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Escola de Sade Pblica do Estado de Minas GeraisSecretaria de Estado de Sade de Minas Gerais

Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte

OficinaS dE QualificaO da atEnO PriMria SadE EM BElO HOrizOntE

Oficina 4

Belo Horizonte, 2010

a organizao da demanda espontnea

Guia do Gerente de Projetos(tutor)/facilitador

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.

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Michael Molinari AndradeCoordenador de Educao Permanente - SEDU/ESP-MG

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Patrcia da Conceio Parreiras Coordenadora do Ncleo de Gesto Pedaggica SEDU/ESP-MG

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Janete Maria Ferreira Gerente do Projeto em Belo Horizonte

ELABORAO DO PLANO DIRETOR DA ATENOPRIMRIA SADE:

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Maria Emi ShimazakiConsultora Tcnica

Marco Antnio Bragana de MatosSuperintendente de Ateno Sade

Fernando Antnio Gomes LelesAssessor-chefe da Assessoria de Gesto Regional

Wagner Fulgncio EliasGerente de Ateno Primria Sade

Luciana Maria de MoraesTcnica da Assessoria de Normalizao

Marli NacifTcnica da Gerncia de Ateno Primria Sade

GRUPO DE ADAPTAO DAS OFICINAS DE QUALIFICAODA ATENO PRIMRIA SADE EM BELO HORIZONTE

Representantes da Secretaria Municipal de Sade:

Adriana Lcia MeirelesAlexandre MouraAline Mendes SilvaAmlia Efignia Froes FonsecaAndra Ramos AlmeidaBianca Guimares VelosoCarlos Alberto Tenrio CavalcanteCludia Roberta Barros CabralEliana Maria de Oliveira S Eliane Maria de Sena SilvaEvely CapdevilleHeloisa Faria de MendonaHeloisa Maria MuzziJanete dos Reis CoimbraJlia Carvalho Alves PerdigoLenice Hasumi IshitaniLetcia de Castro MaiaLorena Guimares AntoniniMaria Eliza V. SilvaMaria Imaculada Campos DrumondMax Andr dos SantosMilson Alves da FonsecaNeuslene Rivers QueirozNomria Csar de MacedoPaula Nair Luchesi SantosPaulo Csar NogueiraRbia Mrcia Xavier de LimaSandra Alice Pinto Coelho MarquesSandra Cristina PaulucciSerafim Barbosa dos Santos FilhoSimone PalmerSnia Gestera de MattosMaria Terezinha GariglioVanessa Almeida

Representantes da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais:Conceio Aparecida GonalvesLuciana Maria de Moraes

3Oficinas de Qualificao da Ateno Primria Sade em Belo Horizonte Oficina 4: A organizao da demanda espontnea

SUMRIO

1. COMPETNCIAS............................................................................................................05

2. OBJETIVOS....................................................................................................................05

3. ESTRATGIAS E ATIVIDADES..........................................................................................05

4. ESTRUTURA GERAL E PROGRAMAO.........................................................................06

1 Dia ...............................................................................................................................07

Atividade I. Introduo e Dinmica Inicial..........................................................................07 Atividade II. Apresentao das atividade realizadas no perodo de disperso relacionadas Oficina 2............................................................................................................................07

Atividade III. Reflexo sobre a terceira oficina no nvel local............................................08

Atividade IV. O cotidiano da demanda espontnea nos centros de sade.......................08

Atividade V. O acolhimento e a demanda espontnea.....................................................20

2 Dia ...............................................................................................................................26

Atividade VI. A organizao da demanda espontnea......................................................26

Atividade VII. A classificao de risco: Protocolo de Manchester.....................................33

Atividade VIII. O processo de trabalho da demanda espontnea.....................................39

Atividade IX. Plano de trabalho para o perodo de disperso...........................................42

Atividade X. Avaliao da Oficina......................................................................................47


1. COMPETNCIAS

Esta Oficina tem como propsito fazer com que os participantes desenvolvam competncia para reorganizar o processo de trabalho para o atendimento da demanda espontnea. necessrio compreender que, para essa organizao, preciso conhecer a populao da rea de abrangncia do Centro de Sade (CS), construir um diagnstico local e abordar conjuntamente a ateno programada e a demanda espontnea.

Para isso, sero trabalhados os conceitos de processo de trabalho, o gerenciamento do processo de trabalho, o acesso, a demanda espontnea, o acolhimento e a classificao de risco. O produto principal da Oficina 4 ser uma matriz de gerenciamento do processo de trabalho do Centro de Sade.

2. OBJETIVOS

Discutir os conceitos de acesso, acolhimento, ateno programada e espontnea;

Compreender o acolhimento como um dispositivo fundamental aos processos de trabalho em sade;

Conceituar o processo de trabalho em sade e discutir seus elementos constitutivos, provocando a reapropriao crtica desses processos, a partir da necessidade de reorganizao da demanda espontnea nos Centros de Sade;

Conhecer as ferramentas que podem ser utilizadas na reorganizao da demanda espontnea, tais como o Progama Posso Ajudar? Amigos da Sade e a classificao de risco dos pacientes agudos;

Conhecer os fundamentos sobre a classificao de risco dos pacientes agudos;

Propor a reorganizao do processo de trabalho da demanda espontnea, confeccionando uma matriz de gerenciamento dos processos de trabalho;

Programar as atividades do perodo de disperso.

3. ESTRATGIAS E ATIVIDADES

Esta Oficina apresenta as aes para compreenso e apreenso do processo de trabalho recomendado para a organizao da demanda espontnea.

As estratgias educacionais que sero desenvolvidas tm como objetivo subsidiar os profissionais nas atividades a ser realizadas nos perodos de disperso e durante o exerccio de sua prtica.


1 DIA

Horrio Atividade Metodologia

8h00 s 8h30 Introduo e Dinmica Inicial Apresentao no auditrio

8h30 s 9h00Dimensionamento da Rede da Sade da Mulher e da Criana

Apresentao no auditrio

9h00 s 9h30 Intervalo

9h30 s 10h30Reflexo sobre as primeiras oficinas no nvel local

Atividades em grupo

10h30 s 12h00O Cotidiano da Demanda Espontnea nos Centros de Sade

Atividade em grupo

12h00 s 13h30 Almoo

13h30 s 15h00O Cotidiano da Demanda Espontnea nos Centros de Sade (continuao)

Atividades em grupo


15h15 s 17h00O Acolhimento e a Demanda Espontnea

Atividades em grupo

2 DIA

Horrio Atividade Metodologia

8h00 s 10h30A Organizao da Demanda Espontnea

Exposio dialogada no auditrio


10h45 s 12h00A Classificao de Risco: Protocolo de Manchester

Atividades em grupo

12h00 s 13h30 Almoo

13h30 s 15h15O Processo de Trabalho para a Demanda Espontnea

Atividades em grupo


15h30 s 16h45Elaborao do Plano de Trabalho de Disperso

Atividade em grupo por distrito

16h45 s 17h00 Avaliao da oficina e encerramento Atividade em grupo

4. ESTRUTURA GERAL E PROGRAMAO


1 DIA

Objetivo:

Apresentar uma sntese das primeiras oficinas e da programao da Oficina 4.

Desenvolvimento:

Conduzir uma dinmica inicial;

Apresentar uma sntese das primeiras oficinas em Belo Horizonte;

Apresentar a programao da Oficina 4 pelo relator, destacando como ela se relaciona com as trs oficinas que a precederam e com aquelas que a sucedero.

Objetivo:

Apresentar os produtos relacionados ao Dimensionamento da Rede da Sade da Mulher e da Criana, produto da Oficina 2, refletindo os processos ocorridos nas oficinas locais.

Desenvolvimento:

Nomear um representante de um Centro de Sade para apresentar aos participantes da Oficina um relato da experincia de Dimensionamento da Rede da Sade da Mulher e da Criana, abordando a construo dos dados, as discusses ocorridas e esclarecimentos sobre como a equipe tem se apropriado dessas informaes no cotidiano.

ATIVIDADE I INTRODUO E DINMICA INICIAL

Tempo estimado: 30 minutos

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CURSO TCNICO DE AGENTE COMUNITRIO DE SADE

ATENOEste apenas um esquema para orientar a apresentao do curso e do sistemade avaliao. O Manual do Aluno e do Docente contm todas as informaes ne-cessrias sobre o mesmo. importante que o docente estude muito bem.

ATIVIDADE 6: Pr-Teste30 minutos

ObjetivoAplicar o pr-teste para identificar o conhecimento prvio dos ACS sobre os temas que sero

abordados nesta semana.

MaterialCpias do pr-teste no caderno do aluno e papel pautado para cada ACS.

Desenvolvimento1. deve preparar o grupo para o pr-teste, dizendo que esta atividade parte do processo de

avaliao do Curso, e tem por objetivo analisar o que eles j conhecem sobre os temas quesero abordados na etapa;

2. lembrar que a tarefa individual e que cada um deve colocar somente aquilo que j sabe,sem preocupar-se em acertar ou no, pois neste momento, no se estar julgando o certoou errado, mas o que eles conhecem ou no sobre determinados assuntos. Isto impor-tante para acalmar a ansiedade que porventura o grupo expresse;

3. certificar-se, atravs de leitura, se as perguntas foram compreendidas por todos.

FechamentoDevolver as respostas do pr-teste na semana de concentrao 2 para que o aluno possa

passar para seu caderno de atividades

AVALIAO DO ALUNO - PR-TESTE1Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Municpio: __________________________________________________GRS: _______

Leia com ateno o seguinte caso:

1 Caso extrado de: CEAR. Secretaria de Sade do Estado. Escola de Sade Pblica. Curso Tcnico de Agente Comunitrio deSade: Etapa Formativa 1: Manual 1: Agente Comunitrio de Sade, sua histria e suas atribuies / Escola de Sade Pblica doCear, Escola de Formao em Sade da Famlia de Sobral. Fortaleza: Escola de Sade Pblica do Cear, Escola de Formao emSade da Famlia de Sobral, 2005. 171 p. (Srie Ateno Sade).

Manual do Docente.pmd 24/1/2008, 11:3233

ATIVIDADE II APRESENTAO DAS ATIVIDADES REALIZADAS NO PERODO DE DISPERSO

Tempo estimado: 30 minutos

33














Municpio: __________________________________________________GRS: _______





Objetivo:

Refletir sobre os processos ocorridos na Oficina 3.

Desenvolvimento:

O facilitador de cada grupo dever conduzir os participantes da oficina a uma reflexo avaliativa da situao atual aps as duas oficinas anteriores;

Os principais pontos para reflexo so:

a interao entre a equipe distrital e os facilitadores;

a interao entre o facilitador e os trabalhadores;

a realizao da Oficina 3;

a preparao dos produtos da Terceira Oficina: Diagnstico Local e Plano para atualizao do Cadastro Censo BH Social.

importante recuperar o que foi feito de relevante e como foram abordadas as possveis dificuldades.

Objetivos:

Introduzir a discusso sobre acesso, acolhimento e demanda espontnea;

Refletir sobre a situao atual do acesso e o atendimento da demanda espontnea dos usurios nos Centros de Sade.

Desenvolvimento:

Apresentar a atividade destacando sua durao e fases que a compem;

Conduzir a da leitura do Estudo de Caso I (10 minutos);

ATIVIDADE III REFLEXO SOBRE A TERCEIRA OFICINA NO NVEL LOCAL

Tempo estimado: 1 hora

33














Municpio: __________________________________________________GRS: _______




ATIVIDADE IV O COTIDIANO DA DEMANDA ESPONTNEA NOS CENTROS DE SADE

Tempo estimado: 3 horas

33














Municpio: __________________________________________________GRS: _______





Dividir a turma em pequenos grupos;

Cada grupo deve nomear um coordenador e um relator;

O grupo dever analisar o Estudo de Caso I e preencher a matriz 1;

Abordar as seguintes questes, ao preencher a coluna Comentrios da Matriz 1 (60 minutos):

1. Os principais problemas podem ser identificados em cada ao do atendimento demanda espontnea neste Centro de Sade?

2. Os aspectos podem ser avaliados de forma positiva em cada ao do atendimento aos usurios neste Centro de Sade?

Cada relator ter 10 minutos para apresentar as concluses de seu grupo;

Conduzir uma sntese, com destaque dos pontos em comum e das divergncias de cada grupo, construindo uma Matriz consolidada da turma (45 minutos);

Orientar a leitura do Texto 1: Organizao do processo de trabalho nos Centros de Sade;

Sintetizar a atividade com a turma (20 minutos).

ESTUDO DE CASO I

O ATENDIMENTO DA DEMANDA ESPONTNEA NO CENTRO DE SADE RECANTO DAS ACCIAS1

O Centro de Sade Recanto das Accias situa-se em um Distrito Sanitrio do municpio de Belo Horizonte. Funciona das 7 s 18 horas, possuindo, de acordo com cadastro atualizado dos Agentes Comunitrios de Sade - ACSs (janeiro/2010), uma populao de 11.555 habitantes, assim distribuda: (O que ACS)

Populao geral por equipe dezembro de 2009

1 - Este estudo de caso foi elaborado por um grupo de tcnicos, gerentes da SMSA, profissionais de distritos e Centros de Sade, responsveis pela conduo das discusses e organizao do material desta Oficina, sob coordenao de Heloisa Muzzi, da Gerncia de Assistncia (GEAS). A histria em quadrinhos foi criada por Artur Oliveira Mendes, mdico generalista do Centro de Sade Jardim Montanhs. Abril de 2010.

Equipe Baixo risco

% Mdio risco

% Risco elevado

% Populao total

ESF1 1.071 29,3 2581 70,7 3.652

ESF2 832 20,6 1.708 42,3 1042 25,8 4.041

ESF3 3.774 100,0 3.774

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Oficinas de Qualificao da Ateno Primria Sade em Belo Horizonte Oficina 4: A organizao da demanda espontnea

A unidade est em uma rea de violncia urbana. O Cen tro de Sade Recanto das Accias passou por diferentes momentos na organizao do atendimento aos seus usurios. Inicialmente, a nica forma de acesso aos servios era a fila, que comeava a ser formada de madrugada. Algumas pessoas vendiam seus lugares, e inmeras vezes havia briga e confuso. O atendimento era por ordem de chegada, havendo uma procura quase exclusiva para consultas mdicas. Havia um limite de 12 consultas para cada mdico por dia, incluindo os retornos.

A partir de 1995, quando a Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte implementou o dispositivo acolhimento, o Centro de Sade Recanto das Accias buscou humanizar a ateno revendo suas portas de entrada.

Em 2002, com a implantao do Programa Sade da Famlia, esse Centro de Sade se organizou para atender demanda espontnea com horrio fixo, mas continuou vivenciando inmeros problemas.

Outras tentativas de organizar a ateno demanda espontnea foram feitas com a criao de outras portas de entrada para as atividades programadas e acolhimento o tempo todo.

Atualmente, cada equipe se responsabiliza pelo atendimento demanda espontnea em um dia especfico da semana. O Centro de Sade conseguiu ampliar um pouco mais o acesso da populao adscrita, fortalecendo o vnculo e a responsabilizao.

No perodo de janeiro a maro de 2010, foi realizado um estudo para identificar melhor o perfil da demanda espontnea. Nessa investigao, observou-se que 32% dos usurios apresentavam queixas com sintomatologia, e o restante (68%) demandava outras aes, tais como: controle de condies crnicas, renovao de receitas, atestado para emprego, relatrio para o INSS, encaminhamento para especialistas, pedidos de exames, necessidade de checkup, autorizao para remarcao de consultas perdidas, entre outras.

Vamos, agora, conhecer um dia de atendimento da demanda espontnea neste Centro de Sade.

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Matriz 1: Gerenciamento de Processos

Profissional Aes realizadas Comentrios

Porteiro

Auxiliar de Enfermagem

Enfermeiro

Mdico

Gerente

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TEXTO 1 ALGUNS CONCEITOS IMPORTANTES SOBRE A ORGANIZAO DA DEMANDA ESPONTNEA NA REDE DE ATENO SADE2

Hoje, estamos iniciando mais uma Oficina de Qualificao da Ateno Primria Sade (APS), a Oficina 4, que tratar da organizao da demanda espontnea.

Nas trs primeiras oficinas, tratamos da anlise da APS, da Rede de Ateno Sade e do diagnstico local. Dissemos que esse diagnstico haveria de nos preparar para a programao das aes da Oficina 5. Todavia, antes desta oficina que discutir a ateno programada, vamos discutir o atendimento da demanda espontnea.

Diferentemente da ateno programada, para a qual temos tempo de planejar com antecedncia, o atendimento da demanda espontnea no nos permite isso. Geralmente, no sabemos de antemo quem vai aparecer no Centro de Sade naquele dia nem qual demanda ele trar. No entanto, temos de nos organizar para receb-la, a fim de que os pacientes possam ter suas necessidades atendidas no menor tempo possvel, e com a utilizao racional dos recursos disponveis.

Sabemos, porm, que as Equipes de Sade da Famlia (ESFs) tm encontrado muitas dificuldades na organizao de seu trabalho, decorrentes do excesso de demanda e da difcil negociao com a populao para priorizao de aes j programadas ou de preveno e promoo, e percebem que a populao tem expectativa de atendimento imediato.

Cada ESF tem procurado organizar o atendimento a essa solicitao da melhor maneira possvel e cada uma tem se organizado sua maneira. Se, por um lado, isso bom, j que as equipes exercem sua autonomia, por outro, no h uma padronizao desse atendimento.

Nesta Oficina, vamos discutir qual seria a melhor maneira de atender a essa demanda, de forma minimamente padronizada, em toda a rede. Para isso, precisaremos discutir a organizao do processo de trabalho, que ser um dos principais conceitos abordados.

Alm dele, h necessidade de discutir tambm outros aspectos que fazem parte da organizao desse processo, tais como o conceito de acolhimento e as ferramentas Posso ajudar? e o recurso da Classificao de risco dos casos agudos.

De antemo, cabe diferenciar os conceitos de necessidade e demanda. Conforme o Documento da Ateno Bsica discutido em 2008 no SUS-BH (TURCI, 2008), necessidade pode ser definida como exigncia proveniente de um sentimento de privao de qualquer coisa absolutamente imprescindvel vida; estado que resulta da privao do necessrio, indigncia, misria; aquilo que constrange ou obriga de maneira absoluta; conjunto de coisas

2 - Texto elaborado por Max Andr e colaboradores. Max Andr mdico sanitarista, integrante da equipe do Centro de Educao em Sade da SMSA e do Grupo de Conduo das Oficinas de Qualifi-cao da Ateno Primria em Belo Horizonte. Abril de 2010.

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indispensveis vida; interesses superiores de uma comunidade. O conceito de demanda remete ao de demandar; procura, pedido ou exigncia, mais ou menos expresso pelo usurio, situado entre o desejo e a necessidade. Portanto, atender demanda espontnea implica ouvir e responder, de alguma forma, expresso de uma necessidade trazida pelo usurio.

Para iniciarmos a discusso do conceito de processo de trabalho, precisaremos, antes, compreender os conceitos de trabalho, processo e os elementos constitutivos de um processo de trabalho. Em seguida, analisaremos os processos de trabalho em sade.

Entre os inmeros conceitos envolvidos no termo trabalho, podemos, de forma mais ampla, entender o trabalho humano como uma ao capaz de transformar a natureza e produzir algo que seja til para a humanidade.

Tomemos como exemplo um carpinteiro, que transforma a madeira em um mvel qualquer. Vejamos quais so os elementos que compem seu processo de trabalho. Primeiro, dissemos que o trabalho uma ao; portanto, tem que ter um agente; no nosso exemplo, o carpinteiro.

Dissemos tambm que todo trabalho tem que ter uma utilidade ou uma finalidade. No caso do carpinteiro, ele faz um mvel com a finalidade de vend-lo e ganhar dinheiro ou pelo prazer de construir uma bela pea. J no caso de quem compra, a finalidade tornar sua vida mais confortvel, enfeitar um ambiente ou outra razo qualquer.

Tambm dissemos que o trabalho uma ao que transforma. Portanto, ele transforma uma coisa em outra. No caso do carpinteiro, ele transforma, como j foi dito, a madeira em um mvel. Aqui temos mais dois elementos: a matria-prima e/ou o objeto que ser transformado. No nosso exemplo, a madeira. E o outro elemento: o produto. No caso, o mvel.

Para que o produto mvel possa alcanar sua finalidade dar dinheiro para o carpinteiro e ser til para quem compra , ele precisa gerar um resultado ou cumprir a sua funo. No caso do carpinteiro, o resultado a venda do mvel. No adianta ele fazer uma cadeira e no conseguir vend-la. No caso do comprador, importante que a cadeira cumpra sua funo, ou seja, ser confortvel para se sentar ou decorativa.

Por fim, o fato de o carpinteiro ter em mos a madeira, isso no suficiente para se fazer um mvel. preciso que nosso agente tenha o conhecimento e as ferramentas necessrias para trabalhar. Nesse caso, chamamos o conhecimento e as ferramentas de meios ou recursos.

Agora, temos todos os elementos que constituem um trabalho: o objeto, o agente e os meios, o produto, a finalidade, o resultado.

Podemos representar, esquematicamente, o processo de trabalho da seguinte maneira:

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Aplicando esse esquema ao atendimento demanda espontnea nos Centros de Sade, podemos dizer que o agente a equipe de sade. O objeto a demanda espontnea. Os meios vo desde a rea fsica, os instrumentos (tais como o aparelho de presso, o estetoscpio) at o conhecimento dos profissionais, etc. O produto o atendimento especfico para cada tipo de demanda que o usurio apresenta. O resultado a soluo de sua demanda e podemos dizer tambm a satisfao de nosso usurio. As finalidades podem ser vrias: melhorar o nvel de sade da populao, a credibilidade do servio perante a populao, etc.

Uma vez compreendidos os elementos que constituem o trabalho, podemos conceituar o que chamamos de processo propriamente dito.

Processo o conjunto de aes necessrias para se transformar o objeto no produto. No somente o conjunto de aes, mas tambm a sequncia em que essas aes so feitas. No caso do carpinteiro, a forma como ele produz o mvel. Por exemplo, primeiro ele escolhe a madeira; depois ele a prepara; depois corta, cola, prega, lixa, etc. Ou seja, todo trabalho feito por em uma sequncia de aes, a que denominamos processo.

Se prestarmos a ateno no joo-de-barro fazendo sua casinha, perceberemos que ali esto presentes todos os elementos do processo de trabalho: o agente, no caso o joo-de-barro; os meios, que o seu biquinho; o objeto, o barro; o produto, a casa; o resultado, a proteo a seus filhotes; e a finalidade, que a perpetuao da espcie.

Qual seria, ento, a diferena entre o trabalho animal e o trabalho humano? A diferena que o animal age por instinto, enquanto o homem tem a capacidade de pensar antes de fazer. O joo-de-barro far sempre do mesmo jeito. J o homem pode fazer de maneiras diferentes. De preferncia, gastando o mnimo de recursos possveis e alcanando os melhores resultados.

Entretanto, sabemos que a organizao do processo de trabalho em sade no uma tarefa fcil. Percebe-se fragmentao desses processos em alguns Centros de Sade, com equipes trabalhando de modo isolado. So escassos os mtodos de planejamento na rotina dos servios.

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A organizao do trabalho tambm se torna difcil em funo da rea fsica dos CSs, na maioria das vezes, ainda inadequada para a atual proposta, e da estrutura das ESFs, que, neste momento, ainda se encontram sem a configurao mnima de profissionais para a execuo de suas atividades.

A ausncia de momentos de troca, de planejamento e pactuao, aliada sobrecarga de trabalho e ao consequente sentimento de desvalorizao, tem levado ao desgaste e desmotivao dos profissionais. Percebe-se a ocorrncia, at certo ponto relativamente frequente, de conflitos e violncia nos CSs, agravada pelo despreparo das equipes para o enfrentamento desses problemas.

Enfrentar essa situao ser para ns um grande desafio.

Podemos dizer que o homem, por meio de seu pensamento, capaz de planejar e gerenciar seu processo de trabalho. Ou seja, a dimenso organizacional ou gerencial do trabalho diz respeito a como organizar as aes e os recursos, de maneira a fazer o trabalho, gastando o mnimo (eficincia), com os melhores resultados (eficcia). Com isso, atingimos a finalidade (efetividade).

Aqui cabe chamar a ateno para um aspecto importante. Muitas vezes gerenciamos o processo de forma intuitiva, sem mtodo. E, portanto, no avaliamos se, da forma como estamos fazendo, alcanamos os melhores resultados, com o mximo de eficincia.

Assim, muito importante que se faa um gerenciamento, e com mtodo. Nesta Oficina, apresentaremos uma ferramenta para ajudar na organizao e no gerenciamento da organizao da demanda espontnea: a Matriz de Gerenciamento.

Apresentaremos mais dois outros recursos que devero ser incorporadas ao processo de atendimento da demanda: o Posso ajudar? e a Classificao de Risco.

Cabe ressaltar ainda que a discusso do processo de trabalho em sade nos remete ao tema do trabalho como prestao de servios, o qual tem uma caracterstica prpria: seu objeto e todos seus componentes so pessoas que atuam e interferem no processo e no resultado final do trabalho; portanto, so todos sujeitos da ao. Esse objeto/sujeito detm algo muito precioso, que o prprio saber e que deve ser escutado e acolhido no processo de trabalho em sade, gerando a necessidade de comunicao eficaz entre quem presta e quem recebe o servio, alm de ser desejvel que essa relao seja de troca, confiana, cooperao e parceria. Por isso, discutiremos tambm, nesta Oficina, outro conceito muito caro a todos ns e muito importante no nosso processo de trabalho: o acolhimento.

Por fim, precisamos ter sempre em mente que o processo de trabalho em sade muito complexo e fluido. Muitas vezes, no conseguimos descrever o nosso processo de forma to linear, como no exemplo do carpinteiro e da cadeira. A toda hora, temos vrios agentes em atuao; nosso objeto muito complexo e mutante, e os produtos desejados, em sua maioria, so fruto de uma construo coletiva, em que somos todos protagonistas do nosso fazer cotidiano. E, alm disso, trabalhamos,

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a cada dia, em busca de uma sociedade mais justa e menos desigual, nossa finalidade maior.

ATIVIDADE V O ACOLHIMENTO E A DEMANDA ESPONTNEA

Tempo estimado: 1 hora e 45 minutos

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Municpio: __________________________________________________GRS: _______




Objetivos:

Compreender o histrico do acolhimento como estratgia de reconfigurao do processo de trabalho na APS em Belo Horizonte;

Identificar e compreender os principais termos envolvidos no conceito de acolhimento;

Analisar a relao entre os termos e definies a respeito do conceito de acolhimento e o cotidiano da demanda espontnea em BH.

Desenvolvimento:

Formar um crculo com todos os participantes a fim de ouvir a msica Notcia de Jornal;

Notcia de Jornal3 Chico Buarque

Composio: Luis Reis / Haroldo Barbosa

Tentou contra a existncia Num humilde barraco.

Joana de tal, por causa de um tal Joo.

Depois de medicada, Retirou-se pro seu lar.

A a notcia carece de exatido, O lar no mais existe.

Ningum volta ao que acabou. Joana mais uma mulata triste que errou.

Errou na dose. Errou no amor.

Joana errou de Joo. Ningum notou.

Ningum morou na dor que era o seu mal. A dor da gente no sai no jornal.

Construir com os participantes os termos e definies envolvidos no conceito acolhimento, destacando os seguintes aspectos:

3 - REIS, L.; Barbosa, H. Notcia de Jornal. In: Buarque, C.; Bethnia, M.: Caneco: ao vivo. Rio de Janeiro. Universal Music, 1975. Faixa 8.

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TEXTO 2 ACOLHIMENTO: CONCEITOS E HISTRICO41

O acolhimento nos Centros de Sade de Belo Horizonte e nos demais pontos de Ateno da Rede SUS-BH uma postura humanizadora institucional que busca garantir maior acesso da populao aos servios de sade, facilitando a escuta do usurio em suas necessidades e efetivando melhor resposta com um atendimento responsvel, seguro, humanizado e rpido, quando necessrio.

Na oficina anterior, Territorializao e Diagnstico Local, discutimos que, a partir dos anos 90, foram definidas uma srie de polticas pblicas de sade que deslocaram o eixo de alocao dos recursos pblicos para ampliao da cobertura da Ateno Sade e busca da equidade. Tendo, ento, como ponto de partida a base territorial/populacional com o enfoque de risco epidemiolgico, deu-se incio ao processo de Territorializao ou Distritalizao da Sade em Belo Horizonte.

Discutimos tambm que tal processo entende que a insero espacial de uma populao em dado territrio resulta de diferentes sistemas econmicos e produtivos alm de conduzir a diferenas marcantes na condio de vida e morte, como tambm na sua forma de organizao e recursos desenvolvidos. Ou seja, consideramos que, numa determinada sociedade e num dado momento, existem processos que podem melhorar ou deteriorar o estado de sade das pessoas, conforme a ao sobre os fatores que lhe so determinantes.

Para isso, fez-se necessria a construo de outra resposta aos problemas de sade, referenciada pelo conceito ampliado de sade, para alm da ausncia de doena. Essa nova prtica sanitria vem sendo denominada vigilncia sade e composta de trs eixos: o territrio, os problemas de sade e a intersetorialidade, segundo Mendes (1993).5

Para se tornar concreta, a Vigilncia Sade introduziu no SUS-BH uma

4 - Texto elaborado por um grupo de tcnicos, gerentes e colaboradores da SMSA, de distritos e Centros de Sade, responsveis pela conduo das discusses e organizao do material desta Oficina, sob coordenao de Heloisa Muzzi, da Gerncia de Assistncia (GEAS). Abril de 2010.5 - No contexto das Oficinas de Qualificao da APS/BH, os termos Vigilncia Sade, Vigilncia da Sade e Vigilncia em Sade sero usados como sinnimos, apesar das questes e dos debates conceituais envolvidos nesse campo do saber.

Existe relao entre a msica e o trabalho das equipes dos Centros de Sade de BH?

Se a resposta positiva, qual essa relao?

Qual a relao entre acolhimento e organizao da demanda espontnea?

Como que se acolhe? O que acolher? O que que se acolhe?

Conduzir a leitura do Texto 2: Acolhimento: Conceitos e Histrico;

Produzir com todos os participantes uma sntese da turma a respeito do conceito de Acolhimento no SUS-BH.

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nova dinmica na nossa rede de Centros de Sade. As equipes de sade passaram a incorporar uma nova clientela, que era alvo de busca ativa ao representar um risco diferenciado. Essa prtica criou um conflito para a organizao das agendas j lotadas atravs da marcao por uma fila pela ordem de chegada e do atendimento aos usurios captados. Aquele usurio, declarado publicamente como prioritrio, quando chegava ao Centro de Sade demandando assistncia, com uma condio aguda, muitas vezes no era sequer identificado e esbarrava na dificuldade de acesso. Ou seja, prevaleciam os critrios da ordem de chegada e do limite de vagas, independentemente da gravidade ou do risco. A resposta era sempre a mesma: Acabaram-se as fichas, volte amanh.

Essa realidade foi sentida pelas diversas equipes e pelo nvel diretivo, e assim se iniciaram reflexes mais abrangentes sobre o no acesso. Comearam a ser revistas posturas j consolidadas no servio, tentando identificar as causas ligadas no universalizao do acesso, que passavam pela forma como os servios historicamente vinham se organizando, consolidando prticas desumanizadoras e no acolhedoras e na maioria das vezes ineficazes diante do risco de adoecer e morrer da populao.

Considerando essas questes e buscando prticas assistenciais comprometidas com a defesa da vida, foram surgindo contribuies para repensar o processo de trabalho. Em 1995, o atendimento demanda espontnea de forma mais cordial, mais cuidadosa e aberta foi implementado na rede de Centros de Sade de Belo Horizonte, sendo denominado acolhimento.

Nesse novo momento, o fluxo de entrada dos usurios nos Centros de Sade no mais se processava de forma unidirecional, agendando-se para o mdico todos os pacientes que chegavam. Toda a equipe deveria participar da escuta direta ao usurio, colocando em prtica outros saberes existentes, potencializando assim a capacidade de resposta e interveno.

importante ressaltar que, nesse perodo de 1993-96, o governo municipal de Belo Horizonte elegeu como prioridade a ateno criana, instituindo projetos e programas em diversos rgos e secretarias, como o Projeto Vida, que foi implementado na Secretaria Municipal de Sade (SMSA/BH), a partir de 1994. Planejado inicialmente como um projeto que permitisse o enfrentamento da mortalidade infantil no municpio, o Projeto Vida teve como destaque o acolhimento, ou seja, toda gestante e/ou criana que procurasse o servio de sade deveria ser acolhida atravs de uma escuta qualificada, estabelecendo uma relao cidad e humanizada, definindo o encaminhamento mais adequado para a resoluo das demandas identificadas.

Na dcada seguinte, a prtica do acolhimento foi amplamente difundida em toda a rede de Centros de Sade. Entretanto, com o passar dos anos, tal prtica foi sendo traduzida, modificada, desvirtuando-se de sua concepo original. Mesmo sabendo que uma postura acolhedora na recepo e no atendimento dos usurios, durante todo o expediente, no poderia incorrer no erro comum de burocratizao dessa prtica (com a instituio de espaos ou horrios predeterminados para acolher), essa foi a realidade construda em muitos casos.

Por isso, na Oficina 4, procuramos, sobretudo, resgatar o conceito do acolhimento em seu sentido mais amplo de postura institucional que

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O acolhimento no momento atual

Atualmente, o acolhimento poltica institucional implantada, exitosa e defendida pelo grupo gerencial em prol do reconhecimento humanizao para com o usurio (que a proposta agrega), pela possibilidade de deteco das reais necessidades do usurio em tempo hbil, pela adeso desse proposta e pela ampliao do acesso.

Entendemos, entretanto, que h necessidade de maior preciso e aprofundamento de suas bases conceituais e repercusso no modelo de assistncia, j que coexistem inmeros padres de acolhimento na rede assistencial. O seu funcionamento tem se dado de inmeras maneiras no que se refere composio e formatao das equipes que recebem o usurio e das atividades e respostas que oferecem.

Alm disso, h grande incmodo do trabalhador com o dispositivo do acolhimento, somada a incompreenso de sua potencialidade grande demanda de usurios nos CSs, o que faz com que as equipes se ressintam de no estarem fazendo PSF ou mesmo se sintam trabalhadores de pronto atendimento, exercendo uma clnica desqualificada. H ainda a dificuldade de lidar com a demanda no imediatamente reconhecida como da sade,

permita a escuta dos usurios e a resposta mais adequada em cada caso, fortalecendo assim a responsabilizao e a vinculao entre populao e profissionais do SUS-BH.

O ato de escuta um momento em que o trabalhador utiliza seu saber para construo de respostas s necessidades dos usurios e pressupe o envolvimento de toda a equipe, que por sua vez deve assumir uma postura capaz de acolher, de escutar e de dar resposta mais adequada a cada usurio, responsabilizando-se e criando ou fortalecendo o vnculo (MALTA, 2001, p. 103).

Da que o diagnstico, a prescrio e a realizao de procedimentos, isto , o ministrar dos cuidados, no devem ser operaes isoladas e desarticuladas, mas resultado da integrao e parceria de todas as categorias. A maioria das pessoas, vale lembrar, que necessitava de atendimento em sade estava excluda dos servios ou procurava-nos em busca de consulta do mdico, mesmo sem necessidade. O trabalho dos demais profissionais ficava subestimado no processo de trabalho, reduzindo a oferta de servios.

A partir de 2002, com a implantao do Programa Sade da Famlia - PSF, associado ao conceito de acolhimento, houve grande incremento da capacidade operacional da rede bsica, uma vez que o potencial de atendimento e de acesso da populao passou a contar com a valorizao dos saberes de outros profissionais que no o mdico ou no exclusivos desse.

Alm disso, de acordo com a Poltica Nacional de Humanizao, o acolhimento pressupe o atendimento a todos que procuram os servios, dando respostas adequadas, sendo uma interveno, qualificao da escuta, do vnculo e do acesso responsvel, estabelecendo uma afetividade por meio de uma rede de conversao com autonomia, qualificao, compartilhamento e humanizao da assistncia.

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provocando nas equipes sensao de pouca resolutividade.

As equipes relatam tambm a dificuldade em se fazer, com qualidade, a escuta, que exige ateno e disponibilidade, mediante a demanda volumosa e o despreparo de alguns trabalhadores. Existe ainda o predomnio da lgica mdico-centrada na prtica das diversas categorias profissionais e a expectativa da sociedade por resoluo imediata de sua demanda, seja de qual natureza for.

Ademais, o trabalhador se pergunta se possvel realizar escuta qualificada, porque, em alguns casos, a escuta se restringe a queixas e a suas resolues pontuais, podendo contribuir para a patologizao da Ateno Sade e dificultar o cuidado contnuo, as aes de preveno e promoo. Muito comum o entendimento de que o acolhimento apenas um tipo de triagem para a consulta mdica, em que a equipe de enfermagem decide quem ter direito a tal consulta.

Frequentemente, tem sido chamado de acolhimento o momento em que as equipes deixam abertas as agendas para atendimento da demanda espontnea. Para o usurio, comum a viso de que o acolhimento o local de agendamento de consultas e/ou outras aes, corroborada pelo fato, no raro, de as agendas dos profissionais do CS ficarem, em muitas das unidades da cidade, acessveis apenas para as equipes que fazem o acolhimento.

Tambm muito habitual usar o termo acolhimento para nomear a recepo do usurio no CS ou ainda como mais um servio ou setor do CS, como a vacinao, o curativo. O acolhimento, em vez de postura, tambm entendido como um modelo de Ateno em si. Por fim, bastante reconhecido o conceito de acolhimento somente como possibilidade de atendimento do caso agudo. Por outro lado, felizmente, o acolhimento reconhecido tambm como diretriz da humanizao dos servios de sade e possibilidade de escuta qualificada; ainda, para simbolizar o atendimento cordial e aberto, sendo compreendido como postura acolhedora.

importante reconhecer que todos os termos citados, em que pesem as possveis distores, compem o que de fato o acolhimento pode representar. E o que agora se faz importante reafirmar qual o conceito pretendido para ser implementado na rede de sade de Belo Horizonte.

Para a SMSA-BH, o acolhimento no sinnimo de triagem para a consulta mdica. Reconhecemos que uma escuta eficaz pode criar, na ateno ao usurio, alternativas que prescindam da consulta mdica, racionalizando a sua utilizao. O acolhimento tambm no dever representar estratgia de disciplinamento da demanda, ou seja, ao invs de facilitar o acesso dos cidados, colocar-se como mais um obstculo a ser ultrapassado para que o usurio chegue assistncia.

Por outro lado, o acolhimento deve ser visto como uma garantia para a entrada da demanda espontnea dos usurios nas unidades, como forma de acolher o sofrimento e a doena, bem como a busca de aes para promoo sade, ultrapassando a lgica programtica que exclua a entrada de usurios que no se enquadravam nos programas e nas prioridades estabelecidas.

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Em sntese, de acordo com Turci (2008, p. 154),

o acolhimento representa o espao para a escuta que possibilite o reconhecimento de risco e vulnerabilidade dos indivduos, reafirmando o princpio da eqidade e, inclusive, possibilitando a identificao de novos riscos. Neste sentido, configura-se como espao pedaggico, j que, a partir da escuta qualificada e identificao da necessidade do usurio, possvel a atuao da equipe envolvendo novos saberes e tecnologias, realizando a clnica ampliada, cujo olhar leva, conseqentemente, a ampliao do cardpio de opes da unidade.

REFERNCIAS

BELO HORIZONTE, Brasil. Secretaria Municipal de Sade. Seminrio da Ateno Bsica do SUS-BH: Avanos, Perspectivas e desafios do novo modelo em Belo Horizonte, 2. 2007, Belo Horizonte. Resumos. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Sade, 2007

BRASIL. Ministrio da Sade. HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. 4. ed. Braslia, 2008. Braslia, 2004.

BRASIL. Ministrio da Sade. Acolhimento nas prticas de produo de sade. 2. ed. Braslia, 2006.

MALTA, Dbora. C. Buscando novas modelagens em sade: As contribuies do projeto Vida e do Acolhimento para a mudana do processo de trabalho na rede pblica de Belo Horizonte. 2001; Tese - Unicamp, Campinas, 2001.

MENDES, Eugnio Vilaa, et al. Distrito Sanitrio. O processo social de mudanas das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade. So Paulo: Editora Hucitec, 1993.

REIS, Afonso Teixeira, et al. Sistema nico de Sade em Belo Horizonte: Reescrevendo o Pblico. So Paulo: Xam VM Editora e Grfica, 1997.

REIS, L.; Barbosa, H. Notcia de Jornal. In: Buarque, C.; Bethnia, M.: Caneco: ao vivo. Rio de Janeiro. Universal Music, 1975. Faixa 8.

STARFIELD, Brbara. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: UNESCO/Ministrio da Sade, 2002.

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2 DIA

Objetivos:

Abordar as diretrizes institucionais para a organizao do processo de trabalho para a demanda espontnea;

Apresentar as iniciativas em curso para ampliao das equipes de sade da famlia e da rede de Centros de Sade de Belo Horizonte;

Discutir avanos e desafios do Programa Posso Ajudar/Amigos da Sade em implantao crescente nos Centros de Sade de Belo Horizonte;

Compreender a importncia da classificao de risco para abordagem de pacientes com condies agudas nos Centros de Sade;

Apresentar as principais caractersticas da Classificao de Risco de Manchester.

Desenvolvimento:

Realizao de painel no auditrio: exposio dialogada com todos os participantes da Oficina;

O painel contar com representantes e convidados que abordaro os temas relacionados aos objetivos dessa atividade;

Apresentao do tema por cada apresentador e reserva de tempo de 40 a 60 minutos para discusso com os participantes;

Recomendar a leitura do Texto 3: O Programa Posso Ajudar? Amigos da Sade no SUS-BH.

TEXTO 3 O PROGRAMA POSSO AJUDAR? AMIGOS DA SADE NO SUS-BH6

O Ministrio da Sade (MS) prope a humanizao como eixo norteador das prticas de ateno e gesto em todas as instncias do SUS, voltada para a defesa da vida e com a construo solidria de laos de cidadania. Ressalta que a humanizao deve ser uma poltica que opere transversalmente em toda a Rede SUS (BRASIL. MINISTRIO DA SADE, 2004).

6 - Texto elaborado por Ana Pitchon e colaboradores. Ana Pitchon cirurgi dentista, especialista em Sade Pblica pela UFMG; trabalha na assessoria da Gerncia de Assistncia da SMSA (GEAS) e coordena o Programa Posso Ajudar? Amigos da Sade. Maro de 2010.

ATIVIDADE VI A ORGANIZAO DA DEMANDA ESPONTNEA

Tempo estimado: 2 horas e 30 minutos

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Municpio: __________________________________________________GRS: _______




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Diante desta premissa e buscando contribuir para a humanizao e a qualificao do atendimento aos usurios, foi proposta a implantao do Programa Posso Ajudar, oriundo do Hospital Municipal Odilon Behrens, nas unidades de Ateno Primria, rede complementar e de urgncia do SUS-BH.

Essa ampliao se iniciou com a implantao de um projeto piloto, num formato que atendesse s caractersticas e particularidades das diversas unidades de sade do municpio.

Assim, o Posso Ajudar? Amigos da Sade uma iniciativa que visa a promover a humanizao do atendimento ao usurio no momento de sua recepo na unidade, mantendo-o informado e orientado sobre os fluxos e os servios disponveis, acompanhando-o durante a sua permanncia na unidade, prevenindo conflitos e contribuindo para a sua satisfao com os servios. Promove um espao de interlocuo entre as equipes e os usurios, melhorando a comunicao e a interao entre o servio e a comunidade.

A recepo qualificada efetiva a escuta no momento da chegada do usurio na unidade e deve ser entendida como parte do processo de produo de sade, como algo que qualifica a relao e o cuidado. Ou seja, uma inovao na prtica e na organizao dos servios. Prope o desafio de experimentar e agregar novos modos de organizar os processos de trabalho em sade. So muitos os desafios encontrados, que podem impulsionar e criar outras formas e perspectivas para transformar a prtica. um investimento em mais um espao de comunicao solidria entre sujeitos, que constituem os sistemas de sade e deles usufruem, fomentando seu protagonismo.

A insero precoce de estudantes de curso superior da rea da sade e do servio social nessa iniciativa tem como objetivo contribuir com o processo de desenvolvimento das competncias dos futuros profissionais de sade. Entendemos que essa oportunidade profissional permite: (1) conhecer a realidade do SUS BH e de sua populao, (2) trabalhar a responsabilizao, o vnculo e aprender a ouvir e a reconhecer as necessidades dos usurios, (3) promover o dilogo e respeitar as diferenas, (4) trabalhar em equipe e principalmente a importncia de um atendimento acolhedor e de qualidade, baseado na humanizao das aes em sade.

O Programa Posso Ajudar? Amigos da Sade

O Posso Ajudar? Amigos da Sade foi implantado em abril de 2009, como um projeto piloto, em 15 Centros de Sade, distribudos nos nove Distritos Sanitrios do municpio. A metodologia de projeto piloto foi utilizada por 12 meses, para ajuste e adequao no seu formato inicial, para que pudesse obter melhores resultados quando ampliado para todas as unidades de Ateno Primria.

O principal objetivo do programa humanizar o primeiro contato do usurio nas unidades da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. Os objetivos especficos so: (1) humanizar a recepo ao usurio (escutar, considerar, orientar e acompanhar o usurio dentro da unidade); (2) melhorar a comunicao com os usurios, mantendo-os informados sobre os fluxos do servio; (3) melhorar a satisfao do usurio com os servios

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de sade e (4) contribuir para a reduo de conflitos nas unidades.

Para essa implantao, a Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte firmou convnio com a Sociedade So Vicente de Paulo, que se responsabiliza pelo recrutamento e pela seleo dos estudantes que desempenham a funo de estagirios do Programa Posso Ajudar? Amigos da Sade.

Como requisitos para o processo seletivo, os estudantes devem estar vinculados s Instituies de Ensino que participam desse convnio. Devem, preferencialmente, estar cursando os primeiros perodos de curso superior da rea da sade e do servio social, reconhecidos pelo Ministrio da Educao e Cultura, ou instituio correlata, com avaliao prvia de perfil para o desempenho das atribuies (habilidade de lidar com o pblico, trabalhar em equipe, mediar conflitos, ser proativo). So priorizados estudantes de baixa condio socioeconmica, vinculados a programas de bolsa de estudos, como: ProUni, FIES, Institucional, entre outras.

A carga horria do estgio de 20 horas semanais. Em cada Centro de Sade, sero lotados dois estagirios no turno da manh, um estagirio no turno intermedirio e um estagirio no turno da tarde.

A capacitao dos estagirios realizada em dois mdulos. O primeiro, mais conceitual, tem durao de 12 horas/aula e aborda os princpios e as diretrizes do SUS, a gesto participativa (conselhos, comisses locais, colegiados), as diretrizes polticas e assistenciais da SMSA-SUS/BH; a estrutura da SMSA/Distritos; os fluxos assistenciais e noes de atendimento ao pblico e de trabalho em equipe, entre outros temas. O segundo mdulo, mais prtico, tem durao de 20 horas/aula e realizado durante uma semana. Esse mdulo tem como objetivo apresentar o servio ao estagirio, promover a sua integrao com a equipe, levar ao seu conhecimento a rea de abrangncia e as caractersticas do territrio e de sua populao.

Nesse processo de implantao do Posso Ajudar, foi importante definir as atribuies dos estagirios, para que no ocorressem desvios de funo, por desempenho de atribuies no previstas no contrato de estgio (o que tambm pode comprometer os resultados esperados com o programa). Foi importante tambm esclarecer o que seria vetado ao estagirio.

Os quadros abaixo apresentam as principais atribuies, bem como as aes que no so permitidas aos estagirios do Programa Posso Ajudar.

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Principais atribuies do estagirio do Posso Ajudar/Amigos da Sade

Respeitar, cumprir e zelar pela misso da Instituio.

Recepcionar os usurios de forma acolhedora e humanizada, escutando e considerando as suas demandas, orientando e acompanhando a resoluo delas.

Encaminhar os usurios aos locais e aos profissionais responsveis pelo encaminhamento das demandas.

Organizar as filas e os fluxos de atendimento, no interior da unidade, pactuados com os profis-sionais e os gerentes.

Manter-se informado sobre o funcionamento e os fluxos internos e externos unidade.

Monitorar a espera do usurio.

Informar quanto oferta de servios e ao horrio de funcionamento.

Manter-se informado e ser atualizado pelas equipes e pelo gerente sobre alterao de horrios, fluxos e processos.

Participar dos treinamentos oferecidos pelo servio e aplic-los na prtica diria.

Atuar na preveno de conflitos: identificar e solucionar situaes de estresse do usurio den-tro de sua competncia; quando necessrio, pedir auxlio a outros profissionais.

Desenvolver habilidades de trabalho interpessoal e trabalho em equipe.

Assumir as responsabilidades pelo trabalho realizado.

Trabalhar com tica, respeito e responsabilidade.

Ser assduo ao estgio com pontualidade.

Trajar o jaleco de identificao do programa.

Contribuir para o aumento da satisfao dos usurios com o servio.

QUADRO 1: Principais atribuies do estagirio do Programa Posso Ajudar/Amigos da Sade

Atribuies VETADAS ao estagirio do Programa Posso Ajudar/Amigos da Sade

Desempenhar funes administrativas ou assistenciais.

Fazer agendamentos em geral.

Operar o SISREG.

Entregar resultados de exames e consultas especializadas.

Arquivar, retirar pronturios ou transitar com eles.

Permanecer dentro do guich da recepo, da sala de vacinas, da sala de curativos, da farmcia, dos consultrios, da sala de observao de pacientes.

Prestar atendimento ao telefone.

Atuar na fila do acolhimento registrando queixas clnicas para encaminhar s equipes.

Preencher formulrios de notificao, pronturios, carto de vacina e outros.

Transportar pacientes.

Aferir dados vitais em geral.

Fazer a contagem e a conferncia de medicamentos ou insumos de Almoxarifado.

Substituir profissionais que estejam ausentes ou em dficit na unidade ou desempenhar sua funo.

QUADRO 2: Atribuies vetadas ao estagirio do Programa Posso Ajudar/Amigos da Sade

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O perodo de acompanhamento dessa etapa piloto foi de 12 meses. Os resultados observados foram muito significativos na organizao do servio (dados obtidos dos relatrios gerenciais e dos profissionais das equipes das unidades piloto) e na satisfao dos usurios (dados obtidos da pesquisa de opinio dos usurios, realizada nas unidades piloto, em julho de 2009 e maro de 2010).

Aps trs meses de implantao do projeto piloto, por exemplo, os estagirios j representavam o primeiro contato de 38% dos usurios que chegavam a essas unidades. Aps 11 meses, esse percentual aumentou para 53,8%, configurando a principal atividade do Programa Posso Ajudar. importante ressaltar que essa atividade era exercida, principalmente, por auxiliares de enfermagem e por enfermeiros que, assim, puderam dedicar-se ao desempenho de suas outras atribuies (Grf. 1).

GRFICO 1 Quem foi a primeira pessoa que te recebeu no Centro de Sade hoje?FONTE: Pesquisa de opinio com usurios das unidades piloto, julho/2009 e maro/2010, GEAS

SMSA-BH.

Foi pesquisada tambm a percepo dos usurios quanto mudana na qualidade do atendimento dessas unidades aps a implantao do programa. Em julho de 2009, 73,6% dos usurios perceberam melhorias no atendimento das unidades; esse ndice aumentou para 83,1% em maro de 2010 (Grf. 2).

GRFICO 2 Houve mudana na qualidade do atendimento depois da implantao doPosso Ajudar? Amigos da Sade neste CS?FONTE: Pesquisa de opinio com usurios das unidades piloto, julho/2009 e maro/2010, GEAS/

SMSA-BH.

Segundo os relatrios gerenciais e dos profissionais das unidades piloto, os principais resultados de qualidade observados na organizao dos servios

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podem ser destacados como:

Criao de uma ponte entre equipe e usurios, facilitando o trabalho dos profissionais;

Humanizao para usurios e equipes (diminuio sensvel do estresse na Unidade);

Menos rudos nas unidades, e usurios mais tranquilos

Monitoramento da espera

Preveno e mediao de conflitos

Melhora na qualidade da informao prestada ao usurio

Acompanhamento do atendimento ao usurio, evitando esperas prolongadas

Acompanhamento de usurios com dificuldades

Qualificao da escuta

Priorizao de atendimento

Gerente menos solicitada para informaes

Apontamento de fluxos e processos pouco resolutivos

Possibilidade de reflexo sobre posturas e processo de trabalho (cristalizados)

Possibilidade de colocar a unidade em movimento

Oportunidade de trazer para o servio uma nova tica: a tica do usurio

Assim, o programa, em sua fase piloto, foi apontado como um importante dispositivo humanizador para os usurios e para o trabalho das equipes, na opinio dos gerentes locais e dos profissionais. A humanizao da recepo, a qualificao da informao, o acompanhamento longitudinal do atendimento, o monitoramento da espera e a diminuio do tempo de permanncia do usurio na unidade foram importantes fatores na criao desse espao de comunicao solidria e de aproximao das equipes e de seus usurios.

Em abril de 2010, o programa foi expandido para outros 55 Centros de Sade e para a UPA Venda Nova. Em maio de 2010, esto programados mais 25 Centros de Sade, nas UPAs Centro-Sul e Oeste e em cinco unidades da rede complementar. At o final de 2010, a previso de ampliao do programa para todos os Centros de Sade e as UPAs.

Percebe-se, nesse caminhar que, para (re)construir a prtica predominante, foi necessrio ter a produo de cuidado como a finalidade do processo de trabalho em sade (NASCIMENTO, 2004; MEHRY, 2002; PESSINI, 2000; MERHY et al. 1997).

Nesse sentido, defendemos que as mudanas sero potencializadas se incorporarmos novas prticas capazes de provocar reflexo sobre o processo de trabalho das equipes e a forma de considerar as demandas dos usurios. Trocar velhos paradigmas por novos hbitos, exercer a criatividade e a reflexo coletiva, o agir comunicativo, a participao democrtica na busca de solues que sejam teis para cada realidade singular (ANDRADE,

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DONELLI, 2004).

A experincia tem apontado que o Programa Posso Ajudar? Amigos da Sade vem permitindo no s a qualificao da recepo e do acompanhamento do usurio, mas tambm a insero de outras iniciativas capazes de melhorar o contato humano entre os trabalhadores e os usurios dos servios de sade.

Na opinio dos gestores, dos profissionais e dos usurios das unidades que j receberam o programa, ele tem se mostrado capaz de criar essa ponte, contribuindo para a qualificao do encontro entre usurios e trabalhadores.

REFERNCIAS

ANDRADE E. A.; DONELLI, T. M. S. Acolhimento e humanizao: Proposta de mudana na recepo aos usurios do setor de emergncia/urgncia do Hospital Municipal de Novo Hamburgo. Boletim de Sade. Porto Alegre, v. 18 , n. 2, jul./dez. 2004.

BRASIL. Ministrio da Sade. HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. 4. ed. Braslia, 2008. Braslia, 2004.

BRASIL. Ministrio da Sade. Acolhimento nas prticas de produo de sade. 2. ed. Braslia, 2006.

Belo Horizonte. Secretaria Municipal de Sade. Relatrio de avaliao dos 60 dias de implantao do projeto piloto Posso Ajudar? Amigos da Sade em 15 unidades de ateno primria sade da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, Belo Horizonte. Mimeo, julho de 2009.

MEHRY, E. E. et al. Em busca de ferramentas analisadoras das tecnologias em sade: a informao e o dia a dia de um servio, interrogando e gerindo trabalho em sade. In: MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Org.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997. p. 113-50.

MERHY, E. E. Sade: A cartografia do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec, 2002.

NASCIMENTO, M. A. A.; MISHIMA, S. M. Enfermagem e o cuidar construindo uma prtica de relaes. J. Assoc. Bras. Enferm., v. 46, n. 2, p. 12-5, 2004.

PESSINI, L. O cuidado em sade. O mundo da sade, v. 24, n. 4, p. 235-6, 2000.

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Objetivos:

Compreender a importncia do uso de uma classificao de risco para a abordagem das condies agudas;

Conhecer os fundamentos sobre a classificao de risco dos pacientes agudos;

Compreender as principais caractersticas da Classificao de Risco de Manchester.

Desenvolvimento:

Apresentar a atividade, destacando sua durao e o objetivo que a compe;

Conduzir a leitura do Estudo de Caso II;

Dividir a turma em pequenos grupos;

O grupo dever analisar o Estudo de Caso II procurando responder s seguintes questes:

1.Que aspectos poderiam ser avaliados para classificar a gravidade do caso? Como esse caso seria classificado?

2.De acordo com a gravidade identificada, como esse caso deveria ser conduzido pela equipe?

Cada relator ter aproximadamente 5 minutos para apresentar as concluses de seu grupo;

Elaborar uma sntese destacando os pontos em comum e as divergncias de cada grupo;

Conduzir a leitura do Texto 4: A Classificao de Risco. Ao final, apresentar ao grupo como o Estudo de Caso II seria abordado atravs do Protocolo de Manchester.

ESTUDO DE CASO II

O D. Maria Olmpia, 54 anos, moradora do bairro Leopoldina, faz controle no Centro de Sade Carmpolis em razo de hipertenso arterial e dislipidemia. H seis dias, vem apresentando desconforto para urinar. Resolveu ir ao CS, j que hoje acordou com cefalia, calafrios e

ATIVIDADE VII A CLASSIFICAO DE RISCO: PROTOCOLO DE MANCHESTER


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Municpio: __________________________________________________GRS: _______




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dor no corpo. Nega febre ou vmito e relata diminuio do apetite.

A sua temperatura foi mensurada, e foi aplicada escala de dor para quantificar esse sintoma. Nesse caso, a paciente apresentou temperatura de 37,5C e dor classificada como leve.

TEXTO 4 A CLASSIFICAO DE RISCO: O PROTOCOLO DE MANCHESTER75

Os servios de sade so diariamente procurados por um grande nmero de usurios que apresentam uma gama de problemas agudos e crnicos. A sobrecarga de trabalho dos servios varia de hora em hora e depende do nmero de pessoas que ali procuram e do estado que se apresentam.

Assim, a anlise da gravidade torna-se vital para o funcionamento com qualidade de todos os sistemas ou circunstncias, em que a procura de cuidados supera a capacidade de trat-los em determinado momento. evidente que essas circunstncias ocorrem ocasionalmente nos sistemas mais bem geridos e com melhores recursos, e frequentemente naqueles com pior capacidade de resposta.

absolutamente essencial que exista um sistema de classificao para assegurar que esses usurios sejam avaliados por ordem de necessidade clnica e no por ordem de chegada. Assim, a priorizao clnica (quer denominada classificao, avaliao inicial, triagem, etc.) continua a ser um ponto muito importante e central da gesto de risco clnico nos cuidados de sade.

importante ressaltar que, para a Rede de Ateno Sade do SUS-BH, a adoo de um protocolo nico de classificao de risco proporcionar segurana ao profissional e ao usurio, facilitando o trabalho da equipe e a sua integrao na rede assistencial, dentro e fora da rede prpria do SUS-BH.

Essa necessidade vem sendo percebida pelos gerentes e pelos trabalhadores da Ateno Primria, e vrias iniciativas de xito j foram feitas pelos prprios Centros de Sade. Para isso, foi feita, por exemplo, adaptao dos protocolos utilizados pelas nossas UPAs e pelo Hospital Municipal Odilon Behrens.

Entretanto, importante perceber que a segurana do uso de um protocolo definida por um mtodo de classificao dos pacientes que fornea no um diagnstico, mas uma prioridade clnica baseada apenas na identificao de problemas.

Os protocolos que esto baseados na identificao de problemas fundamentam-se em trs grandes princpios. O primeiro que o objetivo da classificao dos pacientes num servio de sade facilitar a gesto clnica de doentes e, ao mesmo tempo, facilitar a gesto do servio, o que se d atravs da atribuio exata de uma prioridade clnica.

7 - Texto estruturado por Cristiane Hernandes, Paula Martins e Sandra Marques. Gerncia de Urgncia (GEUR) e Gerncia de Assistncia (GEAS) da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte SMSA-BH.

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O segundo que, se o tempo despendido nessa classificao visar obteno de um diagnstico exato, esse estar condenado ao fracasso. O terceiro princpio que o diagnstico no est precisamente relacionado prioridade clnica. A prioridade reflete vrios aspectos de uma condio clnica apresentada por um doente; por exemplo, um doente com diagnstico de clica renal pode apresentar-se com dor aguda intensa, moderada ou sem dor, e a sua prioridade clnica deve refletir tal realidade. Os modelos de classificao de risco

O conceito de priorizar os usurios e atend-los de acordo com a gravidade de seus problemas j era praticado na Frana, desde 1880. Nos primrdios da Medicina, o conceito foi inicialmente descrito por Baron Dominique Jean-Larrey (1766-1842), o cirurgio de Napoleo Bonaparte, responsvel pela primeira ambulncia volante (The Science of Triage).

A primeira descrio sistemtica de triagem foi feita, no sculo XIX, por E. Richard Weinerman, em Baltimore (EUA), e, a partir de ento, essa prtica comeou a ocorrer com maior frequncia, nas unidades de emergncia, como uma possibilidade de organizao dos servios e priorizao dos usurios por gravidade.

No quadro abaixo, encontram-se sintetizadas as classificaes mais utilizadas: ATS: Australasian Triage Scale; CTAS: Canadian Triage and Acuity Scale; MTS: Manchester Triage Scale; ESI: Emergency Severity ndex; MAT: Model Andorr del Trialge.

Comparao entre os modelosCaracterstica ATS CTAS MTS ESI MAT

Escala de 5 nveis sim sim sim sim sim

Utilizao Universal no Pas sim sim sim no sim

Baseada em categorias de sintomas

no no sim no sim

Baseados em discriminantes-chave

sim no sim sim sim

Baseado em algortmos clnicos

no no sim sim sim

Baseados em escala de urgncia predefinida

sim sim no no sim

Formato eletrnico no no sim no sim

QUADRO 1: Comparao entre os modelos de classificao mais utilizados

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O Protocolo de Manchester

O Protocolo de Manchester foi criado em 1994, no Reino Unido, com o objetivo de estabelecer consenso entre mdicos e enfermeiros do Servio de Urgncia visando criao de normas de classificao atravs de:

Desenvolvimento de nomenclatura comum;

Desenvolvimento de definies comuns;

Desenvolvimento de uma slida metodologia de triagem;

Desenvolvimento de um programa de formao;

Desenvolvimento de um guia de auditoria para a triagem.

Posteriormente, graas as suas caractersticas de segurana para os servios de sade, o protocolo ganhou visibilidade internacional e atualmente est em uso em vrios pases da Europa, na Austrlia e em alguns Estados do Brasil. Existe, sim, um cdigo rgido de conduta de modo a garantir a confiabilidade e a reprodutibilidade do sistema. A internacionalizao permitiu testar o protocolo e adapt-lo a diversas culturas, validando os parmetros de qualidade e o modelo de gesto.

A sua utilizao em nossa rede possibilitar a padronizao da linguagem em todos os pontos de Ateno Sade, nos sistemas de apoio e logsticos. Por que se recomenda o Protocolo de Manchester?

Como apontado anteriormente, existem vrios protocolos de classificao de risco para pacientes agudos. A adoo de um deles mais importante do que a definio de qual deles usar.

Ou seja, os benefcios de um uso de um nico protocolo no SUS-BH devem ser vistos como um grande aperfeioamento para todo o sistema de sade de Belo Horizonte. A classificao de risco dos casos agudos que chegam aos nossos Centros de Sade proporciona: (1) a capacitao de profissionais atravs de um raciocnio lgico e de uma conduta uniforme, (2) a comunicao facilitada entre os diversos pontos da rede de servios, (3) a constituio de um sistema auditvel e (4) a adaptao da classificao a qualquer ambiente ou profissional, independentemente do grau de experincia do profissional.

O Protocolo de Manchester est sendo recomendado pelos seguintes aspectos, considerados positivos:

rpido e objetivo;

reprodutvel;

No trabalha com diagnstico, e sim com a identificao de problemas;

Tem como base a classificao a partir de determinantes (sinais e sintomas) e, para cada determinante, contm um fluxograma decisrio;

Possibilita a classificao em todos os pontos de Ateno Primria, Rede Complementar e de Urgncia, facilitando a constituio de uma Rede de Ateno Sade;

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Facilita a comunicao entre os profissionais dentro e fora da Rede do SUS-BH e para alm do municpio de Belo Horizonte;

Passvel de auditoria clnica e vivel para ser informatizado;

Demonstra preciso relativamente alta (80%) para o mtodo, e, quando no preciso, ele superestima;

O sistema depende somente de disciplina na sua aplicao;

A consistncia do mtodo tal que independe da escolha do fluxograma decisrio: o resultado final ser igual em termos de prioridade clnica;

O protocolo classifica-se em cinco categorias por grau de prioridade.

Para muitos profissionais de sade experientes, a introduo de um novo mtodo para a tomada de deciso na classificao de risco apresenta algumas preocupaes.

Sabemos que, para mudanas nos processos de trabalho, necessrio, mas s vezes muito difcil, desaprender prticas individuais que foram desenvolvidas ao longo de muitos anos de trabalho. Vrias experincias locais, muitas vezes exitosas, precisaro ser substitudas por um padro nico de protocolo.

Alm disso, a experincia do uso de um protocolo para a classificao de risco de pacientes agudos se deu, inicialmente, na rede de servios de urgncia. Sua adoo na Ateno Primria em Belo Horizonte pode ser considerada uma inovao e representa o enfrentamento de novos desafios, numa grande possibilidade de aprendizado coletivo e institucional.

O processo de classificao

Na utilizao do Protocolo, esperado que:

Todo usurio com condio aguda e sintomatologia clnica que chegar unidade seja classificado;

O usurio encaminhado a um local onde um profissional de sade lhe far pergunta sobre o motivo da sua ida unidade. A resposta a essa pergunta orienta a escolha de um dos fluxogramas de Manchester e a aplicao do Protocolo;

O profissional observa o doente, de forma rpida e objetiva, identificando um conjunto de sinais e sintomas que, no fluxograma escolhido, permita afirmar ou no (no conseguir excluir) uma das perguntas propostas. Dessa forma, define-se a classificao, estabelecendo o grau de prioridade clnica para o atendimento e o tempo-alvo recomendado;

O usurio identificado por uma cor. Aos doentes mais graves atribuda a cor vermelha; aos muito urgentes e urgentes, laranja ou amarelo; aos casos menos graves, ou seja, pouco urgentes e no urgentes, verde ou azul. Essa classificao apresentada de forma sinttica, a seguir, no Quadro 2.

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QUADRO 2: Significado das cores na Escala de Classificao

Significado das cores Escala de Triagem

N mero Nome Cor Tempo-alvo

1 Emergnciate

Vermelho 0 min

2 Muito urgente

Laranja 10 min

3 Urgente Amarelo 60 min

4 Pouco urgente

Verde 120 min

5 No urgente

Azul 240 min

Emergncia: condio clnica que necessita interveno imediata para preservar a vida.

Muito urgente: condio clnica que apresenta instabilidade sem risco imediato vida.

Urgente: condio clnica grave, mas sem instabilidade.

Pouco urgente: condio clnica padro sem risco imediato.

No urgente: condio clnica que no aguda.

Por fim, importante destacar que, para uma rede de sade utilizar-se de um protocolo de classificao de risco, ela dever dispor de pr-requisitos mnimos para seu efetivo funcionamento com segurana aos usurios e aos trabalhadores.

Nesse processo, h necessidade de equipe treinada, recursos padronizados, suporte para encaminhamento responsvel e a pactuao com pontos de Ateno Secundria ou Terciria, caracterizando o trabalho em rede.

Assim, a implantao do Protocolo de Classificao de Risco na Ateno Primria de Belo Horizonte dever ser bem planejada. O processo dever ser conduzido de forma conjunta pelos diversos nveis de gesto: central, distrital e local. Os profissionais sero capacitados de forma gradual e crescente, de modo a respeitar a necessidade e a realidade de cada equipe dos nossos Centros de Sade. REFERNCIA

TURCI, Maria Aparecida (Org.). Avanos e desafios na organizao da ateno de sade de Belo Horizonte. Belo Horizonte: HMP Comunicao, 2008. Secretaria Municipal de Sade.

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ATIVIDADE VIII O PROCESSO DE TRABALHO PARA A DEMANDA ESPONTNEA


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ObjetivoAplicar o pr-teste para identificar o conhecimento prvio dos AC

pdaps-pbh_tutor4_ascom 52.pdf

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