PCI地域連携パスの運用把握と 今後の取り組みに向けての分析

加古川市民病院機構

加古川東市民病院 患者支援センター 発表者：上西 美和

2016年 10月開院

600床

PCI地域連携パスについて

2013年度PCI件数 ： 416件 地位連携パス患者： 154件（37％）

運用方法

医師の診察 看護師の生活指導 管理栄養士の食事指導

退院時、退院後1か月 退院後8か月

退院後1か月・8か月診察以外は 地域のかかりつけ医でf/u

患者へ「パスファイル」を渡して自己管理を促している

PCI地域連携の実際

①入院中に地域のかかりつけ医を決定し、退院後の診療を依頼する。 （入院前からのかかりつけ医がある場合はそのまま依頼する。） ②患者のかかりつけ医への受診までに、PCIの治療画像のCD-ROMと 入院中の患者の診療情報提供書を送付し、事前に情報提供する。

期間 ： 2013年度

方法 ： 患者の受診状況や生活の改善状況を把握し、 現状運用分析と今後の取り組みを検討する。

分析項目 ： ① PCI施行件数：予定・緊急 ② 地域連携パス使用件数 ③ 地域連携パス退院時生活指導と パスの説明件数 ④ 退院後1か月診察来院率 ⑤ 退院後8か月診察来院率 ⑥ 退院後9か月f/uCAG又はRI施行件数 ⑦ 地域連携パス使用患者の生活改善状況 （喫煙状況・運動量・体重や検査データ）

2013年度PCI施行件数416件

246

170

2013年度PCI件数 n=416

予定246件

緊急170件

地域連携パス患者の受診率

n=154

0

20

40

60

80

10068

100 100 92

80 90 90

診察

生活指導

栄養指導

地域連携パス患者の生活改善状況

45

4

16 8

生活状況調査～運動～

運動している

途中でやめた

運動していない

不明・パス逸脱

18

7 40

8

生活状況調査～禁煙～

禁煙できている

喫煙中

PCI以前から禁煙ま

たは吸っていない

不明・パス逸脱

8.2 3.2

1.4 1.2

生活状況調査～その他～

データ値悪化

データ値改善

生活改善への意欲低い

生活改善への意欲高い

冠動脈疾患再発

来院しない

その他

PCI地域連携パス退院時指導入力テンプレート 以前の

PCI地域連携パス退院後指導入力テンプレート 以前の

考 察 Ⅰ テンプレートについて ①アウトカム設定の入力欄がなく、現状では 「その他」の欄に入力している。 評価がしにくい 次回の指導ポイントが分かりにくい ②テンプレート入力の場合、電子カルテで閲覧 する時は入力した日付をクリックして内容を確 認する 退院時⇒退院後1か月⇒退院後8か月の記録が 経時的にわかりにくい。 ③患者の定期的な受診を確立するために、パス運用の 目的・内容について全ての循環器医に理解してもらう 事が重要である。

対 策 ① アウトカムのチェック項目を設定し、患者側と 医療者側それぞれが目標をわかりやすい パスに改善する。 ② 経時的に把握しやすいようExcelチャートでの 入力を検討する。 ③ 指導時に次回指導のポイントや確認項目を 入力できる欄を設ける。 ④ パス運用について医師との意思統一を行う。

対策の実施

１．毎日している ２．３～４日以上している ３．１～２日している ４．全くしていない

１．治療前より、はるかに良い ２．治療前よりは、やや良い ３．治療前とほぼ同じ ４．治療前より、やや悪くなった ５．治療前より、はるかに悪い

1．適量を知り、守っている ２．適量を知っているが、守っていない ３．適量を知らない

パス運用について医師との 意思統一を行う。 ⇒循環器内科医師カンファレ ンスに出席する。 ☆パス運用の現状を新任の 医師に説明する。 ☆パス運用の現状について 医師との意見交換を行う。 ※パスの内容・受診システム 連携の方法etc…

１．指導通りにできている ２．少し指導通りに近づいている ３．変わらない

ま と め ① 患者と共にパスファイルを用いて指導・説明を行うこと は、患者の受診への意識付けにつながる。 ② 定期的・経時的に患者への指導内容を把握し、 統一した指導を行うことは、患者の生活状況改善への 働きかけに有効である。 ③ 地域の医師との連携は、冠動脈疾患患者の治療に 有効である。 ④ 医師とのパス運用についての話し合いは、パスの有効に 運用する上で重要である。

データの検証内容

データ値 ：TG,LDL-C,HbA1c,Wt±3Kg 生活改善への意欲 ：喫煙状況（禁煙成功含む）, 運動の継続（8か月間） データ値の改善,食生活の改善 再発 ：今回の治療部位の再発 （残存病変の発症は含まない） 来院しない ：5名中2名は仕事の転勤 その他 ：上記いずれにも当てはまらない場合