DI SCELTA 6

6.1 CRITERI DI INCLUSIONE 6

6.2 CRITERI DI ESCLUSIONE 6

7 DESCRIZIONE DELLE FASI E DELLE ATTIVITA’ 7

7.1 RISORSE DISPONIBILI 7

7.1.1. CAS 8

7.1.2 GIC 9

7.2 FASE AMBULATORIALE 9

7.2.1 Reclutamento del paziente 9

7.2.2 Presa in carico del paziente e stadiazione 10

7.2.2.1 Diagramma di flusso trattamento (Rispetto dell’appropriatezza dell’ambito

disciplinare)

12

7.2.2.2 Presa in carico del paziente e stadiazione: attività a carico dell’Anatomia

Patologica

13

7.3 DISCUSSIONE PLURICOLLEGIALE DEL CASO (GIC) E SUCCESSIVA DEFINIZIONE DEL

PIANO TERAPEUTICO

14

7.3.1 Paziente con diagnosi di melanoma in situ o pT1a con spessore<0,75mm:

percorso

15

7.3.2 Paziente con diagnosi di melanoma infiltrante 15

7.3.2.1 Paziente con diagnosi di melanoma infiltrante pT1a con spessore≥0,75mm e da

pT1b in su:percorso

15

7.3.2.2 Paziente con diagnosi di Melanoma stadio III: attività a carico della Genetica

Biologia Molecolare 17

7.3.2.3 Paziente con diagnosi di Melanoma: indicazioni a terapia adiuvante 18

7.3.2.4 Paziente con diagnosi di Melanoma stadio IV, malattia locale 18

7.3.2.5 Paziente con diagnosi di Melanoma stadio IV, malattia sistemica 19

7.4 PAZIENTE CON DIAGNOSI DI MELANOMA CON INDICAZIONE A TERAPIA 19

A.O.S.Croce e Carle

Cuneo

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO

ASSISTENZIALE

PDTA_006

Neoplasie della cute: Melanoma

Data di emissione: anno 2014

Data ultima revisione: 20/12/2016

Revisione n. 01

Stesura Verifica/Approvazione Emissione

Dott.ssa Marcella Occelli Oncologia

Dott. Alessandro Garibaldi Direttore Sanitario di Presidio f.f

Dott.ssa Paola Malvasio Direttore Sanitario d’Azienda


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ADIUVANTE O PALLIATIVA:PERCORSO IN ONCOLOGIA

7.5 FOLLOW-UP 21

7.6 DIAGRAMMA DI FLUSSO MELANOMA: DAL SOSPETTO DI MELANOMA AL

TERMINE DELLA STADIAZIONE

24

7.7 DIAGRAMMA DI FLUSSO MELANOMA IN SITU 26

7.8 DIAGRAMMA DI FLUSSO MELANOMA: DALLA DISCUSSIONE GIC AL FOLLOW-UP 27

8 DEFINIZIONE DI CRITERI, INDICATORI E STANDARD 29

9 BIBLIOGRAFIA 29

10 ELENCO DI DISTRIBUZIONE 29

GIC CUTE

Coordinatore: Dr.ssa Marcella OCCELLI – Oncologia

PDTA DI PERTINENZA DEL GIC:

- Neoplasie della cute melanoma

- Neoplasie della cute non melanoma

Composizione GIC: nucleo permanente (prevista da D.G.R. 31.03.2014 N. 42-7344)

Disciplina/Struttura Referente Firma

Dr. Michele BERTERO (titolare)

Dermatologia

Dr. Luca MUSSO (sostituto)

Dr. Marino LANDRA (titolare)

Chirurgia Generale

Dr. Paolo BOSIO (sostituto)

Dr. Alberto RIVAROSSA (titolare)

Chirurgia Plastica

Dr.ssa Alla KOZINA (sostituto)

Dr. Domenico CLERICO (titolare)

Chirurgia Day Surgery

Dr. Fulvio LAVAGNA (sostituto)

Dr.ssa Silvia PONZO (titolare) Otorinolaringoiatria e

Chirurgia Cervico Facciale Dr. Fabio BRAMARDI (sostituto)

Dr. Marco BERNARDI (titolare)

Chirurgia Maxillo-Facciale

Dr. Andrea NASI (sostituto)

Dr. Giuseppe FORTE (titolare) Anatomia Patologica

Dr.ssa Grazia SCIANCALEPORE (sostituto)

Dr. Enrico BARALIS (titolare) Radiodiagnostica

Dr. Michelangelo MERCURI (sostituto)

Radioterapia Dr. Elvio Grazioso RUSSI

Oncologia Dr.ssa Marcella OCCELLI

(titolare)


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Dr.ssa Carolina CAUCHI (sostituto)

Dr.ssa Ornella GARRONE (sostituto)

Infermiere GIC Michela ROVERA (titolare)

Anna FANTINO (sostituto)

Composizione GIC: membri di supporto

Figure mediche, chirurgiche e professionali chiamate all’occorrenza.

Disciplina/Struttura Referente Firma

Dr.ssa Antonella MAFFE’ (titolare)

Genetica Biologia

Molecolare del Laboratorio

Analisi, Chimico, Cliniche e

Microbiologia

Dr.ssa Silvana UNGARI (sostituto)

Dr. Franco ACCHIARDI (titolare)

Medicina Nucleare

Dr.ssa Mariangela TARICCO (sostituto)

Cure Palliative Dr. Pietro LA CIURA

Il documento è stato elaborato con la collaborazione della dott.ssa Antonella Dutto e della

dott.ssa Rosso Manuela della Funzione Qualità ed Accreditamento Aziendale e del dott.

Francesco Mana della Direzione Sanitaria di Presidio.


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1 TITOLO

PDTA Neoplasie della cute: Melanoma

1.1 INTRODUZIONE

All’interno dell’AO S. Croce e Carle è possibile identificare un percorso che, in conformità alle linee guida nazionali e internazionali, orienta le scelte cliniche, garantisce l’accesso alle prestazioni necessarie e l’esecuzione rapida dell’iter diagnostico e terapeutico. Per PDTA si intende una sequenza predefinita, articolata e coordinata di prestazioni, ambulatoriali e/o di ricovero, che prevede la partecipazione integrata di diversi specialisti e professionisti, al fine di realizzare la diagnosi e la terapia più adeguate per la patologia in oggetto. Presso l’Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle sono disponibili le competenze professionali e le tecnologie necessarie per la gestione dei pazienti con neoplasia della cute. In particolare sono presenti le strutture di Dermatologia, Chirurgia Generale, Chirugia Day Surgery, Chirurgia Maxillo-Facciale, Chirurgia Plastica Otorinolaringoiatria, Oculistica, Radioterapia e Oncologia. Collaborano poi in modo determinante le strutture diagnostiche (Radiologia, Medicina Nucleare, Genetica Biologia Molecolare del Laboratorio Analisi, Anatomia Patologica) e altre strutture di supporto (in particolare la Terapia Antalgica e le Cure Palliative). E’ attivo, inoltre, il Centro Accoglienza e Servizi . Agli attori descritti vanno aggiunti il Medico di Medicina Generale, la Lega Italiana per la Lotta ai Tumori (LILT) e le equipe infermieristiche delle diverse strutture che hanno ruoli assistenziali di grande rilievo.

1.2 PAROLE CHIAVE

PDTA, cute, tumore, melanoma, oncologia, dermochirurgico, Rete Oncologica Piemonte e Valle d’Aosta

1.3 TERMINOLOGIA, ABBREVIAZIONI, DEFINIZIONI

Termine, Abbreviazione

Definizione

LILT Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori

PDTA Percorso Diagnostico terapeutico Assistenziale

GdL Gruppo di Lavoro

GIC Gruppo Interdisciplinare di Cure

AIOM Associazione Italiana di Oncologia Medica

AIRT Associazione Italiana Registri Tumori

ORL Otorinolaringoiatria

NCH Neurochirurgia

IRCC Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico

IST Istituto Nazionale Per La Ricerca Sul Cancro

INT Istituto Nazionale dei Tumori

CAS Centro Accoglienza e Servizi

AO Azienda Ospedaliera

PDF Portable Document Format

Ch Chirurgia

COP Centro Ospedaliero Prenotazioni

MMG Medico di Medicina Generale


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1.4 CODICE DI DIAGNOSI

Codice Diagnosi

172 Melanoma maligno della cute

172.0 Melanoma maligno della labbra

172.1 Melanoma maligno della palpebra, compreso l’angolo palpebrale

172.2 Melanoma maligno di orecchio e condotto uditivo esterno

172.3 Melanoma maligno di altre e non specificate parti della faccia

172.4 Melanoma maligno di cuoio capelluto e collo

172.5 Melanoma maligno del tronco, eccetto lo Scroto

172.6 Melanoma maligno dell’arto superiore, compresa la spalla

172.7 Melanoma maligno dell’arto inferiore, compresa l’anca

172.8 Melanoma maligno di altre sedi specificate della cute

172.9 Melanoma cutaneo, sede non specificata

1.5 CODICE DI PROCEDURA

Codice Procedura

86.11 BIOPSIA: CUTE/SOTTOCUTE

86.59.1 SUTURA ESTETICA: FERITA DEL VOLTO

86.59.2 SUTURA ESTETICA: FERITA (ECCETTO VOLTO)

86.30.3 ASPORT. LESIONE CUTE/SOTTOC.(FOLGORAZ.)

86.30.0 ASP.O DEMOL.CHIR. LESIONE TESSUTO SOTTOC

86.11 ASPORTAZIONE DI CUTE/SOTTOCUTE (NEO)

86.11 BIOPSIA DELLA CUTE E TESSUTO SOTTOCUTANEO

08.22 RIMOZIONE ALTRA LESIONE MINORE PALPEBRA

86.59.1 SUTURA ESTETICA DI FERITA AL VOLTO

PO Presidio Ospedaliero

RX Radiografia

TAC Tomografia Assiale Computerizzata

mdc Mezzo Di Contrasto

PET Positron Emission Tomography, tomografia a emissione di positroni

FNAB Fine Needle Aspiration Biopsy - Aspirazione bioptica con ago sottile

ECG ElettroCardioGramma

BLS Biopsia Linfonodo Sentinella

CAP College of American Pathologists

SIAPEC-IAP SocietÃ Italiana di Anatomia Patologica e Citologia diagnostica - Divisione Italiana della International Academy of Patology

DH Day Hospital

SDO Scheda di Dimissione Ospedaliera

CVC Catetere Venoso Centrale

LG Linee Guida


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86.59.2 SUTURA ESTETICA DI FERITA IN ALTRI DISTR

86.59.3 ALTRA SUTURA ESTETICA DI FERITA IN DISTR

86.4 ASPORTAZIONE RADIC. LESIONE DELLA CUTE

86.59.1 SUTURA DEL VOLTO

86.59.2 SUTURA ALTRI DISTRETTI DEL CORPO

86.30.0 ASPORTAZ. O DEMOLIZ. LOCALE LESIONE CUTE

08.11 BIOPSIA DELLA PALPEBRA

27.49.1 ALTRA ASPORTAZ. DI LESIONE DELLA BOCCA

18.12 BIOPSIA DELLORECCHIO ESTERNO

18.29 ASPORT. O DEM. LESIONE ORECCHIO ESTERNO

21.31 ASPORTAZ.O DEM.LOC.DI LESIONE INTRANASAL

2 STATO DI REVISIONE

Si tratta della revisione 01. Le modifiche apportate riguardano:

- l’aggiornamento dei contenuti clinici rispetto alle più recenti evidenze di letteratura nazionale ed internazionale

- la contestualizzazione aziendale del modello organizzativo del Centro Accoglienza e Servizi (CAS) e dei Gruppi Interdisciplinari Cure (GIC) quali strumenti di governo e controllo dei Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali per i pazienti oncologici.

3 AGGIORNAMENTO

Per l’aggiornamento del PDTA far pervenire eventuali proposte di modifica al Coordinatore del GdL/GIC.

4 OBIETTIVI

Gli obiettivi del PDTA sono i seguenti: - formalizzare in un documento il percorso diagnostico-clinico-assistenziale per la gestione del

paziente con sospetto di melanoma al fine di assicurare una continuità assistenziale, efficiente ed efficace, in coerenza con le linee guida regionali, nazionali e internazionali basate sulle prove di evidenza e in sintonia con le più recenti acquisizioni della ricerca scientifica;

- ottimizzare le reti di servizi esistenti e condividere gli standard professionali e organizzativi favorendo la tempestività nella diagnosi, nella terapia e nell’accesso al supporto psico-sociale.

- migliorare l’approccio al/la paziente sotto l’aspetto comunicativo per garantire un flusso omogeneo di informazioni mettendo i bisogni del/la paziente al centro dell’attenzione;

- ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione di indicatori di processo e di esito nonché la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati.

5 AMBITO DI APPLICAZIONE

Il presente PDTA si applica a tutti i pazienti con sospetto clinico o diagnosi certa di melanoma, dal momento dell’ingresso in Azienda fino alla fase di follow-up post-trattamento compresi eventuali percorsi di cure palliative e di fine vita.

6 CRITERI DI SCELTA

In Italia nel periodo 2003-2005 il melanoma cutaneo ha rappresentato il 2,1% di tutti i tumori diagnosticati fra gli uomini ed il 2,6% di quelli diagnosticati nelle donne. Ogni anno sono stati diagnosticati in media 14,3 casi di melanoma cutaneo ogni 100.000 uomini e 13,6 ogni 100.000 donne. Come in molti Paesi Occidentali si è osservato nel corso degli ultimi anni un aumento notevole di incidenza: in Italia è quasi raddoppiata nel giro di dieci anni, mentre la mortalità è sostanzialmente stabile (I numero del Cancro in Italia. Rapporto AIOM-AIRT 2013).

6.1 CRITERI DI INCLUSIONE


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Entrano nel PDTA tutti i pazienti con sospetto o diagnosi certa di Melanoma (in situ o infiltrante)

6.2 CRITERI DI ESCLUSIONE

Non entrano nel PDTA pazienti con:

- neoplasie cutanee non melanoma (PDTA Non Melanomi);

- linfoma cutaneo (patologia di pertinenza ematologica);

- metastasi cutanee da altra patologia;

- lesioni non neoplastiche.

7 DESCRIZIONE DELLE FASI ED ATTIVITA’

7.1 RISORSE DISPONIBILI

1. Centro Accoglienza e Servizi

2. Gruppo Interdisciplinare e Cure

3. Diagnosi e Stadiazione: Radiologia, Medicina Nucleare, Anatomia e Istologia Patologica

5. Chirurgia generale e DS, Chirugia Plastica, Chirurgia Maxillo Facciale, ORL

6. Dermatologia

7. Oncologia

8. Altre specialità: Urologia, Ginecologia, Gastroenterologia, Pneumologia, Oculistica

9.Genetica e Biologia Molecolare

10. Radioterapia

11. Cure Palliative

12. Terapia Antalgica

13. Follow-up

PECULIARI EXPERTISE

Chirurgia microscopicamente controllata (per lentigo maligna)

Dermatologia (Cuneo)

Neoplasie palpebrali CHIR PLASTICA (Cuneo)-OFTALMICO (Torino)

Linfoadenectomia collo ORL (Cuneo)

Linfoadenectomia inguino- pelvica CHIRURGIA GEN (Cuneo)

Metastasectomia cerebrale NCH (Cuneo)

Radioterapia stereotassica Radioterapia Cuneo

Perfusione isolata dell’arto IRCCS Candiolo, IST Genova, INT Milano

Elettrochemioterapia Osp. San Lazzaro Torino (S.C. Dermatologia Universitaria)

Trials clinici In base a criteri di inclusione/esclusione, appartenenza

geografica

Oncologia Cuneo S.C. Dermatologia Universitaria di Torino IRCCS Candiolo IST- Genova INT Milano

Melanoma uveale Chirurgia

Oculista (dr. Mosci- Genova) Lausanne (Svizzera)


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Adroterapia Lacassagne- Nice (Francia) Trento

VISITA GENETICA Genetica e Biologia Molecolare -

Cuneo presso Ambulatori Ospedale Carle per prenotazioni 0171616327 dalle 9 alle 12.30 dal lunedì al venerdì

VALUTAZIONE PER PROGRAMMA RIABILITATIVO S.C.di Recupero e Riabil itaz ione Funzionale

7.1.1. CAS

Il Centro Accoglienza e Servizi offre al paziente con elevato sospetto o diagnosi certa di neoplasia della cute un servizio di accoglienza e informazione relativa al suo percorso diagnostico e terapeutico, ai servizi erogati presso l’Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle e i relativi tempi di attesa. Il paziente giunge al CAS inviato dal Medico di Medicina Generale o dagli ambulatori specialistici ospedalieri. Si esegue: - presa in carico del paziente con compilazione delle schede infermieristiche del CAS,

rilevamento di eventuali disagi sociali e psicologici e conseguente coinvolgimento dell’Assistente Sociale e del Servizio di Psicologia, valutazione dello stato nutrizionale e del dolore con eventuale prenotazione di visita dietologica (ambulatorio dedicato al paziente oncologico ogni martedi’), algologica e compilazione scheda G8 se paziente di età > 80 anni;

- controllo dell’avvenuta attivazione dell’esenzione 048; - organizzazione e prenotazione degli esami di stadiazione su agende dedicate, contatto con

il paziente che viene istruito all’esecuzione degli esami radiologici (si esegue anche il prelievo degli ematici necessari all’esecuzione degli esami radiologici (es. creatinina e eGFR per TAC con mdc); verifica della esecuzione degli stessi nei giorni stabiliti;

- collaborazione con le strutture di Day Service e Centro Programmazione Ricoveri Chirurgici; - presentazione del caso al Gruppo Interdisciplinare Cure al completamento degli esami di

stadi azione; - mantenimento dei contatti con i CAS territoriali sia per la presa in carico che per la

continuità assistenziale.

Il percorso CAS del paziente viene monitorato attraverso un programma informatico dedicato.

La visita CAS viene effettuata per i pazienti con diagnosi clinica e istologica documentata di

neoplasia cutanea, escludendo i casi sospetti, a meno di peculiarità specifiche.

Non vengono sottoposti a visita CAS i pazienti con tumori non invasivi, sono esclusi quindi i

pazienti con diagnosi di melanoma in situ con margini adeguati.

La prima visita specialistica successiva alla diagnosi istologica con consegna del referto al paziente

prende il nome di “Visita CAS-Specialistica” e come tale deve essere prenotata ed eseguita.

Lo specialista genera l’impegnativa di visita CAS-Specialistica e prenota il paziente in posti dedicati presso l’ambulatorio di competenza. Allo stesso tempo, individuati i pazienti da inserire nel percorso CAS, lo specialista predispone il

modulo di richiesta di esenzione 048, lo fa pervenire al CAS via FAX (6364) che provvede a sua

volta a faxarlo al distretto ASL di residenza del paziente in tempo utile affinché il giorno della visita CAS-specialista il paziente ne sia già in possesso. Lo specialista, richiamando il paziente per fissare la visita CAS, lo informa circa la sua condizione di avente diritto all’esenzione 048.


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Al momento della visita CAS lo specialista referta sull’applicativo OPERA, nell’ambiente dedicato, indicando gli esami di stadiazione come previsto dalle linee guida nazionali e concordati nel presente PDTA. Con questa modalità il personale del CAS viene a conoscenza dell’esecuzione della visita da parte dello specialista e può procedere alla prenotazione degli esami di stadiazione. Il personale CAS contatta il paziente per programmare la presa in carico infermieristica e l’esecuzione di tali esami.

7.1.2 GIC

L’esigenza di coordinamento tra Specialisti è rilevante in questa patologia per il carattere multidisciplinare dell’iter diagnostico e terapeutico. Come per altri tumori, quindi, è necessaria la creazione di appositi Gruppi Interdisciplinari Cure a cui afferiscano periodicamente specialisti di diverse discipline che discutano della situazione clinica del paziente in modo mirato e collaborino tra loro nel tempo per garantire al paziente le migliori cure disponibili mirate alle sue necessità, nonché la continuità assistenziale di malattia. Gli Specialisti del tumore della cute dell’AO. S. Croce e Carle di Cuneo (Chirurghi di riferimento, Dermatologo, Oncologo, Anatomopatologo), si riuniscono nell’ambito del GIC cute ogni 15 giorni; altri Specialisti, quali Radiologo, Laboratorista, Medico di Medicina Nucleare,Radioterapista, altri specialisti in base alla sede del melanoma sono presenti su richiesta in casi specifici. Il Medico delle Cure Palliative (comune agli altri GIC) è presente in Azienda due volte alla settimana per consulenze e viene contattato quando necessario. I casi che accedono al GIC vengono portati in discussione dai singoli Specialisti o dal CAS, previa “prenotazione” entro il giorno precedente. Ad ogni riunione, quindi, è disponibile una lista dei casi da discutere, con segnalata la eventuale necessità della presenza dello Specialista che partecipa al GIC solo su chiamata. Durante la discussione multidisciplinare si prende visione degli esami strumentali di stadiazione eseguiti dal paziente e si prendono decisioni sulle possibilità curative o palliative degli eventuali trattamenti sulla base dello stato di malattia, l’età e le “comorbidità”. Vengono inoltre discussi i casi di recidiva, se lo Specialista Oncologo o Dermatologo che esegue il follow-up ritiene sia necessaria una valutazione collegiale. Per ogni caso clinico viene compilata la cartella informatizzata GIC del paziente e viene rilasciato un referto di visita GIC in PDF, che può essere consultato “on line” dai vari Specialisti e verrà allegato alla cartella clinica del paziente, se ricoverato, o alla documentazione del CAS. Il caso può essere ridiscusso alla luce di nuovi eventi o all’insorgenza di nuova sintomatologia in modo da elaborare una strategia terapeutica continuativa nel tempo e la cartella informatizzata viene aggiornata se il caso viene discusso più volte.

Vengono discussi in GIC tutti i pazienti che entrano nel percorso CAS, salvo eccezioni (per

sottotipi istologici, margini, sede,…).

7.2 FASE AMBULATORIALE

7.2.1 Reclutamento del paziente

Attori principali: Dermatologo, Chirurgo

Attività:

Il reclutamento del paziente può avvenire attraverso i seguenti canali:

1. Ambulatorio specialistico ospedaliero (Dermatologia): il paziente giunge in ambulatorio inviato dal Medico di Medicina Generale o da altro specialista (vedi punto 2) per lesione fortemente sospetta.

2. Ambulatorio specialistico ospedaliero (Ch Generale, Ch Maxillo-facciale, Ch ORL, Ch.Oculistica o qualunque altro specialista che rileva un forte sospetto di patologia tumorale della cute): il paziente viene inviato all’ambulatorio specialistico ospedaliero di dermatologia se non ha ancora eseguito la visita dermatologica (vedi punto 1). La


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dermatoscopia è necessaria nei casi di lesioni melanocitarie o nodulari di dubbia e/o difficile interpretazione. In tutte le altre situazioni, purché sia stata eseguita la visita dermatologica, il chirurgo procede alla prenotazione ed all’esecuzione della biopsia/exeresi della lesione.

L’accesso all’ambulatorio di Dermatologia può avvenire previa prenotazione ottenuta: � presentandosi con impegnativa del MMG o auto impegnativa predisposta da medico

specialista presso: o il COP dell’Ospedale S. Croce dal lunedì al venerdì h. 7.45-17.00 o Il COP dell’Ospedale A. Carle dal lunedì al venerdì h. 8.00-16.00

� telefonando al Call Center Unificato numero tel.0171.078600 h. 8.00-18.00, munito di impegnativa del MMG o auto impegnativa predisposta da medico specialista.

L’ambulatorio si svolge quotidianamente dal lunedì al venerdì in orario giornaliero presso il PO Carle.

7.2.2 Presa in carico del paziente e stadiazione

Attori principali: Dermatologo, Chirurgo, Anatomo Patologo, Personale CAS

Attività:

In caso si evidenzino segni/sintomi sospetti per melanoma:

TAPPE OPERATORE

Visita dermatologica:

• osservazione diretta

• osservazione in dermatoscopia (vedi paragrafo 7.2.1 Reclutamento del paziente)

Valutazione dei fattori di rischio. Individuazione lesioni sospette da asportare.

DERMATOLOGO ospedaliero Dermatologo sul territorio Dermatologo LILT Dermatologo in libera professione

Proposta di intervento chirurgico al paziente per exeresi della lesione Programmazione dello stesso oppure invio del paziente al chirurgo specifico in base alla sede della neoplasia, qualora le caratteristiche della lesione, la sede o le condizioni del paziente non permettano l’exeresi da parte dell’operatore che ha in carico il paziente. Exeresi = biopsia escissionale (vedi paragrafo 7.2.2.2)

Dermatologo ospedaliero Chirurgo generale o specialista

Esecuzione Exeresi della lesione/biopsia

• Margine massimo della exeresi della lesione primaria 5 mm per non inficiare una eventuale futura procedura di BLS.

• Orientamento del pezzo chirurgico

Dermatologo Chirurgo generale o specialista

Valutazione istologica Anatomopatologo

Comunicazione diagnosi istologica al paziente con esecuzione di visita CAS-Dermatologica o CAS-Chirurgica. (I casi di melanoma in situ non entrano nel percorso

CAS)


Invio del paziente al Centro Accoglienza e Servizi (CAS) per accoglienza infermieristica e presa in carico con pianificazione del percorso di stadiazione (se necessario)


Esecuzione stadiazione* per pazienti con Melanoma infiltrante pT1a con spessore ≥0,75mm o dal pT1b in su: Secondo tabella A

Dermatologo Chirurgo generale o specialista Personale CAS

Anamnesi familiare e/o personale di Melanoma o altre Dermatologo/Chirurgo/Oncologo/


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neoplasie: Indirizzare a VISITA GENETICA Personale CAS (prenotazione)

Indicazioni per l’invio alla consulenza genetica oncologica per melanoma familiare

La proposta di iniziare un percorso di consulenza genetica oncologica per melanoma familiare, atta a valutare una situazione di rischio genetico, parte da medici di base, dermatologi, chirurghi plastici ed oncologi in presenza di una storia personale o familiare del paziente che rientri potenzialmente in uno o più dei seguenti criteri: Storia personale o familiare di: • Mutazione nota in un gene predisponente (CDKN2A, CDK4); • Due o più casi di melanoma nello stesso ramo della famiglia; • Presenza di melanoma multiplo; • Sindrome del nevo displastico (o nevo atipico) e melanoma (nel paziente con DNS o nei familiari). La diagnosi di melanoma familiare secondo il Consorzio Internazionale per la genetica del melanoma è raccomandata in presenza di: • Tre o più casi di melanoma dello stesso ramo di una famiglia; • Due o più casi di melanoma in parenti di primo grado.

*Stadiazione Tabella A

Melanoma in situ: i pazienti non devono eseguire alcuna stadiazione

Melanoma stadio IA: esami strumentali solo se clinicamente indicati

Melanoma stadio IB-IIA: Rx torace ed ecografia addome e del bacino linfonodale prima della biopsia del linfonodo sentinella

Melanoma in stadio IIB: Rx torace ed ecografia addome e del bacino linfonodale prima della biopsia del linfonodo sentinella. Opzionale: TAC TB con mdc

Melanoma in stadio IIC-III operabile: dovrebbe essere eseguita TAC o PET/TAC. Ulteriori esami solo se clinicamente indicati.

Melanoma in stadio III inoperabile i IV: TAC o PET/TC. Opzionale FNAB o biopsia della lesione sospetta. Ulteriori esami solo se clinicamente indicati.


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7.2.2.1 Diagramma di flusso trattamento (Rispetto dell’appropriatezza dell’ambito disciplinare)

Indicazione atrattamento chirurgico

biopsie,asportazioni semplici (exeresichirurgiche conservative,criochirurgia, DTC)asportazioni allargate che noninteressino muscolo fascia ostrutture sottostanti (86.3) asportazioni che richiedonouna chirurgiamicroscopicamente controllatadei margini di escissionelesioni melanotiche

Dermatologia

exeresi di lesioni esteseexeresi di lesioni interessantitessuti sottostanti alla cute esottocute (fascia, muscolo,tendini….86.4)exeresi di lesioni in sediaspecifiche come torace,addome, dorso ed arti

Chirurgia Day Surgery o ChirurgiaGenerale

paz. affetti da melanoma chenecessitano di biopsia dellinfonodo sentinella

Chirurgia GeneraleGIC

lesioni che comportino esigenzericostruttive a livello del troncoe degli arti, senza rilevantevalenza estetica vengonoindifferentemente inviate allaChirurgia Plastica, alla ChirurgiaGenerale o alla Chirurgia DaySurgery.

Chirurgia Plastica o ChirurgiaGenerale o Chirurgia Day Surgery

lesioni in cui le implicazioniestetiche della riparazione sonopreminenti, indipendentementedall'entità dell'interventocasi di qualsiasi età cherichiedano ricostruzionicomplesse di strutturespecifiche

Chirurgia Plastica

lesioni della testa e del collopresenti in sede periorifiziale ecoinvolgenti tessuti profondi alivello facciale, con eventualeinteressamento di organi odapparati

Otorinolaringoiatria oChirurgia

Maxillo Faciale o Oculistica (in

funzione delle peculiarità della

patologia secondo le indicazioni dei

documenti regionali di indirizzo delle

prestazioni ambulatoriali)


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7.2.2.2 Presa in carico del paziente e stadiazione: attività a carico dell’Anatomia Patologica

Attori principali: Anatomo Patologo

Attività:

DESCRIZIONE ANATOMO-PATOLOGICA

▪ Fase di crescita orizzontale: presente / assente

▪ Fase di crescita verticale: presente / assente

▪ Tipo istologico (a diffusione superficiale, nodulare, tipo lentigo maligna, acrale- lentigginoso)

▪ Ulcerazione: presente / assente.

▪ Spessore (Breslow): mm.

▪ Livello (Clark): I / II / III / IV / V

▪ Numero Mitosi per mm quadrato

▪ L’infiltrato linfocitico tumorale (TIL) deve essere indicato con una di queste voci: assente, “non brisk”, “brisk”.

▪ Invasione perineurale: non visibile nelle sezioni esaminate / presente.

▪ Invasione vascolare: non visibile nelle sezioni esaminate / presente.

▪ Regressione : presente / assente (se presente specificare se ≥75% secondo CAP) (LG AIOM 2016)

▪ Pigmentazione : presente / assente

▪ Nevo associato : presente / assente

▪ Microsatellitosi : presente / assente

▪ Margini laterali

▪ Margine profondo

MARGINI ONCOLOGICAMENTE ADEGUATI SECONDO LG IN USO

SPESSORE MARGINE

Tis In situ 0,5- 1 cm

T1 ≤ 1 mm 1 cm

T2 1,01- 2 mm 1 cm

T3 2,01- 4 mm 2 cm

T4 > 4 mm 2 cm


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Classificazione AJCC

a. Non ulcerazione e 0 mitosi /mm2 IA

T1 ≤1 mm

b. Ulcerazione o mitosi ≥ 1/mm2 IB

a. Senza ulcerazione IB T2 1.01- 2.00 mm

b. Con ulcerazione IIA

a. Senza ulcerazione IIA T3 2.01- 4.00 mm

b. Con ulcerazione IIB

a. Senza ulcerazione IIB T4 > 4.00

b. Con ulcerazione IIC

N. linfonodi Tipo di coinvolgimento stadio

a. Micrometastasi IIIA N1 1 linfonodo

b. Macrometastasi IIIB

a. Micrometastasi IIIA/B

b. Macrometastasi IIIB/C

N2 2-3 linfonodi

c. In transit/satelliti senza N+ IIIB

N3 ≥ 4 linfonodi/adenopatie massive/in transit/satelliti + lif

IIIC

Sede LDH stadio

M1a (cute/sc, non in transit, linf distanti)

Normale IV

M1b polmone Normale IV

M1c viscerale Normale Elevato

IV

7.3 DISCUSSIONE PLURICOLLEGIALE DEL CASO (GIC) E SUCCESSIVA DEFINIZIONE DEL PIANO TERAPEUTICO

Attori principali:Componenti del GIC

Attività: vedi paragrafi successivi

7.3.1 Paziente con diagnosi di Melanoma in situ o pT1a con spessore<0,75 mm:percorso

TAPPE OPERATORE

Ampliamento/Radicalizzazione Eventuale riparazione plastica

Dermatologo-Chirurgo Chirurgo plastico (Day Surgery o ricovero ordinario)

Discussione multidisciplinare del caso post-trattamento, in caso di criticità (esempio margini non adeguati o presenza di informazioni significative all’istologico). Non vanno in

discussione GIC i casi di melanoma in situ

Membri GIC cute


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Adeguatezza oncologica della misura dei margini della chirurgia definitiva sul referto

istologico:

Ampliamento fino al raggiungimento complessivo di una misura di margine come indicato

nella tabella MARGINI ONCOLOGICAMENTE ADEGUATI SECONDO LG IN USO.

Comunicazione esito discussione al paziente Dermatologo Chirurgo generale o specialista

7.3.2 Paziente con diagnosi di Melanoma infiltrante

7.3.2.1 Paziente con diagnosi di Melanoma infiltrante pT1a con spessore ≥0,75mm e da pT1b in

su: percorso

TAPPE OPERATORE

Discussione multidisciplinare del caso Membri GIC cute

Organizzazione medicazioni cicatrice chirurgica ed appuntamenti per follow-up

Infermiere GIC

Preparazione all’intervento chirurgico (esami strumentali, visita anestesiologica, definizione data dell’intervento)

Personale CPRC, Anestesista, Chirurgo/Dermatologo di riferimento)

Valutazione degli esami di stadiazione: Se positivi:

a. malattia del bacino linfonodale: dissezione linfonodale e 2° valutazione GIC b. malattia metastatica: presa in carico oncologica o radioterapica Se negativi:

Visita chirurgica per valutazione esecuzione BLS

Esecuzione BLS+Ampliamento (se margini indenni ma oncologicamente non adeguati)- radicalizzazione (se margini positivi) Eventuale riparazione plastica

Dermatologo- Chirurgo Chirurgo plastico (Day Surgery o ricovero ordinario)

Esecuzione dissezione linfonodale se presenti linfonodi patologici (vedi tabella in coda: Numero di linfonodi per svuotamento linfonodale)

Dermatologo- Chirurgo Chirurgo plastico (Day Surgery o ricovero ordinario)

Seconda discussione GIC per presa in carico successiva Membri GIC cute

Come interpretare le misure dei margini della chirurgia definitiva sul referto istologico

REPERTO MACROSCOPICO: Losanga di cute e sottocute misurata come asse maggiore x asse

minore x spessore in questo preciso ordine. Per l’adeguatezza del margine fare riferimento alla

tabella MARGINI ONCOLOGICAMENTE ADEGUATI SECONDO LG IN USO (pag 13 paragrafo 7.2.2.2)

Inserimento in registro MELANOMA ITALIANO (C.I.) Oncologo

Procedura del Linfonodo Sentinella

Attori principali:Chirurgo responsabile, Medico di Medicina Nucleare, Personale CPRC

Attività:

Trattandosi di tecnica multidisciplinare, è necessaria la stretta collaborazione tra Medico Nucleare e Chirurgo nella fase di prenotazione dell’indagine. Di norma, entro il 22 del mese precedente, in accordo tra i Clinici richiedenti , i Medici Nucleari esecutori, il personale delegato del Centro programmazione ricoveri chirurgici dell’AO di Cuneo, si identifica un venerdì del mese successivo in cui si effettuerà una seduta operatoria comprendente pazienti sottoposti a “chirurgia radioguidata per ricerca del linfonodo sentinella nel melanoma cutaneo” (di norma si possono inserire fino a 4 pazienti/seduta sottoposti a dette procedure Medico-Nucleari). La prestazione, se condizioni cliniche permissive, può essere effettuata il giorno


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precedente il ricovero per eseguire l’intervento chirurgico d’elezione programmato, per cui la raccolta delle informazioni cliniche è demandata al Chirurgo. L’indagine deve essere differita (a giudizio del Medico Nucleare) nei casi in cui siano stati somministrati nei giorni precedenti al paziente radiofarmaci a scopo diagnostico o terapeutico. Non vi è interferenza con indagini diagnostiche di altro genere eseguite di recente. Sono controindicazioni assolute un’allergia nota all’albumina, la presenza di infezione locale o franco processo infiammatorio nel sito di somministrazione del radio farmaco. Sono controindicazioni relative lo stato di gravidanza o allattamento in corso (a giudizio del Medico Nucleare). E’ consigliabile il digiuno da almeno 4 ore, non è richiesta la sospensione di terapie in atto, non è richiesta alcuna preparazione farmacologica del paziente. Il radiofarmaco (Tc99m Nanocoll = nanocolloide di albumina umana marcato con Tc99m) viene preparato in camera calda secondo le specifiche del settore. Vengono eseguite multiple iniezioni (3-6) da parte del Medico Nucleare per via subdermica su cute sana perilesionale (il numero di iniezioni varia in base alla sede anatomica del melanoma cutaneo ed alle sue dimensioni o a quelle della cicatrice dopo l’exeresi bioptica); In taluni casi (piccole sedi anatomiche es. naso, orecchio, ecc.) o nelle sedi in cui le iniezioni sono difficoltose e dolorose (es. polpastrello di un dito ecc.) il numero di iniezioni è ovviamente inferiore (1-2). In quest’ultimo caso può essere applicata, circa 30’ prima delle iniezioni, una pomata o spray anestetico. Un leggero massaggio o il movimento dell’arto possono favorire il drenaggio linfatico. Le dosi totali somministrate (0,1 - 0.15 ml / siringa) sono: con un intervallo di 4 - 6 ore : 2 - 4 MBq, di 18 – 22 ore: 18 - 22 MBq. Il Paziente , poco dopo l’iniezione, può tornare al Reparto di provenienza e sarà convocato dopo circa 2 ore dal personale TSRMN presso la SC Medicina Nucleare per eseguire le immagini statiche (scintigrafia). Per le acquisizioni delle immagini si utilizzano per capo-collo o arti qualsiasi gamma-camera single-head, per quello del tronco è più opportuno l’ impiego di una gamma-camera a grande campo. Nel caso in cui non si visualizzi il “linfonodo sentinella” il Medico Nucleare valuta se procedere alla REINIEZIONE del radiofarmaco. Al termine dell’acquisizione delle immagini, se identificato il “linfonodo sentinella”, il Medico nucleare appone con matita demografica sulla cute un segno indelebile sulla proiezione cutanea. La scelta di impiegare la doppia tecnica (colorante vitale associato all’uso della Sonda gamma-rivelatrice) è di esclusiva competenza del Chirurgo; se utilizzata, il Chirurgo provvede a iniettare poco prima dell’intervento il colorante vitale a livello della lesione primaria. Il MEDICO NUCLEARE partecipa all’intervento chirurgico e collabora attivamente sia nelle misurazioni pre-operatorie con la Sonda (max counts esterni nella zona di inoculo, counts esterni nella sede di proiezione del “linfonodo sentinella” e counts del background della medesima regione), sia nella registrazione delle misurazioni che il Chirurgo esegue con la Sonda durante l’intervento, sia nelle regolazioni manuali dello strumento (soglia, guadagno) al fine di agevolare la localizzazione della lesione.

Il paziente firma insieme al medico un consenso informato alla procedura.

DESCRIZIONE MICROSCOPICA DEL LINFONODO SENTINELLA

L’esame istologico deve fornire le seguenti informazioni - numero di focolai metastatici; - diametro massimo della metastasi (se ci sono focolai plurimi, riportare il diametro maggiore); - sede della metastasi: capsulare, sottocapsulare, parenchimale o mista; - presenza di estensione extra capsulare; - profondità di invasione sec. Starz (misurata dalla superficie interna capsulare sino al punto di

massima invasione parenchimale ed espressa in mm); - eventuale presenza di cellule neviche.


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NUMERO DI LINFONODI PER SVUOTAMENTO LINFONODALE

INGUINE Inguine: 6, Inguino-iliaco-otturatoria: 13

Nota- se ≥ 3 linfonodi superficiali + o se TC pelvica +: dissezione elettiva di iliaci ed otturatori

ASCELLA 12 linfonodi (3 livelli)

COLLO 7 linfonodi per quella latero-cervicale, ≤ 3 livelli, 14 linfonodi per quella latero- cervicale , con > 4 livelli

Micrometastasi linfonodali

Dissezione linfonodale completa: DIBATTUTA

7.3.2.2 Paziente con diagnosi di Melanoma stadio III: Attività a carico della Genetica e Biologia

Molecolare

Attori principali: personale della SS Genetica e Biologia Molecolare

Attività:

DETERMINAZIONE STATO MUTAZIONALE

La S.S. Genetica e Biologia Molecolare è una struttura semplice del Servizio di Laboratorio Analisi con personale dedicato costituito da due dirigenti medici genetisti, un biologo e sei tecnici sanitari di laboratorio biomedico; tra le altre attività esegue l’analisi dello stato mutazionale dei geni BRAF, NRAS e c-KIT. Il materiale biologico per l’estrazione del DNA e l’analisi mutazionale dei geni BRAF, NRAS e c-KIT può essere rappresentato da tessuto prelevato da lesioni primitive o metastatiche di melanoma. Il campione da prelevare per la diagnosi molecolare deve essere effettuato in piena area neoplastica evitando, per quanto possibile, aree necrotiche e componenti tessutali normali. L’utilizzo di tessuti paraffinati fornisce DNA di qualità decisamente inferiore a quella ottenibile da tessuti freschi o congelati ma in genere sufficiente per le analisi mutazionali. La possibilità di individuare mutazioni geniche risente notevolmente della percentuale di cellule mutate nel campione e quindi delle caratteristiche dell’area di tessuto destinata all’analisi molecolare. Tali caratteristiche, prima dell’estrazione del DNA, vengono valutate accuratamente ed eventualmente si provvedere a selezionare le aree tumorali mediante macrodissezione. La scelta del materiale è condizionata dalla presenza di un numero adeguato di cellule tumorali; la percentuale di cellule tumorali nel tessuto da sottoporre all’esame molecolare non dovrebbe essere inferiore al 70%, tuttavia la sensibilità della metodica in uso consente di valutare anche campioni con percentuale ridotta. Qualora il campione contenga una componente tumorale ridotta si procede alle metodiche di arricchimento con tecniche di macrodissezione. L’estrazione del DNA dal campione viene effettuata in modo automatico utilizzando il sistema Maxwell (Promega) protocollo LEV. Lo studio delle mutazioni del gene BRAF e del gene NRAS viene effettuato mediante metodica Real Time PCR; mentre il sequenziamento classico secondo Sanger consente di evidenziare un allele mutato quando presente in percentuale almeno del 20% rispetto all’allele wild type, la metodica in uso ha una sensibilità superiore consentendo di evidenziare una mutazione presente al 5%. Nel gene BRAF vengono ricercate le due mutazioni più frequenti riportate in letteratura ovvero la V600E, V600D e la V600K. mentre del gene NRAS vengono analizzati gli interi esoni 2, 3 e 4. Le indagini sono condotte in accordo alle “Raccomandazioni per la determinazione dello stato mutazionale di BRAF nel melanoma AIOM: Referenti”, documento redatto nel 2012 dal Gruppo di Lavoro di AIOM e SIAPEC-IAP. Mutazioni a carico del recettore c-KIT si osservano nell'1-3% dei melanomi, con maggiore


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frequenza nei melanomi acrali-lentigginosi, melanomi mucosali e melanomi su aree esposte cronicamente al sole. Possono coinvolgere gli esoni 9, 11, 13, e 17. Le più frequenti sono a carico dell’esone 11 e dell’esone 13. In pazienti con melanomi acrali-lentigginosi, mucosali e su aree esposte cronicamente al sole con malattia metastatica con assenza di mutazioni in BRAF è indicato procedere ad analisi mutazionale del gene c-KIT. L’analisi mutazionale di c-KIT viene effettuata mediante sequenziamento diretto secondo Sanger La S.S. Genetica e Biologia Molecolare fa parte dei Centri validati al II Controllo di qualità nazionale AIOM e SIAPEC-IAP per la valutazione delle mutazioni di BRAF nel melanoma. La S.S. Genetica e Biologia Molecolare riceve campioni dal lunedì al venerdì dalle 8 alle 15; i pazienti possono accedere tramite accesso diretto negli stessi giorni e dalle ore 8 alle ore 12. I contatti telefonici sono: 0171616327 (telefono) e 0171616331 (fax)

7.3.2.3 Paziente con diagnosi di Melanoma:indicazioni a terapia adiuvante

Attori principali: Oncologo

Attività:

7.3.2.4 Paziente con diagnosi di Melanoma stadio IV, malattia locale

TAPPE OPERATORE

Discussione multidisciplinare Membri GIC cute

Organizzazione medicazioni cicatrice chirurgica ed appuntamenti per follow-up (esami radiologici, ematici).

Infermiere GIC

FNAB o Biopsia della sede di metastasi Radiologo, Dermatologo/Chirurgo

Esame istologico Anatomopatologo

Valutazione esame istologico Dermatologo/Chirurgo


Richiesta ed effettuazione determinazione di BRAF, NRAS, c-Kit ((procedura effettuata secondo Linee Guida SIAPEC/AIOM 2016)

Genetica e Biologia Molecolare Oncologo

Terapia:

• chirurgia

• radioterapia

Chirurgo Radioterapista Centri di riferimento

TERAPIA ADIUVANTE

stadio ADIUVANTE: INTERFERONE ( se possibile inserire i pazienti in studio clinico)

IIA Follow-up

Interferone a basse dosi per 18 mesi solo nei pazienti con maggior rischio di ricaduta (indice mitotico elevato, spessore > di 1,5 mm)

IIB BASSE DOSI, 18- 24 mesi

IIC-IIIB IIIC

ALTE DOSI>> sarebbe da preferire o BASSE DOSI


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• elettrochemioterapia

• perfusione isolata dell’arto

(vedi tabella expertise paragrafo 7.1)

Terapia sistemica

• Trials clinici

• Terapia Target

• Immunoterapia

• Chemioterapia Secondo linee guida in uso o protocolli di ricerca, previa valutazione del patrimonio venoso

Oncologo

7.3.2.5 Paziente con diagnosi di Melanoma stadio IV, malattia sistemica

TAPPE OPERATORE

Discussione multidisciplinare Membri GIC cute

Organizzazione medicazioni cicatrice chirurgica ed appuntamenti per follow-up (esami radiologici, ematici), valutazione accessi venosi.

Infermiere GIC

FNAB o Biopsia della sede di metastasi se fattibile Radiologo Dermatologo/Chirurgo

Esame istologico Anatomopatologo

Valutazione esame istologico Dermatologo/Chirurgo


Richiesta e Determinazione di BRAF, NRAS, C-Kit (procedura effettuata secondo Linee Guida SIAPEC/AIOM 2014)

Genetica e Biologia Molecolare Oncologo

Terapia sistemica

• Trials clinici

• Terapia Target

• Immunoterapia

• Chemioterapia Secondo linee guida in uso o protocolli di ricerca, previa valutazione del patrimonio venoso

Oncologo

Metastasi cerebrale unica ( o numero ≤ 3- 4 / ≤ 3- 4 cm) Metastasi cerebrali plurime

Neurochirurgo/Radioterapista Radioterapista

Metastasi polmonare unica (valutare tempo alla recidiva e velocità di crescita)

Chirurgo Toracico

Metastasi cutanee in transit: perfusione isolata dell’arto e/o elettrochemioterapia

Centri di riferimento

Radioterapia palliativa Radioterapista

Metastasi epatica unica, valutazione per Radiofrequenza/TACE Radiologo (dott.Grosso)

Non indicazione a terapia sistemica: Best Supportive Care (BSC) Il GIC affida il paziente alle cure Palliative (UOCP)

7.4 PAZIENTE CON DIAGNOSI DI MELANOMA CON INDICAZIONE A TERAPIA ADIUVANTE O

PALLIATIVA:PERCORSO IN ONCOLOGIA

Attori principali: Oncologo, Infermiere Day Hospital Oncologico (DH)

Il Day Hospital di Oncologia è situato al piano terra del Presidio Carle dell’A.O. S. Croce e

Carle

Orari: 8.00-17.00

Segreteria: 9.00-16.00


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TEL. 0171/616350

Attività:

Programmazione e Prenotazione del trattamento

Il trattamento medico viene proposto dall’oncologo durante la visita ambulatoriale; il paziente firma il consenso cartaceo e viene prenotato in Day Hospital tramite la compilazione da parte dell’Oncologo della proposta di ricovero (dati anagrafici, lclasse di priorità, tipo di prestazione); il modulo cartaceo di prenotazione viene consegnato alla segreteria del DH Oncologia unitamente alla cartella oncologica. Il personale del DH provvede ad effettuare la programmazione dei trattamenti prescritti con prenotazione su agenda elettronica (programma DOSSIER), contatta il paziente telefonicamente comunicando la data e la fascia oraria per l’accesso alla prestazione. Se necessario viene attivato il servizio di mediazione culturale aziendale. Su indicazione dell’oncologo referente, in base alla complessità terapeutica, alcuni casi clinici sono discussi collegialmente durante la riunione giornaliera di equipe. All’interno del Servizio di Oncologia è prevista la condivisione e l’aggiornamento periodico degli alberi decisionali relativi ai singoli tumori a tutta l’equipe medica e infermieristica, compresi i protocolli sperimentali attivi.

Accettazione del paziente

Il giorno stabilito il paziente accede alla segreteria ubicata all’ingresso del DAY hospital. Se la prestazione viene erogata in regime di DH, al primo accesso viene effettuata l’accettazione amministrativa e stampata la scheda SDO. Per le terapie erogate in regime ambulatoriale l’accettazione amministrativa avviene al momento dell’inserimento della prima prenotazione per esecuzione terapia. Con l’accettazione amministrativa è stampata la scheda frontespizio/SDO che viene conservata sino al termine delle prestazioni previste.

Prestazioni erogate in DH

Medico Oncologo:

• Valutazione clinica del paziente e degli esami ematici eseguiti, rilevazione delle tossicità , aggiornamento della cartella oncologica ;

• Prescrizione del trattamento e compilazione della richiesta del farmaco su programma informatico Dossier

• Prescrizione di prestazioni terapeutiche complementari: un Medico Oncologo è dedicato a valutare i pazienti che accedono al DH per tossicità correlate al trattamento in corso e prescrive terapie di supporto, quali trasfusione di sangue, integrazione di elettroliti, antibiotici ev, supporto nutrizionale..) Può richiedere, inoltre, accertamenti radiologici e consulenze.

• Prenotazione su Dossier della data del successivo accesso in DH. Al termine della visita medica, il paziente attende la chiamata dell’infermiere per l’inizio della terapia. Nel caso in cui non sia necessaria la visita medica (ad esempio per trattamenti distribuiti su più giorni consecutivi) il paziente viene chiamato direttamente per l’inizio della terapia. Personale Infermieristico:

• Informazione relativa ai servizi offerti mediante la presentazione dell’opuscolo informa pazienti e i principali effetti avversi della terapia chemioterapica;

• Suggerimenti su linee di comportamento generali e suggerimenti riguardanti le abitudini di vita (dieta,igiene personale,attività fisica,attività lavorativa,hobbies,relazioni interpersonali , precauzioni personali);

• Esecuzione di prelievo venoso per controlli ematochimici pre-trattamento;


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• Valutazione del patrimonio venoso del paziente. Se necessario il posizionamento del CVC il medico del DH compila la proposta di ricovero. Il Personale Infermieristico prenota telefonicamente il CVC in Angiografia (posti dedicati il lun,mart,merc e giov), comunica la data al paziente e inserisce l’appuntamento su Dossier

• Assistenza al paziente durante la somministrazione del farmaco.

• Segnalazione di casi al Servizio di Psicologia

Conclusione delle prestazioni

Al termine delle prestazioni, se l’iter terapeutico non è concluso, il personale infermieristico ricorda al paziente la data dell’accesso successivo mediante la consultazione del cartellino appuntamento paziente. Terminato il ciclo terapeutico, iI paziente prosegue i controlli in regime ambulatoriale (le visite oncologiche vengono prenotate dopo ogni controllo, con una frequenza variabile in base al follow up della singola patologia).

7.5 FOLLOW-UP

a. Paziente con diagnosi di Melanoma in situ o pT1a con spessore<0,75 mm

TAPPE OPERATORE

FOLLOW-UP dermatologico esclusivo almeno annuale (o semestrale se nevi multipli comuni e/o atipici a discrezione dello specialista).

Dermatologo

Proposta prelievo per ricerca e inserimento in REGISTRO MELANOMA ITALIANO (C.I.) solo per pT1a con spessore<0,75 mm

Oncologo (solo 1° visita) Con prenotazione della visita da parte dell’infermiere GIC

Melanoma pT1a (spessore <0,75 mm): Esami strumentali: solo in caso di necessità sulla base dell’esame clinico. Opzionale: ecografia delle stazioni linfonodali relative alla lesione primitiva (ad ogni controllo clinico per i primi 5 anni).

Oncologo/Radiologo

b. Paziente con diagnosi di Melanoma infiltrante pT1a con spessore ≥0,75mm

TAPPE OPERATORE

FOLLOW-UP dermatologico almeno annuale (o semestrale se nevi multipli comuni e/o atipici a discrezione dello specialista).

Dermatologo

FOLLOW-UP clinico semestrale per 5 anni, quindi annuale fino al 10°, Il FOLLOW-UP è stato concordato dal gruppo di lavoro della

rete Oncologica di Piemonte e Valle d’Aosta, sec. Linee

Guida AIOM in uso.

Oncologo

Melanoma pT1a (spessore ≥ 0,75 mm): Esami strumentali: solo in caso di necessità sulla base dell’esame clinico. Opzionale: ecografia delle stazioni linfonodali relative alla lesione primitiva (ad ogni controllo clinico per i primi 5 anni).

Oncologo/Radiologo

c. Paziente con diagnosi di Melanoma stadio IB-IIb

TAPPE OPERATORE


Dermatologo

FOLLOW-UP IB

Clinico ogni 6 mesi fino al 5 anno poi annuale fino al 10° Oncologo, Radiologo


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Ecografia del bacino linfonodale ogni 6 mesi, fino al 5° anno, poi annuale Ecografia dell’addome ogni 12 mesi FOLLOW-UP IIA

Clinico ogni 6 mesi fino al 5 anno poi annuale fino al 10° Ecografia del bacino linfonodale ogni 6 mesi, fino al 5° anno, poi annuale Ecografia dell’addome ogni 6 mesi, fino al 5° anno, poi annuale Rx torace ogni 24 mesi, alternata con la TAC, fino al 5° anno TAC di ristadiazione con mdc ogni 24 mesi, alternata con RX, fino al 5° anno FOLLOW-UP IIB

Clinico ogni 6 mesi fino al 5 anno poi annuale fino al 10° Ecografia del bacino linfonodale ogni 6 mesi, fino al 5° anno, poi annuale Ecografia dell’addome ogni 6 mesi, fino al 5° anno, poi annuale TAC di ristadiazione con mdc ogni 12 mesi fino al 5° anno, poi in caso di sospetto clinico. RMN encefalo con mdc e PET, se TAC non dirimente o non idonea ogni 12 mesi fino al 5° anno, poi in caso di sospetto clinico. Il FOLLOW-UP è stato concordato a dal gruppo di lavoro della

rete Oncologica di Piemonte e Valle d’Aosta, sec. Linee Guida

AIOM in uso.

d. Paziente con diagnosi di Melanoma stadio IIC

TAPPE OPERATORE


Dermatologo

FOLLOW-UP IIC

Clinico ogni 6 mesi fino al 5 anno poi annuale fino al 10° Ecografia del bacino linfonodale ogni 6 mesi, fino al 5° anno, poi annuale Ecografia dell’addome ogni 6 mesi, fino al 5° anno, poi annuale TAC di ristadiazione con mdc ogni 12 mesi fino al 5° anno, poi in caso di sospetto clinico. RMN encefalo con mdc e PET, se TAC non dirimente o non idonea ogni 12 mesi fino al 5° anno, poi in caso di sospetto clinico. Il FOLLOW-UP è stato concordato a dal gruppo di lavoro della

rete Oncologica di Piemonte e Valle d’Aosta, sec. Linee Guida

AIOM in uso.

Oncologo Radiologo Medico Medicina Nucleare

e. Paziente con diagnosi di Melanoma stadio III

TAPPE OPERATORE


Dermatologo

FOLLOW-UP clinico

Clinico ogni 3-6 mesi fino al 2° anno poi ogni 6 mesi fino al 5° Oncologo, Endocrinologo,Fisiatra,


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ed annuale fino al 10° Richiedere visita endocrinologica ogni 12 mesi, se eseguita terapia immunologica adiuvante. Richiedere visita fisiatrica in caso di necessità, considerata la dissezione linfonodale eseguita. Ecografia del bacino linfonodale ogni 6 mesi, fino al 5° anno, poi annuale Ecografia dell’addome ogni 6-12 mesi, fino al 5° anno, poi annuale TAC di ristadiazione con mdc ogni 6-12 mesi fino al 2° anno, quindi ogni 12 mesi fino al 5°, poi in caso di sospetto clinico. RMN encefalo con mdc e PET, se TAC non dirimente o non idonea ogni 12 mesi fino al 5° anno, poi in caso di sospetto clinico. Il FOLLOW-UP è stato concordato a dal gruppo di lavoro

della rete Oncologica di Piemonte e Valle d’Aosta, sec. Linee

Guida AIOM in uso.

Radiologo/Medico Medicina Nucleare

Richiesta determinazione di BRAF, NRAS, c-Kit (procedura effettuata secondo Linee Guida SIAPEC/AIOM 2016)

Genetica e Biologia Molecolare

f. Paziente con diagnosi di Melanoma stadio III inoperabile o IV

Si dovrebbe effettuare una stadiazione periodica tramite TC TB o PET o altre indagini se clinicamente indicate (RMN, scintigrafia ossea,…), con tempistiche dettate dalla situazione di malattia, dai trattamenti effettuati e dalle linee guida in uso.


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7.6 DIAGRAMMA DI FLUSSO MELANOMA: DAL SOSPETTO DI MELANOMA AL TERMINE DELLA STADIAZIONE

Paziente con

Sospetto di Neoplasia della

CuteSpecialista di altra azienda, LILT,

MMG

I pazienti proveniente da

Specialista in Libera

professione e dalla LILT

vengono indirizzati al MMG

Prenotazione/esecuzioneprima visita Dermatologica

con dermatoscopiaDermatologo AO

Prenotazione/esecuzione

prima visista ChirurgicaChir. Gen, Chir.DS, Chir.Plast,

ORL, Chir.Maxillo, Oculista

E' presente la visitadermatologica?Chir. Gen, Chir.DS,

Chir.Plast, ORL,

Chir.Maxillo, Oculista

NO

Nel caso di lesione su sede

"critica"lo Specialista ospedaliero

nel rispetto dell'approprietezza

dell'ambito disciplinare invia il

paziente al chirurgo di

competenza.

Prenotazione ed esecuzione

della BiopsiaDermatologo, Chir. Gen, Chir.DS,

Chir.Plast, ORL, Chir.Maxillo,

Oculista

Appropriatezza del regime di

erogazione della prestazione

chirurgica

Esecuzione esame

istologico e trasmisione deireferti come da indicazioni

aziendali.Personale Anatomia Patologica

La trasmissione dei referti di

eventuali secondi pareri

segue le modalità descritte

per il primo referto

Il paziente ha una

diagnosi istologica

di Melanoma

Maligno infiltrante?Specialista che ha in

carico paziente

NO

Prenotazione/Esecuzione

VISITACAS-DERMATOLOGICA o

VISITA CAS-CHIRURGICA(generale o di specialità chir.)

Dermatologo, Chir. Gen, Chir.DS,

Chir.Plast, ORL, Chir.Maxillo,

Oculista, Personale CAS

SI

Lo specialista:

-condivide il referto istologico con il paziente;

- propone al paziente il programma di stadiazione;

-avvia la pratica per il riconoscimento

dell'esenzione 048;

-referta la visita CAS sull'applicativo OPERA

RICHIEDE LA VISITA GENETICA

Il paziente ha una

diagnosi

istologica di

NMSC?Specialista che ha in

carico paziente

Il paziente entra

nel PDTA NMSC

SI

E'indicata la

dermatoscopia (lesionimelanocitarie o nodulari

di dubbia e/o difficile

interpretazione)?Chir. Gen, Chir.DS, Chir.Plast, ORL,

Chir.Maxillo, Oculista

SI

SI

NO

Il paziente ha una

diagnosi istologica

di Melanoma

Maligno in situ?Specialista che ha in

carico paziente

Presa in carico

dermatologica (vedi

percorso dedicato)Dermatologo

SI

NOIl paziente esce

dal percorso

pag 25


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Prenotazione/Esecuzione VISITA

CAS-DERMATOLOGICA o VISITA

CAS-CHIRURGICA (generale o di

specialità chir.)Dermatologo, Chir. Gen, Chir.DS,

Chir.Plast, ORL, Chir.Maxillo, Oculista,

Personale CAS

Lo specialista:

-condivide il referto istologico con il paziente;

- propone al paziente il programma di stadiazione;

-avvia la prat ica per il riconoscimento dell'esenzione 048;

-referta la visita CAS sull'applicativo OPERA

RICHIEDE LA VISITA GENETICA

Prenotazione ed esecuzione della VISITA

GIC (melanoma pT1a con spessore

<0,75 mm +FATTORI DI RISCHIO

PARTICOLARI)Personale CAS, GIC Cute

Diagnosi istologica di

MELANOMA

INFILTRANTE pT1a con

spessore>0.75 mm o dal

pT1b in su?Dermatologo, Chir. Gen,

Chir.DS, Chir.Plast, ORL,

Chir.Maxillo, Oculista,

NO

Prenotazione/Esecuzione esami di stadiazione secondo

PDTADermatologo, Chir. Gen, Chir.DS, Chir.Plast, ORL,

Chir.Maxillo, Oculista, Personale CAS

SI

Prenotazione ed esecuzione della

VISITA GICPersonale CAS, GIC Cute

pag

24


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7.7 DIAGRAMMA DI FLUSSO MELANOMA IN SITU

Valutazione dei margini per

ampliamentoDermatologo, Chirurgo generale o

specialista


ampliamento in regime

ambulatorialeOperatore che ha eseguito la

biopsia

Criteri setting

chirurgico

I margini sono

adeguati?Operatore che ha eseguito

l'ampliamento

SI

Inserimento del paziente nel

programma di follow-up

dermatologicoDermatologo

Valutazione GIC

NO

Valutazione della

necessità della

chirurgia ricostruttiva

Paziente con diagnosi di

Melanoma in Situ


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7.8 DIAGRAMMA DI FLUSSO MELANOMA: DALLA DISCUSSIONE GIC AL FOLLOW-UP

Visita GIC Cute

Paziente con diagnosi di

Melanoma Infiltrante

pT1a con

spessore<0.75mm

pT1a con spessore> o

uguale a 0.75mm e

da pT1b in su (vedi

pag.28)


ampliamento in setting

ambulatorialeOperatore che ha eseguito la

biopsia

I margini sono

adeguati?Operatore che ha

eseguito l'ampliamento

Prenotazione/Esecuzione visita

oncologica per inserimento del paziente

nel registro regonale melanomiOncologo

SI



dermatologicoDermatologo

2° Valutazione GIC

NO

Valutazione della necessità della chirurgia ricostruttiva

pag

28


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SI

Prenotazione/Esecuzione visita

oncologicaPersonale CAS, Oncologo

Presa in carico Oncologia per

proseguimento del percorso

(RT,CT,immuterapia, terapia

target, cure palliative)

Oncologo

La stadiazione

linfonodale e

sistemica è

negativa?GIC


visita chirurgica per

valutazione esecuzione

BLSPersonale CAS, Chirurgo generale


BLS+ampliamento in regime di

ricovero ordinario o in DSCPRC, Chirurgo generale

Sono presenti

linfonodi

patologici?Chirurgo, Radiologo

Esecuzione dissezione linfonodaleOperatore che ha eseguito l'ampliamento

2° Valutazione GIC



oncologico e dermatologicoOncologo, Dermatologo

2° Valutazione GIC

Presa in carico oncologica per

terapia adiuvante o follow-upOncologo

NO

Malattia nel bacino linfonodale Malattia Metastatica

Prenotazione/Esecuzione dissezione

linfonodaleOperatore che ha eseguito la biopsia, CPRC

2° Valutazione GIC

Presa in carico oncologica per

terapia adiuvante o follow-upOncologo

SI

NO

pag

27

pT1a con spessore> o

uguale a 0.75mm e

da pT1b in su


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8 DEFINIZIONE DI CRITERI, INDICATORI E STANDARD

Per quanto concerne la definizione di criteri, indicatori e standard e delle modalità di rilevazione si attende relativo documento della Rete Oncologica Piemonte e Valle d’Aosta.

9 BIBLIOGRAFIA

1 Lallas A, Apalla Z, Chaidemenos G. New trends in dermatoscopy to mimimize the risk of missing melanoma. J Skin Cancer 2012; 2012: 820474

2 Linee Guida SIAPEC 3 Linee guida AIOM 2016 4 Linee guida NCCN versione 1.0 2017 5 Balch CM et al: Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification J Clin Oncol 2009

Dec 20;27(36):6199-206

6 Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann of Oncol 26 (Suppl. 5) v126-132 , 2015

10. ELENCO DI DISTRIBUZIONE

La diffusione interna viene assicurata attraverso pubblicazione sul Portale Aziendale a disposizione di tutto il personale dell’Azienda per consultazione.

pdta neoplasie della cute melanoma - rete oncologica...08.22 rimozione altra lesione minore palpebra...

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